Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст
УДК:617.713-002-089

Сравнительный анализ клинико-функциональных результатов передней глубокой послойной и сквозной кератопластики по поводу кератоконуса


1МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии» Минздрава РФ

     Сквозная кератопластика является наиболее распространенным методом хирургического лечения пациентов с развитыми и далеко зашедшими стадиями кератоконуса [1, 2]. При этом, несмотря на постоянное совершенствование техники операции, существенными факторами риска были и остаются риски инфекции, отторжение пересаженной роговицы, существенная потеря эндотелия роговицы, достигающая к году после операции значений в 30-50%, и связанный с этим конечный срок жизни прозрачного трансплантата, который, как правило, не превышает 15-20 лет [6].

    Вышеизложенные аргументы явились основанием к разработке и совершенствованию послойных методов пересадки роговицы. Селективный подход к кератопластике у больных с кератоконусом, основанный на удалении исключительно слоев роговицы, непосредственно вовлеченных в патологический процесс, при сохранении интактным собственного эндотелия роговицы, является патогенетически обоснованным и клинически целесообразным.

    В долгосрочной перспективе сохранность барьерной функции собственного эндотелия и Десцеметовой мембраны (ДМ) обеспечивают более редкие случаи реакции отторжения роговичного трансплантата, эффективно купируемые современными методами консервативной терапии, и умеренную динамику ежегодной потери эндотелия, сравнимую с физиологической, что в совокупности способно обеспечить длительный срок жизни трансплантата (вплоть до 40-50 лет) [4]. Следует при этом подчеркнуть, что наиболее высокие функциональные результаты достигаются лишь при полноценном удалении поверхностных и глубоких слоев собственной роговицы, вплоть до Десцеметовой мембраны реципиента, т.е. при использовании хирургом техники передней глубокой послойной кератопластики (ПГПК).

    Наибольшая техническая сложность операции ПГПК заключается в этапе сепарации слоев роговицы, который может быть осуществлен при помощи воздуха, вискоэластика либо механическим путем [6-11].

    Разрывы и перфорации ДМ на данном этапе даже у опытных хирургов могут достигать 39%, что обусловливает переход к технике сквозной кератопластики (СКП), вплоть до 18% случаев [4-8, 10]. Исходя из вышеизложенного следует, что дальнейший поиск в направлении оптимизации технологии ПГПК представляет собой существенный научный и практический интерес.

    Цель

    Анализ ближайших и отдаленных клинико-функциональных результатов разработанной авторами оригинальной технологии выполнения передней глубокой послойной кератопластики методом аэро-вискосепарации в сравнении со сквозной кератопластикой.

    Материал и методы

    Под наблюдением находились 100 пациентов (107 глаз) с III-IV стадиями кератоконуса, согласно классификации M. Amsler (1961). Из них 70 пациентов (76 глаз) прооперированы методом ПГПК с использованием аэро-вискосепарации стромы роговицы, остальные 30 пациентов (31 глаз) служили контролем, им выполняли СКП.

    В таблице 1 представлена характеристика пациентов опытной и контрольной групп. Обследования до и в различные сроки после оперативного вмешательства (1 сут., 1 нед., 1, 3, 6, 12, 18 и 24 мес.) проводили с использованием общепринятых и специализированных методов, включая кератотопографию (Tomey TMS-4, Япония), ОКТ переднего сегмента глаза (Visante OCT; CarlZeiss, Германия); иммерсионную конфокальную микроскопиюроговицы (Confoscan-4; Nidek, Япония).

    Техника оперативных вмешательств: сквозную кератопластику проводили по стандартной методике, принятой в системе клиник

     МНТК «Микрохирургия глаза». После наложения векорасширителя, паралимбально к эписклере подшивали фиксирующее кольцо (диаметром 17-18 мм), роговицу реципиента трепанировали одноразовым вакуумным трепаном Barron (Katena, США) нужного диаметра (от 7,5 до 8,5 мм), дорезание глубоких слоёв осуществляли алмазным лезвием и роговичными ножницами. Предварительно выкроенный из донорской роговицы (заготовленный и хранящийся в растворе для консервации роговицы Борзенка-Мороз) диск соответствующего диаметра укладывали в подготовленное операционное ложе реципиента эндотелием книзу. Переднюю камеру частично восполняли раствором вискоэластика (1%-ный гиалуронат натрия), трансплантат фиксировали к ложу сначала четырьмя временными швами (шелк 8-0), а затем непрерывным швом (нейлон 10-0). После чего переднюю камеру заполняли физиологическим раствором, проверяли состоятельность и герметичность шва, под конъюнктиву вводили растворы антибиотика и кортикостероида. ПГПК выполняли по авторской оригинальной методике* [9].

    Ее основные этапы заключались в следующем: после несквозной трепанации одноразовым трепаном по Barron (Katena, США) на 2/3 толщины проводили расслаивание стромы металлическим одноразовым диссектором (Mani, Япония) и удаляли поверхностные слои стромы (рис. 1а). Затем выполняли несквозной разрез металлическим лезвием в периферической части оставшихся слоев роговиц на глубину примерно 50-70 мкм, шпателем тупо формировали тоннель по направлению к центру роговицы, в который вводили канюлю 27G (BeaverVisitec, США), соединенную со шприцом, содержащим 2,0 мл стерильного воздуха, надавливая на поршень шприца, в строму роговицы нагнетали воздух в объеме 1,0-1,5 мл до образования отслойки ДМ (т.н. «большой пузырь», рис. 1б).

    В области лимба на 9 часах выполняли парацентез с целью снижения ВГД, и в него вводили небольшое количество стерильного воздуха (0,10,2 мл), расположение которого по периферии передней камеры свидетельствовало о наличии в центре отслойки ДМ и формировании «большого пузыря» (рис. 1в). В свою очередь, смещение пузырька к центру роговицы свидетельствовало об отсутствии «большого пузыря» и требовало дополнительных инъекций воздуха в ее строму (рис. 1г). При сформированной пузыревидной отслойке ДМ, в ее центр острой иглой (27G), проведенной через центральную часть остаточных слоев стромы, вводили вискоэластик (1%-ный раствор гиалуроната натрия) в объеме 0,1-0,2 мл (рис. 1д). Затем перфорировали и крестообразно вскрывали глубокие слои роговицы, образованные при этом четыре 3-угольных лоскута удаляли при помощи ножниц.

    Остатки вискоэластика вымывали струей сбалансированного солевого раствора, на оголенную ДМ накладывали диск донорской роговицы с предварительно удаленной ДМ и фиксировали ее к ложу 4-мя провизорными узловыми (шелк 8-0), а затем – непрерывным (нейлон 10-0) швами. Операцию завершали введением под конъюнктиву растворов антибиотика и кортикостероида.

    Результаты

    В 10,5% случаев (8 из 76 глаз) в ходе операции была диагностирована перфорация глубоких слоев роговицы, что потребовало перехода на мануальную технику выделения ДМ при помощи роговичного расслаивателя. При наличии точечных дефектов ДМ это позволило удалить глубокие слои стромы и завершить кератопластику по заранее намеченному послойному методу. Однако при щелевидных дефектах ДМ, в особенности при их локализации в центральной зоне роговицы, удаление глубоких слоев стромы было технически невозможным, в связи с чем оперативное вмешательство завершали переходом на СКП. Последнее было выполнено у 2 из 76 (2,6%) пациентов. Таким образом, ПГПК выполнили в 74 из 76 случаев (97,4%).

    Ранний послеоперационный период ПГПК в подавляющем большинстве случаев протекал благоприятно. При биомикроскопии на первые сутки трансплантат был умеренно отечен, адаптирован к ложу реципиента, обвивной шов создавал валик компрессии по границе «донор-реципиент» (рис. 2). В 18,9% (14 из 74) случаях выявляли характерные линейные складки ДМ, связанные с апланацией растянутой ДМ. Складки, как правило, были расположены на периферии и не затрагивали оптической зоны. Оптическая когерентная томография подтверждала полное прилегание ДМ к донорскому трансплантату, умеренную отечность и увеличение толщины роговицы в центре (рис. 3).

    У пациентов после СКП также выявляли умеренный диффузный отек стромы роговицы и связанную с этим складчатость ДМ. Влага передней камеры была прозрачна, либо выявляли феномен Тиндаля 1-2 степени, который постепенно резорбировался к 5-7 суткам.

    Полную эпителизацию роговичного трансплантата в обеих группах выявляли, как правило, на 5-7 сутки послеоперационного периода. Ее наличие на фоне клинического успокоения глазного яблока служило основанием для выписки пациента из стационара под дальнейшее амбулаторное наблюдение.

    Реакций отторжения трансплантата в группе пациентов с ПГПК не наблюдали. У пациентов после СКП частота данного осложнения составила 9,6% (3 глаза), что привело к помутнению трансплантата. В целом, прозрачное приживление трансплантата в группе ПГПК было достигнуто на всех глазах, в группе СКП – на 93,5% глаз.

    Динамика некорригированной (НКОЗ) и корригированной (КОЗ) остроты зрения в послеоперационном периоде у пациентов обеих групп представлена на графиках (рис. 4, 5). В послеоперационном периоде имело место постепенное увеличение остроты зрения, и к сроку наблюдения 1 год средние показатели НКОЗ и КОЗ в группе ПГПК составили 0,33±0,2 и 0,57±0,2 соответственно, 2 года – 0,31±0,2 и 0,74±0,1.

     Максимальная КОЗ, равная 1,0, была получена на 6 из 76 глаз. В контрольной группе к сроку наблюдения через 1 год после операции показатели НКОЗ и КОЗ были равны 0,2±0,2 и 0,42±0,2 соответственно, через 2 года – 0,21±0,2 и 0,56±0,2 соответственно.

    Динамика астигматизма по данным кератотопографии, а также сферического эквивалента рефракции (СЭР) представлена в табл. 2. Наиболее существенное изменение величины астигматизма п/о было связано со снятием роговичного шва, которое в группе ПГПК выполняли в среднем через 9 мес., а в группе СКП – через 12 мес. В общей сложности результатом ПГПК к 24 мес. послеоперационного периода стало уменьшение цилиндра с 9,1±4,4 до 4,8±1,9 дптр, СКП – с 9,4±3,0 до 5,6±2,6 дптр.

    В основной группе значение оптической пахиметрии роговицы по данным ОКТ в центре до операции составило 397,4±46,3 мкм, а через год после операции – 522,2±60,4 мкм. В группе больных после СКП – 376,8±108,4 и 486,6±24 мкм соответственно.

    Послеоперационный период у пациентов обеих групп характеризовался постепенным снижением плотности эндотелиального пласта роговицы (табл. 3). Так, уже к 6 мес. разница в потере эндотелиальных клеток между группами была статистически достоверна, составив после ПГПК 4,6%, а в группе СКП – 15,5% (p<0,05). Указанная закономерность прослеживалась и в дальнейшем при исследовании через 12 и 24 мес. после операции.

    По данным конфокальной микроскопии, восстановление цитоархитектоники эпителия, поверхностных и средних слоёв стромы, а также иннервации после ПГПК происходило значительно раньше и более полно (9,6±1,5 против 11,3±1,1 мес.). Формирование кольцевидного рубца к сроку 6 мес. после операции в группе ПГПК было достигнуто в 80,3% случаев (61 из 76 глаз), а в группе СКП – в 61,3% (19 из 31 глаз). Данный факт позволил обосновать более ранние сроки снятия обвивного роговичного шва в группе ПГПК.

    Обсуждение

    Использование у пациентов с кератоконусом ПГПК по разработанному нами оригинальному методу аэро-вискосепарации стромы роговицы позволило существенно снизить количество операционных и послеоперационных осложнений.

    Полноценное отделение ДМ от роговичной стромы было достигнуто в 86,8% случаев, что обеспечило завершение оперативного пособия по послойной технологии у 97,4% пациентов. Это практически вдвое превышает результативность других вариантов техники ПГПК, опубликованных в литературе [11, 12].

    Следует подчеркнуть, что техническая невозможность сепарации стромы от ДМ у практически каждого десятого пациента с кератоконусом, по нашему мнению, обусловлена теми патологическими изменениями, которые имеют место в строме роговицы и ДМ при данном заболевании. Прежде всего, при кератоконусе изменяется нормальная ориентация фибрилл и образуются не свойственные роговице белки [12].

    Кроме того, в строме роговицы при кератоконусе уменьшается диаметр коллагеновых фибрилл, извитость, и отмечается их разволокнение [2, 13].

    Известно, что ранее применявшиеся техники послойной кератопластики не обеспечивали полноценного восстановления зрительных функций даже с коррекцией [10]. Общепризнанным является мнение, что данный факт связан с низким оптическим качеством плоскостного интерфейса «донор-реципиент». В связи с этим выполнение ПГПК, в ходе которой формируется новый оптически более полноценный интерфейс между стромой донора и ДМ реципиента, представляется оптимальным и обеспечивает полноценное восстановление зрительных функций. Именно поэтому столь важными для нас были результаты наблюдения за корригированной остро той зрения, позволившие определить более полное восстановление зрительных функций у пациентов после ПГПК по методу аэро-вискосеперации по сравнению с СКП.

    Вторым, не менее важным наблюдением, стало сравнение состояния эндотелиального слоя в различные сроки послеоперационного периода в опытной и контрольной группах. Ведь именно это обеспечивает прозрачность трансплантата в отдаленном периоде и, соответственно, стойкость достигнутого результата. Оценка ПЭК выявила, что после ПГПК её потеря через 2 года после операции в 2,3 раза меньше, чем после СКП.

     Отсутствие реакции отторжения трансплантата, высокая частота приживления и низкий уровень потери плотности эндотелиальных клеток в течение 24 мес. после операции, уровень зрительных функций и стабильность рефракции свидетельствуют о несомненных преимуществах разработанного метода ПГПК по сравнению с СКП и позволяют рекомендовать его к широкому клиническому применению у пациентов с 3-4 стадиями кератоконуса при отсутствии дефектов и рубцовых изменений ДМ.

    Выводы

    Проведенный нами сравнительный анализ ближайших и отдаленных (до 2-х лет) клинико-функциональных результатов глубокой послойной и сквозной кератопластик у пациентов с кератоконусом свидетельствует о том, что предложенный метод характеризуется более полноценными и стойкими клинико-функциональными результатами на фоне существенного понижения риска отторжения и потери прозрачности роговичного трансплантата.


Страница источника: 44
Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Занимательная аккомодологияЗанимательная аккомодология

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Заболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторонЗаболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторон

Интересное об известномИнтересное об известном

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

«Живая» хирургия в рамках XVI Всероссийской конференции с международным участием «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии»«Живая» хирургия в рамках XVI Всероссийской конференции с ме...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Секундо В. Трансплантация рефрактивной лентикулы  используя VisuMax как способ лечения осложнений операции Lasik. ВидеопрезентацияСекундо В. Трансплантация рефрактивной лентикулы  используя ...

Симпозиум компании «Алкон» с демонстрацией показательных операцийСимпозиум компании «Алкон» с демонстрацией показательных операций

Осложненная катаракта: особенности хирургии и фармакотерапииОсложненная катаракта: особенности хирургии и фармакотерапии

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии XVI Всероссийская конференция с  международным участием Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Бактериальные инфекции глаза: взгляд офтальмолога и офтальмохирургаБактериальные инфекции глаза: взгляд офтальмолога и офтальмо...

Офтальмология: диагностика проблем, пути решенияОфтальмология: диагностика проблем, пути решения

Глаукома:теория и практика. Новый взглядГлаукома:теория и практика. Новый взгляд

Актуальные вопросы в лечении и профилактике ВМДАктуальные вопросы в лечении и профилактике ВМД

Современные аспекты и новые возможности ОКТСовременные аспекты и новые возможности ОКТ

Патология глазной поверхности и глаукома. Новые возможности и новые перспективы в решении «старых» проблемПатология глазной поверхности и глаукома. Новые возможности ...

Новейшие достижения в офтальмологииНовейшие достижения в офтальмологии

X Съезд офтальмологов России X Съезд офтальмологов России

Иммуномодулирующая и противовирусная терапия при лечении воспалительных заболеваний глаз различной этиологииИммуномодулирующая и противовирусная терапия при лечении вос...

«Нова Медика»: новые горизонты офтальмологии«Нова Медика»: новые горизонты офтальмологии

Рейтинг@Mail.ru