Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Интрастромальная кератопластика с имплантацией сегментов в сочетании с кросслинкингом роговичного коллагена


1МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии» Минздрава РФ
2Калужский филиал «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии»
3Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова

Прогрессирующий характер кератоконуса – двухсторонний процесс, сопровождающийся снижением зрения, развитием миопии и миопического астигматизма – делает проблему кератоконуса очень актуальной и требует комплексного лечения, направленного на улучшение прочностных свойств роговицы и функциональных результатов. Единожды начавшись, кератоконус обязательно будет прогрессировать [10], но прогрессирование может затянуться на многие годы. Кроме того, прогрессирование на парных глазах идет разными темпами. По данным Абуговой, у пациентов в возрасте до 30 лет кератоконус заметно прогрессирует в 80% случаев, а в возрасте старше 30 лет – у 20% больных [1]. Установить прогрессирование кератоконуса и степень его развития помогают кератотопограммы. В современных кератотопографах имеется система скрининга кератоконуса с различными индексами, значения которых помогают установить прогрессирующий характер заболевания и степень поражения [3]. Все внешние проявления кератоконуса обязаны глубоким биохимическим и биомеханическим изменениям в структуре и организации роговичного коллагена и экстрацеллюлярного матрикса [2, 13, 17]. Нарушается регулярность расположения коллагеновых волокон, многие из которых имеют косую ориентацию [19]. В результате плотность роговичных пластин ослабевает в половину от своих нормальных значений, что и ведет к формированию конусовидной формы роговицы, смещению ее вершины и неправильному астигматизму.

Таким образом, главной задачей в лечении прогрессирующего кератоконуса является усиление прочностных свойств роговицы, и достичь этого сегодня можно двумя способами: интрастромальной кератопластикой с имплантацией роговичных сегментов (ИСКП) и кросслинкингом роговичного коллагена (КЛ) [8].

Цель у обоих методов одна, но по сути они совершенно разные, и результаты после их проведения тоже разные.

КЛ роговичного коллагена является терапевтической процедурой, направленной на усиление прочностных свойств роговицы, усиление и создание новых химических связей между молекулами коллагена, что в конечном итоге придает жесткость роговице, происходит ремоделирование роговицы биохимическим путем [4, 7, 11, 16, 20]. Максимальные изменения в роговице после КЛ отмечаются в передних 250-300 мкм роговицы. В исследованиях Kolhaas M. (2008), Spoerl E. (2004) проводилась оценка биохимической стабильности к растяжению роговиц свиных и человеческих глаз до и после проведения КЛ роговичного коллагена in vitro [14, 18]. Авторы пришли к выводу, что ригидность роговиц экспериментальной группы повышается после процедуры КЛ в 1,8 раз по сравнению с контрольной группой.

ИСКП с имплантацией сегментов можно считать как бы «ортопедической операцией, направленной на механическое ремоделирование роговицы. Имплантация внутрироговичных сегментов как бы «добавляет ткань» в 5-7 мм зоне роговицы, уплощает центральную часть роговицы, центрирует ее вершину, снижает степень миопии и астигматизма и делает возможной оптическую коррекцию [5, 6, 9, 12, 15].



Цель

Оценить клиническую эффективность ИСКП с имплантацией сегментов в сочетании с КЛ роговичного коллагена в лечении кератоконуса в начальных и развитых стадиях.



Материал и методы

Под нашим наблюдением находилось 165 пациентов (183 глаза) с кератоконусом: II стадия – 87 (47,5%) глаз и 96 (52,5%) глаз – III стадия. ИСКП с имплантацией сегментов в качестве I этапа лечения была выполнена на 98 (53,5%) глазах. Через 3 мес. на этих глазах была выполнена процедура КЛ роговичного коллагена (I группа). На 85 (46,4%) глазах в качестве I этапа лечения была выполнена процедура КЛ, а через 3 мес. – ИСКП с имплантацией сегментов (II группа).

До и после операции исследовали остроту зрения, рефрактометрию, кератотопографию, пахиметрию (на аппарате OCT-Visante переднего отрезка). На всех 183 глазах имело место снижение некорригируемой остроты зрения (НКОЗ) до 0,19±0,03 (II стадии) и до 0,09±0,03 (III стадии) и корригируемой остроты зрения (КОЗ) до 0,45±0,03 (II стадии) и до 0,29±0,02 (III стадии). Преломляющая сила роговицы в сильном меридиане составила 49,11±0,18 (II стадии) и 52,97±0,38 (III стадии). Сферическая часть роговицы равнялась -4,95±0,14 (II стадии) и -8,92±0,39 (III стадии). Астигматизм при II стадии равнялся -6,15±0,18 и при III стадии – -7,91±0,15, толщина роговицы в центре –439±7 и 418±8 соответственно, а в зоне 5-7 мм – 521±6 и 505±7 соответственно (табл. 1).

Кератотопографические исследования до операции выявили следующие формы кератотопограмм: «галстук-бабочка» с перекошенной осью – 71 (38,8%), «галстук-бабочка» с нижней крутой зоной – 25 (13,6%), симметричный «галстук-бабочка» – 3 (1,6%), нижний крутой – «капля» – 84 (45,9%). Большую группу составили глаза с кератотопограммой по типу «галстук-бабочка» (99-54,1%), из числа которых только в 3 случаях была симметричная форма.

У всех пациентов имел место прогрессирующий кератоконус. Прогрессирование заболевания мы устанавливали по нескольким критериям. Прежде всего по анамнезу: у всех пациентов ежегодно увеличивались миопическая рефракция и миопический астигматизм, что требовало частой смены очков. О несомненном наличии кератоконуса и его прогрессировании свидетельствовали данные систем скрининга кератоконуса с различными индексами, которые помогли достоверно установить наличие кератоконуса и прогрессирующий характер заболевания. По программе скрининга кератоконуса происходит оценка кератотопограммы для выявления эктазий роговицы, которые ассоциируются с кератоконусом.

Мы проанализировали наиболее значимые индексы: KCI – индекс вероятности наличия кератоконуса, рассчитанный по программе Klyce/Maeda (в норме = 0%). У наших пациентов индекс KCI колебался от 20,2 до 95,5%, в среднем 83,0%. Индекс степени тяжести кератоконуса KSI, рассчитанный по методу Smolek/Kluce (в норме до 0,15%), у наших пациентов был в пределах от 35,1 до 95,0%, в среднем 60,9%. Индекс SAI – индекс асимметрии поверхности роговицы – может быть количественным показателем прогрессирования кератоконуса. В норме его значение не выше 0,5. У наших больных он колебался от 0,69 до 7,08, в среднем – 2,78. Индекс SRI отражает локальную регулярность поверхности роговицы в центральной зоне диаметром 4,5 мм. В норме он не превышает 1,0, у наших пациентов SRI колебался от 0,8 до 1,86, в среднем 1,07.

MinK – минимальный кератометрический индекс – представляет меридиан с наименьшей средней оптической силой, который был в пределах 36,14-52,97, в среднем 42,96%.

Цилиндрический компонент по кератотопограмме колебался от -2,58 до -16, в среднем -7,83.

Все операции проводились в отделе трансплантационной и оптико-реконструктивной хирургии переднего отрезка глазного яблока. Сроки наблюдения пациентов после сочетанного лечения составили 2 года.

Операцию ИСКП проводили под местной капельной анестезией, с использованием вакуумного кольца (патент № 2009128772, приоритет от 28.07.2009 г.) для иммобилизации глазного яблока. Разрез производили в сильном меридиане в зоне 5-7 мм длиной 1 мм и глубиной на 80% от толщины роговицы в этой зоне. Из разреза с помощью расслаивателя формировали 1 или 2 туннеля в зависимости от кератограммы. Высоту сегментов рассчитывали по номограмме А и В Ferrara (2002).

Процедуру КЛ производили по технологии, предложенной Seiler T. [16] под капельной анестезией. После удаления эпителия в диаметре 7,5 мм закапывали раствор декстралинка в течение 30 минут с интервалом 2-4 минуты. Далее производили облучение роговицы УФ-светодиодами с длиной волны 360 нм в течение 30 минут, продолжая закапывать раствор декстралинка с интервалом 3-5 минут. Обязательным условием проведения процедуры КЛ является измерение толщины роговицы в центре и вокруг него до процедуры, после закапывания, перед облучением.



Результаты

Анализ данных обследования пациентов I группы (98 глаз) через 3 мес. после ИСКП с имплантацией сегментов показал, что абсолютно достоверно получено улучшение функциональных результатов в 81,1% случаев: НКОЗ повысилась до 0,43±0,02 (II степени) и 0,39±0,03 (III степени), КОЗ до 0,65±0,03 и 0,52±0,02 соответственно. Оптическая сила роговицы в 89,3% случаев уменьшилась по сильному меридиану в среднем на 3,5±0,16 дптр и достигла 45,5±0,15 дптр (II степени) и 46,75±0,21 дптр (III степени). Сферическая часть рефракции глаза в 81,7% случаев уменьшилась в среднем на 3,2±0,15 дптр и достигла -2,75±0,16 (II степени) и -4,6±0,18 дптр (III степени). Астигматизм в 79,2% случаев уменьшился в среднем на 2,6±0,5 дптр и достиг -3,9±0,18 (II степени) и -4,8±0,15 (III степени). Толщина роговицы в центре и в зоне 5-7 мм увеличилась на 14-21 мкм. Через 3 мес. после процедуры КЛ и через 6 мес. после ИСКП + сегменты наблюдали незначительное увеличение НКОЗ и КОЗ, уменьшение оптической силы роговицы, сфероэквивалента и астигматизма. Толщина роговицы в центре осталась на дооперационном уровне (табл. 1).

Через 24 мес. обследовано 65 (35,5%) глаз. В сравнении с 6-месячным сроком наблюдения у пациентов I группы в 23,1% случаев произошло некоторое снижение НКОЗ и КОЗ на 1-1,5 строчки, увеличение сильного меридиана на 1,0-1,75 дптр, увеличение сфероэквивалента на 1,0-1,5 дптр и астигматизма на 1,0-1,5 дптр (рис. 1, 2).

На 85 глазах пациентов II группы, на которых I этапом был произведен кросслинкинг, через 3 мес. наблюдались незначительные улучшения: НКОЗ 0,25±0,03 (II степени) и 0,12±0,03 (III степени), КОЗ 0,49±0,02 и 0,40±0,03 соответственно, оптическая сила роговицы составила 48,8±0,16 (II степени) и 51,5±0,25 (III степени), сферическая часть рефракции -4,25±0,13 (II степени) и -7,6±0,19 (III степени). Астигматизм -5,7±0,16 (II степени) и -7,2±0,13 (III степени). Толщина роговицы в центре уменьшилась на 10-18 мкм: 424±7 мкм (II ст.) и 403±9 мкм (III ст.). Через 3 мес. после КЛ на этих глазах была произведена ИСКП с имплантацией сегментов. Результаты обследования пациентов через 6 мес. после КЛ и через 3 мес. после ИСКП с имплантацией сегментов были следующими: улучшение функциональных результатов наблюдали в 79,4% случаев. В 86,4% НКОЗ повысилась до 0,49±0,03 (II степени) и 0,41±0,02 (III степени); КОЗ – 0,69±0,03 (II степени) и 0,62±0,02 (III степени). В 82,3% оптическая сила роговицы уменьшилась до 44,2±0,14 (II степени) и 46,1±0,21 (III степени). Сферическая часть рефракции в 80,6% уменьшилась до -2,8±0,16 (II степени) и до -4,1±0,19 (III степени). Роговичный астигматизм в 80,6% составил 3,4±0,16 (II степени) и 4,6±0,13 (III степени). Толщина роговицы в зоне 5-7 мм увеличилась на 10-15 мм.

Через 24 мес. было обследовано 53 (28,9%) глаза. По сравнению с 6-месячным сроком наблюдения у пациентов II группы в 26,7% случаев произошло снижение НКОЗ и КОЗ на 1-2 строчки, увеличение оптической силы роговицы на 1-1,5 дптр, сфероэквивалент уменьшился на 1-1,75 дптр и астигматизма – на 1-2,0 дптр (табл. 2).

Данные обследования, представленные в табл. 1 и 2, показывают, что у пациентов I и II группы в конечном итоге НКОЗ и КОЗ увеличились в среднем в 81,7% случаев. Оптическая сила роговицы уменьшилась в 88,0%, сфероэквивалент уменьшился в 80,4% и астигматизм уменьшился в 76,2% случаев. Ухудшение показателей в 18-23% случаев может свидетельствовать о прогрессировании кератоконуса. Следует отметить, что несмотря на ухудшение показателей ни у одного больного кератоконус не перешел в более высокую стадию.



Обсуждение

Изучив данные клинико-функциональных исследований, можно считать, что ИСКП с имплантацией сегментов и кросслинкинг роговичного коллагена являются методами, направленными на приостановление прогрессирования кератоконуса и улучшение функциональных результатов: метод ИСКП с имплантацией сегментов работает на механическом уровне, изменяя конфигурацию роговицы. КЛ работает на биохимическом уровне, создавая дополнительные межмолекулярные связи, придавая дополнительную жесткость роговице. Таким образом, оба эти метода могут использоваться при лечении кератоконуса начальных и развитых стадий. Данные обследования пациентов I и II группы показали, что через 6 мес. независимо от того, какая операция была проведена первоначально, результаты в конечном итоге были одинаковы с очень незначительной разницей. При выборе КЛ роговичного коллагена в качестве I этапа мы руководствовались толщиной роговицы в центре. При критической толщине роговицы 450 мкм и меньше I этапом проводился КЛ роговичного коллагена. При выборе ИСКП с имплантацией сегментов в качестве I этапа лечения мы придавали большое значение толщине роговицы в зоне 5-7 мм. Если она была критическая – 500 мкм и ниже – мы проводили сначала именно ИСКП с имплантацией сегментов, так как понимали, что со временем толщина роговицы в этой зоне будет только уменьшаться. После ИСКП с имплантацией сегментов через 3 мес. мы проводили КЛ, руководствуясь собственными наблюдениями и данными других авторов [6] о том, что стабилизация функциональных результатов после ИСКП с имплантацией сегментов происходит к 3 мес. после операции.

После КЛ роговичного коллагена в качестве I этапа ИСКП с имплантацией сегмента мы проводили также через 3 мес. Основанием при выборе такого срока мы руководствовались данными конфокальной микроскопии, которые свидетельствуют о том, что после КЛ процесс частичного восстановления структур роговицы происходит к 3 мес. и более. Мы посчитали неоправданным на этом фоне производить ИСКП с имплантацией сегментов раньше, чем через 3 мес., нанося дополнительную травму тканям роговицы [4, 12].



Выводы

1. ИСКП с имплантацией сегментов и КЛ роговичного коллагена являются методами, направленными на приостановку прогрессирования кератоконуса, и с успехом используются для лечения заболевания в начальных и далеко зашедших стадиях.

2. Сочетание обоих методов дают лучшие функциональные результаты независимо от того, какой из методов выполняется в качестве I этапа.

3. Выбор метода лечения в качестве I этапа зависит от толщины роговицы в центре и в области эктазии в зоне 5-7 мм.

4. Между ИСКП с имплантацией сегментов и КЛ и КЛ и ИСКП с имплантацией сегментов должен быть интервал в 3 мес. и более.


Страница источника: 17

Федоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XIV Всероссийской научно-практической конференцииФедоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XI...

Восток – Запад 2017 Международная научно-практическая конференция по офтальмологииВосток – Запад 2017 Международная научно-практическая конфер...

Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru