Сборники статей


 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст
УДК:617.713:615.849.19

Глубокая передняя послойная рекератопластика после передней послойной кератопластики c применением фемтосекундного лазера. Клинический случай


1Чебоксарский филиал «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии»
2МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии» Минздрава РФ

Кератопластика является одним из наиболее динамично развивающихся направлений офтальмохирургии. Популяризация послойных оперативных технологий расширила круг возможностей хирургов, но при этом потребовала решения целого ряда технических и медико-биологических задач [1]. Относительно недавно в литературе появились публикации о применении фемтосекундных (ФС) лазеров для проведения передней послойной кератопластики (ППК) [2, 4, 5]. Это нововведение было призвано упростить трудоёмкую процедуру отделения пораженных передних слоев роговицы, но, тем не менее, пока что не вышло за рамки ограниченного клинического использования.

В последние годы особый интерес ученых привлекает методика глубокой передней послойной кератопластики (ГППК). Исследования как российских, так и зарубежных авторов свидетельствуют о реальной возможности частично стандартизировать процедуру ГППК с помощью ФС лазера и получить высокие функциональные результаты [3, 7, 8]. Это в ряде случаев позволило достичь максимальной очистки десцеметовой мембраны (ДМ) и уменьшить или даже полностью устранить необходимость разделения стромы роговицы пневматическим или механическим методами, сопровождающимися высоким риском её перфорации [6]. Описания результатов применения данной технологии после ранее проведенной послойной кератопластики нами в литературе не встречено.

Цель

Разработка и апробация метода фемтолазерной глубокой передней послойной рекератопластики после проведённой ранее фемтолазерной ППК.

Материал и методы

Больная Х., 28 лет, поступила в клинику с диагнозом: состояние после послойной кератопластики, прозрачный трансплантат роговицы правого глаза.

Из анамнеза: 2 года назад (в 2010 г.) была выполнена операция ФС ППК по поводу кератоконуса III степени правого глаза. По данным истории болезни состояние глаза при поступлении было следующим. При биомикроскопии роговицы – выявлены ее конусовидная форма в оптическом срезе, истончение на вершине, вертикальные стрии Фогта. Максимальная острота зрения с коррекцией (КОЗ) была равна 0,05, кератометрия: 53,25 ax 124° на 59,50 ax 34°, длина глаза – 25,12 мм. При оценке вязко-эластических свойств роговицы с помощью прибора Ocular Response Analyzer (ORA) получены значения фактора сопротивления роговицы (Corneal Resistance Factor, СRF) и роговичного гистерезиса (Corneal Hysteresis, CH), равные 6,7 и 4,6 соответственно. Такие сниженные показатели характерны для пациентов с кератоконусом. Плотность эндотелиальных клеток (ПЭК) по данным Confoscan-4 (Nidek) составляла 3081 на 1 мм².

Пациентке была проведена операция фемтолазерной передней послойной кератопластики (ФС ППК) диаметром 7,7 мм с использованием ФС лазера IntraLase FS 60 kHz (AMO, США). При выкраивании трансплантата использовали послойный срез на 80% толщины донорской роговицы и следующие параметры лазерной энергии: для горизонтального разреза – энергия 2 мкДж, расстояние между импульсами – 8 мкм, диаметр на 0,1 больше заданного; для вертикального среза – растровый паттерн; для вертикального среза – энергия 1,5 мкДж, расстояние между импульсами – 2 мкм, угол реза – 90°. При выкраивании диска роговицы реципиента установки лазера были следующими: для горизонтального разреза – энергия 2 мкДж, расстояние между импульсами – 4 мкм, растровый паттерн; для вертикального среза – энергия 1,5 мкДж, расстояние между импульсами – 2 мкм, угол реза – 90°. Диск роговицы реципиента удаляли, трансплантат переносили в сформированное ложе и фиксировали непрерывным обвивным швом (нейлон 10/0).

При биомикроскопии через 2 года трансплантат был прозрачным (рис. 1а), при этом отмечалась гиперрефлективность и неравномерность (складчатость) задних слоев стромы (собственной роговицы реципиента), зона интерфейса «донор-реципиент» визуализировалась в виде тонкой полоски белесоватого цвета (рис. 1б). Максимальная КОЗ не превышала 0,2, кератометрия имела следующие значения: 43,50 ax 78° на 39,75 ax 168°. Оба показателя CRF и CH были равны 12,1, что соответствовало норме. ПЭК=2809 на 1 мм². По данным оптической пахиметрии (OCT, Optovue) средняя толщина роговицы реципиента в центральной зоне составляла 645 мкм, а минимальное значение было равно 607 мкм. Методом OCT выявили также полную адаптацию трансплантата к ложу реципиента, при этом минимальная толщина остаточной задней стромы в центральной зоне составила 171 мкм (рис. 2).

Причинами низкой остроты зрения по нашему мнению являлись: неравномерная толщина остаточных (задних) слоев собственной стромы роговицы пациента, ее складчатость и иррегулярность задней поверхности; светорассеяние, происходящее в зоне интерфейса «донор-реципиент». В свете выше сказанного было принято решение о проведении повторной кератопластики. При выборе тактики оперативного вмешательства было принято решение о выполнении его по технологии ГППК с применением фемтосекундного лазера.

Техника операции ФС ГППК: первым этапом с помощью ФС лазера (IntraLase FS 60 kHz) из роговично-склерального комплекса донорского глаза, предварительно заготовленного в консервационной среде Борзенка-Мороз, выкроили трансплантат с прямым профилем края. Диаметр трансплантата был выбран на 0,1 мм превышающий запланированный диаметр ложа реципиента и составил 8,1 мм. Для формирования сквозного вертикального разреза использовали следующие энергетические параметры: расстояние между импульсами – 2 мкм, энергия – 2,0 мкДж, угол – 900.

Далее с помощью ФС лазера в роговице реципиента сформировали горизонтальный и вертикальный разрезы. Учитывая, что операция была повторной и в роговице пациента уже присутствовал кольцевидный рубец, использовали более высокие чем обычно энергетические характеристики: для горизонтального разреза – энергию 2,4 мкДж, расстояние между импульсами – 8 мкм, растровый паттерн; для вертикального среза – энергию 2,4 мкДж, расстояние между импульсами – 2 мкм, угол реза – 90°. Диаметр горизонтального реза составил 8,0 мм, что позволило пройти периферийнее границы «старого» трансплантата (диаметр 7,7 мм). Глубину горизонтального разреза рассчитали таким образом, чтобы рассечение ткани роговицы проходило глубже – ближе к ДМ реципиента, чем срез при предыдущей кератопластике (по данным OCT).

Полученный роговичный диск удалили с помощью пинцета. Далее в задней строме офтальмологическим лезвием произвели разрез длиной 1 мм, стремясь по глубине максимально приблизиться к ДМ реципиента. Из дна разреза с помощью тупого шпателя по направлению к центру роговицы сформировали интрастромальный тоннель длиной 3 мм. В тоннель ввели тупоконечную канюлю с отверстием, обращённым в сторону ДМ, через которую подавали стерильный воздух до момента формирования «большого пузыря», отделяющего ДМ от остаточной стромы. В сформированный пузырь иглой калибра 30G ввели когезивный вискоэластик (1% гиалуронат натрия). Далее с помощью роговичных ножниц иссекли задние слои стромы. После успешного формирования ложа в роговице реципиента от трансплантата пинцетом отделили ДМ. Трансплантат фиксировали к ложу непрерывным швом по стандартной методике.

Ранний послеоперационный период протекал благоприятно. На первые сутки роговичный шов не ослаблен, края раны адаптированы, отмечали незначительный отёк роговицы, ДМ прилежала к трансплантату по всей площади, передняя камера была глубокой и равномерной. Пациент в послеоперационном периоде получал инстилляции антибиотика (7 дней) и кортикостероида (по схеме).

Полную эпителизацию наблюдали к 3-м суткам. При биомикроскопии через 7 дней после операции трансплантат оставался прозрачным (рис. 3а), зона интерфейса «донор-реципиент» не визуализировалась (рис. 3б). Методом OCT определяли полную адаптацию трансплантата в ложе реципиента, зону интерфейса визуализировать не удалось (рис. 4). Средняя толщина роговицы в центре соответствовала 527 мкм, минимальная – 518 мкм. ПЭК составила 2716 на 1 мм², максимальная КОЗ=0,5, кератометрия: 45,25 ax 67° на 42,75 ax 157°.

При биомикроскопии через 1 мес. после операции трансплантат сохранял прозрачность, ДМ прилегала к трансплантату по всей площади, передняя камера была глубокой и равномерной. Минимальная толщина роговицы составляла 512 мкм. Значение ПЭК соответствовало 2695 на 1 мм². Максимальная КОЗ=0,6. Кератометрия: 44,75 ax 73° на 42,50 ax 163°.



Заключение

Учитывая имеющиеся в литературе данные о неоднозначных функциональных результатах фемтолазерной передней послойной кератопластики и собственный клинический опыт, разработка метода рекератопластики для пациентов, у которых оперативное вмешательство не привело к ожидаемому повышению остроты зрения, представляется нам актуальной задачей. Сквозная кератопластика, которая на первый взгляд кажется очевидным выходом в данной ситуации, с точки зрения современных позиций и подходов к трансплантации роговицы не является оптимальным решением. Повторное вмешательство в таких случаях призвано не только улучшить остроту зрения, но и сохранить все преимущества послойной хирургии.

Данный клинический случай убедительно демонстрирует возможности применения ФС лазеров в послойной хирургии роговицы не только при первичных вмешательствах, но и при необходимости выполнения повторных операций. Выше приведенный алгоритм диагностических процедур, настройки ФС лазера и сама техника операции представляются нам оптимальными, соответствуют поставленным задачам и требуют дальнейшего более детального и всестороннего изучения.


Страница источника: 23

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru