Online трансляция


18-й Всероссийский конгресс катарактальных и рефракционных хирургов с международным участием
Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии
Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии
Москва
20-21 октября 2017 г.
Трансляция проводится из двух залов:
19 октября, четверг, ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени акад. С.Н. Фёдорова», Конференц-зал главного корпуса
20 октября, пятница, г. Москва, Кутузовский проспект, 2/1 стр. 1, Большой зал

19 октября, четверг, ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени акад. С.Н. Фёдорова», г. Москва, Конференц-зал поликлиники
20 октября, пятница, г. Москва, Кутузовский проспект, 2/1 стр. 1, Малый зал №1

Партнеры


Valeant thea
Allergan Фокус
santen tradomed
sentiss



Издания


Российская офтальмология онлайн Российская
Офтальмология Онлайн

№ 26 2017
№ 25 2017
№ 24 2017
№ 23 2016
№ 22 2016
...
Журнал Офтальмохирургия Журнал
Офтальмохирургия

№ 3 2017 г.
№ 2 2017 г.
№ 1 2017 г.
№ 4 2016 г.
№ 3 2016 г.
...
Журнал Новое в офтальмологии Новое в
офтальмологии

№ 2 2017 г.
№ 1 2017 г.
№ 4 2016 г.
№ 3 2016 г.
...
Российская детская офтальмология Российская
детская офтальмология

№ 2 2017
№ 1 2017
№ 4 2016
№ 3 2016
...
Современные технологии в офтальмологии Современные технологии
в офтальмологии

№ 5 2017
№ 4 2017
№ 3 2017
№ 2 2017
...
Восток – Запад Восток - Запад.
Точка зрения

Выпуск 4. 2017
Выпуск 3. 2017
Выпуск 2. 2017
Выпуск 1. 2017
...
Новости глаукомы Новости
глаукомы

№1 (41) 2017
№1 (37) 2016
№1 (33) 2015

....
Мир офтальмологии Мир офтальмологии
№3 (35) Август 2017
№2 (34) Май 2017
№1 (33) Март 2017
№ 6 (32) Декабрь 2016
№ 5 (31) Октябрь 2016
....


facebooklogo     youtubelogo



Сборники статей


 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Оценка результатов контактной транссклеральной диод-лазерной циклокоагуляции с учётом изменений цилиарного тела при исследовании методом ультразвуковой биомикроскопии у больных с терминальной глаукомой


1МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава РФ

Методы хирургического лечения, эффективные в начальных стадиях глаукомы, не оправдали себя в терминальной стадии, чем, возможно, объясняется повышенный интерес к лазерным методам лечения [2, 15, 19].

Возможность достижения гипотензивного эффекта контактной транссклеральной диод-лазерной циклофотокоагуляцией (КТДЦК) отражена во многих публикациях последнего десятилетия. Вместе с тем, КТДЦК нередко сопровождается серьёзными осложнениями, в том числе гипотонией с переходом в субатрофию глаза [4, 15, 19, 21-23, 25, 30].

Многие офтальмологи связывают возникновение тяжелых осложнений с чрезмерными параметрами лазерной энергии [2, 8, 24, 28, 34], поэтому изучение причин осложнений и оптимизация технологии КТДЦК требуют дальнейших углубленных исследований.

Цель 

Изучение реакции цилиарного тела на лазерное воздействие КТДЦК с учётом исходных изменений, выявленных методом УБМ, у больных с терминальной глаукомой.

Материал и методы

Удельный вес глаукомы в структуре слепоты и слабовидения неуклонно растет преимущественно за счет терминальных стадий, наиболее сложных в лечении [1, 3, 7, 10-12, 31].

Обследовано 32 пациента (32 глаза с терминальной глаукомой, 26 парных интактных и 4 парных глаза с начальной стадией ПОУГ и 2 субатрофичных глаза). Возраст колебался от 58 до 87 лет (в среднем – 73,55±6,2). Мужчин было 13, женщин – 19. В 7 случаях (7 глаз) ранее неоднократно были выполнены операции по поводу первичной открытоугольной глаукомы в различных стадиях заболевания, не давшие стабилизации глаукомного процесса.

Внутриглазное давление до операции было высоким и колебалось от 29 до 58 мм рт.ст., составив в среднем 39,11±7,31 мм рт.ст. на фоне максимальной гипотензивной терапии.

Острота зрения до операции в 8 случаях (8 глаз) была 0,005, у остальных больных (24 глаза) светоощущение отсутствовало. Болевой синдром различной степени интенсивности имел место у всех больных, ему сопутствовали грубые изменения переднего отрезка глаза, выявляемые при биомикроскопии глаза: эпителиально-эндотелиальная дистрофия роговицы (23 глаза), васкуляризированное бельмо роговицы (5 глаз), рубеоз радужки (18 глаз), псевдоэксфолиативный синдром (25 глаз), синехии УПК (15 глаз), осложнённая катаракта (26 глаз) и артифакия (6 глаз).

Общепринятые методы исследования – визометрия, тонометрия, биомикроскопия, В-сканирование – были дополнены ультразвуковой биомикроскопией (УБМ), которая являлась базовым методом исследования и проводилась на аппарате фирмы «Sonomed» (США) с частотой датчика 50 МГц. Исследование проводили в иммерсионной среде под местной инстилляционной анестезией 1%-ным раствором Алкаина в положении больного лежа на спине при комнатном освещении.

Определяли толщину цилиарного тела (ТЦТ), длину и ширину цилиарных отростков, расположение цилиарных отростков относительно лимба [14]. УБМ-исследование проводили до операции и в сроки 3, 14, 28 дней, 3 и 6 мес. после операции. Дополнительно УБМ исследовано 2 глаза с субатрофией глазного яблока после ранее выполненной (9 и 13 мес.) ТДЦК.

В дооперационном периоде была использована стандартная подготовка к операции, включающая применение диуретика (Диакарб 250 мг) в сочетании с гипотензивными средствами (Альфаган 0,15% по 1 капле 3 раза в день, Азарга по 1 капле 2 раза в день) и нестероидными противовоспалительными препаратами (Индоколлир 0,1% по 1 капле 3 раза в день), дополнительно производилась блокада крыло-орбитального ганглия (КОБ) до операции и в раннем послеоперационном периоде. Для блокады крыло-небного ганглия применяли 5%-ный раствор пентамина – 2 мл и 2%-ный раствор лидокаина – 2 мл.

При проведении циклофотокоагуляции использовался диодный лазер АЛОД-1 (Россия) с длиной волны 810 нм, со стандартным рабочим наконечником 2,5 мм, который прикладывался перпендикулярно к склеральной оболочке в 1,5-2,5 мм от хирургического лимба, при этом оказывая давление на склеру, таким образом уменьшая рассеивание излучения и вызывая ишемию цилиарного тела [6].

Выбор параметров лазерного излучения исходил из оценки наличия и степени атрофии цилиарного тела согласно данным УБМ.

По суммарной интенсивности лазерного воздействия пациенты были разделены на 2 группы. В 1 группе (14 глаз) – «максимальная доза энергии»: выполняли 16 аппликаций лазерной энергии равномерно в 4 сегментах по окружности в пределах 270° на расстоянии 1,2-1,5 мм от лимба, при мощности 1800 мВт, экспозиции 3,0 секунды с энергией в импульсе 5,4 Дж (86,4 Дж суммарной энергии).

Во 2 группе – «средняя доза энергии» (18 глаз): по 6 аппликаций лазерной энергии в двух сегментах с экспозицией 3,0 сек с энергией в импульсе 3,6 Дж, мощность – 1200 мВт, общая протяженность зоны воздействия – 180° (суммарная доза 43,2 Дж).

Статистическую обработку результатов исследования проводили, вычисляя среднее арифметическое значение (М), ошибку среднего арифметического значения (m). Различия между группами оценивали с помощью критерия Стьюдента, достоверными считались результаты при р<0,05.

Результаты

Лазерное лечение практически с первых дней после операции устранило болевой синдром у всех пациентов. К 3-4 дню после операции ВГД снизилось у всех больных в среднем на 16,45±5,5 мм рт.ст. от исходного уровня, колебаясь в широком диапазоне – от 18 до 31 мм рт.ст. Максимальное снижение ВГД отмечено через 1 мес. после лазерного воздействия в среднем до 24,25±8,44 мм рт.ст. В сроки наблюдения 6 мес. снижение ВГД было в среднем на 9,78±4,3 мм рт.ст. от исходного уровня. Достоверной зависимости степени снижения ВГД от используемой суммарной мощности лазерной энергии не выявлено (p>0,05).

В раннем послеоперационном периоде осложнения имели место в 5 случаях у пациентов 1 группы – при максимальных параметрах лазерной энергии: увеит (2), гифема (2), цилиохориоидальная отслойка (1).

При исследовании методом УБМ перед операцией во всех случаях на глазах с терминальной глаукомой выявлена частичная атрофия цилиарного тела, которая проявлялась уменьшением его толщины и уменьшением цилиарных отростков по длине и ширине.

Толщина цилиарного тела глаз с терминальной глаукомой составила в среднем 0,54±0,1 мм (от 0,41 до 0,74 мм), достоверно (p<0,05) отличаясь от толщины цилиарного тела парного (интактного) глаза, где его толщина в среднем составила 0,76±0,12 мм (от 0,56 и до 1,08 мм) и была на 24% меньше по сравнению со средней толщиной цилиарного тела парного глаза.

Атрофия цилиарных отростков проявлялась резким укорочением их длины вплоть до полного сегментарного отсутствия (рис. 2). В среднем длина цилиарных отростков глаза с терминальной глаукомой составила 0,42±0,09 мм (от 0,13 до 0,71 мм), достоверно (p<0,05) отличаясь от длины цилиарных отростков парного глаза, составившей 0,61±0,22 мм (от 0,32 до 0,72 мм) (рис. 1, 2).

Толщина цилиарного тела глаз с субатрофией глазного яблока составила 0,24 и 0,31 мм с резким укорочением, вплоть до полного отсутствия цилиарных отростков.

С первых дней после лазерного воздействия методом УБМ выявлен отек цилиарного тела, который проявлялся увеличением толщины цилиарного тела и уменьшением его акустической плотности с максимальной выраженностью изменений на 3 день после операции. При этом толщина цилиарного тела увеличивалась и составила в среднем 0,87±0,15 мм (от 0,60 до 0,95 мм), постепенно возвращаясь к исходному уровню к 3 мес. после операции, составив 0,55±0,07 мм (от 0,43 до 0,7 мм).

Степень изменения толщины цилиарного тела коррелировала с параметрами лазерного воздействия (табл.). При максимальных параметрах лазерной энергии (1 группа) к 3 дню цилиарное тело увеличивалось диффузно, в среднем в 1,7-2,0 раза на всем протяжении, что составило в среднем 81% от исходного (рис. 3).

В случае применения «средних» параметров воздействия (2 группа) к 3 дню отмечено увеличение толщины цилиарного тела в 1,5 раза от исходного (на 43%) соответственно сегменту воздействия лазерной энергии (рис. 4).

В последующие сроки наблюдалось уменьшение толщины цилиарного тела. К 6 мес. после операции цилиарное тело по толщине меньше исходного уровня на всех 14 глазах у пациентов 1 группы (100%) и на 16 из 18 глазах пациентов 2 группы (88,88%). Ни в одном случае не отмечено критического уменьшения толщины цилиарного тела, имевшего место при субатрофии глазного яблока (табл.).

Обсуждение

Контактная транссклеральная диод-лазерная циклокоагуляция (КТДЦК) получила широкое распространение в клинической практике, обладая несомненными преимуществами перед другими лазерными методиками по портативности, мобильности технического устройства. Надежность и простота в эксплуатации, возможность достижения гипотензивного эффекта и устранения болевого синдрома способствовали популяризации метода в лечении терминальной глаукомы [5, 8, 14, 16, 20, 29, 32].

Вместе с тем, согласно данным литературы, ТДЦК может сопровождаться такими осложнениями, как увеит, гифема, стойкая гипотония и даже субатрофия глаза. По мнению ряда авторов, осложнения методики могут быть обусловлены передозировкой лазерной энергии, диапазоны которой варьируют в широких пределах по мощности, экспозиции и зоне воздействия [4, 9, 16, 26, 32, 33].

При этом отмечена неадекватность реакции глаза при применении одинаковой суммарной энергии: ареактивное течение послеоперационного периода и стойкий гипотензивный эффект – в одних случаях и выраженность послеоперационной реакции с гемофтальмом, иридоциклитом – в других. В отдаленные сроки наблюдения выраженный гипотензивный эффект с нормализацией офтальмотонуса отмечается столь же закономерно, как и рецидив гипертензии и выраженная гипотония [8, 14, 27].

Патогенетический механизм контактной диод-лазерной коагуляции цилиарного тела основывается на снижении продукции внутриглазной жидкости вследствие частичной атрофии цилиарного тела и его отростков. Однако исходное состояние, степень нарушения анатомо-топографической структуры цилиарного тела у пациентов с терминальной глаукомой может быть различной [13, 18].

Возможность прижизненной регистрации параметров цилиарного тела методом ультразвуковой биомикроскопии привлекла наше внимание и определила целесообразность настоящих исследований [17, 18]. Высокая разрешающая способность метода позволяет объективно выявить параметры цилиарного тела и их изменения после лазерного воздействия с учетом исходного состояния и суммарной лазерной энергии.

Результаты проведенных исследований позволили выявить различную степень атрофии базиса цилиарного тела и его отростков у пациентов с терминальной глаукомой, которая проявлялась при УБМ уменьшением толщины цилиарного тела при сохранности его формы. Толщина цилиарного тела глаза с терминальной глаукомой составила в среднем 0,54±0,1 мм и была на 30% меньше толщины интактного (парного) глаза, где его толщина составила в среднем 0,76±0,12 мм. Обращает на себя внимание значительный диапазон колебаний (от 0,41 до 0,72 мм) толщины цилиарного тела, что расценивалось как различная степень его атрофии.

Особое внимание было уделено анализу двух случаев с клинически диагностированной субатрофией глазного яблока, возникшей через 18 и 20 мес. после проведения КТДЦК с максимально используемой лазерной энергией: экспозиция – 10 секунд, энергия – 2000 Вт, количество аппликатов – 30. Толщина цилиарного тела в данных случаях составила 0,24 и 0,31 мм, таким образом, позволяя предположить, что толщина цилиарного тела менее 0,3 мм является критической в прогнозе развития атрофии цилиарного тела.

«Минимальная доза лазерной энергии» в данном исследовании не применялась, так как при наблюдения 3 пациентов с терминальной болящей глаукомой после ранее выполненной КТДЦК с минимальными параметрами лазерной энергии (менее 43,3 ДЖ) купирования болевого синдрома и компенсации офтальмотонуса не происходило. Методом УБМ отмечено незначительное (в пределах погрешности методики) изменение толщины цилиарного тела и его отростков.

Полученные данные легли в основу дифференцированного определения параметров КТДЦК. При выраженной атрофии цилиарного тела, толщина которого была меньше средней рассчитанной величины (менее 0,54 мм), использовали более деликатные параметры суммарной лазерной энергии (2 группа). Отмечено уменьшение толщины цилиарного тела через 6 мес., которое в среднем составило 0,15 мм (0,09-0,25 мм) (табл.) и ни в одном случае не дошло до «критического» значения. При относительно сохранной исходной толщине цилиарного тела глаза (более 0,54 мм) с терминальной глаукомой и сохранности структуры цилиарных отростков использовались параметры большей интенсивности лазерного воздействия (1 группа). Уменьшение толщины цилиарного тела через 6 мес. было до уровня 0,48±0,14 мм, не доходя до «критического» уровня.

Контактная транссклеральная диод-лазерная циклофотокоагуляция через 6 мес. дала снижение ВГД в среднем на 9,78±4,3 мм рт.ст. от исходного уровня. Однако даже при субкомпенсации ВГД болевой синдром был купирован у всех больных. Следует отметить, что появление осложнений (гифема (2 глаза), увеит (3 глаза), 1 случай цилиохориоидальной отслойки) наблюдалось при интенсивных параметрах лазерной энергии. В результате исследования нами не выявлена корреляция уровня ВГД и степени атрофии цилиарного тела по данным УБМ (p>0,05). В то же время выявлена зависимость частоты осложнений и степени дальнейшего прогрессирования атрофии цилиарного тела от суммарной лазерной энергии.

Таким образом, дифференцированный подход и оптимизация суммарной лазерной энергии с учётом атрофии цилиарного тела позволили устранить болевой синдром, сократить частоту осложнений.



Выводы

1. Различная степень атрофии цилиарного тела и его отростков имеет место у больных с терминальной глаукомой и характеризуется акустически методом УБМ уменьшением толщины цилиарного тела, уменьшением параметров цилиарных отростков вплоть до их сегментарного исчезновения.

2. Акустически выявленная методом УБМ толщина цилиарного тела 0,31 мм и менее у больных с терминальной глаукомой является объективным признаком развития субатрофии глазного яблока и определяет противопоказания к контактной диод-лазерной коагуляции цилиарного тела при терминальной глаукоме.

3. Дифференцированный выбор параметров лазерного излучения при проведении контактной диод-лазерной коагуляции цилиарного тела с учетом исходной степени атрофии цилиарного тела позволяет купировать болевой синдром, добиться снижения офтальмотонуса, предупредить стойкую гипотонию и уменьшить частоту послеоперационных осложнений.



Страница источника: 72

Сателлитные симпозиумы в рамках X Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках X Российского общенациональн...

Фемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всероссийская научно-практическая конференцияФемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всеросси...

Федоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практичес...

Федоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XIV Всероссийской научно-практической конференцииФедоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XI...

Актуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная ...

Восток – Запад 2017 Международная научно-практическая конференция по офтальмологииВосток – Запад 2017 Международная научно-практическая конфер...

Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru