Online трансляция


18-й Всероссийский конгресс катарактальных и рефракционных хирургов с международным участием
Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии
Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии
Москва
20-21 октября 2017 г.
Трансляция проводится из двух залов:
19 октября, четверг, ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени акад. С.Н. Фёдорова», Конференц-зал главного корпуса
20 октября, пятница, г. Москва, Кутузовский проспект, 2/1 стр. 1, Большой зал

19 октября, четверг, ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени акад. С.Н. Фёдорова», г. Москва, Конференц-зал поликлиники
20 октября, пятница, г. Москва, Кутузовский проспект, 2/1 стр. 1, Малый зал №1

Партнеры


Valeant thea
Allergan Фокус
santen tradomed
sentiss



Издания


Российская офтальмология онлайн Российская
Офтальмология Онлайн

№ 26 2017
№ 25 2017
№ 24 2017
№ 23 2016
№ 22 2016
...
Журнал Офтальмохирургия Журнал
Офтальмохирургия

№ 3 2017 г.
№ 2 2017 г.
№ 1 2017 г.
№ 4 2016 г.
№ 3 2016 г.
...
Журнал Новое в офтальмологии Новое в
офтальмологии

№ 2 2017 г.
№ 1 2017 г.
№ 4 2016 г.
№ 3 2016 г.
...
Российская детская офтальмология Российская
детская офтальмология

№ 2 2017
№ 1 2017
№ 4 2016
№ 3 2016
...
Современные технологии в офтальмологии Современные технологии
в офтальмологии

№ 5 2017
№ 4 2017
№ 3 2017
№ 2 2017
...
Восток – Запад Восток - Запад.
Точка зрения

Выпуск 4. 2017
Выпуск 3. 2017
Выпуск 2. 2017
Выпуск 1. 2017
...
Новости глаукомы Новости
глаукомы

№1 (41) 2017
№1 (37) 2016
№1 (33) 2015

....
Мир офтальмологии Мир офтальмологии
№3 (35) Август 2017
№2 (34) Май 2017
№1 (33) Март 2017
№ 6 (32) Декабрь 2016
№ 5 (31) Октябрь 2016
....


facebooklogo     youtubelogo



Сборники статей


 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст
УДК:617.713-004.1

Результаты имплантации Бостонского кератопротеза 1 типа пациентам с ожоговыми и дистрофическими бельмами 4-5 категории


1The Jules Stein Eye Institute, David Geffen School of Medicine, University of California
2МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава РФ

В настоящее время единственно возможным методом восстановления зрительных функций у пациентов с ожоговыми и дистрофическими бель-мами 4-5 категории (по классификации Н.А. Пучковской и В.М. Непомя-щей, 1973) [2] является аллопластика роговой оболочки (кератопротезирование) [1-3]. На протяжении более чем 200-летней истории данного метода модели кератопротезов постоянно совершенствовались. Конструктивные изменения касались использования различных материалов, а также форм и размеров опорной и оптической частей. Различным вариациям подвергались методы фиксации кератопротеза в бельме и этапность выполнения оперативных вмешательств [1-3].

В настоящий момент в мире распространение получили 4 модели кератопротезов: Бостонский кератопротез 1 типа (C. Dohlman, 1960), кератопротез Федорова-Зуева (С.Н. Федоров, В.К. Зуев, 1972), кератопротез Пинтуччи (S. Pintucci, F. Pintucci, 1979) и AlphaCor (T. Chirila, 1990).

В России чаще всего применяется кератопротез Федорова-Зуева производства ЭТП «Микрохирургия глаза», а в США – Бостонская модель кератопротеза 1 типа (Boston K-pro Type 1). Данное устройство разработано Claes H. Dohlman [5] в 1960 г. и с 1992 г. вошло в широкую клиническую практику. С этого момента, по данным Massachusetts Eye and Ear Infirmary (г. Бостон, шт. Массачусетс, США) и по 2012 г. было имплантировано более 7000 Бостонских кератопротезов.

В рамках совместного международного проекта специалистов ФГБУ МНТК «Микрухирургия глаза» имени акад. С.Н. Федорова и Глазного института Джулиуса Стайна (Jules Stein Eye Institute) при Калифорнийском университете в Лос-Анджелесе Бостонская модель кератопротеза применена для реабилитации пациентов с бельмами различной этиологии.



Цель

Анализ результатов имплантации Бостонского кератопротеза 1 типа (БК) у пациентов с ожоговыми и дистрофическими бельмами 4-5 катего-рий.



Материал и методы

Имплантация БК проведена 6 пациентам (6 глаз) в возрасте от 31 года до 74 лет, из которых было 2 женщины, 4 мужчин. Из них – 4 пациента (4 глаза) имели основной диагноз: «Сосудистое бельмо 4-5 категории, исход ожога» (рис. 1), 2 других пациента (2 глаза) поступили с диагнозом: «Состояние после кератопластики, помутнение ро-говичного трансплантата» (рис. 2). Последним 2-м пациентам кератопластика проводилась по поводу вторичной эпителиально-эндотелиальной дистрофии (ЭЭД) роговицы 5 стадии (по классификации В.В. Волкова и М.М. Дронова, 1978). Помутнение роговичного трансплантата возникло через 3-6 мес. после кератопластики и было следствием исходной обильной поверхностной и глубокой васкуляризации роговицы, в связи с чем проведение повторной кератопластики было сочтено нецелесообразным.

Комплекс диагностических методик включал в себя функциональные, электрофизиологические, ультразвуковые, бактериологические и серологические. Обследование проводили до операции, в различные сроки послеоперационного периода, а также в случае необходимости – при развитии осложнений. Срок наблюдения варьировал от 26 до 28 мес.

Имплантацию БК выполняли в сроки от 4 до 14 лет после ожога или операционной травмы (кератопластика). На всех оперируемых глазах ранее неоднократно были выполнены оперативные вмешательства. В общей сложности на 6 глазах проведено 44 операции. Среди них: укрепление бельма (10), сквозная кератопластика (9), кератопротезирование (7), экстракция катаракты (4). На момент оперативного вмешательства у всех пациентов было несколько сопутствующих заболеваний. Наиболее часто встречали хронический кератоувеит (6), синдром «сухого глаза» (5), глаукому (4).

Острота зрения (ОЗ) до операции у всех пациентов была снижена до 0,05-1/∞ рr. сerta. Внутриглазное давление (ВГД) составило 15,6±2,9 мм рт.ст. У 5 пациентов наблюдали изменения электрической лабильности различной степени выраженности, что указывало на частичную атрофию зрительного нерва. Длина передне-задней оси глаза составила от 20,23 до 27,19 мм. Ультразвуковое Б-сканирование в 4 случаях выявило деструкцию стекловидного тела. По данным ультразвуковой биомикроскопии (УБМ) и оптической когерентной томографии переднего отрезка глаза (ОКТ) отмечали неравномерную толщину роговицы от 690 до 1260 мкм. В 5 случаях глубина передней камеры колебалась от 0,69 до 1,39 мм в центральных отделах с иридо-корнеальными сращениями в углу передней камеры различной протяженности. На 1 глазу передняя камера полностью отсутствовала, радужка была плотно спаяна с роговицей. Полученные анамнестические и диагностические данные свидетельствовали о тяжелых комбинированных поражениях глаза, затрагивающих все его основные структуры. В результате анализа данных предоперационного об-следования была избрана тактика одномоментного кератопротезирования с реконструкцией переднего отрезка глаза.

Во всех случаях для аллопластики роговой оболочки был использован Бостонский кератопротез 1 типа (производства Massachusetts Eye & Ear Infirmary, Boston, США): 4 пациентам применена задняя пластина диаметром 8,5 мм, толщиной 0,8 мм, с центральным отверстием для оптической части и 16 периферическими отверстиями (диаметром 1,2 мм), располагающиеся в 2 ряда (по 8 отверстий в каждом ряду) (рис. 3), 2 пациентам – 7,0 мм с 8 периферическими отверстиями в один ряд (рис. 4). Диск донорской роговицы выбирали диаметром 9,0 или 7,5 мм в зависимости от вели-чины задней опорной пластины БК (8,5 и 7,0 мм соответственно). В его центре трепаном диаметром 3,0 мм выкраивали отверстие, в которое вводили оптический цилиндр, на заднюю поверхность роговицы накладывали опорную пластину, в центральное отверстие которой входил оптический цилиндр, который затем фиксировали титановым разомкнутым запорным кольцом.

После чего проводили трепанацию ложа роговицы реципиента трепаном 9,0 или 7,5 мм соответственно. Выполняли синехиотомию, иридопластику, а у 1 пациента – экстракцию катаракты по типу «открытое небо» с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ) (модели Т-26). Роговично-протезный комплекс помещали в подготовленное ложе реципиента и фиксировали 10-12 узловыми швами (нейлон 10/0). В одном случае одномоментно с кератопротезированием провели антиглаукомную операцию (АГО) – имплантацию клапана Ahmed (New World Medical, Inc., США).



Результаты

У пациента, имеющего тотально сращенное бельмо с радужкой и афакию, наблюдали одно серьезное интраоперционное осложнение в виде кровотечения из новообразованных сосудов роговицы и сосудов радужки при разделении указанных сращений. В результате кровотечения развился субтотальный гемофтальм.

В раннем послеоперационном периоде пациентам назначали антибактериальную, противовоспалительную (кортикостероиды), десенсибилизирующую, репаративную и слезозамещающую терапию. Повышение ОЗ после операции отмечали в 5 случаях. К 7 дню послеоперационного периода у 1 пациента ОЗ с коррекцией повысилась – до 1,0; у 2-х пациентов – до 0,5; еще у 2-х пациентов – до 0,2.

Учитывая массивность кровоизлияния в стекловидное тело, наличие задней отслойки стекловидного тела и принимая во внимание необходи-мость ускоренной зрительной реабилитации на фактически единственном функционально активном глазу, пациенту с гемофтальмом на 7 день выполнили микроинвазивную субтотальную витрэктомию. В результате было достигнуто повышение ОЗ до 0,2.

В течение дальнейшего наблюдения за пациентами состояние имплантированного кератопротеза помимо традиционной биомикроскопии контролировали при помощи УБМ и ОКТ.

Осложнения послеоперационного периода представлены в табл. 1.

Послеоперационных осложнений в сроки до 1 мес. ни у одного пациента не наблюдали (рис. 5).

В период от 1 до 3-х мес. основным осложнением явился стромальный некроз, выявленный у 4 пациентов из 6. При этом:

- У 1 пациента стромальный некроз был спровоцирован инфекционным кератоувеитом, вызванным микст-инфекцией (Staphylococcus saprophyticus, Staphylococcus aureus, Candida spp.). Пациенту была проведена антибактериальная и противогрибковая терапия. Удалось добиться полной эпителизации донорской роговицы без ее истончения и фистулизации.

- У 1 пациента наблюдали истончение донорской роговицы во-круг оптического цилиндра с образованием фистулы и фильтрацией влаги передней камеры (рис. 6а, б). Больному выполнено укрепление роговицы аутослизистой с губы.

- У 2-х пациентов наблюдали локальное, захватывающее 1/4 диаметра формирующегося рубца, нарушение адаптации краев собственной роговицы и донорского роговично-протезного комплекса, с фильтрацией влаги передней камеры. Причиной этого, по-видимому, стало длительное отсутствие эпителизации в зоне рубца (рис. 7). В этих случаях накладывали дополнительные роговичные швы с покрытием роговицы гомоамниотической мембраной. У 1 из 2 пациентов, ввиду неэффективности проводимого лечения, БК был удален на 61 день после имплантации. Второму пациенту была произведена передняя частичная послойная кератопластика С-образным лоскутом консервированной донорской роговицы, что позволило сохранить кератопротез.

В сроки от 3 до 14 мес. отмечали ряд осложнений, непосредственно не связанных с некрозом роговичной ткани:

- У 1 пациента из 5 через 10 мес. после операции развилась вторичная катаракта со снижением зрения с 0,5 до 0,1. Произведена YAG-лазерная дисцизия задней капсулы хрусталика с восстановлением ОЗ до 0,4.

- У 1 пациента, которому имплантацию БК производили на факичном глазу, через 13 мес. после операции диагностировали катаракту со снижением зрения с 0,5 до 0,01. Была выполнена факоэмульсификация с имплантацией эластичной заднекамерной ИОЛ. ОЗ восстановлена до 0,5.

- У 1 пациента через 14 мес. после имплантации БК выявили декомпенсацию ВГД с развитием вторичной глаукомы на фоне разрастания ретропротезной васкуляризированной пленки со снижением зрения с 1,0 до 0,05. Пациенту произведены АГО (имплантация клапана Ahmed) и иссечение ретропротезной пленки, что привело к повышению ОЗ до 0,8.

В сроки от 1 года до 2 лет послеоперационного периода среди осложнений на первый план вновь вышел стромальный некроз, развившийся у 2 из 5 наблюдаемых пациентов:

- У 1 пациента, на 14 мес. с момента имплантации БК, наблюдали асептический некроз в области оптического цилиндра с фильтрацией влаги передней камеры. Была произведена передняя частичная послойная кератопластика С-образно выкроенным трансплантатом донорской консервированной роговицы, с укрытием роговицы аутоконъюнктивой. Пациент поступил снова через 4 мес. (спустя 18 мес. от момента имплантации БК) с частичным (1/4 диаметра роговицы) лизисом всех слоев бельма от оптического цилиндра до лимба без фильтрации влаги передней камеры в виду наличия плотной ретрокорнеальной мембраны. Пациенту выполнена повторно частичная сквозная лечебная С-образным лоскутом донорской консервированной роговицы кератопластика.

- У второго пациента на 19 мес. после кератопротезирования диагностирован некроз бельма около оптического цилиндра на протяжении 1/2 его площади с фильтрацией влаги передней камеры (рис. 8а, б). Пациенту провели секторальную переднюю послойную кератопластику. Однако через 7 мес. (т.е. спустя 28 мес. с момента имплантации БК) диагностировали рецидив некроза бельма с лизисом всех слоев роговицы и смещением кератопротеза, без фильтрации влаги передней камеры в виду наличия плотной ретрокорнеальной мембраны (рис. 9). БК был удален.



Обсуждение

Несмотря на многолетнюю историю кератопротезирования и многочисленные модификации данного метода проблема отторжения кератопротеза является весьма актуальной и трудно разрешимой. Оптимальным состоянием, при котором кератопротезирование дает самые высокие результаты, является помутнение трансплантата роговицы после неоднократно проведенных сквозных кератопластик. У данной категории пациентов, как правило, не выявляется существенной патологии придаточного аппарата глаза и сухости его поверхности, а васкуляризация бельма выражена весьма умеренно.

Все выше перечисленные факторы у пациентов с бельмами ожоговой этиологии имеют существенную девиацию от нормы, что делает прогноз оперативного лечения крайне неблагоприятным и заставляет ряд авторов (C. Dohlman et al., 2008) вовсе отказаться от кератопротезирования данной группе пациентов, ставя их в один ряд с пациентами, страдающими аутоиммунными заболеваниями. При этом авторы отмечают высокую вероятность развития послеоперационных осложнений, таких, например, как вторичная глаукома (75%); ретропротезная мембрана (56%); стромальный некроз (25%) с отторжением кератопротеза в половине случаев и эндофтальмит (6,25%) [5, 6]. В отличие от этого, у пациентов с ЭЭД роговицы из осложнений отмечали, как правило, только развитие ретропротезной мембраны (18%) и эндофтальмит (12%) [4].

По полученным нами в данном исследовании результатам можно за-ключить, что основным осложнением кератопротезирования при ожоговых бельмах является стромальный некроз. Он выявлен нами во всех 4-х глазах с ожоговыми бельмами (100%) и в 2 случаях (50%) привел к необходимости удаления кератопротеза.

В то же время при имплантации БК в дистрофичные бельма (2 из 6 наблюдаемых пациентов) в 1 случае мы наблюдали разрастание ретропротезной пленки с повышением ВГД и в 1 случае – развитие кератоувеита.

Суммируя полученные результаты, следует подчеркнуть, что тенден-ции, полученные в данном исследовании на относительно небольшой группе пациентов, находятся в соответствии с данными литературы. Тем не менее, наш хотя и ограниченный опыт по имплантации БК позволяет не разделять точки зрения зарубежных авторов относительно пессимистического прогноза кератопротезирования при бельмах ожоговой этиологии. В 50% случаев нам удалось сохранить БК в глазу с получением стабильно высоких зрительных функций со сроком наблюдения до 28 мес. Следует особо подчеркнуть, что на сегодняшний день – это единственный метод восстановления зрительных функций у данной категории больных.



Заключение

Таким образом, на основании анализа результатов имплантации БК у пациентов с ожоговыми и дистрофическими бельмами во всех случаях в среднесрочном и отдаленном периодах получили повышение ОЗ в пределах от 0,2 до 1,0. При этом у 5 из 6 пациентов наблюдали некроз бельма, из которых у 4-х сопровождался протрузией кератопротеза. Выполнение частичной послойной кератопластики позволило сохранить кератопротез у 2 из вышеуказанных 4-х пациентов.

Бостонская модель кератопротеза представляет собой действенную альтернативу другим видам кератопротезов. Существующую в доступной литературе точку зрения, согласно которой доминирующей причиной развития некроза роговичной ткани является несовершенство используемых моделей кератопротезов, мы ставим под сомнение, придавая большее значение характеру и степени тяжести поражений различных структур глаза и его придаточного аппарата.



Страница источника: 6

Сателлитные симпозиумы в рамках X Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках X Российского общенациональн...

Фемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всероссийская научно-практическая конференцияФемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всеросси...

Федоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практичес...

Федоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XIV Всероссийской научно-практической конференцииФедоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XI...

Актуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная ...

Восток – Запад 2017 Международная научно-практическая конференция по офтальмологииВосток – Запад 2017 Международная научно-практическая конфер...

Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru