Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст
УДК:617.741-007.21

Факоэмульсификация хрусталика в случаях блокады УПК после ранее выполненной лазерной иридэктомии при закрыто-угольной глаукоме


1МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии» Минздрава РФ
2Клиническая офтальмологическая больница Минздрава Республики Узбекистан

    Относительный зрачковый блок, обусловленный блокадой угла передней камеры (УПК) прикорневой зоной радужки, признан основным патогенетическим механизмом нарушения офтальмотонуса и развития первичной закрытоугольной глаукомы (ЗУГ) [2, 6, 12]. Лазерная иридэктомия (ЛИ) зарекомендовала себя патогенетически обоснованным методом лечения зрачкового блока, направленного на устранение дисбаланса в объемах и давлении между передней и задней камерами глаза [2, 6, 12]. Однако наряду с высокой результативностью ЛИ непосредственно после лазерного вмешательства в ряде случаев имеет место снижение гипотензивного эффекта со временем, что может быть обусловлено иными причинами блокады УПК [5, 7, 8, 11, 12, 14].

     Хрусталиковому компоненту, особенно при инволюционном увеличении толщины хрусталика, придаётся особая значимость в возникновении блокады УПК [1-3, 6, 8, 9, 13, 15]. Многие авторы полагают, что увеличение хрусталика с возрастом и смещение его вперед усиливает относительный зрачковый блок [2, 7, 9, 13, 15]. Однако предшествующие исследования методом ультразвуковой биомикроскопии (УБМ) доказали специфичность анатомо-топографических соотношений структур иридоцилиарной зоны при блоке, индуцированном хрусталиком, отличных от таковых при зрачковом блоке, что диктует иную тактику патогенетического лечения [4, 5].

    Цель

    Сравнительная оценка анатомотопографических взаимоотношений структур переднего сегмента глаза при различных механизмах блокады УПК при первичной ЗУГ для обоснования факоэмульсификации хрусталика и оценки её результативности.

    Материал и методы

    В основную группу вошли 43 пациента (48 глаз) с первичной ЗУГ и некомпенсированным уровнем офтальмотонуса, которым в различные сроки (от 6 мес. до 3 лет) была проведена ЛИ.

    Средний возраст пациентов составил 57,6±1,2 года (53-69 лет). На 39 глазах (81,2%) имели место различной степени интенсивности катарактальные помутнения. Прозрачность хрусталика была сохранена лишь на 9 глаз (18,8%).

    Развитая стадия ЗУГ была установлена на 31 глазах и далеко зашедшая – на 17 глазах. Медикаментозно компенсировать офтальмотонус интенсивной гипотензивной терапией удалось на 40 глазах (83,3%). В остальных случаях (16,7%) уровень ВГД колебался от 27 до 32 мм рт.ст., составив в среднем 29,2±1,3 мм рт.ст.

    Группы сравнения составили 28 здоровых лиц (46 глаз) без наличия глаукомы с прозрачным хрусталиком в возрасте от 50 до 64 лет (средний возраст 53,7±1,3 года) и 34 пациента (42 глаза) с первичной ЗУГ, ранее не оперированной в возрасте от 51 до 72 лет (средний возраст – 56,7±1,4 года). На глаукомных глазах имела место начальная стадия заболевания с медикаментозно компенсированным уровнем ВГД, в среднем 24,6±1,1 мм рт.ст.

    При обследовании пациентов применялись общепринятые современные клинико-функциональные методы исследования. Базовым методом настоящих исследований явилась УБМ, которая выполнялась при помощи ультразвукового биомикроскопа «Humphrey-840» по ранее представленной методике [3, 10].

     Результаты

    При исследовании методом УБМ глаукомных глаз группы сравнения выявлены статистически достоверные (р<0,01) отличия анатомо-топографических соотношений структур переднего сегмента, суммарная оценка которых позволила дифференцировать зрачковый и хрусталиковый блоки, отличные от здоровых глаз (табл. 1). По результатам УБМ симптоматика относительного зрачкового блока диагностирована на 15 глазах (35,7%), акустические проявления блока, индуцированного хрусталиком, выявлены на 27 глазах (64,3%).

    Для относительного зрачкового блока характерным явилась выраженная проминенция преимущественно прикорневой зоны радужки на фоне достоверного (р<0,001) растяжения волокон цинновой связки до 0,68±0,02 мм (рис. 1). Задняя камера сохраняла треугольную форму с достоверным (р<0,001) увеличением её глубины в среднем до 0,69±0,01 мм и площади сечения в 1,4 раза по сравнению со здоровыми лицами (табл. 1).

    Специфичным для блока, индуцированного хрусталиком, явилась равномерная проминенция всей поверхности радужки, которая как бы повторяла контур проминирующего вперед хрусталика с достоверным (р<0,001) уменьшением расстояния между радужкой и хрусталиком в 1,5-2 раза по сравнению с нормой (рис. 2). При этом задняя камера утрачивала правильную треугольную конфигурацию с уменьшением площади сечения в 1,3 раза по сравнению с нормой и в 1,8 раз – с группой зрачкового блока (табл. 1). Изменение конфигурации задней камеры сопровождалось резким сокращением (р<0,01) расстояния между экватором хрусталика и цилиарными отростками в среднем до 0,23±0,01 мм.

    У пациентов основной группы с ранее проведенной ЛИ анатомо-топографические взаимоотношения структур иридоцилиарной зоны были аналогичны таковым при блоке, индуцированном хрусталиком (табл. 1). На фоне выраженного смещения кпереди иридохрусталиковой диафрагмы задняя камера была уменьшена в размерах с сокращением расстояния между радужкой и хрусталиком в 2,5 раза по сравнению со здоровыми лицами и почти в 3 раза – с группой зрачкового блока (рис. 3). Резко деформированная задняя камера по своей площади была почти в 2 раза меньше параметров здоровых глаз и в 2,7 раз меньше параметров при относительно зрачковом блоке. Отмечалось достоверное (р<0,001) уменьшение расстояния между экватором хрусталика и цилиарными отростками (в среднем до 0,15±0,01 мм), вплоть до полного контакта в некоторых сегментах, что свидетельствовало о готовности глаза к циклохрусталиковому блоку. Дополнительная симптоматика включала наличие ретровитреального пространства с полной задней отслойкой стекловидного тела (ЗОСТ) в среднем до 4,07±0,12 мм, что в совокупности с вышеперечисленными симптомами не исключало предрасположенности или возможной комбинации с витреохрусталиковым блоком (рис. 4).

    Наличие у пациентов с ранее проведенной ЛИ специфических УБМ признаков хрусталикового блока с готовностью глаза к витреоциклохрусталиковому блоку и достоверные отличия (р<0,001) от значений анатомо-топографических параметров при зрачковом блоке легли в основу объективных критериев для определения показаний к удалению хрусталика методом факоэмульсификации независимо от наличия и интенсивности катарактальных помутнений.

    Таким образом, для факоэмульсификации были отобраны 27 глаз с впервые диагностированным хрусталиковым блоком и 48 глаз с ранее проведенной ЛИ, имевшие сходные анатомо-топографические параметры глаз.

    Последствия ранее имевшихся приступов и прошедших операций ЛИ у ряда пациентов с ЗУГ сказались на выраженности послеоперационной реакции. На 9 глазах (12%) с обширной гониосинехиальной облитерацией, захватывающей более 1/2 окружности УПК, отмечалось повышение ВГД до 34-37 мм рт.ст. Реактивная гипертензия сопровождалась умеренно выраженным отёком роговицы, феноменом Тиндаля I-II степени, отёком радужки с нарушением её диафрагмальной функции. Симптомы реактивной гипертензии были купированы в течение 1-2 суток на фоне интенсивной медикаментозной терапии.

    После факоэмульсификации у пациентов с ранее проведенной ЛИ снижение офтальмотонуса в среднем на 11,6±1,9 мм рт.ст. (6-19 мм рт.ст.) от исходного уровня наблюдалось в 81,3% случаях (39 глаз) с нормализацией показателей гидродинамики (Р0=16,8±1,6; С=0,20±0,04; F=1,37±0,09; КБ=84±2,26). При этом назначение гипотензивных препаратов потребовалось через 3-6 мес. после операции на 13 глазах независимо от стадии заболевания при органической облитерации УПК. На 9 из 13 глаз были определены показания к хирургическим вмешательствам в связи с обширной гониосинехиальной облитерацией.

    В группе пациентов с первично диагностированным хрусталиковым блоком операции прошли неосложненно. ВГД снизилось в среднем на 13,5±2,7 мм рт.ст. при колебаниях от 8 до 19 мм рт.ст. на всех 27 глазах. Компенсация офтальмотонуса сопровождалась нормализацией показателей гидродинамики (Р0=14,6±1,2; С=0,24±0,03; F=1,12±0,07; КБ=63,4±2,5). Дополнительного назначения гипотензивных препаратов не потребовалось.

    У пациентов обеих групп отмечалось сохранение и улучшение зрительных функций. Острота зрения 0,7-1,0 через 2 недели после операции имела место в 58 случаях (77,3%). Расширение границ поля зрения отмечалось на 39 глазах (52%) при II и III стадиях глаукоматозного процесса.

     При исследовании методом УБМ анатомо-топографические параметры структур иридоцилиарной зоны после факоэмульсификации не имели достоверных отличий в сравниваемых группах и приближались по своим значениям к параметрам здоровых лиц (табл. 2).

    Во всех случаях отмечалось достоверное (р<0,0001) углубление передней камеры почти в 2 раза, которая составила в среднем 3,16±0,08 мм. УПК расширился в среднем до 18,26±1,54 градусов с достоверным (р<0,001) увеличением дистанций «трабекула-радужка» до 0,19±0,01 мм, что свидетельствовало об устранении блокады УПК (рис. 5). Задняя камера принимала форму правильного треугольника с увеличением её размеров и дистанции «радужка-хрусталик» в среднем 0,34±0,01 мм. При этом расстояние между цилиарными отростками и экватором капсульного мешка увеличилось в среднем до 0,38±0,01 мм.

    Обсуждение

    Наличие различных патогенетических механизмов блокады УПК при первичной ЗУГ объясняет отсутствие в ряде случаев должного гипотензивного эффекта ЛИ [2, 5-8, 11, 13]. Специфика анатомо-топографических соотношений структур иридоцилиарной зоны, выявленная методом УБМ, у пациентов с несостоятельностью ранее выполненной ЛИ позволила диагностировать блок, индуцированный хрусталиком. Хрусталик даже с сохранной прозрачностью (18,7%) явился основным патогенетическим механизмом блокады УПК. При этом топографические взаимоотношения структур иридоцилиарной зоны были отличны от таковых, которые имели место при относительном зрачковом блоке. В отличие от зрачкового блока задняя камера теряла правильную треугольную форму с резким сокращением расстояния между радужкой и хрусталиком. Уменьшение площади задней камеры и её объема на фоне полной ЗОСТ указывало на готовность глаза к циклохрусталиковому блоку, что исключало целесообразность повторной ЛИ и явилось объективной аргументацией для проведения факo эмульсификации хрусталика.

     Результаты проведенных исследований показали эффективность факоэмульсификации хрусталика в устранении блокады УПК, индуцированной хрусталиком, после ранее выполненной ЛИ. Хирургическое вмешательство способствовало нормализации офтальмотонуса и показателей гидродинамики. Улучшение центрального зрения отмечено в 77,3%, расширение периферических границ поля зрения наблюдалось в 52% случаев.

    В то же время у пациентов с перенесенными подострыми приступами, осложнившимися органической облитерацией УПК (18,8%), в первые дни после факоэмульсификации имела место реактивная гипертензия, которая была купирована медикаментозной терапией без дополнительных хирургических вмешательств. Гониосинехиальная облитерация, занимающая более 1/3 окружности УПК, явилась причиной отсутствия стабильности офтальмотонуса, что потребовало в дальнейшем проведения реконструкция УПК методом синехиолизиса (18,7%). Подобных реакций не было отмечено в группе, где диагноз хрусталикового блока был поставлен впервые, и своевременно была проведена факоэмульсификация.

    Достоверные (р<0,0001-0,01) изменения анатомо-топографических соотношений структур переднего сегмента глаза после факоэмульсификации, которые проявлялись углублением передней камеры почти в 2 раза, открытием УПК, увеличением дистанции «трабекула-радужка» в 4,5 раза и дистанции «радужка-хрусталик» почти в 2,6 раза, способствовали улучшению функционального пространства для структур иридоцилиарной зоны, обеспечивающих нормализацию гидродинамики глаза. Задняя камера принимала форму правильного треугольника с увеличением её размеров и устранением контакта цилиарных отростков с экватором капсульного мешка, что устраняло анатомические предпосылки циклохрусталикового блока.

    Выводы

    1. Отсутствие компенсации офтальмотонуса после ранее проведенной ЛИ у пациентов с ЗУГ может быть обусловлено наличием в прошлом или появлением со временем блока, индуцированного хрусталиком. УБМ позволяет провести дифференциальную диагностику внутриглазных блоков с определением ведущего механизма блокады УПК и выбрать оптимальный метод патогенетического лечения.

    2. Своевременное проведение факоэмульсификации хрусталика независимо от наличия и интенсивности его помутнений может быть тактикой выбора при ЗУГ с блоком, индуцированном хрусталиком, что способствует стойкой компенсации офтальмотонуса с нормализацией данных гидродинамики, улучшению зрительных функций и восстановлению функционального пространства структур иридоцилиарной зоны.


Страница источника: 6

Федоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XIV Всероссийской научно-практической конференцииФедоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XI...

Восток – Запад 2017 Международная научно-практическая конференция по офтальмологииВосток – Запад 2017 Международная научно-практическая конфер...

Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru