Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Новые аспекты применения НПВС в практике офтальмолога


1Новосибирский филиал «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии»

     Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС) представляют собой обширную и разнообразную по химическому строению группу препаратов, весьма широко применяющуюся в клинической практике.

    Первый препарат был синтезирован еще в XIX веке, это была ацетилсалициловая кислота, а на современном фармацевтическом рынке имеется более 1,5 тыс. лекарственных средств, созданных на основе НПВС. Препараты данной группы являются препаратами выбора в лечении пациентов с воспалительными процессами различной этиологии и локализации. Это связано с весьма мощными и неспецифическими эффектами данной группы препаратов:Ууменьшение альтерации тканей, подавление сосудистой экссудации, торможение пролиферации, анальгезирующий эффект, десенсибилизирующий эффект.

    Более широкое и повсеместное системное применение данных препаратов сдерживает наличие побочных эффектов и противопоказаний:
    • язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки;
    • колит, гастродуоденит;
    • беременность, лактация;
    • возраст до 15 лет;
    • нарушения функции почек;
    • нарушение функции печени;
    • нарушения кроветворения;
    • нарушения свертываемости крови;
    • хроническая сердечная недостаточность;
    • повышенная чувствительность к компонентам препарата.

    Поэтому появление на фармацевтическом рынке НПВС местного действия, открыло новую эру в лечении офтальмологических пациентов. Они тоже имеют побочные действия, но их гораздо меньше, это прежде всего касается нежелательных явлений в роговице (жжение, раздражение, точечный поверхностный кератит, медленное заживление ран) и вторая группа весьма серьезных осложнений, с которыми мы, к счастью, сталкиваемся редко — это истончение роговицы, перфорация из-за расплавления. В течение последнего года мы изучаем свойства и эффективность нового НПВС местного применения — офтальмологической суспензии непафенак 0,1% (НЕВАНАК®).

    Это пролекарственная структура, предшественник активной формы НПВС.

    Проникает через роговицу, где под действием внутриглазных гидролаз происходит его превращение в активную форму - амфенак, ингибирующего действие ЦОГ, фермента, необходимого для продукции простагландинов.

     Преимущества суспензии непафенак 0,1% (НЕВАНАК®):
    • хорошо проникает во внутриглазные структуры,
    • подавляет синтез простагландинов в радужке, цилиарном теле и сетчатке,
    • ингибирует нарушение гематоретинального барьера,
    • высокая противовоспалительная, анальгезирующая активность,
    • минимальная системная абсорбция (рис.1).

    Было проведено немало масштабных, серьезных, длительных клинических исследований, касающихся безопасности и переносимости Неванака.

    Препарат не замедлял заживление повреждений в сравнении с плацебо в испытаниях на животных. Безопасность непафенака для глаз была подтверждена доклиническими исследованиями:
    • в концентрациях, достигающих 1.5% (в 15 раз выше концентрации, в которой препарат представлен на рынке);
    • в режиме дозирования до 2 капель 4 раза в день;
    • при курсе лечения до 6 месяцев.

     На сегодняшний день проведено 11 клинических исследований (n = 891 — общее количество пациентов, получавших в качестве лечения непафенак). Доказана низкая частота возникновения побочных явлений, примерно равная частоте, отмеченной при использовании плацебо. Не было отмечено наличие чувства жжения или зуда на III этапе исследований.

    Если вы посмотрите инструкцию по применению Неванака, то вы прочитаете: профилактика и лечение послеоперационной боли, воспалительных явлений, КМО при хирургическом лечении катаракты.

    Мне хотелось бы поделиться опытом нетрадиционного (off-label) использования Неванака у различных групп пациентов.

    Это послеоперационное ведение глаукомы в некоторых случаях, воспалительные заболевания переднего отрезка, токсико-аллергические реакции, воспалительные заболевания заднего отрезка, острая форма центральной серозной хориоретинопатии (ЦСХРП).

    Клинические примеры.

    Состояние после антиглаукоматозных операций (АГО) в качестве альтернативы глюкокортикостероидов (ГКС) при развитии эпителиопатии. Эпителиопатия — это состояние, когда при отсутствии механической травмы роговицы имеет место десквамация эпителия роговицы и выраженные жалобы пациента на снижение остроты зрения, боль, чувство «инородного тела» и светобоязнь. Почему?

    Эпителиопатия развивается чаще у пациентов после АГО из-за:
    • нарушения репаративной функции роговицы на фоне длительного дистрофического процесса;
    • многолетнего закапывания гипотензивных капель (В-АБ, пилокарпина);
    • преклонного возраста;
    • наличия сопутствующей соматической патологии (СД, заболевания щитовидной железы).

    В этих ситуациях в качестве противовоспалительного лечения пациенты такого рода получали терапию Неванаком 3 раза в день в течение 1 месяца и ни в одном случае не было ухудшения и отклонения от стабильного раннего послеоперационного периода. Пациенты переносили препарат хорошо, и заживление шло тоже хорошо.

    Следующая очень нелегкая группа пациентов — это пациенты с воспалительными заболеваниями переднего отрезка глаза. Прежде всего, это пациенты с герпетическими процессами, когда использование кортикостероидов опасно из-за угрозы активации герпетической инфекции, а противовоспалительное анальгетическое действие нам нужно. И в этих случаях мы применяем НЕВАНАК® в качестве препарата выбора. Еще одно показание — в качестве звена в комплексной терапии тяжелых, острых и рецидивирующих кератитов и кератоувеитов.

    Клинический случай 1. Пациентка 19 лет, с острым тяжелым кератоувеитом (Рис.2).

     Носит МКЛ (acuvue oasyse) 3 года, в течение 3 суток не снимала МКЛ, не соблюдает режим и сроки ношения, обработки МКЛ

    БМС: инфильтрат на роговице на 9ч, гипопион на 1/5 глубины передней камеры, задние синехии

    Vis OD=0,01, Vis OS=0,03 sph — 9,0D, cyl -1,0 ax 170=0,9

    На рис. 2б представлено ОСТ переднего отрезка глаза. Мы видим уменьшение толщины слоя эпителия, поверхностных слоев стромы, повышение гиперрефлективности слоев.

    Применялось лечение системное и местное как в стационаре, так и при выписке на амбулаторное долечивание.

    Лечение местно: Вигамокс, Тропикамид, Баларпан, Неванак, ВитА-пос.

    Лечение: Азаран, Дексазон, Контрикал, Даларгин, э/форез.

    Мы получили хороший результат — восстановление остроты зрения и купирование воспаления. OD=0,01 sph — 9,0D cyl — 0,5 ax 90=0,95 Vis OS=0,01 sph - 8,0D cyl — 1,0 ax 180=1,0 (Рис.3).

    Клинический случай 2. Мы столкнулись с неожиданным, незапланированным использованием данного препарата при токсико-аллергических реакциях. К нам обратилась пациентка с жалобами на ухудшение зрения, боль в глазу, слезотечение, светобоязнь. Она выполняла татуаж краёв в/век ОU в одном из косметических салонов нашего города. Первый раз прошло все хорошо, а через 10 дней была проведена коррекция татуажа. В качестве местного анестетика в первом случае был использован сертифицированный крем ЭМЛА 5% производства Англии, во втором мазь Татуист (Лидокаин 6%, Пролакоин 5%) производства Англии. Через 1-1,5 часа после коррекции татуажа появилось чувство пелены перед ОS, боль в глазу, слезотечение, выраженное снижение остроты зрения Visus: OD=1,0 / OS=0,1 н/к, смешанная инъекция, блефароспазм, отёк век. Конъюнктива выглядела гиперемированной, отёчной. Со стороны роговицы наблюдался отёк, обширный дефект эпителия в центральных и нижних отделах. По данным β-сканирования и зеркальной эндотелиальной микроскопии значимых изменений не было выявлено.

    Был поставлен диагноз: Токсическая эрозия роговицы ОS.

    Была назначена местная терапия: Вигамокс, Неванак, Баларпан, Вит-А-пос. На 3-й день от начала заболевания наблюдалась положительная динамика, произошло улучшение остроты зрения (Visus: OS=0,4 н/к), купирование болевого синдрома, уменьшение площади деэпителизации роговицы. На 7-й день от начала заболевания Visus: OS=0,7 cyl-0,75 ax 75° = 0,9, т.е. мы получили очень хорошие результаты, воспалительная реакция была практически купирована.

    Воспалительные заболевания заднего отрезка глаза. Это, образно говоря, «изюминка» Неванака, потому что использование других НПВС недостаточно эффективно в виду меньшего их проникновения во внутриглазные структуры. И здесь хотелось бы выделить неинфекционные увеиты при системных заболеваниях.

    Клинический случай 3. Пациент, 56 лет. Жалобы на снижение зрения OU в течение 1 месяца. Диагноз: Болезнь Бехтерева, сакроилеит в течение 15 лет. Получает базисную терапию — сульфасалазин, но жалобы на снижение зрения появились у него недавно. Ухудшение остроты зрения Vis OD = 0,5 с cyl - 1,25 ax 120 = 0,75, OS = 0,2 с sph - 0,75 cyl - 1,25 ax 50 = 0,45, выраженные изменения в переднем отрезке — преципитаты на эндотелии, деструкция, воспалительная реакция стекловидного тела. Проведен курс лечения кератоувеита в стационаре.

    При выписке назначен Дексаметазон, Неванак, Эмоксипин в каплях на 1,5 мес., Вобэнзим в таблетках по схеме. На рис. 4 показано состояние его через 1,5 месяца, когда он пришел на контрольный осмотр: Vis OD = 0,5 с cyl - 1,0 ax 120 = 0,9, OS = 0,5 с sph - 0,5 cyl - 1,0 ax 50 = 0,7, т.е. улучшение остроты зрения и в динамике уменьшение воспалительной реакции, выпота в стекловидное тело.

     Клинический случай 4. Еще один пациент, 45 лет, с системным заболеванием.

    DS: нейроретиноваскулит OU, Vis OD/OS = 0,001/0,01 (до лечения)

    Жалобы на постепенное снижение зрения появились 2 месяца назад.

    В анамнезе: Болезнь Бехчета, хроническое течение (язвенно-некротический стоматит, полинейропатия, узловая эритема, тромбоз подкожных вен)

    Получал базисную терапию — метотрексат, метипред.

    Гиперемия, отек ДЗН, проминенция в стекловидное тело. Экссудат эпи-, перипапиллярно, параваскулярно.

    Проведен курс лечения в стационаре, затем пациент наблюдался в течение 6 месяцев амбулаторно. На рис.5 показано значительное улучшение, по данным периметрии, повышение остроты зрения, особенно на левый глаз Vis OD/OS = 0,05/0,2 .

    В течение прошедшего периода он получил Неванак 2 раза курсом по 1,5 мес. Мы получили у такого тяжелого пациента достаточно явную положительную динамику: частичная резорбция очагов, уменьшение отека ДЗН.

    Следующая группа пациентов — это острая форма центральной серозной хориоретинопатии (ЦСХРП).

    Центральная серозная хориоретинопатия (ЦСХРП) — заболевание, при котором происходит серозная отслойка нейросенсорного слоя сетчатки, возникающая в результате нарушения барьерной и насосной функции пигментного эпителия сетчатки (ПЭС) (Рис. 6). Впервые заболевание описано Von Graefe в 1866 году под названием «центральный ретинит». Название ЦСХРП было дано Д. Гассом в 1966 году

    Преобладает возраст 20-50 лет, мужской пол, открытыми остаются вопросы этиологии, патогенеза и лечения данного заболевания.

    Провоцирующие факторы:
    • эмоциональный стресс;
    • прием стероидных гормонов;
    • вирусные заболевания;
    • беременность;
    • системные заболевания (СКВ, язвенный колит, узелковый периартериит, саркоидоз);
    • может протекать как идиопатическое состояние.

    Жалобы субъективно:
    • ощущение пятна перед глазом;
    • дискомфорт во время выполнения зрительной работы;
    • искажение контуров предметов;
    • нарушение цветового зрения;
    • снижение остроты зрения в разной степени.

    Объективно:
    • острота зрения от 0,5 до 1,0 с коррекцией;
    • сдвиг рефракции в гиперметропическую сторону;
    • отслойка пигментного и нейроэпителия сетчатки, подтвержденная данными ОКТ.

    Лечение ЦСХРП — это всегда вопрос неоднозначный. В 50-70% случаев состояние купируется без лечения, но сложность состоит в том, что это молодые, профессионально активные люди, которые имеют крайне мало времени и терпения на восстановление зрительных функций. Но как-то ускорить процесс восстановления пытаться все-таки можно и нужно. Консервативная терапия (ингибиторы карбоангидразы, диуретики, НПВС, антибиотики, поливитамины, сосудорасширяющие, транквилизаторы).

    Что касается лазерного лечения, то фокальное облучение точек фильтрации жидкости, по данным ФАГ, показано при отсутствии положительной динамики и рецидиве ЦСХРП. Но все-таки при первичном обращении лазерное лечение делается крайне редко.

    Важно, что стероидная терапия в 2 раза увеличивает переход заболевания в хроническую, рецидивирующую форму, поэтому применение стероидных препаратов недопустимо.

    Считается, что перспективное направление — это лечение препаратами, снижающими уровень эндогенных стероидов, но пока это только в эксперименте. НПВС внутрь используются в ряде случаев эффективно, однако их использование ограничивается необходимостью длительного приема и системными побочными эффектами, на которые часто не соглашаются наши пациенты, просто даже прочитав инструкцию. Неванак оказывает лечебный эффект при инстилляционном применении благодаря большей глубине проникновения по сравнению с другими препаратами данной группы.

    Рассмотрим два клинических примера.

    Пациент Д, 41 год. Диагноз: ЦСХРП OS, острая форма, Visus OS 0,65 с корр.

    По данным ОСТ, профиль макулярной области неправильный. Сетчатка утолщена за счет отслойки НЭС, незначительная деструкция ПЭС. Назначено лечение: Неванак 3 р/д 1 мес. и триампур 2 т/д в течение 14 дней.

    На рис. 7 показано ОСТ в динамике, спустя месяц.: уменьшение высоты и площади отслойки НЭС , Visus OS 0,80 с корр.

    Было рекомендовано продолжить Неванак 3р/д в течение 1 мес. Еще через месяц профиль макулярной области был практически восстановлен, нейроэпителий прилежит, Visus OS 0,95 с корр. И что самое главное, у пациента исчезли жалобы, даже после первого месяца.

    Пациент В, 30 лет Диагноз: ЦСХРП OS, острая форма, Visus OD 0,70.

    На рис. 8 показан снимок ОСТ, профиль макулярной области неправильный.

    Сетчатка утолщена за счет отслойки НЭС. Наблюдается деструкция наружных сегментов фоторецепторов. Было назначено лечение: Неванак 3 раза в день в течение 1 мес., Азопт 2 раза в день в течение 1 мес. На рис.8 показана динамика через месяц: восстановление профиля макулярной области с сохранением незначительного утолщения сетчатки в макулярной области, уменьшение толщины сетчатки на 170 мкм. Деструкция наружных сегментов фоторецепторов. Visus OD 0,90

    Таким образом, появление новых лекарственных препаратов, более качественных, с более широкими показаниями к применению открывают более новые возможности для лечения пациентов с минимумом побочных эффектов и противопоказаний.


Страница источника: 0

Федоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XIV Всероссийской научно-практической конференцииФедоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XI...

Восток – Запад 2017 Международная научно-практическая конференция по офтальмологииВосток – Запад 2017 Международная научно-практическая конфер...

Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru