Сборники статей


 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

МЕТОДЫ НЕИНВАЗИВНОЙ ВИЗУАЛИЗАЦИИ ЭКСТРАОКУЛЯРНЫХ МЫШЦ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ОПЕРИРОВАННОГО СОДРУЖЕСТВЕННОГО КОСОГЛАЗИЯ


1----------

    На правах рукописи

    ГУСЕЙНОВА ВУСАЛА АЛИМ кызы

    МЕТОДЫ НЕИНВАЗИВНОЙ ВИЗУАЛИЗАЦИИ ЭКСТРАОКУЛЯРНЫХ МЫШЦ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ОПЕРИРОВАННОГО СОДРУЖЕСТВЕННОГО КОСОГЛАЗИЯ

    

    14.01.07 — глазные болезни

    АВТОРЕФЕРАТ

    диссертации на соискание ученой степени

    кандидата медицинских наук

    Москва, 2011

    Работа выполнена в ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии»

    Научный руководитель: доктор медицинских наук

    Агафонова Виктория Вениаминовна

    Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

    Кащенко Тамара Павловна

    доктор медицинских наук, профессор

    Обрубов Сергей Анатольевич

    Ведущая организация: Российский университет дружбы народов

    Защита состоится «6» июня 2011 г. в 14 часов на заседании диссертационного совета Д.208.014.01 при ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии» по адресу: 127486, г. Москва, Бескудниковский бульвар, д. 59А.

    С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии»

    Автореферат разослан « 5 » мая 2010 г.

    Ученый секретарь диссертационного совета,

    доктор медицинских наук В.В. Агафонова

    Содружественное косоглазие характеризируется отклонением зрительной оси одного из глаз от совместной точки фиксации и нарушением бинокулярного зрения (Аветисов Э.С., Кащенко Т.П., 1977).

    Косоглазие нельзя рассматривать только как косметическую проблему, так как оно приводит к нарушению зрительных функций, снижению трудоспособности, ограничению профессиональной деятельности, что, в свою очередь, снижает социальную адаптацию пациента.

    По данным разных литературных источников правильное положение глаз хирургической коррекцией достигается у 63-85% пациентов с содружественным косоглазием, возникшем на фоне недостаточного созревания зрительного анализатора (Аветисов Э.С., Кащенко Т.П., 1980, Beachamp G.R. et.al, 2003).

    Следует отметить, что в настоящее время существует системное комплексное лечение косоглазия у детей. Важными направлениями этого лечения являются повышение зрительных функций, тесно связанных с косоглазием и, нередко, являющихся причиной развития последнего; хирургические вмешательства, направленные на устранения отклонения глаз и методы функционального лечения по восстановлению бинокулярного зрения. Реализация данных направлений с использованием медикаментозных средств, оптической коррекцией аметропии, плеоптикой, ортоптикой и диплоптикой, при необходимости в сочетании с хирургическими вмешательствами, позволяет достичь ожидаемого результата в большинстве случаев в детском возрасте. Более лабильная и незрелая зрительная система у детей дает возможность получения лучших клинико-функциональных результатов по сравнению со взрослыми пациентами. В детском возрасте количество лиц с бинокулярным зрением после ортопто-диплоптического лечения достигает 60-65%, а при раннем применении — до 70-75% (Тарасцова М.М., 1985; Кащенко Т.П., Ячменева Е.И., 2005), тогда как у взрослых пациентов этот успех составляет всего 20-25% (Вирник Л.Г.,1971; Клюка И.В., Вайнштейн Б.И., 1978; Miriewicz-Sieradzka B., 1980).

    У взрослых сложность и недостаточность эффективности хирургического лечения отмечают Аронов Д.М. (1937), Фишер Е.М. (1958), Аветисов Э.С. (1962), Хватова А.В. (1962), Вирник Л.Г. (1972), Вайнштейн Б.И. (1987), Иванов В.В. (1990), Magramm I., Shlossman A., 1991, Beachamp G.R. (2003).

    Наиболее тяжелой группой взрослых пациентов c содружественным косоглазием обоснованно считаются ранее оперированные больные. При этом у части пациентов отмечается вторичное косоглазие, а у части — недостаточный косметический эффект после первого, а то и многократных вмешательств.

    По данным вычислительного центра ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» с 2001 по 2006 гг. с диагнозом «косоглазие» обратилось 5010 человек, из них 1328 (26,5%)  — пациенты в возрасте старше 18 лет (что совпадает с данными литературы, по которым доля взрослых пациентов составляет в среднем 30% всех больных с косоглазием (Quere M.A., Lignereux F., 1995). Одна третья часть обратившихся взрослых пациентов была ранее уже прооперирована и не удовлетворена результатами вмешательства.

    В зарубежной литературе имеется информация об использовании ультразвуковой биомикроскопии в педиатрической офтальмологии для оценки анатомо-топографического состояния прямых глазодвигательных мышц перед повторными операциями по поводу косоглазия (Watts P. et. al., 2002; Ciro T., Agostino S.V. et. al.,2003; Dai S., Kraft S. et. al. ,2006). В отечественной литературе имеются единичные данные, говорящие о возможности визуализации экстраокулярных мышц с помощью ультразвуковой биомикроскопии (Розанова О.И., Щуко А.Г., В.П. Ильин, Малышев В.В., 2003). Так же в российских и зарубежных источниках есть информация об использовании компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии в эндокринной офтальмологии для исследования структур орбиты, толщины и плотности экстраокулярных мышц и для оценки динамики их состояния во время и после лечения (Forbes G. et. al., 1986, Goodall K.L. et. al., 1995, Вальский В.В., 1998, Бровкина А.Ф., 2004). Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография используется при дистопическом косоглазии, развивающемся после травмы для выявления ущемления экстраокулярных мышц между фрагментами перелома стенки орбиты (Катаев Г.А.,2005).

    В российской офтальмологической практике с целью оценки анатомо-топографического состояния экстраокулярных мышц ни одна из выше названных методик не получила широкого применения. А ведь по данным литературы причиной косоглазия может являться не только патология зрительного анализатора, но и аномальное прикрепление ЭОМ, что, по мнению исследователей, должно учитываться при выборе дозировки операций по поводу косоглазия (Вайнштейн Б.И., 1988).

    В литературе сообщается о высокой частоте мышечных аномалий при врожденном косоглазии и девиации с вертикальным компонентом (Полынь В. Д., 1970; Пильман Н. И., 1979; Аветисов Э. С., Кащенко Т. П., Смолянинова И. Л. и др., 1985). При этом акцентируется внимание на то, что для разработки патогенетически ориентированной тактики хирургического лечения необходимо иметь более полное и объективное представление об анатомо-топографическом и функциональном состоянии глазодвигательных мышц (Водовозов А. М., Ковылин В. В., 1995). У пациентов со сходящимся косоглазием с вертикальным компонентом в 80, 2 % случаев при помощи предложенного поляризационно-оптического метода было диагностировано аномальное, асимметричное прикрепление горизонтальных мышц. Авторы указывают, что результаты исследования показали существенное влияние расположения мест прикрепления прямых мышц глаза на функциональный мышечный дисбаланс и на положение глазного яблока. Однако, авторами не определена зависимость удаленности прикрепления прямых мышц от осевой рефракции, не указан учет этих данных в дозировке операций по поводу косоглазия.

    Изменения анатомо-топографического состояния экстраокулярных мышц, имеющиеся у пациентов с оперированным содружественным косоглазием вследствие ранее проводимых хирургических вмешательств, вызывают затруднения в выборе тактики хирургического вмешательства перед повторной операцией и в прогнозировании эффекта последней. В случаях ранее оперированного косоглазия при отсутствии выписки из истории болезни практически можно только предположить, какое вмешательство было проведено пациентам.

    К сожалению, в настоящее время самым распространенным объективным методом оценки состояния ранее оперированных экстраокулярных мышц является их интраоперационная ревизия, что нередко, вызывает расширение или изменение первоначально планируемого объема хирургического вмешательства.

    Таким образом, ранее оперированное содружественное косоглазие требует более тонкого изучения пациентов с данной патологией, более объемного и детального их обследования. Важными составляющими решения этого вопроса могут стать внедрение в офтальмологическую практику неинвазивного метода диагностики ЭОМ, изучение анатомо-топографических особенностей мышц при различных видах рефракции, разработка приемов повышения эффективности методов хирургической коррекции косоглазия у взрослых, анализ сенсорного компонента.

    Выше перечисленные проблемы определили целесообразность проведения данного исследования.

    Цель: повышение эффективности повторных хирургических вмешательств у пациентов с оперированным косоглазием путем использования в дооперационном обследовании методов неинвазивной визуализации экстраокулярных мышц.

    Для решения поставленной цели были определены следующие задачи:

    1. Разработать технологию неинвазивной визуализации экстраокулярных мышц с использованием оптической когерентной томографии переднего отдела глаза.

    2. Изучить сравнительные возможности современных методов неинвазивной визуализации структур переднего отрезка глаза (ультразвуковой биомикроскопии и оптической когерентной томографии) для оценки анатомо-топографического состояния экстраокулярных мышц.

    3. Определить роль результатов обследования пациентов с оперированным косоглазием методами ультразвуковой биомикроскопии и оптической когерентной томографии переднего отдела глаза в выборе дальнейшей тактики хирургического лечения.

    4. Оценить клинико-функциональные результаты повторного хирургического лечения оперированного косоглазия с использованием неинвазивной визуализации экстраокулярных мышц в дооперационном обследовании.

    Научная новизна

    1. Впервые доказана идентичность результатов методов ультразвуковой биомикроскопии и оптической когерентной томографии в визуализации горизонтальных экстраокулярных мышц.

    2. Впервые методом оптической когерентной томографии выявлена разница в топографии горизонтальных экстраокулярных мышц у пациентов с ортофорией и неоперированным косоглазием при различной величине переднезадней оси глаза.

    3. Впервые определена прямая корреляционная связь между удаленностью прикрепления внутренней прямой мышцы от лимба и переднезадней осью глазного яблока, что может быть использовано для разработки схем дозирования хирургического вмешательства при страбизмологических операциях.

    4. Доказано, что отстояние экватора глаза от лимба определяется величиной переднезадней оси, и может быть определено индивидуально для каждого пациента по предложенной оригинальной формуле расчета.

    Практическая значимость

    1. Впервые разработанная технология использования метода оптической когерентной томографии для неинвазивной бесконтактной визуализации экстраокулярных мышц позволяет определить в интактных глазах топографию горизонтальных прямых мышц в 100% случаев, вертикальных прямых — в 30% случаев.

    2. Разработанная формула для определения удаленности точки экватора от лимба в зависимости от переднезадней оси глаза позволяет определить допустимый максимальный объем рецессии глазодвигательных мышц при планировании страбизмологических операций.

    3. Применение методов оптической когерентной томографии и/или УБМ при дооперационной визуализации экстраокулярных мышц в случае оперированного содружественного косоглазия позволяет оптимизировать тактику и объем повторного хирургического вмешательства и улучшает его клинико-функциональные результаты.

    Положения, выносимые на защиту

    1. Неинвазивная визуализация экстраокулярных мышц методами оптической когерентной томографии и/или ультразвуковой биомикроскопии у пациентов с оперированным косоглазием позволяет на этапе планирования операции определить вид и объем предполагаемого вмешательства и прогнозировать ее эффект.

    2. Выявлена разница в топографии горизонтальных экстраокулярных мышц у пациентов при различной рефракции глаза. При этом удаленность места прикрепления внутренней прямой мышцы находится в прямой корреляционной зависимости с величиной переднезадней оси глаза.

    3. Максимальный объем планируемой рецессии определяется расположением экватора глаза, который зависит от величины переднезадней оси и может быть вычислен для каждого пациента индивидуально по предложенной оригинальной формуле.

    Реализация работы

    Результаты исследования внедрены в работу ФГУ «МНТК «микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии», используются при чтении лекций клиническим ординаторам и курсантам в научно-педагогическом центре Комплекса.

    Публикации

    По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, из которых 3 печатные работы  — в журналах, рецензируемых ВАК РФ. Получен патент РФ на изобретение.

    Апробация работы

    Основные положения доложены и обсуждены на Всероссийской научной конференции «Клиническая анатомия и экспериментальная хирургия в ХХI веке» (Оренбург, 2009), на «Круглом столе» по актуальным проблемам лечения косоглазия (Новосибирск, 2009), 4-ой научно-практической конференции детских офтальмологов Украины с международным участием — «Врожденная и генетически обусловленная слепота и слабовидение. Проблемы диагностики, профилактики и комплексного лечения» (Алушта 2009), на конгрессе Европейского общества офтальмологов (Амстердам, Голландия, 2009), на научно-клинической конференции молодых ученых «Актуальные проблемы офтальмологии» (Москва, 2009), на научно-клинической конференции с международным участием «Федоровские чтения-2009» (Москва, 2009), 12-м съезде офтальмологов Украины (Одесса, 2010), на научно-клинической конференции «ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии» совместно с кафедрой глазных болезней МГМСУ им. Н.А. Семашко (Москва, 2010).

    Структура и объем работы

    Диссертация изложена на 120 стр. машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 16 рисунками и 18 таблицами. Список литературы содержит 105 источников, в том числе 36 иностранных.

    Содержание работы

    Общая характеристика материала

    Исследование базируется на данных обследования и наблюдения за 253 пациентами (463 глаза) — 114 мужчин и 139 женщин в возрасте от 16 до 60 лет с различными видами рефракции (от +6,0 до —7,0 дптр). У 132-х пациентов была ортофория, а у 121-го — содружественное косоглазие с горизонтальной девиацией без вертикального компонента (у 40 — неоперированное, у 81 — оперированное).

    У 160-и пациентов (320 интактных глаз) в возрасте от 16 до 60 лет (средний возраст 24±2,7 лет) с различными видами рефракции (77 пациентов — 144 глаза с гиперметропией — от +2,0 до +6,0 дптр ; 57 пациентов — 114 глаз с миопией — от —1,5 до  —7,0 дптр и 56 пациентов — 112 глаз с эмметропией) была изучена средняя удаленность места прикрепления горизонтальных экстаокулярных мышц (ЭОМ) в зависимости от переднее-задней оси (ПЗО) — в группе пациентов с ортофорией (120 пациентов — 240 глаз) и в группе пациентов с неоперированным косоглазием (40 пациентов — 80 глаз).

    Пациенты (n=81) с оперированным косоглазием были разделены на 2 группы.

    Группа ретроспективного анализа (группа контроля) — 51 пациент, прооперированный в отделе рефракционной хирургии глаза в период с 2001 по 2006 г.г. по поводу остаточной девиации на фоне сходящегося косоглазия (14), остаточной девиации на фоне расходящегося косоглазия (9), вторичного расходящегося косоглазия (29) и вторичного сходящегося косоглазия (1) без использования методов дооперационной визуализации ЭОМ. Среди пациентов было 30 женщин и 21 мужчина в возрасте от 18 до 65 лет (средний возраст на момент операции составлял 26,5 + 0,74 лет). Первую операцию по поводу косоглазия все пациенты перенесли в возрасте 6-15 лет. Сроки наблюдения после повторного вмешательства составили 2 — 7 лет.

    Группа из 30-ти пациентов с оперированным косоглазием (основная группа) была представлена 17-ью женщинами и 13-ью мужчинами в возрасте от 18 до 45 лет (25,76±0,64), которые, как и пациенты группы контроля, впервые были прооперированы в возрасте 6-15 лет. Повторные вмешательства были проведены по поводу остаточной девиации на фоне сходящегося косоглазия (15), остаточной девиации на фоне расходящегося косоглазия (8), вторичного расходящегося косоглазия (7) с дооперационной визуализацией горизонтальных ЭОМ методом оптической когерентной томографии (ОКТ). Сроки наблюдения после повторного вмешательства составили от 1 года до 2,5 лет.

    Технология неинвазивной бесконтактной визуализации ЭОМ на приборе Visante-OCT («Carl Zeiss», Германия) была непосредственно разработана на 49-и глазах 41-го пациента (28 — интактных глаз из группы пациентов с неоперированным косоглазием, 21 оперированный глаз из группы пациентов с оперированным косоглазием). Верификация разработанного метода была осуществлена интраоперационно на этих же глазах и на 12-ти глазах без наличия косоглазия, которым по разным показаниям проводилась энуклеация.

    Изучение разработанного метода в сравнительном аспекте с возможностями ультразвуковой биомикроскопии было осуществлено на 30-ти глазах 15-ти пациентов с неоперированным и оперированным косоглазием.

    Методы обследования пациентов

    Для всесторонней оценки состояния зрительного анализатора и результатов проведенного диагностического обследования и повторного хирургического вмешательства пациентам, наряду со стандартными выполнялись специальные методы исследования используемые при косоглазии: определение подвижности глазных яблок в восьми положениях взора, состояния конвергенции, угла косоглазия по Гиршбергу, угла косоглазия и фузионных резервов на синоптофоре (без коррекции и с коррекцией), монокулярной зрительной фиксации (при помощи микропериметрии), характера зрения (на четырехточечном цветотесте ЦТ-1 (Россия) по общепринятой методике), пинцетная проба.

    Впервые для оценки анатомо-топографического состояния ЭОМ использовалась технология неинвазивной визуализации на приборе Visante OCT «Сarl Zeiss Меditec» (Германия) при помощи пакета прикладных программ 2007г., используемых для оптической когерентной томографии переднего отрезка глаза.

    Метод ультразвуковой биомикроскопии для визуализации ЭОМ выполнялся на приборе UBM «Paradigm medical industries» (США).

    С целью изучения возможности визуализации ЭОМ с помощью УБМ были обследованы 15 пациентов (17 интактных и 13 оперированных по поводу косоглазия глаз) в возрасте от 18 до 45 лет (женщин- 9, мужчин — 6). Пациенты обследовались лежа на спине. За 5 — 10 мин. до обследования им проводилась местная эпибульбарная анестезия (3-кратные инстилляции раствора алкаина 0,5% или его аналогов — алкаина, инокаина и др.). После анестезии эпибульбарной конъюнктивы в глазную щель помещалась специальная воронка, которая наполнялась физиологическим раствором и куда затем опускалась диагностическая головка прибора. Для визуализации ЭОМ использовался ультразвук с частотой 50 Mhz. При исследовании взгляд пациента должен быть максимально направлен в сторону, противоположную исследуемой мышце. Ультразвуковой наконечник ставился над проекцией обследуемой мышцы.

    В результате исследования визуализировалась ЭОМ. Местом прикрепления мышцы является точка окончания щели между склерой и визуализируемой ЭОМ. Одновременно определялся лимб. Зона перехода полупрозрачного лимба в непрозрачную ткань склеры является его наружной границей и была принята ориентиром при проведении измерения расстояния прикреплении ЭОМ.

    Математико-статистический анализ полученных результатов проводился на персональном компьютере с использованием пакета прикладных программ SPSS-10. Полученные результаты обрабатывались методом многомерной статистики (корреляционный и регрессионный анализы и др.), все вычисления и графические построения проводились на персональной ЭВМ.

    Разработка технологии визуализации экстраокулярных мышц методом оптической когерентной томографии

    Побудительным мотивом к использованию метода оптической когерентной томографии для прижизненной визуализации ЭОМ стало его применение глаукоматологами для оценки состояния зоны операции (Тахчиди Е.Х., 2008; Захидов А.Б., Фаражева Э. Э., 2010).

    Для изучения возможностей метода ОКТ на приборе Visante OСТ («Carl Zeiss Meditec») и разработки технологии визуализации ЭОМ был обследован 41 пациент с содружественным косоглазием, которым в дальнейшем было проведено хирургическое вмешательство.

    Предварительная подготовка пациента к обследованию не требовалась. Пациент обследовался сидя, фиксируя голову на подставке аппарата, и максимально отводя глаз в сторону, противоположную обследуемой мышце. Ориентирной точкой прохождения луча был определен центр роговицы, так как при этом луч проходит и по центру места прикрепления мышцы. В результате, как и при проведении ультразвуковой биомикроскопии, визуализируется щель между мышцей и склерой, что позволило точку окончания которой определить местом прикрепления мышцы. Ориентирной точкой для измерения удаленности ЭОМ от лимба была принята его наружная граница — линия перехода полупрозрачной ткани лимба в непрозрачную ткань склеры . Измеряя расстояние между наружной границей лимба и местом прикрепления мышцы, можно определить удаленность последней от лимба.

    При сканировании ЭОМ наиболее четкое изображение отмечается при использовании режима «Gray scale».

    Возможности прижизненной визуализации ЭОМ на приборе Visante OСТ («Carl Zeiss Meditec») у пациентов с оперированным косоглазием были изучены на 21-ом глазу (17 пациентов).

    Диагностическое исследование позволило выявить место прикрепление рецессированной мышцы до и после операции и определить объем ранее проведенной рецессии как разницу в удаленности места прикрепления ЭОМ от наружной границы лимба до и после операции. При этом стало возможным определить и степень выраженности рубцов и спаек.

    Для верификации метода была проведена интраоперационная проверка полученных данных в 49-ти глазах 41-го пациента с не оперированным и оперированным содружественным косоглазием. Из них на 21-ом глазу ранее была проведена операция по поводу косоглазия, 28 глаз были интактными.

    В интактных глазах результаты обследования методом ОКТ и интраоперационной проверки совпали в 100 % случаев.

    В оперированных глазах в 24-х из 28-и (91,8%) случаев результаты совпали. В 4-х (8,2%) случаях была зафиксирована разница в измерении удаленности мышц на 1,5 мм и более на глазах с грубыми рубцовыми изменениями и спайками между ЭОМ с над- и подлежащими тканями, затрудняющими визуализацию ЭОМ методом ОКТ.

    Для проверки точности метода ОКТ 12-ти пациентам, которым по разным причинам предстояла энуклеация одного глазного яблока (абсолютная болящая глаукома, офтальмоонкологические задолевания), до операции проводилась визуализация внутренней и наружной прямых мышц (ВПМ и НПМ). Затем результаты проверялись во время операции — до и после энуклеации. Во всех 12-и случаях (100%) результаты интраоперационного измерения совпали с данными обследования методом ОКТ.

    У 12-и (30%) из 41-го пациента удалось определить места прикрепления верхней и нижней прямых мышц, у остальных пациентов визуализировать вертикальные мышцы не удалось. Косые мышцы на сканограмах не определялись.

    У 15 пациентов на 17-ти интактных и 13-ти оперированных глазах были изучены сравнительные возможности ОКТ и УБМ при визуализации экстраокулярных мышц. В интактных глазах данные результатов обследования ОКТ и УБМ совпали в 100% случаев. Интраоперационная ревизия подтвердила верность результатов обеих методик.

    У 11-и (70%) из 15-ти пациентов, обследованных УБМ, удалось определить места прикрепления верхней и нижней прямых мышц, у остальных пациентов визуализировать вертикальные мышцы не удалось. Косые мышцы на сканограммах не определялись.

    В 12-ти из 13-ти оперированных по поводу косоглазия глазах (92,3%) результаты обследований ОКТ и УБМ совпали, в одном случае (7,7%) была получена разница в 1,0 мм, связанная с наличием грубых рубцовых изменений в месте прикрепления ЭОМ.

    УБМ является контактным методом, требует местной эпибульбарной анестезии и применения во время процедуры специальной воронки, помещаемой на глазное яблоко, что ограничивает ее использование у детей младшего возраста, тогда как ОКТ является бесконтактным методом, не требует местной анестезии и дает возможность обследовать детей уже с 4-х летнего возраста.

    Результаты исследований горизонтальных ЭОМ методом ОКТ

    С целью усовершенствования существующей технологии повторных вмешательств при косоглазии были изучены анатомо-топографические особенности горизонтальных ЭОМ в глазах с различной рефракцией и ортофорией, неоперированным и оперированным косоглазием.

    При помощи ОКТ обследованы 120 пациентов (240 интактных глаз) с различной рефракцией и ортофорией в возрасте 16 — 60 лет. Из них у 50-и пациентов была гиперметропия от +2,0 до +6,0 дптр, у 41-го — эмметропия и у 29-и — миопия от —1,5 до —7,0 дптр. Был проведен статистический анализ, в результате чего получены данные, отличающиеся от данных анатомо-топографического состояния горизонтальных ЭОМ, наиболее часто встречающихся в литературе. По данным зарубежных и отечественных источников расстояние места прикрепления внутренней прямой мышцы (ВПМ) от лимба составляет 5,5-5,85 мм, наружной прямой мышцы (НПМ) — 6,9 — 7,29 мм (Аветисов Э.С., Махкамова Х.М., 1970;Сомов Е.Е., 1997; Fiona Rowe, 2004). По данным проведенных исследований средняя удаленность ВПМ от лимба на 240 глазах 120 пациентов с ортофорией составила 5,06 ± 0,62 мм (3,5-6,49 мм), НПМ — 6,55 ± 0,64 мм (5,0-8,0мм). При этом впервые было отмечено, что данные топографии ВПМ и НПМ отличались так же в подгруппах с различной рефракцией. Наименьшее отличие отстояния места прикрепления мышц отмечалось у пациентов с эмметропией и миопией, при которых разница в прикреплении ВПМ составила в среднем 0,35 и 0,23 мм, а ее удаленность от лимба — 5,15±0,72 и 5,37±0,86 мм соответственно. Разница в расстоянии прикрепления НПМ при эмметропии и миопии составила 0,31 и 0,45 мм, а удаленность мышцы — 6,69±0,54 и 6,54±0,84 мм соответственно. Наиболее значимая разница определялась в подгруппе пациентов с гиперметропией и составила порядка 0,68 мм для ВПМ и 0,65 мм для НПМ, удаленность их от лимба при этом была соответственно 4,82±0,57 и 6,35±0,72 мм. Причем отмечено, что удаленность ВПМ увеличивалась с возрастанием ПЗО глаза в группах с эмметропией и гиперметропией (P<0,05). В подгруппе с миопией корреляционной связи между удаленностью ВПМ и ПЗО глаза не выявлено (P>0,1).

    Корреляционной связи между удаленностью НПМ от лимба с ПЗО во всей группе с ортофорией и в подгруппах с различной рефракцией не выявлено (P>0,1).

    Таким образом, в результате анализа анатомо-топографических данных в группе с ортофорией определено что, удаленность горизонтальных прямых мышц, особенно ВПМ, отличается в зависимости от ПЗО глаза.

    В группу с не оперированным содружественным косоглазием и различной рефракцией вошли 40 пациентов (80 глаз) в возрасте 16 — 50 лет. Из них 22- с гиперметропией, 5 — с эмметропией и 13 — с миопией. Целью исследования группы явилось изучение анатомо-топографических особенностей ЭОМ у пациентов со сходящимся и расходящимся косоглазием. Для этого был проведен статистический анализ, в результате которого получились данные, отличающиеся от указанных в литературе. Полученные данные топографии ВПМ и НПМ в исследуемой группе, так же как в группе с ортофорией, отличались в подгруппами с различной ПЗО.

    Во всей группе ВПМ и НПМ были прикреплены в среднем на 0,45 мм ближе к лимбу по сравнению с данными литературы. Наименьшие отличия в прикреплении мышц отмечены у пациентов с эмметропией и миопией, так как разница в прикреплении ВПМ (по сравнению с данными литературы) в названных подгруппах составила в среднем 0,33 и 0,12 мм, а их удаленность от лимба — 5,17±0,62 и 5,38±0,76 мм соответственно. Разница в отстоянии места прикрепления в подгруппе с эмметропией и миопией НПМ была 0,45 и 0,46 мм, удаленность мышц от лимба — 6,55±0,51 и 6,54±0,74 мм соответственно. Наиболее значимая разница в отстоянии места прикрепления мышц от лимба (среди пациентов с различной рефракцией) определялась в подгруппе с гиперметропией, которая для ВПМ и НПМ составила 0,70 мм (ближе к лимбу), удаленность мышц от лимба была 4,80±0,45 и 6,30±0,7 мм соответственно.

    В подгруппе пациентов со сходящимся косоглазием было определено более близкое прикрепление ВПМ к лимбу — на 0,77 мм (удаленность от лимба — 4,73±0,55 мм), НПМ — на 0,69 мм (удаленность от лимба — 6,31 ±0,62 мм). В подгруппе пациентов с расходящимся косоглазием средняя удаленность прикрепления ВПМ (удаленность от лимба — 5,6 ±0,85 мм) совпала с ланными литературы, тогда как разница прикрепления НПМ составила 0,53 мм (ближе к лимбу), удаленность ее от лимба — 6,47±0,83 мм. В подгруппе с расходящимся косоглазием полученное среднее значение удаленности ВПМ от лимба не отличалось от значений, указанных в литературе, удаленность ВПМ было меньше на 0,53 мм.

    Таким образом, при сходящемся косоглазии основную роль, определяющую положение глазного яблока, играет ВПМ (более близкое прикрепление), а при расходящемся косоглазии — НПМ (при нормальном прикреплении ВПМ). Этот факт следует учитывать при хирургии косоглазия и выборе патогенетически обоснованной хирургической тактики в зависимости от вида косоглазия и «задействованной» мышцы: в частности, предпочтение следует отдавать рецессии указанных мышц, а не резекции мышц — антагонистов, так как близкое прикрепление мышцы может приводит к более сильному повороту глазного яблока в свою сторону.

    Статистической обработкой полученного материала данных была изучена также корреляционная связь удаленности внутренней и наружной прямых мышц с возрастом и ПЗО глазного яблока. Во всей группе, в т.ч. при ортофории, была выявлена прямая корреляционная связь между удаленностью ВПМ от лимба и переднезадней осью, т.е. удаленность ВПМ увеличивается с возрастанием ПЗО. При этом коэффициент корреляции составил 0,27 (P<0,05).

    Корреляционной связи между удаленностью НПМ от лимба с ПЗО во всей группе с ортофорией и в подгруппах с различной рефракцией не выявлено (P>0,1).

    По данным литературы максимально используемый объем рецессии — до зоны экватора, находящейся, как считается, в среднем в 12 мм от лимба (в противном случае перемещенная мышца теряет свое вращательное действие на глаз). В большинстве случаев считается целесообразным производить рецессию прямой мышцы до 6 мм от первоначального места прикрепления, что согласуется с данными о наиболее частом отстоянии сухожилия от лимба (по Х.М. Махкамовой, 1970; Вайнштейн Б.И.,1985)

    Однако удаленность экватора от лимба должна зависеть от ПЗО глазного яблока. Это значит, что объем максимально разрешаемой рецессии не всегда будет равен 12 мм от лимба или как у практикующих офтальмологов — 6 мм от места прикрепления мышцы.

    Удаленность экватора от лимба может быть рассчитана по предложенной формуле: E = ??D/4 — (d/2)= (??D/4) — 6 , где E — экватор глазного яблока, ? = 3,14; D — величина ПЗО, d — горизонтальный диаметр роговицы.

    Используя разработанную формулу возможно определить удаленность экватора от лимба и, тем самым, возможный разрешаемый максимальный объем рецессии у каждого пациента.

    Результаты использования ОКТ для визуализации ЭОМ при повторных хирургических вмешательствах по поводу косоглазия

    Для оценки эффективности визуализации ЭОМ в предоперационном периоде у пациентов с оперированным косоглазием, методом ОКТ были обследованы 30 пациентов, которым далее предстояло повторное хирургическое вмешательство.

    У пациентов с оперированным содружественным косоглазием и неудовлетворенных результатами первого вмешательства обследование на приборе Visante OCT («Karl Zeiss Меditec») дало возможность: 1) определить места прикрепления прямых горизонтальных экстраокулярных мышц (на 56-и из 60 обследованных глаз); 2) удаленность прямых горизонтальных экстраокулярных мышц от лимба (на 56-и из 60 обследованных глаз); 3) верифицировать у 5-и пациентов с выписками на руках тип выполненного вмешательства; 4) предположить вид и объем ранее проведенного вмешательства у 25-ти пациентов, не имеющих выписки о ранее проведенной операции. При этом тип вмешательства был определен у 23-х из 25-ти пациентов. После проведенного исследования пациентам, с учетом топографии ЭОМ и удаленности экватора от лимба, были предложены различные типы повторных хирургических вмешательств.

    В подгруппе пациентов с оперированным сходящимся косоглазием и с остаточной девиацией были запланированы и проведены следующие операции: рецессия ВПМ — 2, рецессия ВПМ + резекция ВПМ — 1, рецессия ВПМ + дополнительная резекция НПМ  — 1, дополнительная рецессия ВПМ левого глаза + резекция НПМ правого глаза — 1, дополнительная рецессия ВПМ+ рецессия ВПМ с резекцией НПМ интактного глаза — 1, двусторонняя резекция НПМ — 2, односторонняя рецессия ВПМ интактного глаза — 4, односторонная резекция НПМ с антепозицией — 2, дополнительная рецессия ВПМ + резекция НПМ — 1. В 7-ми случаях по результатам ОКТ мышцы были прикреплены далее 8,0 мм от лимба, и проведение повторной рецессии ВПМ (которую, планировалось провести до предоперационной визуализации ЭОМ) не представлялось возможным.

    В подгруппе пациентов с оперированным расходящимся косоглазием и с остаточной девиацией были запланированы и проведены следующие операции: дополнительная рецессия НПМ + резекция ВПМ интактного глаза — 1, дополнительная рецессия НПМ правого глаза + резекция ВПМ левого глаза — 1, резекция ВПМ с ее антепозицией — 2, рецессия НПМ + резекция ВПМ — 3. В подгруппе с расходящимся косоглазием с остаточной девиацией у 4-х пациентов проведение повторной рецессии (которую, планировалось провести до предоперационной визуализации ЭОМ) ВПМ не представлялось возможным, так как по результатам ОКТ мышцы были прикреплены более чем на 8,0 мм от лимба. Это означало, что почти в половине случаев (46,7%) применение метода ОКТ дало возможность избежать расширения операционного доступа и, соответственно, уменьшить травматичность вмешательства.

    В подгруппе пациентов со вторичным расходящимся косоглазием были запланированы и проведены следующие операции: репозиция ВПМ на обоих глазах (1), репозиция ВПМ с рецессией НПМ (5), репозиция ВПМ с ее резекцией (1).

    У всех 30-ти (100%) пациентов с использованием дооперационной визуализации ЭОМ было отмечено полное совпадение выбранной до операции и интраоперационной тактики проводимого вмешательства. Все операции прошли без особенностей. После операции у 27-ми (90%) из 30-ти пациентов была достигнута ортотропия, у 3-х (10%) был получен гипоэффект, что было связано с недостатком мышечного резерва из-за ранее проведенных операций. До повторной операции 16 пациентов (53,3%) имели монокулярный, 14 — одновременный характер зрения. После повторного хирургического лечения пациентов с монокулярным характером зрения было 9 (30%), с монокулярно альтернирующим — 3 (10%), с одновременным — 13 (43,3%), с бинокулярным — 5 (16,7%). Количество пациентов с фузионными резервами составил 13 (43,3%) (до повторного хирургического лечения — 7 — 23,3%). Ни в одном случае диплопии не было.

    Таким образом, сопоставление данных анамнеза, результатов обследования, клинической картины и топографии экстраокулярных мышц позволило корректно выбрать вид и дозировать объем повторного хирургического вмешательства.

    В группе ретроспективного анализа (без использования дооперационной визуализации ЭОМ) тактика повторной операции определялась согласно существующими схемами дозирования. Положение глазодвигательных мышц оценивалось непосредственно во время их интраоперационной ревизии. У 17 из 51 пациента (33,3%) тактика, выбранная на этапе планирования повторной операции, не совпала с тактикой, определяемой во время операции — тем самым потребовалось расширение объема операционного вмешательства и, соответственно, усиление его травматичности. После повторного вмешательства ортотропия была достигнута в 80,4% случаев, в 15,6 % случаев наблюдался гипоэффект операции, в 4% случаев — гиперэффект. У 23-х пациентов (45,1%) был монокулярный характер зрения, у 11-ти (21,6%) — монокулярный альтернирующий, у 15-ти (29,4%) — одновременный, 2-х (3,9%) бинокулярный. Количество пациентов с наличием фузионных резервов составил 17 (33,3%).

    Таким образом, как видно из приведенных данных, прижизненная визуализация экстраокулярных мышц позволила не только минимизировать повторное вмешательство, строго следовать выбранному до операции плану операции, но еще до операции предполагать возможный результат и получить не только лучший косметический эффект, но и практически в 2 раза чаще (60% против 34%) получить положительные изменения характера зрения, расстройства которого являются наиболее частым и выраженным функциональным нарушением, приводящим к профессиональным ограничениям.

    В идеале необходимо рассматривать в совокупности как моторные, так и сенсорные механизмы нарушения в развитии косоглазия. Равносильно удаленности прикрепления горизонтальных ЭОМ на положение глазного яблока влияет, безусловно, сила и длина самой мышцы и мышцы антагониста, расстояние прикрепления последнего от лимба, центральная регуляция тонуса мышц, сенсорная составляющая. К сожалению, в настоящее время методы исследования силы ЭОМ не нашли клинического применения из-за инвазивности, травматичности проведения и возможности использования только во время операции (Scott A., 1972, цит. по Сенянкиной А.С., 1981; Madroszkiewier M., 1954, 1970 цит. По Сенянкиной А.С., 1981; Цыкало А.Л., 1980; Поспелов В.И., Иванов В.В.,1988). Это требует дальнейшего изучения.

    Выводы

    1. Разработанная неинвазивная методика оптической когерентной томографии позволяет определить анатомо-топографические особенности горизонтальных экстраокулярных мышц при оперированном содружественном косоглазии, совпадающие с данными интраоперационной ревизии, в 91,8% случаев. В случаях неоперированного косоглазия этот показатель составляет 100%, что свидетельствует о высокой точности метода.

    2. Разработанная технология определения топографии экстраокулярных мышц методом оптической когерентной томографии на приборе Visante OCT является бесконтактным диагностическим методом, не требует проведения местной анестезии, что делает возможным ее применение не только у взрослых, но и у детей с 4-х лет.

    3. Величины отстояния горизонтальных экстраокулярных мышц от лимба при определении методами оптической когерентной томографии и ультразвуковой биомикроскопии идентичны, косые мышцы не визуализируются, вертикальные прямые определяются в 70% случаев ультразвуковой биомикроскопией и в 30%  — оптической когерентной томографией.

    4. Использование методов визуализации экстраокулярных мышц у пациентов с оперированным содружественным косоглазием позволяет определить тактику и объем планируемой операции, исключить неоправданное оперативное вмешательство, дает возможность прогнозировать предполагаемый косметический эффект и улучшить его на 10%, и практически в 2 раза чаще (60% против 34%) получить положительные изменения характера зрения.

    5. Методом оптической когерентной томографии доказано преимущественное уменьшение отстояния от лимба внутренней прямой мышцы при сходящемся косоглазии и наружной прямой мышцы при расходящемся косоглазии, что свидетельствует в пользу целесообразности вмешательства на указанных мышцах при данных видах глазодвигательных нарушений, и может быть использовано в определении тактики дозирования и объема хирургического вмешательства.

    6. Полученные данные о прямой корреляционной связи между удаленностью внутренней прямой мышцы и величиной переднезадней оси глаза могут использоваться для разработки схем дозирования хирургического эффекта при страбизмологических операциях.

    ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

    1. У пациентов с оперированным содружественным косоглазием и горизонтальной девиацией перед повторными операциями необходимо провести обследование ЭОМ методами оптической когерентной томографии и/или ультразвуковой биомикроскопии для определения анатомо-топографического состояния экстраокулярных мышц, выбора тактики повторного вмешательства и прогнозирования его результата.

    2. При планировании дополнительной рецессии и ее объема, кроме угла косоглазия, необходимо учитывать положение экватора глаза в зависимости от величины переднезадней оси, который возможно рассчитать по формуле: E = ??D/4 — (d/2), где E — экватор глазного яблока, ? = 3,14, D — величина ПЗО, d — горизонтальный диаметр роговицы.

    3. При выборе хирургической тактики в случае сходящегося косоглазия целесообразно отдавать предпочтение рецессии внутренней прямой мышцы, а в случае расходящегося косоглазия — рецессии наружной прямой мышцы, сочетая их, при необходимости, с резекцией мышц-антагонистов.

    Список работ, опубликованных по теме диссертации:

    1. Агафонова В.В., Митронина М.Л., Гусейнова В.А., Захидов А.Б., Федченко О.Т. Первый опыт применения метода оптической когеpентной томографии для определения анатомо-топографического состояния экстраокулярных мышц // Офтальмохирургия. — 2009.  — №3. — C. 45-46.

    2. Агафонова В.В. Митронина М.Л. Гусейнова В.А. Возможности прижизненной визуализации экстраокулярных мышц глаза // Морфологические ведомости.  — 2009.– №3. — С. 247-248.

    3. Гусейнова В.А., Агафонова В.В., Митронина М.Л., Шамсетдинова Л.Т.

    Выбор тактики хирургического лечения пациентов с ранее оперированным содружественным косоглазием // Всероссийская научная конференция молодых ученых с участием иностранных специалистов, 4-я: Сб. научн. тр.  — М., 2009. — С. 114-117.

    4. Агафонова В.В., Митронина М.Л., Гусейнова В.А., Антонова Е.Г., Костюченкова Н.В., Потапова Л.С. Сочетание аномалий рефракции с нарушением мышечного баланса (клинический случай). Вопрос к выбору тактики у взрослых пациентов // Федоровские чтения — 2009. — М., 2009.  — С. 558-560.

    5. Агафонова В.В., Митронина М.Л., Гусейнова В.А. Возможности неинвазивной визуализации экстраокулярных мышц в хирургическом лечении оперированного косоглазия // Медицинская визуализация.  — 2011. №3. — С. 17-20.

    6. Agafonova V.V., Mitronina M.L., Guseynova V.A. Possibilities of optical coherent tomography method for determination of anatomic topographic status of extraocular muscles // Сongress of the Eropean Society of Ophthalmology, 17 th.  — Amsterdam, the Nederlands, 2009. — P. 153

    

    Список патентов РФ на изобретения:

    1. Агафонова В.В., Митронина М.Л., Гусейнова В.А., Антонова Е.Г. Способ определения дифференциальных показаний к повторным операциям по поводу косоглазия. Пат. РФ 2410065, приоритет от 10.09.09.

    АВТОБИОГРАФИЯ

    Гусейнова Вусала Алим кызы, родилась 1 сентября 1981 года в поселке Кызылгаджилы Геранбойского района республики Азербайджан. В 1998 году окончила среднюю школу. В этом же году поступила в Азербайджанский Медицинский Университет, который окончила в 2004 году по специальности лечебное дело. В 2004-2006 годах обучалась в клинической ординатуре ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова». В 2007-2010 годах продолжила обучение в аспирантуре в том же учреждении.

    Замужем, имеет дочь.


Страница источника: 0

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru