Online трансляция


Научно-практическая конференция с международным участием
Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий
Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий
Москва. Гостиница Holiday Inn Sokolniki
4 февраля 2017 г.



15-я Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием
Современные технологии лечения витреоретинальной патологии
Современные технологии лечения витреоретинальной патологии
Сочи, 16-17 марта 2017
Официальный сайт

Партнеры


Valeant thea
Allergan Фокус
santen tradomed
sentiss



Издания


Российская офтальмология онлайн Российская
Офтальмология Онлайн

№ 22 2016
№ 21 2016
№ 20 2015
№ 19 2015
№ 18 2015
...
Журнал Офтальмохирургия Журнал
Офтальмохирургия

№ 4 2016 г.
№ 3 2016 г.
№ 2 2016 г.
№ 1 2016 г.
...
Журнал Новое в офтальмологии Новое в
офтальмологии

№ 4 2016 г.
№ 3 2016 г.
№ 2 2016 г.
№ 1 2016 г.
...
Российская детская офтальмология Российская
детская офтальмология

№ 4 2016
№ 3 2016
№ 2 2016
№ 1 2016
...
Современные технологии в офтальмологии Современные технологии
в офтальмологии

№ 5 2016
№ 4 2016
№ 3 2016
№ 2 2016
...
Восток – Запад Восток - Запад.
Точка зрения

Выпуск 4. 2016
Выпуск 3. 2016
Выпуск 2. 2016
Выпуск 1. 2016
...
Новости глаукомы Новости
глаукомы

№1 (41) 2017
№1 (37) 2016
№1 (33) 2015

....
Мир офтальмологии Мир офтальмологии
№ 6 (32) Декабрь 2016
№ 5 (31) Октябрь 2016
№ 3 (29) Июнь 2016
№ 2 (28) Апрель 2016
№ 1 (27) Март 2016
....


Сборники статей


 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст
УДК:617.741-007.21

Выбор размера заднекамерной факичной ИОЛ. Сообщение 1. Разработка способа оценки диаметра цилиарной борозды методом оптической когерентной томографии


1МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии» Минздрава РФ

Имплантация заднекамерных факичных интраокулярных линз (фИОЛ) является перспективным и широко используемым методом хирургической коррекции миопии высокой степени, обеспечивающим высокие функциональные результаты [1, 2]. Однако внедрение метода несколько ограничивается развитием ряда осложнений в отдаленном послеоперационном периоде, большинство из которых связано с неадекватным выбором размера фИОЛ. Избыточный диаметр заднекамерной фИОЛ повышает риск развития вторичной глаукомы [8], дисперсии пигмента радужки [5]. Недостаточный размер фИОЛ может привести к возникновению катаракты вследствие механического контакта между задней поверхностью линзы и передней капсулой естественного хрусталика и дислокации фИОЛ в отдаленном послеоперационном периоде [12]. Ряд моделей заднекамерных фИОЛ фиксируют в цилиарной борозде, поэтому подбор диаметра линзы следует выполнять, исходя из диаметра цилиарной борозды (параметр Sulcus-to-Sulcus) [11].

Поиску оптимальной методики измерения диаметра цилиарной борозды посвящено много исследований. Наиболее распространенным в настоящее время является способ расчета размера линзы на основании измерения диаметра лимба (параметра White-to-White), определяемого вручную либо автоматически с использованием ряда диагностических приборов, таких как Orbscan 2 (Bausch&Lomb, США), и прибавления к полученному значению от 0,5 до 1,0 мм в зависимости от глубины передней камеры глаза [11]. Однако согласно данным многочисленных исследований использование параметра White-to-White для косвенной оценки диаметра цилиарной борозды приводит к высокой вероятности ошибок в связи с низкой степенью корреляции между данными параметрами [6].

Более надежен метод ультразвуковой биомикроскопии (УБМ), который позволяет визуализировать все структуры переднего отрезка глаза и проводить прямые измерения диаметра цилиарной борозды. Результаты предыдущих исследований говорят о возможности использования данного метода с целью измерения диаметра цилиарной борозды и расчета общего диаметра заднекамерных фИОЛ. Однако методика является контактной, дорогостоящей и требует немалых временных затрат на проведение исследования [7].

Оптическая когерентная томография переднего отрезка глаза (пОКТ), например на приборе Visante OCT (Carl Zeiss Meditec, Германия), позволяет получать детальные цифровые сканы переднего отрезка глаза, в том числе в процессе аккомодации [3]. Преимуществами данного метода являются неинвазивность, быстрота выполнения, а также возможность правильной центровки получаемых изображений с помощью встроенного в прибор контрольного маркера. Основным недостатком пОКТ является отсутствие возможности визуализации структур, находящихся за радужкой, поскольку ее пигментный листок полностью поглощает оптический сигнал. Для оценки диаметра цилиарной борозды ряд зарубежных исследователей пытались использовать параметр Angle-to-Angle (расстояние между вершинами угла передней камеры), однако исследование показало его низкую корреляционную связь с диаметром цилиарной борозды [7, 9].

Pinero D.P. и соавт. (2009) предложили оригинальную методику использования для оценки диаметра цилиарной борозды параметра Iris Pigment End-to-Iris Pigment End (IPE-IPE – расстояние между периферическими краями пигментного листка радужки), определяемого с помощью пОКТ. Исследование было проведено на небольшом числе испытуемых (20 глаз) с эмметропией и аметропией от +5,50 до -7,0 дптр по сфероэквиваленту. IPE-IPE измеряли на черно-белых сканах Visante OCT. Анализ результатов измерений показал, что в 50% случаев ошибка в оценке диаметра цилиарной борозды с использованием данного параметра превышает 0,5 мм [9].

Нами разработан собственный алгоритм оценки диаметра цилиарной борозды методом пОКТ, также основанный на определении периферических краев пигментного листка радужки, но использующий дополнительные приемы для уточнения их положения.



Цель

Изучение эффективности предложенного алгоритма оценки диаметра цилиарной борозды методом пОКТ.



Материал и методы

В период с ноября 2007 г. по январь 2011 г. в ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» проведено обследование 32 испытуемых с миопией высокой степени, являвшихся кандидатами на имплантацию фИОЛ. Пациентов отбирали сплошным методом, исключали только лиц, ранее перенесших рефракционные вмешательства, а также с недостаточной прозрачностью оптических сред глаз. У каждого пациента в анализ включали данные обследования одного глаза при двусторонней миопии, избранного случайным методом.

Исследуемая группа состояла из 17 женщин и 15 мужчин. Средний возраст (M±σ) был 28,4±6,3 (от 19 до 50) лет. Рефракция (по сфероэквиваленту) составляла в среднем -13,12±4,73 дптр (от -6,25 до -21,50 дптр). Длина передне-задней оси была 27,97±1,94 мм (от 24,26 до 31,64 мм).

Всем пациентам проводили комплексное обследование, наряду с традиционными методами включавшее УБМ (VuMax 2, Sonomed, США) и пОКТ (Visante OCT, Carl Zeiss Meditec AG, Германия).

Измерение диаметра цилиарной борозды методом УБМ выполняли по горизонтальной оси. Для этого опытный оператор (Д.Г.У.) проводил исследование глаза в горизонтальной плоскости, после чего выполнял последовательные измерения диаметра цилиарной борозды на более чем 20 сонограммах из совокупности и выбирал максимальное значение параметра. Эта процедура занимала большое количество времени, однако позволяла получить наиболее точное значение диаметра цилиарной борозды, которое мы принимали за «золотой стандарт».

Методом УБМ оценивали также взаимоотношения анатомических структур в области цилиарной борозды. Для этого дополнительно производили две съемки области угла передней камеры (УПК) на 3 и 9 часах, а на полученных изображениях изучали расположение периферического края пигментного листка радужки по отношению к латеральной границе цилиарной борозды.

Оценку диаметра цилиарной борозды по горизонтальной оси методом пОКТ выполняли два опытных оператора (И.Н.Ш. и Д.Ф.П.). В течение одного сеанса оба оператора выполняли каждый по два измерения. При сравнении данных операторов между собой учитывали только первое из двух измерений. Перед каждым последующим измерением пациента просили убрать, а затем вновь поместить голову в подголовник. В начале исследования путем перемещения фиксационного объекта добивались положения глаза, при котором плоскость зрачка на скане располагалась горизонтально. Из полученных после каждого сканирования изображений выбирали только те, на которых визуализировался центральный луч-маркер, что подтверждало хорошую центровку скана.

Повторяемость измерений методом пОКТ оценивали по методике Bland J.M. и Altman D.G. [4] с определением показателя повторяемости и последующим расчетом интраиндивидуального коэффициента вариации как отношения интраиндивидуального стандартного отклонения к средней величине параметра. Статистический анализ проведен с помощью пакета программ R, версия 2.10.1 (The R Foundation for Statistical Computing, http://www.r-project.org). Для сравнения значений полученных анатомических параметров использовали t-тест Стьюдента, при этом различия считали статистически значимыми при P<0,05.



Результаты

При анализе сканов области УПК, выполненных методом УБМ, было установлено, что во всех случаях периферический край пигментного листка радужки соответствовал наружной границе цилиарной борозды (рис.). Это позволило предположить, что расстояние IPE-IPE может достаточно точно характеризовать диаметр цилиарной борозды.







Предложенный нами алгоритм измерения расстояния IPE-IPE заключался в следующем. Полученные изображения представляли в цветном режиме (OCT Color Scheme) со стандартизированными уровнями яркости и контраста (опция «Determine from image»). На каждом изображении находили периферические края пигментного листка радужки по наиболее латерально расположенному пикселю желто-зеленого (по схеме RGB: R?209, G=255, B=0) цвета, соответствующему данной анатомической структуре, и с помощью цифрового измерителя (калипера) определяли расстояние между ними («базу»). Далее с каждой стороны выделяли склеральную шпору как место пересечения дугообразных линий, соответствующих внутренней поверхности склеры и внутренней поверхности роговицы. Измеряли расстояния (в горизонтальной проекции) между склеральной шпорой и соответствующим периферическим краем пигментного листка радужки. Если их длина различалась, то разность прибавляли к найденной ранее «базе». Полученную величину считали расстоянием IPE-IPE, равном диаметру цилиарной борозды. В случае нечеткой визуализации одного из двух периферических краев пигментного листка радужки расстояние IPE-IPE определяли, исходя из предположения о равенстве расстояний между склеральной шпорой и периферическим краем пигментного листка радужки с обеих сторон.

IPE-IPE методом пОКТ с помощью предложенного алгоритма удалось измерить на всех глазах. Средняя величина диаметра цилиарной борозды (по параметру IPE-IPE) по данным двух операторов равнялась 12,36±0,52 мм (от 11,40 до 13,35 мм), что практически не отличалось (P>0,05) от значений диаметра цилиарной борозды, полученных методом УБМ («золотой стандарт»): 12,35±0,47 мм (от 11,39 до 13,25 мм). Интересно, что у некоторых испытуемых с радужкой голубого цвета на сканах пОКТ визуализировался контур цилиарной борозды, латеральная граница которого соответствовала периферическому краю пигментного листка радужки. Величина отклонения средних значений диаметра цилиарной борозды, полученных с помощью пОКТ, от данных УБМ составила для обоих операторов в среднем -0,01±0,10 мм (от -0,24 до 0,15; по абсолютной величине 0,08±0,06 мм), для оператора И.Н.Ш. -0,02±0,11 мм (от -0,31 до 0,20 мм), для оператора Д.Ф.П. -0,01±0,09 мм (от -0,2 до 0,12 мм). Только в одном случае при нарушении технологии измерений (сканирование пОКТ произведено не в горизонтальной плоскости) различие между измерениями пОКТ и УБМ составило 1,10 мм (тогда как для другого скана пОКТ различие в измерениях было 0,1 мм). Данное измерение, превышающее M+3σ, было исключено из анализа и заменено результатами третьего, дополнительного исследования, где отклонение от данных УБМ также составило 0,1 мм. Средние значения параметра IPE-IPE у обоих операторов практически совпадали: 12,37±0,53 мм (от 11,40 до 13,37 мм) и 12,36±0,51 мм (от 11,39 до 13,33 мм); P>0,05.

Показатель повторяемости, определяющий максимально возможное различие двух измерений с надежностью 95%, при выполнении двух измерений диаметра цилиарной борозды (параметра IPE-IPE) методом пОКТ первым оператором (И.Н.Ш.) составил 0,11 мм; вторым оператором (Д.Ф.П.) – 0,17 мм (Р<0,05). Значение показателя повторяемости при сравнении первых измерений двух операторов было 0,13 мм. Соответствующие интраиндивидуальные коэффициенты вариации были весьма низкими, составляя 0,33; 0,49 и 0,37%.



Обсуждение

Результаты проведенных ранее исследований [6, 7, 10, 11] свидетельствуют о неэффективности существующих методов косвенной оценки диаметра цилиарной борозды, используемых при определении размера заднекамерных фИОЛ, в связи с большим количеством ошибок, что, в свою очередь, обусловливает повышенный риск послеоперационных осложнений [5, 8, 12].

УБМ позволяет проводить прижизненное сканирование переднего отрезка глаза с высокой точностью (разрешающая способность около 50 ?м). На сканах УБМ можно оценить состояние и анатомо-топографические взаимоотношения структур переднего отрезка глаза, а также провести необходимые измерения. В настоящее время это единственный метод, обеспечивающий визуализацию структур глаза, находящихся за радужкой, – цилиарной борозды, цилиарного тела и его отростков, поэтому он незаменим при определении показаний к имплантации интраокулярных линз с фиксацией в цилиарной борозде. В данном исследовании с помощью УБМ удалось установить, что анатомически периферический край пигментного листка радужки достаточно точно соответствует наружной границе цилиарной борозды. Этот факт свидетельствует о том, что параметры Sulcus-to-Sulcus и IPE-IPE должны быть практически равными или отличаться весьма незначительно.

В то же время использованный нами универсальный прибор для УБМ обладал рядом недостатков. Датчик для УБМ устанавливался вручную и не был оснащен средствами, помогающими исследователю центрировать изображение, что повышало вероятность неверного выбора плоскости сканирования. Вследствие этого приходилось выполнять анализ большого количества УБМ-сканов с целью поиска максимального значения параметра Sulcus-to-Sulcus, что занимало большое количество времени (вплоть до 1 часа).

Полученные в настоящем исследовании методом УБМ данные измерений диаметра цилиарной борозды (12,35±0,47 мм) хорошо коррелируют с результатами исследований Pinero D.P. и соавт. (12,18±0,51 мм) [9] и Pop M. и соавт. (12,39±0,58 мм) [10]. Следует отметить, что в настоящем исследовании впервые изучали диаметр цилиарной борозды у пациентов с миопией высокой степени, т.е. у непосредственных кандидатов на имплантацию заднекамерных фИОЛ.

По сравнению с УБМ пОКТ, использующая инфракрасное излучение с длиной волны 1310 нм, позволяет получать изображения переднего отрезка глаза с более высоким разрешением (аксиальное – 18 ?м, поперечное – 50 ?м), а хороший контроль положения головы и глаза пациента облегчает центровку сканов относительно оптической оси глаза [3].

Согласно результатам Pinero D.P. и соавт. [9], несмотря на статистически достоверную корреляцию между параметрами Sulcus-to-Sulcus, измеренным методом УБМ, и IPE-IPE, измеренным с помощью пОКТ (r=0,69; p<0,01), в 50% случаев предложенное в работе уравнение регрессии для определения диаметра цилиарной борозды давало ошибку более 0,5 мм, при этом средняя разница между значениями указанных параметров составила -0,25±0,58 мм (от -1,23 до 0,64 мм). По нашему мнению, подобные расхождения могут быть обусловлены использованием черно-белого режима для анализа сканов, что не позволяет во всех случаях четко визуализировать периферический край пигментного листка радужки и усиливает элемент субъективизма. Другим недостатком является отсутствие контрольных (реперных) точек, которыми в нашем алгоритме являлись позиции склеральной шпоры.

Использование в настоящем исследовании нового алгоритма оценки диаметра цилиарной борозды с помощью пОКТ показало высокую степень его соответствия величине данного параметра, измеренного методом УБМ. Согласно полученным результатам в 95% случаев отклонение данных пОКТ от результатов измерений методом УБМ не должно превышать 0,24 мм (M±2σ), что дает возможность использовать полученные значения при определении общего размера заднекамерных фИОЛ с шагом 0,5 мм (для этого ошибка в измерениях не должна быть выше 0,25 мм, что могло бы привести к выбору фИОЛ неправильного диаметра). Полученные количественные данные соответствуют качественным результатам исследования анатомо-топографического строения иридо-цилиарной зоны на сканах УБМ и изображениях пОКТ у пациентов с низким содержанием пигмента в радужке, где выявляется соответствие латеральной границы цилиарной борозды и края пигментного листка радужки. Таким образом, измерение параметра IPE-IPE согласно предложенному алгоритму позволяет с высокой точностью оценить величину диаметра цилиарной борозды.

Анализ парных измерений у каждого из двух операторов и между операторами показал достаточно высокую повторяемость и низкую вариабельность параметра IPE-IPE, определяемого с помощью предложенного алгоритма. Вместе с тем, для повышения надежности целесообразно проведение не менее двух измерений в каждом случае. При выявлении различий между парными (повторными) измерениями пОКТ более 0,2 мм рекомендуется провести дополнительное исследование и обратить внимание на горизонтальное положение плоскости зрачка в процессе съемки.



Заключение

Таким образом, результаты данного исследования позволяют утверждать, что разработанный нами новый алгоритм измерения расстояния IPE-IPE методом пОКТ дает возможность с высокой точностью оценить диаметр цилиарной борозды. Вопросы использования полученных данных для определения общего размера заднекамерных фИОЛ будут рассмотрены в следующем сообщении.



Страница источника: 31
Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Занимательная аккомодологияЗанимательная аккомодология

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Заболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторонЗаболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторон

Интересное об известномИнтересное об известном

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru