Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст
УДК:617.741-007.21

Первый опыт и клинические результаты задней автоматизированной послойной кератопластики (ЗАПК) с использованием предварительно выкроенных консервированных ультратонких роговичных трансплантатов


1МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии» Минздрава РФ

В последние несколько лет операция задней автоматизированной послойной кератопластики – ЗАПК или DSAEK (англ.) – приобрела широкую популярность и на сегодняшний день признана стандартом хирургического лечения пациентов с дисфункцией эндотелия роговицы при отсутствии у них необратимой деструкции фибриллярных элементов стромы [12]. На примере стран Европы и США видно, что частота эндотелиальных кератопластик на протяжении последних лет стремительно росла, достигнув к 2009 г. 45% от общего объема пересадок роговицы. Следует отметить, что даже в ведущих клиниках Российской Федерации ЗАПК имеет значительно меньшее распространение, но при этом начинает набирать популярность.

Общепринятая методика подготовки трансплантата для ЗАПК представляет собой его послойное выкраивание из корнеосклерального диска донорской роговицы, закрепленного в аппарате искусственной передней камеры при помощи автоматизированного микрокератома [5]. При этом хирург выполняет один срез микрокератомом с использованием головок 300 либо 350 мкм, выбор которых осуществляется в зависимости от исходной толщины донорской роговицы. Конечная величина пахиметрии, измеренная в центральной зоне после выполнения среза, составляет в среднем 250 мкм и нередко варьирует в весьма широком диапазоне значений (от 180 до 350 мкм).

Этому способствуют колебания глубины среза, присущие всем типам головок микрокератома, вследствие отклонения их геометрических параметров от идеальных, а также наличие люфтов в соединениях. Вариабельность глубин срезов головки микрокератома также обусловлена параметрами внутрикамерного давления в системе фиксатора донорской роговицы и диаметром выкраиваемого лоскута. Следует отметить, что индивидуальные анатомические особенности донорского материала, включая сроки забора и особенности его хранения, также как и вид консервационной среды, задают разную исходную толщину роговицы. Прецизионное выкраивание трансплантата из донорской роговицы для ЗАПК требует от хирурга навыков работы с различными моделями микрокератомов, занимает большое количество времени и является трудоёмким. Также следует упомянуть фактор многочисленных дополнительных манипуляций, включая сборку микрокератома, установку донорской роговицы в искусственную переднюю камеру, многократное проведение ультразвуковой пахиметрии роговицы и ряд других.

В связи с этим наметилась тенденция – подготовку донорского материала выполнять заранее, в условиях специализированных учреждений, занимающихся забором и хранением донорских тканей – глазных тканевых банках. Это так называемая технология «pre-cut», или «предварительного реза» [2, 10]. Результаты операций ЗАПК, выполненных с использованием донорских роговиц, подготовленных как хирургом во время операции, так и выкроенных в глазном банке, не выявили значимых различий по частоте развития осложнений и дали сравнимые клинико-функциональные результаты [9].

Все выше указанные операции выполнялись по стандартной технологии, с использованием роговичных дисков большой толщины, которая приводит к возникновению у пациентов гиперметропического сдвига рефракции и в подавляющем количестве случаев не сопровождается полноценным восстановлением остроты зрения, исследуемой с полной коррекцией [3, 7, 8]. В настоящее время все большую популярность набирает технология ЗАПК, предполагающая формирование ультратонкого трансплантата (уЗАПК) (рис. 1) с минимальной толщиной остаточной стромы (не более 130 мкм), что дает возможность получить существенный прирост зрительных функций по сравнению с традиционной технологией ЗАПК [1, 4, 6, 11].

Исследований, посвященных возможности проведения уЗАПК с использованием предварительно выкроенных ультратонких трансплантатов задних слоев роговицы в условиях хранения в среде Борзенка-Мороз (раствор для хранения роговицы, ТУ № 9398-013-29039336-2008, производство ООО «НЭП Микрохирургия глаза») в доступной нам литературе не встречено, что послужило основанием к проведению данного исследования.



Цель

Изучить особенности и провести анализ клинико-функциональных результатов ЗАПК с использованием ультратонких трансплантатов задних слоев роговицы, выкроенных из предварительно подготовленных донорских роговиц, хранящихся в консервационной среде Борзенка-Мороз.



Материал и методы

Группу исследования составили 10 пациентов (10 глаз) в возрасте от 62 до 82 лет с эндотелиальной дистрофией роговицы различного генеза (дистрофия роговицы Фукса и буллезная кератопатия).

Использовали 10 донорских роговиц в виде корнеосклеральных дисков диаметром 16,0 мм, заготовленных по технологии, разработанной в Глазном тканевом банке МНТК «Микрохирургия глаза» и помещенных в среду для хранения в условиях гипотермии. Минимальная пороговая плотность эндотелиальных клеток, установленная с помощью компьютерного кератоанализатора «Konan EKA-98» (Япония), составила 2500 кл/мм кв. Средний срок хранения роговицы в консервационной среде до момента подготовки трансплантата составил 20±2 часа.

Подготовку трансплантата осуществляли в условиях операционного зала. Корнеосклеральный диск извлекали из флакона с консервационной средой и помещали в держатель (искусственная передняя камера). Послойное выкраивание донорских роговиц выполняли согласно оригинальной авторской методике , суть которой заключается в последовательном выполнении нескольких срезов механическим микрокератомом (Moria LSK One) с использованием сменных головок, дающих различную глубину среза (130, 200, 300 мкм) под контролем ультразвуковой (Ocuscan RxP, Alcon) и оптической пахиметрии (Visante OCT, Carl Zeiss и iVue100, Optovue). Для профилактики формирования после трепанации роговицы трансплантата с утолщенным краем после послойных срезов проводили мануальное расслаивание роговицы за пределы ложа, сформированного микрокератомом металлическим одноразовым диссектором (MCU 20, Mani) (рис. 2).

Затем донорский материал вновь помещали в среду для хранения и до востребования хранили в гипотермических условиях (-40 С) в глазном тканевом банке МНТК «Микрохирургия глаза». Время с момента выкраивания трансплантата до хирургической операции (уЗАПК) составило 15±2,5 часа.

Ход операции: формировали роговичный тоннельный разрез шириной 4,5 мм, расположенный с височной стороны. После выполнения десцеметорексиса и установки ирригационной канюли калибра 25G на 12 часах в парацентез роговицы для подачи физиологического раствора в переднюю камеру донорскую роговицу извлекали из консервационной среды, регистрировали показатели пахиметрии и выполняли ее трепанацию одноразовым высекателем (Barron Corneal Punch, Katena Products, Inc.) необходимого диаметра (от 7,5 до 8,5 мм). Имплантацию ультратонкого трансплантата осуществляли при помощи воронковидного глайда, подводимого вплотную к основному разрезу, и микропинцета, введённого через парацентез роговицы, расположенный напротив основного разреза. Операцию заканчивали заполнением передней камеры глаза реципиента воздухом для прижатия и адаптации трансплантата к задней поверхности роговицы. Для профилактики развития зрачкового блока избыток воздуха выводили через 1-2 часа после операции через один из заранее сформированных парацентезов.



Результаты и обсуждение

Исходные значения толщин донорских роговиц имели большую вариабельность, в среднем данный показатель составил 786±89 мкм. Показатель пахиметрии донорской роговицы в центральной зоне после проведения послойных срезов и до помещения трансплантата вновь в консервационную среду был равен 98,2±6,91 мкм. Интраоперационное исследование, выполненное непосредственно после извлечения донорской роговицы из среды для хранения, указывает на возникновение гидратации и отек стромы, вызванный нахождением корнеосклерального диска в среде. После консервации роговицы в среде, величина пахиметрии увеличилась в среднем на 24%, составив 122,0±9,21 мкм (рис. 3).

Операции протекали без осложнений. Следует подчеркнуть, что использование заблаговременно подготовленного донорского материала существенно сократило время вмешательства, исключив ряд подготовительных этапов.

Послеоперационный период во всех случаях характеризовался ареактивным течением. Не выявлено ни одного случая отслойки и/или дислокации трансплантата. В послеоперационном периоде наблюдали постепенную резорбцию отека трансплантата и уменьшение его толщины. При биомикроскопии трансплантат и расположенные над ним слои собственной роговицы выглядели прозрачными, как правило, уже на 1-3 сутки послеоперационного периода. Средний показатель толщины трансплантата в центральной зоне к 6 мес. после операции составил 63,6±6,33 мкм. Толщина трансплантата задних слоев к указанному сроку уменьшилась в среднем на 35% от исходного (определенного непосредственно после выполнения послойных срезов).

У всех пациентов наблюдали прозрачное приживление трансплантата в сроки до 6 мес. Снижение плотности эндотелиальных клеток к 6 мес. после операции в среднем составило 29%. Максимальное снижение ПЭК наблюдали в первые 3 мес., что объясняется последствиями механической травмы трансплантата в результате хирургических манипуляций, в особенности на этапе имплантации (рис. 4). Данный показатель соответствует опубликованным в литературе [4, 5, 7].

Во всех случаях отмечали быстрое восстановление зрительных функций (табл.). У части пациентов (3 глаза) динамика остроты зрения была менее выражена в связи с сопутствующими изменениями сетчатки, которые были верифицированы в послеоперационном периоде, после восстановления прозрачности оптических структур глаза. Средняя максимально корригированная острота зрения в подгруппе пациентов без осложняющей патологии составила 0,8±0,1 к 6 мес. после операции.



Выводы

1. Нахождение в консервационной среде роговицы с предварительно выполненными при помощи автоматизированного микрокератома ламеллярными срезами передних слоев в течение 15 часов сопровождается ее отеком и увеличением толщины в среднем на 24%.

2. Наличие отека трансплантата не сопровождалось увеличением риска неприлегания или отслойки трансплантата в раннем послеоперационном периоде.

3. Функциональные результаты уЗАПК с предварительно подготовленными донорскими роговицами дают основание предполагать ее безопасность и эффективность. Окончательное решение данного вопроса будет возможно при расширении группы исследуемых пациентов и их наблюдении в более отдаленные сроки.


Страница источника: 12
Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Занимательная аккомодологияЗанимательная аккомодология

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Заболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторонЗаболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторон

Интересное об известномИнтересное об известном

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru