Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Новые аспекты лечения воспалительных заболеваний глаз у больных гемобластозами


1Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского

     Я расскажу о противовоспалительном лечении тяжелой категории больных гемобластозами и о первом опыте использования препарата НЕВАНАК. К сожалению применяли мы этот препарат «off-lebl»., потому что он разрешен на территории РФ только в качестве средства профилактики макулярного отека после экстракции катаракты, но мы надеемся, что препарат НЕВАНАК можно будет применять не только в клинической практике катарактальных хирургов, но и при лечении различных форм увеитов и других воспалительных заболеваниях глаз. Итак, что такое гемобластоз? Это опухолевое поражение кроветворной ткани. У больных гемобластозами не редко возникают различные воспалительные заболевания.

    Генез воспалительных заболеваний у больных гемобластозами.
    • Нарушение гемопоэза и вследствие этого снижение иммунного ответа

    (лейкоз и злокачественные лимфомы с поражением костного мозга).
    • Ятрогенный — в результате химиотерапии, радиотерапии или применения больших доз глюкокортикоидов, которые также воздействуют на иммунитет.

    У больных гемобластозами как и других онкологических больных не редко происходит обострение оппортунистических заболеваний, среди которых необходимо выделить: герпес, цитомегаловирус, гнойная фокальную инфекцию, хламидии, грибковое поражение (Candida), туберкулез, саркоидоз и т.д. И тут возникает проблема дифференциальной диагностики злокачественных лимфом с воспалительными заболеваниями глаза и его придаточного аппарата. Поражение глаз при гемобластозе не редко протекает под видом воспалительного заболевания органа зрения (конъюнктивита, абсцесса века или слезного мешка, псевдотумора орбиты, увеита и т. д.). Это так называемый маскарадный симптом. И поэтому, если мы знаем, что у больного есть какой-либо гемобластоз, хронический лейкоз или имеется, например, злокачественная лимфома селезенки, костного мозга, лимфоузлов и мы выявили какой-то воспалительный процесс глаза, для нас является принципиальным решить вопрос, что это, воспаление или опухолевое поражение глаза как проявление гемобластоза.

    Классическая форма лимфомы конъюнктивы выглядит в виде валика красного цвета. Как правило, она локализуется в конъюнктивальном своде, потому что именно в конъюнктивальных сводах больше всего фолликулл. В редких случаях конъюнктивальная лимфома выглядит в виде крупных сливных фолликул на конъюнктиве века и, как правило, в таких случаях подозревают либо хламидийную инфекцию, либо другой фолликулярный конъюнктивит.

    Классическая картина лимфомы верхнего века это инфильтрация века тестоватой консистенции без четких границ. Кожа века не изменена.

    В редких случаях развивается Т-клеточная лимфома века, которую принимают за абсцесс века. Это явление можно тоже объяснить. Т-лимфоциты превалируют в коже (80%), поэтому кожные лимфомы, как правило, Т-клеточные. Т-клеточные лимфомы сопровождаются развитием маленьких абсцессов в поверхностных слоях кожи, отсюда и такая клиника.

    Внутриглазные лимфомы не редко принимают за увеит. Маскарадный симптом впервые был описан именно применительно к данной патологии. Какова же особенность внутриглазной лимфомы и что ее отличает от увеита?
    • Нет боли
    • Снижение остроты зрения незначительное
    • Не протекает в форме фибринозно-пластического иридоциклита
    • Нет гипопиона
    • Мелкие преципитаты на эндотелии
    • Обнаруживается мелкоклеточная взвесь в стекловидном теле, но это не конгломераты воспалительных клеток, это — клетки лимфомы.

    Наиболее информативным методом выявления ретинальной лимфомы является ПЦР исследование пунктата стекловидного тела (чувствительность метода: определяется 1 опухолевая клетка на 10000 нормальных). Пунктат, как правило, берется в процессе витрэктомии, исследовать его очень сложно, мы получаем мало клеток, поэтому используются ПЦР. С помощью ПЦР определяют клональную перестройку генов иммуноглобулинов и Т-кл. рецепторов.

    Итак, на что надо обратить внимание. Во-первых, необходимо видеть пациента в целом, смотреть на «внеглазные» проявления гемобластоза и учитывать отклонения от типичной клинической картины воспалительного заболевания глаза или орбиты. Во-вторых, обратить внимание на неэффективность традиционного противовоспалительного лечения и положительный эффект противоопухолевого лечения. Окончательный диагноз злокачественной лимфомы органа зрения может быть установлен только на основании морфологического, иммуногистохимического или генетического исследований биоптата.

    Но воспалительные заболевания глаз тоже могут развиться у больных гемобластозами, а каковы они? Чтобы решить эту задачу мы вместе с доктором-офтальмологом РОНЦ им. Блохина обследовали 35 больных гемобластозами и получили следующий спектр воспалительных заболеваний глаз:
    • Грибковый каналикулит 2 больных.
    • Бактериальный коньнктивит 8 больных.
    • Герпетический кератит 7 больных.
    • Увеит неясной этиологии 5 больных.
    • Эндофтальмит 2 больных.
    • Абсцесс склеры 1 больной.
    • Синдром сухого глаза 10 больных.

    Бактериальные конъюнктивиты и/или блефароконъюнктивиты возникали между курсами химиотерапии на фоне удовлетворительных показателей крови. Нередко сочетались с гнойничковыми поражениями кожи. Поэтому лечение назначалось не только местно: туалет век, антибактериальные капли, но обязательно проводилась и общая терапия: Фортум 4-6 г. в сутки, Амикацин 15 мг/кг в сутки. У этих больных часто встречался золотистый стафиллокок, и эта инфекция протекала очень тяжело.

    Во время агрессивной химиотерапии и на фоне панцитопении развивался грибковый каналикулит, который сочетался с кандидозом желудочно-кишечного тракта. Назначали общую противогрибковую терапию кандидоза, а лечение грибкового каналикулита проводили по общепризнанной методике — рассекали слезный каналец и затем многократно обрабатывали рану 5% спиртовым раствором йода.

    Герпетический кератит возникал в периоды ремиссии или между курсами химиотерапии, на фоне удовлетворительных показателей периферической крови и обладал удивительно упорным течением. У нас было несколько таких больных и их приходилось лечить несколько месяцев, а когда лечение заканчивалось, через месяц возникал рецидив кератита.

    Но в последнее время появился новый препарат — гель Зирган, который показывает свою эффективность не только при герпетической инфекции, но и аденовирусной.

    Наиболее тяжелое воспалительное заболевание глаза — это увеит. Возникал он на разных стадиях заболевания при различных показателях периферической крови, протекал, как правило, тяжело, часто сопровождался гипопионом. Проводилась традиционная общая и местная терапия.

    Таким образом, нужно сказать, что воспалительные заболевания

    глаз у больных гемобластозами отличаются упорным, рецидивирующим течением и нередко сочетаются с поражением других органов! Поэтому приходится тщательно подбирать общую терапию и местную терапию. Но каковы особенности противовоспалительной терапии?

    У больных гемобластозами в довольно большом проценте случаев возникает синдром «сухого глаза» и это понятно, потому что у тех пациентов, которые получают химиотерапию, наблюдается угнетение секреции всех желез, в том числе и слезных, происходит дисфункция мейбомиевых желез, нарушается прекорнеальная пленка. И раз есть ССГ, часто имеются серьезные повреждения роговицы и это все может еще осложняться присоединением вторичной инфекции и развитием кератитов. Поэтому при назначении антибиотика желательно применять препарат, который не содержит консерванта, обладает низкой токсичностью, чтобы лишний раз не травмировать роговицу. Такими препаратами, безусловно, являются фторхинолоны. Из фторхинолонов лучше применять препарат без консерванта — Вигамокс.

    При лечении увеитов хорошо сочетаются, обладают синергичным действием стероидные и нестероидные противовоспалительные препараты. Но если стероидные препараты мы стараемся больше месяца не использовать, то НПВС можно применять и более длительно. На рис. 1 показан механизм действия стероидных препаратов и НПВС. Если стероиды угнетают синтез арахидоновой кислоты, то НПВС блокируют циклооксигеназу и, следовательно, синтез простагландинов как медиаторов воспаления. Но поскольку они еще блокируют синтез тромбоксана и простоциклина, то это является профилактикой миоза. Надо иметь в виду, что все НПВС обладают хорошим обезболивающим действием.

    Формула препарата, который предоставила фирма Алкон, показана на рис.2

    Препарат обладает хорошим противовоспалительным, обезболивающим действием и благоприятно влияет на ширину зрачка. Почему же важно применение пролекарственной формы НПВС? Это как с аспирином при лечении ревматизма. Повреждения поверхностных структур глаза, связанные с применением традиционных НПВС, могут быть сведены к минимуму. Препарат быстро распределяется по переднему и заднему отрезку глаза.

    Безопасность для роговицы применения препарата Непафенак была доказана in vivo в двух долгосрочных доклинических исследованиях. Минимальная системная абсорбция: в 1,7 раз меньше разовой пероральной дозы. Это очень важно, потому что у больных гемобластозами минимальное повреждение роговицы приводит к развитию кератита за счет присоединения вторичной инфекции. Непафенак быстро проникает через роговицу и концентрируется в глубине глаза, превращаясь в активную форму. Он метаболизируется внутриглазными тканями. Максимальная концентрация достигается в сетчатке, в хориоидее, т.е.в заднем отделе глаза, поэтому именно этот препарат целесообразно использовать при лечении задних увеитов.

    Я не буду обобщать наши данные, представлять выводы о целесообразности применения препарата Непафенак в лечении воспалительных заболеваний глаз у больных гемобластозами. Потому что не совсем имею на это право — мы использовали его «off-lebl». Но очень надеюсь, что фирма Алкон зарегистрирует показания для применения препарата НЕВАНАК в лечении различных воспалительных заболеваний глаз и прежде всего, увеитов, а не только в катарактальной хирургии. Наш опыт подтверждает целесообразность этого.


Страница источника: 0

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Занимательная аккомодологияЗанимательная аккомодология

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Заболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторонЗаболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторон

Интересное об известномИнтересное об известном

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru