Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

КОМПЛЕКСНАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО КАНАЛИКУЛИТА ПРИ СОЧЕТАННОЙ ГИПОПРОДУКЦИИ СЛЕЗНОЙ ЖИДКОСТИ И ПРИ СОЧЕТАННОМ СТЕНОЗЕ НОСОСЛЕЗНОГО ПРОТОКА


1----------

    На правах рукописи

    БИРЮКОВА ЮЛИЯ ЕВГЕНЬЕВНА

    КОМПЛЕКСНАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО КАНАЛИКУЛИТА ПРИ СОЧЕТАННОЙ ГИПОПРОДУКЦИИ СЛЕЗНОЙ ЖИДКОСТИ И ПРИ СОЧЕТАННОМ СТЕНОЗЕ НОСОСЛЕЗНОГО ПРОТОКА

    14.01.07 — глазные болезни

    Автореферат

    диссертации на соискание ученой степени

    кандидата медицинских наук

    Москва — 2010

    Работа выполнена на кафедре глазных болезней Московского государственного медико-стоматологического университета и в ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии»

    Научный руководитель: доктор медицинских наук

    Аскерова Севиндж Мустаджабовна

    Официальные оппоненты:

    доктор медицинских наук, профессор

    Шилкин Герман Алексеевич

    доктор медицинских наук, профессор

    Луцевич Екатерина Эммануиловна

    Ведущая организация: Российский университет дружбы народов

    Защита состоится « » 2011 г. в 14 часов на заседании диссертационного совета Д.208.014.01 при ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии» по адресу: 127486, г. Москва, Бескудниковский бульвар, д. 59А.

    С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии»

    Автореферат разослан « 30 » декабря 2010 г.

    Ученый секретарь диссертационного совета,

    доктор медицинских наук В.В. Агафонова

    Список сокращений

    КБ коэффициент баланса СС слезная система

    СОП слезоотводящие пути УБМ ультразвуковая биомикроскопия

    СП слезная пленка

    ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

    Актуальность работы

    По данным литературы заболевания слезных органов выявляются у одной трети офтальмологических больных. Удельный вес заболеваний слезоотводящих путей (СОП) составляет 85,4% от всей патологии слезной системы, при этом нарушения проходимости горизонтального отдела являются причиной эпифоры в 86% случаев. Распространенность воспалительных заболеваний слезных канальцев (дакриоканаликулитов) составляет до 12% от общего числа всех причин обращения пациентов к офтальмологу. На долю гипопродукции слезной жидкости приходится около 67 % от общего числа пациентов офтальмологического профиля. Процент диагностических ошибок при дакриоканаликулитах составляет 72,4%. Поздняя диагностика и проведение неадекватного лечения при каналикулите может стать причиной развития серьезных осложнений, таких как орбитальный целлюлит и субпериостальный абсцесс (В.В.Волков, М.Ю.Султанов 1997, Г.Ф. Малиновский, 2000; Б.Ф.Черкунов, 2004; В.Г. Белоглазов, 2005; Э.А. Матевосова, Е.Э. Луцевич, 2009; М.В. Сидорова, 2009; Lew H, Lee SY, Kim SJ, 2000).

    Известно, что патологический процесс одного звена СС вызывает изменения и в других ее отделах. Нарушение функционального состояния слезных канальцев способствует снижению слезопродукции, что приводит к ускорению разрыва СП и, как следствие, поддержанию воспалительного процесса. Сочетанная патология слезных органов встречается чаще, чем изолированное их поражение. В связи с этим вопрос комплексной оценки

    своевременного выявления изменений различных звеньев СС при хронических каналикулитах актуален (Аскерова С.М., 2005).

    По данным литературы каналикулит является полиэтиологичным заболеванием. Многообразие микроорганизмов (бактерии, хламидии, вирусы, грибки), вызывающих воспалительные заболевания переднего отдела глаза, отсутствие четко выраженных симптомов, характерных для конкретного возбудителя, обусловливают трудности дифференциальной диагностики инфекционной патологии. Одним из недостатков известных методов исследования инфекционных заболеваний глаз является невозможность точно идентифицировать микроорганизм и определить стадию патологического процесса по объективным критериям. В последнее время в литературе появились данные о применении с этой целью патоморфологических методов диагностики (М.В. Сидорова, 2009; Zaldivar RA, Bradley EA., 2009). Вместе с тем получение материала для гистологического исследования, связанное с иссечением задней стенки слезного канальца, нежелательно при сопутствующем синдроме сухого глаза, так как активация слезооттока увеличивает имеющийся дефицит слезной жидкости. Поэтому изучение возможности применения малоинвазивных патоморфологических методов для дифференциальной диагностики данной патологии особо актуально.

    По данным литературы диагностическая ценность функциональных исследований СС достаточно высока, это позволяет проводить скрининговые обследования слезных органов. Учитывая большое количество различных методов диагностики, актуальным представляется поиск патогномоничного клинико-функционального параметра, который позволил бы уточнять показания к дорогостоящим аппаратным исследованиям (Г.А. Шилкин, 1997; Б.Ф.Черкунов, 2004; С.М. Аскерова, 2004; И.А.Филатова, 2005; М.А. Ковалевская, 2006, Briscoe D, Edelstein E., 2004; Varma D et al, 2005).

    В зарубежной литературе встречаются научные работы по описанию применения ультразвуковой биомикроскопии (УБМ) с частотой ультразвука 20 МГц при обследовании пациентов с патологией СОП. При этом с целью улучшения визуализации слезных канальцев авторы предлагают применять контрастное вещество (Pavlin, 1991; Hurwitz,1998; Foster, 2000; Tost et al 2002, 2003; Stupp, 2004; Demirci, 2007). Однако это может способствовать распространению инфекции в нижележащие отделы СОП. Следовательно, изучение возможности использования ультразвука более высокой частоты (50 МГц) с более высокими разрешающими возможностями без дополнительного введения в просвет слезного канальца контраста актуально.

    Информация о показаниях к выбору тактики лечения пациентов с каналикулитом противоречива. Учитывая частую встречаемость сочетанной патологии различных звеньев СС, проблема этапности лечения гипопродукции слезной жидкости и стеноза носослезного протока при хроническом каналикулите актуальна. В различных литературных источниках приводятся данные об эффективности разнообразных способов хирургического лечения хронического каналикулита — каналикулотомии и каналикулоэктомии. Отсутствуют данные о показаниях, технике, сроках и этапности интубации СОП при лечении хронического каналикулита, сочетанного со стенозом носослезного протока. В литературе не удалось найти описания методики проведения операций при хроническом каналикулите с использованием «радионожа», часто применяемого при других хирургических вмешательствах на вспомогательном аппарате глаза. (Struck HG, Hohne C, Tost,1992; Pavilack MA, Frueh BR., 1992; Vecsei VP, Huber-Spitzy V, Arocker-Mettinger E, Steinkogler FJ.,1994).

    Цель исследования

    Повысить эффективность лечения хронического каналикулита, сочетанного с гипопродукцией слезной жидкости и стенозом носослезного протока

    посредством комплексной клинико-морфологической оценки параметров слезной системы и использования индивидуального подхода к выбору тактики ведения пациентов

    Задачи исследования

    1. Разработать оригинальный неинвазивный способ сбора слезной жидкости для цитологического исследования.

    2. Оценить информативность аппаратных методов диагностики (ультразвуковая биомикроскопия и эндориноскопия) при обследовании пациентов с хроническим каналикулитом.

    3. Определить корреляции между данными функциональных методов исследования состояния СС и патоморфологическими изменениями у пациентов с хроническим каналикулитом.

    4. Усовершенствовать технику проведения каналикулотомии и каналикулоэктомии посредством применения радиоволновой энергии.

    5. Разработать методику одномоментной коррекции гипопродукции слезной жидкости и стеноза носослезного протока, сочетанных с хроническим каналикулитом, и уточнить показания для ее применения.

    6. Предложить технологию лечения хронического каналикулита, сочетанного с гипопродукцией слезной жидкости и стенозом носослезного протока, и изучить их эффективность.

    Научная новизна результатов исследования

    1. Впервые определены прямые корреляционные взаимосвязи между степенью патоморфологических изменений слезного канальца и функциональным состоянием СС при хронических каналикулитах, что позволило считать КБ СС патогномоничным клинико-функциональным параметром морфологической картины.

    2. Применение впервые радиоволновой энергии для выполнения каналикулотомии и каналикулоэктомии позволило снизить травматичность хирургического вмешательства, уменьшить время его проведения, а при каналикулотомии дополнительно и корректировать показатели дисбаланса СС.

    3. Разработанная технология лечения хронического каналикулита, заключающаяся в одномоментной хирургической коррекции сочетанной с ним гипопродукции слезной жидкости и/или сочетанного с ним стеноза носослезного протока, позволила улучшить показатели дисбаланса слезной системы в ранние сроки после операции, сохранить их на стабильном уровне в отдаленном периоде (более 6 месяцев), сократить период реабилитации.

    4. Подтверждена целесообразность проведения цитологического исследования полученной неинвазивным оригинальным способом нестимулированной слезной жидкости, прошедшей через все звенья слезной системы и отражающей состав ее микрофлоры.

    Практическая значимость результатов работы

    1. Использование частоты ультразвука 50 МГЦ при ультразвуковой биомикроскопии слезных канальцев позволило визуализировать их изменения у пациентов с хроническим каналикулитом без дополнительного применения вискоэластических и контрастных веществ и тем самым уменьшить риск распространения инфекции в нижележащие отделы СОП.

    2. Разработанный способ сбора нестимулированной слезной жидкости под контролем эндоскопа позволил получить материал для цитологического

    исследования неинвазивным путем после прохождения слезы через все звенья СОП, и повысить выявляемость грибковой и вирусной флоры.

    3. Иссечение стенки слезного канальца во время каналикулоэктомии у пациентов с суб- и декомпенсаторной стадией дисбаланса СС в сторону нарушения слезооттока позволило с одной стороны улучшить отведение слезной жидкости, а с другой — провести патоморфологическое исследование стенки слезного канальца для изучения ее структурных изменений.

    4. Интубирование СОП, проведенное с учетом протяженности органических изменений слезных канальцев, состояния вертикального отдела СОП и общего фукционального состояния СС способствует коррекции дисбаланса СС, восстановлению стабильности СП, профилактике рецидивов,связанных с рубцовыми изменениями слезных канальцев и прогрессированию стеноза СОП в раннем и позднем послеоперационном периодах.

    5. Радиоволновая каналикулоэктомия с одномоментным интубированием СОП при каналикулите, сочетанном со стенозом носослезного протока, и каналикулотомия с одномоментным уменьшением просвета слезного канальца с применением радиоволновой энергии при каналикулите, сочетанном с гипопродукцией слезной жидкости, на фоне суб- и декомпенсаторной стадий дисбаланса СС позволили достичь баланса СС и стабильности СП в ранние сроки и сохранить стойкий положительный результат в отдаленные сроки после операции.

    Основное положение, выносимое на защиту

    Разработанная система этапного комплексного обследования, включающего клинико-функциональные, ультразвуковые и патоморфологические диагностические методы позволяет провести дифференциальную диагностику патологических изменений звеньев СС, сочетанных с хроническим каналикулитом и определить объем и этапность хирургического лечения имеющегося дисбаланса СС в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах

    Апробация работы

    Основные положения диссертации доложены на VII Всероссийской конференции с международным участием «Федоровские чтения-2008» (Москва, 2008); на научно-практической конференции врачей — офтальмологов в ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова Росмедтехнологии» (Москва, 2009); на V Всероссийской научной конференции молодых ученых «Актуальные проблемы офтальмологии» (Москва, 2010), на 28 европейском обществе окулопластических хирургов —ESOPRS (Мюнхен, 2010).

    Публикации

    По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них  — 3 в журналах, рецензируемых ВАК РФ, и 1– в иностранной печати.

    Реализация результатов работы

    Разработанный алгоритм обследования и лечения пациентов с каналикулитами внедрен в научно-клиническую и практическую деятельность отдела реконструктивной окулопластической хирургии ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова Росмедтехнологии»

    Объем и структура диссертации

    Диссертационная работа изложена на 103 страницах машинописного текста, иллюстрирована 50-ю рисунками и 3-я таблицами. Работа состоит из введения, обзора литературы, 3-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 135 источников (40 отечественных и 95 зарубежных авторов).

    СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

    Материал и методы

    Проведено комплексное диагностическое обследование 102 пациентов в возрасте от 31 до 85 лет (средний возраст 71,4 ± 13,6 лет), обратившихся в отдел реконструктивной окулопластической хирургии ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова Росмедтехнологии» с характерными для каналикулита жалобами на гнойное отделяемое, покраснение, припухлость в области проекции слезного канальца, продолжительностью заболевания от 1 месяца до 3 лет. Среди пациентов было 69 женщин (67,65%) и 33 мужчины (32,35%) . Всем пациентам наряду с изучением анамнеза заболевания и анамнеза жизни; наружным осмотром глазного яблока и вспомогательного аппарата глаза; стандартным офтальмологическим обследованием проводилась комплексная диагностика СС:

    1)функциональные методы исследования: определение стабильности прекорнеальной СП (Norn M.S., 1969); определение основной, рефлекторной, общей слезопродукции (проба Ширмера-1, проба Ширмера-2, Shirmer. O., 1903); цветная слезо-всасывающая и слезно-носовая пробы (Султанов М.Ю, 1997); определение коэффициента баланса слезной системы (Аскерова С.М., 2004);

    2) аппаратные и инструментальные методы исследования: УБМ слезных канальцев с датчиком 50 МГц (SONOMED) без дополнительного использования контрастных и вискоэластических препаратов, эндориноскопия жестким эндоскопом (угол оптики 0 и 30 градусов, диаметр оптики 2,7 мм и 4 мм, Karl Storz); сбор нестимулированной слезной жидкости по разработанной собственной оригинальной методике.

    3) лабораторные и морфологические методы исследования: микробиологический анализ микрофлоры конъюнктивальной полости с определением чувствительности к антибиотикам, определение состояния популяции клещей Demodex; цитологическое исследование мазков-отпечатков конъюнктивы проекции слезного канальца, цитологическое исследование нестимулированной слезной жидкости; прямая иммунофлюоресценция мазков-отпечатков; исследование препаратов, окрашенных по Граму-Вейгерту; гистологическое исследование стенки слезного канальца.

    Разработанная оригинальная собственная методика взятия нестимулированной слезной жидкости осуществлялась следующим образом: под контролем эндориноскопа к области выхода носослезного протока прикладывалась микропипетка, затем форсировался слезоотток путем надавливания на область проекции слезного мешка или частыми моргательными движениями век пациента; действия по форсированию слезооттока повторялись до получения необходимого количества слезы.

    С учетом проводимого лечения все пациенты были поделены на 3 группы.

    Первую группу составили 48 пациентов (48 глаз) с хроническим каналикулитом, сочетанным с гипопродукцией слезной жидкости, которым была выполнена радиоволновая каналикулотомия и радиоволновая каналикулотомия с уменьшением диаметра просвета слезного канальца.

    Во вторую группу вошли 32 пациента (32 глаза) с хроническим каналикулитом, сочетанным со стенозом носослезного протока. Этой группе пациентов проводили радиоволновую каналикулоэктомию и радиоволновую каналикулоэктомию с интубацией СОП.

    В третьей (контрольной) группе было 22 пациента (22 глаза) с хроническим каналикулитом. Этим пациентам проведена каналикулотомия (Vecsei VP,1994) без использования радиоволновой энергии.

    Результаты предоперационного обследования

    Пациенты всех групп предъявляли жалобы на слезотечение, гнойное отделяемое, припухлость и покраснение в области проекции слезного канальца.

    Анализ результатов исследования СС показал наибольшее количество пациентов с резким снижением основной слезопродукции (менее 5 мм) случаев у 34 пациентов (70,83 %) 1 группы. Во второй группе умеренное снижение основной слезопродукции диагностировано у 7 пациентов (21,87%). В остальных случаях, в том числе и у пациентов 3 группы, определяли слабое нарушение показателя основной слезопродукции.

    Функциональное состояние слезоотводящего звена СС оценивали по слезо- всасывающей и слезно-носовой пробе, которые были у всех пациентов замедленными.

    Нам не удалось выявить корреляции между субъективными ощущениями пациента и показателями основной слезопродукции.

    

    При анализе результатов комплексного функционального обследования СС был выявлен дисбаланс СС в сторону латентной стадии нарушения слезопродукции у 10 пациентов (20,83%) и суб- и декомпенсаторной — у 38 пациентов (79,17%) первой группы. Во второй группе смещение баланса СС в сторону латентной стадии нарушения слезооттока диагностировано у 8 пациентов (25%), а выраженное нарушение слезооттока в сторону суб- и

    декомпенсаторной стадии КБ определено у 24 человек (75%) второй группы (рис.2). Таким образом, исходные показатели КБ СС были наименее компенсированы у пациентов первой (нарушение в сторону слезопродукции) и второй (нарушение в сторону слезооттока) групп. У пациентов третьей группы показатель коэффициента баланса был на уровне латентной стадии нарушения слезопродукции (40,91%) и слезооттока (59,09%) (рис.1).

    При проведении пробы Норна у всех пациентов выявлено нарушение стабильности СП. Резкое уменьшение времени разрыва слезной пленки (менее 5 секунд) диагностировано у 37 пациентов (77,08%) первой группы, у 22 пациентов (68,75%) второй группы. При этом показатели времени разрыва слезной пленки в пределах 5-10 секунд определены у 11 пациентов (22,92%) в первой группе, 10 пациентов (31,25%) во второй группе и у всех пациентов третьей группы. Таким образом, у пациентов контрольной (третьей) группы были выявлены наилучшие показатели стабильности СП по сравнению с результатами, полученными в основных группах (рис.2).

    

    

    Результаты предоперационного микробиологического исследования микрофлоры конъюнктивальной полости показали, что в первой группе среди наиболее часто встречающихся микроорганизмов выявлены Streptococci, Staphylococcus epidermidis (26,32 % случаев). При проведении

    микробиологического исследования микрофлоры конъюнктивальной полости во второй группе Streptococci, Staphylococcus epidermidis выявлены в 54,5% случаев. Ни в одном случае не было обнаружено грибковой или актиномикотической флоры. Микробиологический анализ конъюнктивы у пациентов третьей группы показал наличие кокковой флоры (стрептококки, стафилококки) в 67% случаев.

    У пациентов всех групп проведено исключение демодекозного блефароконъюнктивита. Оказалось, что наиболее часто (69,23%) Demodex выявляется у пациентов с каналикулитом, сочетанным с синдромом сухого

    глаза. В остальных группах пациентов демодекозный блефароконъюнктивит был определен приблизительно в 40% случаев.

    Результаты цитологического исследования мазков — отпечатков с конъюнктивы и нестимулированной слезной жидкости отличались от

    полученных данных микробиологической диагностики. Исследование цитологического материала позволило выявить стафилококки и стрептококки в 45,83% случаев у пациентов 1 группы и 90,63% случаев во 2-ой группе. С помощью прямой иммунофлюоресценции цитологического материала вирусная флора была определена в 68,75% случаев в 1 группе, 87,5% случаев- во 2 группе и 65% случаев- в третьей группе. При цитологическом изучении окрашенных мазков- отпечатков удалось обнаружить мицелий грибков рода Candida в 72,92% случаев у пациентов с каналикулитом, сочетанным с синдромом сухого глаза и в 78,5% случаев у пациентов с каналикулитом, сочетанным со стенозом носослезного протока. Таким образом, цитологическое исследование по диагностической ценности превзошло микробиологическое исследование микрофлоры конъюнктивальной полости.

    УБМ 50 МГЦ выявила изменения акустической морфологии слезных канальцев при их воспалении. В 86,67% случаев удалось визуализировать конкременты в просвете слезных канальцев и определить их количество, размеры, плотность и локализацию. В 73,33% случаев были выявлены грануляционные разрастания слизистой слезного канальца и уточнена их распространенность.

    При проведении эндориноскопии во всех группах были определены признаки хронического ринита: в первой группе в 43,75% случаев, во второй группе- 71,875%, в третьей — 31,82%. В связи с выявленными изменениями все пациенты консультированы ЛОР-врачом, во всех случаях диагноз был подтвержден.

    Всем пациентам в пред- и послеоперационном периоде назначали инстилляции антимикробных, противовоспалительных и слезозаместительных (по показаниям) препаратов.

    Техника операции

    Тактика хирургического лечения пациентов основных групп определялась с учетом показателя КБ СС, характеризующего комплексное состояние СС, в отличие от стандартной методики, проводимой без комплексного подхода к функциональному состоянию СС. Большинству пациентов (87,5%) все виды хирургических вмешательств выполнялись под аппликационной и/или инстилляционной анестезией, в отличие от стандартного вмешательства, при котором применялась инфильтрационная анестезия. Для рассечения стенки слезного канальца у пациентов основных групп использовалась радиоволновая энергия, а не лезвие как при стандартной технике операции у пациентов контрольной группы.

    Пациентам первой группы при латентной стадии дисбаланса СС после местной анестезии (S. Lidocaini 2%-1,0) радионожом «Сургитрон™» (в режиме «разрез») производили каналикулотомию — рассечение верхней стенки слезного канальца на 1/3 его длины и удаление конкрементов из его просвета. Пациентам с суб- и декомпенсаторной стадией дисбаланса СС после местной анестезии (S. Lidocaini 2%-1,0) радионожом «Сургитрон™» (в режиме «разрез-коагуляция») производили каналикулотомию — рассечение верхней стенки слезного канальца, удаление конкрементов из его просвета и радиоволновое уменьшение диаметра слезного канальца.

    Хирургическое вмешательство в этой группе 3-м пациентам (6,25%) проведено под инстилляционной, 41-у пациенту (85,42%)- под дополнительной аппликационной анестезией и в 4-х случаях (8,33%)

    потребовалось применение инфильтрационной анестезии S. Lidocaini 2%-1,0 из-за выраженных органических изменений слезных канальцев.

    Продолжительность операции составила 4 —7 минут.

    Пациентам второй группы с латентной стадией дисбаланса СС интубацию СОП производили каналикулоэктомию. В случаях с суб- и декомпенсаторной стадий дисбаланса СС выполняли радиоволновую каналикулоэктомию с одномоментной интубацией СОП. Всем пациентам предварительно проводили местную аппликационную и инстилляционную анестезию S. Lidocaini 2%. В 7-ми случаях (21,9%) из-за выраженных рубцовых изменений СОП дополнительно потребовалось применение инфильтрационной анестезии S. Lidocaini 2%-1,0.

    Техника операции состояла в следующем: «радионожом» в режиме «разрез» осуществляли горизонтальное рассечение стенки слезного канальца от слезной точки на 1/3 его длины и вертикальный разрез задней стенки у дистального конца горизонтального разреза, затем производили иссечение фрагмента задней стенки слезного канальца. После каналикулоэктомии одномоментно выполняли интубацию СОП. В качестве интубационного материала применяли моноканаликулярный интубационный набор (FCI, Франция). Пораженный слезный каналец интубировали в тех случаях, когда протяженность органических изменений составляла более ? длины просвета слезного канальца. Носослезный проток интубировали через непораженный слезный каналец. Продолжительность операции была в среднем 9- 13 минут.

    Пациентам третьей (контрольной) группы проводили каналикулотомию — рассечение слезного канальца лезвием на 1/3 его длины, кюретаж конкрементов из просвета слезного канальца, слизистую обрабатывали 5%-ной настойкой йода. Всем пациентам данной группы потребовалось проведение местной инфильтрационной анестезии области слезного канальца S. Lidocaini 2%-1,0, так как аппликационной и инстилляционной анестезии было недостаточно в связи с большей травматичностью выполняемого вмешательства.

    Продолжительность операции была свыше 15 минут.

    Результаты послеоперационной диагностики

    Обследование СС проводили всем пациентам через 2 недели и через 6 месяцев после проведенной операции.

    В раннем послеоперационном периоде отмечена положительная динамика субъективных ощущений во всех трех группах: обильное гнойное отделяемое выявлено лишь у 4 пациентов (16%) контрольной группы, слезотечение сохранилось у 24 человек (50%) первой, у 19 пациентов (59,38%) второй и у 8 пациентов (39,58%) третьей групп.

    В отдаленном периоде жалобы на обильное гнойное отделяемое уменьшились в первой группе с 52,08% (до операции), во второй группе с 21,88% до полного отсутствия; сохранились у 3 пациентов контрольной группы. Слезотечение сохранилось во второй группе в 6,25% случаев и 31,25% в третьей (контрольной) группе при наличии его до операции в 40,97% случаев в первой, 43,75% — во второй, 41,67% —в третьей группах (рис.3). Жалобы на зуд и жжение у пациентов уменьшились в первой группе с 25% до 12,5%, во второй с 34% до полного отсутствия, в третьей — отсутствовали в отдаленном периоде.

    

    

    Динамика показателя слезопродукции наиболее выражена в первой группе пациентов (хронический каналикулит, сочетанный с гипопродукцией слезы): количество случаев с резким снижением показателя слезопродукции уменьшилось с 41,67% до 6,25%.

    Анализ показателей КБ СС, характеризующего функциональное состояние СС, выявил, что раннем послеоперационном периоде показатели сбалансированности оттока и образования слезной жидкости улучшились во всех группах.

    У пациентов первой группы после радиоволновой каналикулотомии в 7-и случаях латентной стадии нарушения слезопродукции проведение этапного радиоволнового уменьшения просвета слезного канальца не потребовалось, а в 3-х случаях в связи с развитием субкомпенсаторной стадии дисбаланса СС в отдаленном послеоперационном периоде потребовалось этапное уменьшение просвета слезного канальца. Из 38 случаев (79,17%) суб- и декомпенсаторной стадий нарушения баланса СС в сторону слезопродукции после одномоментной каналикулотомии с радиоволновым сужением просвета слезного канальца отмечена положительная динамика: сохранение субкомпенсации дисбаланса СС у 9 человек (18,75%) в раннем и у 3 человек (6,25%) в отдаленном послеоперационном периоде. В отдаленном

    периоде у пациентов с хроническим каналикулитом, сочетанным с гипопродукцией слезной жидкости, удалось достичь компенсаторной стадии дисбаланса слезной системы в 79,17% случаев (рис.4). При этом пациенты не предъявляли жалоб на обильное гнойное отделяемое, слезотечение и слезостояние. Жалобы на периодическое жжение и зуд сохранились лишь у 6 пациентов (12,5%) с латентной и субкомпенсаторной стадией нарушения слезопродукции.

    Во второй группе после проведения каналикулоэктомии у 8-и пациентов (25%) с латентной стадией дисбаланса СС этапная интубация СОП была проведена в отдаленном послеоперационном периоде в связи с развитием у них субкомпенсаторной стадии дисбаланса СС. Пяти пациентам (15,625%) этапная интубация СОП не проводилась, так как в раннем и отдаленном послеоперационном периоде у них была диагностирована компенсаторная стадия дисбаланса СС. После радиоволновой каналикулоэктомии с одномоментной интубацией СОП в раннем послеоперационном периоде из 18 пациентов у 15 сохранилась декомпенсаторная стадия дисбаланса СС, число пациентов с субкомпенсаторными показателями увеличилось с 6 (18,75%) до 9 (28,25%) человек. У второй группы пациентов с сочетанным поражением носослезного протока дисбаланс СС был устранен в 68,75% случаев. В остальных- 10 случаях (31,25%) была выявлена субкомпенсаторная и латентная стадии дисбаланса СС, что служит свидетельством положительной динамики у 7-и (21,88%) пациентов с исходной декомпенсацией СС (рис. 4). У пациентов с компенсацией СС в послеоперационном периоде жалоб на слезотечение, гнойное отделяемое, слезостояние не было. Периодическое слезотечение и слезостояние выявлено в 34,38% случаев при латентной и субкомпенсаторной стадиях дисбаланса СС.

    У пациентов третьей (контрольной) группы показатели КБ СС, характеризующие компенсаторную стадию, выявлены в 8 случаях (36%). Субкомпенсаторная стадия в сторону слезооттока определена у 10 пациентов (45,45%). Результаты исследования пациентов контрольной группы в отдаленном периоде показали стойкую компенсацию дисбаланса СС лишь в 31,82% случаев. Количество пациентов с латентной стадией дисбаланса СС уменьшилось и появились случаи субкомпенсации дисбаланса СС в сторону слезооттока у 6 человек (27,27%) и в сторону слезопродукции у 2-х пациентов, в связи с тем, что хирургическое лечение было проведено без учета показателя КБ (рис. 4).

    

    При анализе результатов пробы Норна (времени разрыва СП) выявлена положительная динамика показателей стабильности СП во всех трех группах.

    Одномоментное хирургическое лечение гипопродукции слезной жидкости и каналикулита позволило уменьшить количество пациентов с резким нарушением стабильности СП с 77,08% до 12,5% и получить нормальные показатели времени разрыва СП у 15 человек (31,25%) в раннем послеоперационном периоде. В отдаленном послеоперационном периоде восстановление показателей стабильности СП диагностировано у 38 пациентов (79,17%). Снижение времени разрыва СП до 5-10 секунд сохранилось у 10 человек (20,83%).

    Одномоментное проведение каналикулоэктомии с интубированием СОП при каналикулите, сочетанном со стенозом носослезного протока, способствовало стабилизации СП в раннем послеоперационном периоде у 11 пациентов (34,375%) и у 21 человека (65,625%) в отдаленном послеоперационном периоде. Резкое нарушение стабильности СП (менее 5 секунд) в отдаленном периоде сохранилось лишь у 1 пациента (3,125%), что

    связано с преждевременным удалением интубационного материала из-за имеющегося у пациента дискомфорта в углу глаза.

    Несмотря на более компенсированные исходные результаты пробы Норна у пациентов третьей группы положительная динамика показателей стабильности СП была менее выражена. В отдаленном послеоперационном периоде в этой группе время разрыва СП увеличилось и стало соответствовать нормальным значениям у 9 человек (40,91%). У 8 человек (36,36%) сохранилась нестабильность слезной пленки. В остальных случаях (22,73%) удалось достичь показателей стабильности СП, соответствующих 5-10 секундам (рис.6).

    Полученный в ходе каналикулэктомии материал (фрагмент стенки слезного канальца и его содержимое) после фиксации подвергали гистологическому исследованию с дополнительным морфометрическим анализом. Данное исследование позволило выделить три степени воспалительной реакции с учетом клеточного состава воспалительного инфильтрата.

    При первой степени выраженности воспаления выявлен отек слизистой и подслизистого слоя. Воспалительная инфильтрация представлена нейтрофилами и лимфоцитами, единичными эозинофильными лейкоцитами. В небольшом количестве отмечались макрофаги, гистиоциты, фибробласты.

    При второй степени выраженности воспаления воспалительный инфильтрат состоял из нейтрофилов, лимфоцитов и моноцитов. По сравнению с первой степенью имелось большее количество гистиоцитов и фибробластов, свидетельствующих о процессах организации.

    При третьей степени воспалительной реакции отмечалась более выраженная десквамации пластов эпителия, на первый план выступала пролиферативная реакция, а не экссудативная: уменьшилось количество нейтрофилов, увеличилось количество моноцитов, плазматических клеток.

    Выявлено большое количество фибробластов и гистиоцитов, характеризующих фибропластические процессы.

    Рецидивы заболевания (припухлость и гиперемия области проекции слезного канальца, слезостояние и гнойное отделяемое в просвете слезного каннальца) выявлены в 3 случаях (13,64%) у пациентов контрольной группы в отдаленном периоде после операции. В основных группах рецидивов не выявлено.

    Выводы

    1. Разработан неинвазивный оригинальный способ сбора нестимулированной слезной жидкости для цитологического исследования, позволяющий получать слезу под контролем эндоскопа из области выхода носослезного протока без блокирования слезных канальцев, и оценивать состав микрофлоры слезы после прохождения ее через все звенья слезной системы.

    2. УБМ слезных канальцев с применением ультразвука частотой 50 МГц, проведенная без дополнительного применения контрастных веществ в отличие от ультразвуковой биомикроскопии 20 МГц, позволила уточнить локализацию и протяженность патологического процесса, визуализировать грануляционные разрастания в 73,33% случаев и дакриолиты в 86,6%.

    3. Проведение эндориноскопии способствовало выявлению хронического ринита в 43,75% случаев у пациентов с сочетанным синдромом сухого глаза, в 71,875% случаев у пациентов с сочетанным стенозом носослезного протока.

    4. Выявлена прямая зависимость между показателями коэффициента баланса слезной системы и патоморфологическими изменениями стенки слезного канальца у пациентов с хроническим каналикулитом на фоне дисбаланса слезной системы: для латентной стадии дисбаланса СС характерна первая степень выраженности воспалительной реакции; при субкомпенсаторной стадии дисбаланса СС выявлена вторая степень выраженности воспаления; декомпенсаторной стадии дисбаланса слезной системы соответствовала третья степень воспаления (коэффициент корреляции 0,79).

    4. Использование радиоволновой энергии во время каналикулотомии и каналикулоэктомии способствовало проведению хирургического вмешательства под инстилляционной и аппликационной анестезией в 85%, исключению дополнительных мероприятий по гемостазу в ходе операции в 92% и, как следствие, уменьшению травматичности и продолжительности операции.

    5. Разработанная технология одномоментного лечения гипопродукции слезной жидкости, сочетанной с хроническим каналикулитом, заключающаяся в одномоментном проведении каналикулотомии и уменьшении диаметра просвета слезного канальца с применением радиоволновой энергии показана при суб- и декомпенсаторных стадиях дисбаланса СС в сторону слезопродукции. Одномоментное лечение стеноза носослезного протока, сочетанного с хроническим каналикулитом, заключающееся в выполнении радиоволновой каналикулоэктомии с интубированием носослезного протока показано при суб- и декомпенсаторных стадиях дисбаланса СС в сторону слезооттока.

    6. Сравнительный анализ результатов лечения хронического каналикулита, проведенного по стандартно применяемой методике и по усовершенствованной предложенной методике, основанной на учете результатов УБМ слезных канальцев, КБ и применении радиоволновой энергии, выявил равнозначные показатели коэффициента баланса слезной системы и стабильности слезной пленки в ближайшем послеоперационном

    периоде и ухудшение этих показателей в отдаленном периоде (в сроки более 6 месяцев) у пациентов, оперированных по общепринятой методике. В отдаленном послеоперационном периоде положительная динамика показателей функционального состояния СС была более выражена (до 39 %) у пациентов после одномоментной каналикулотомии с радиоволновым уменьшением просвета слезного канальца и каналикулоэктомии с одномоментной интубацией носослезного протока.

    Практические рекомендации

    1. Применение ультразвуковой биомикроскопии слезных канальцев с использованием частоты ультразвука 50 МГц рекомендовано для визуализации слезных канальцев при каналикулите, так как позволяет проводить исследование без использования контрастных и/или вискоэластических средств и тем самым способствует профилактике распространения инфекции в нижележащие отделы СОП.

    2. Цитологическое исследование мазков-отпечатков конъюнктивы области проекции слезного канальца целесообразно проводить всем пациентам с хроническим каналикулитом, длительное время получавшим местное консервативное лечение без положительного эффекта.

    3. Получение материала для гистологического исследования (фрагмент стенки слезного канальца) нецелесообразно производить у пациентов со сниженными показателями слезопродукции.

    4. Показатель коэффициента баланса слезной системы и данные ультразвуковой биомикроскопии следует учитывать при определении этапности интубирования слезоотводящих путей и локализации интубационного материала при хирургическом лечении хронического каналикулита, сочетанного со стенозом носослезного протока.

    5. Интубирование носослезного протока при его стенозе рекомендовано осуществлять через непораженный слезный каналец до дистального конца носослезного протока. Интубирование пораженного слезного канальца целесообразно проводить при распространении органических изменений на протяжении внутренней 1/2 слезного канальца до слезного мешка.

    

    Список работ, опубликованных по теме диссертации

    1. Тахчиди Х.П., Аскерова С.М., Эйвазова К. А., Бирюкова Ю.Е. Новые технологии в диагностике и лечении сочетанных поражений горизонтального и вертикального колена слезоотводящих путей//Новые технологии в пластической хирургии придаточного аппарата при травмах глаза и орбиты в условиях чрезвычайных ситуаций и катастроф: материалы конференции. — Москва, 2007.- С.96-98.

    2. Аскерова С.М., Бирюкова Ю.Е. Особенности восстановления проходимости слезоотводящих путей у детей// Федоровские чтения — 2008: Сб. тезисов VII Всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участием. — М., 2008. —С. 213-214.

    3. Аскерова С.М., Бирюкова Ю.Е. Наша тактика лечения каналикулита// Федоровские чтения — 2009: Сб. тезисов VIII Всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участием. — М., 2009. —С. 337-338.

    4. Аскерова С.М., Бирюкова Ю.Е. Особенности диагностики и лечения воспалительных заболеваний слезных канальцев//Здоровье населения и среда обитания, 2010 .-№ 5.-С.46-49.

    5. Аскерова С.М., Узунян Д.Г., Бирюкова Ю.Е. Первый опыт применения ультразвуковой биомикроскопии с частотой 50 МГц при хроническом воспалении слезных канальцев//Здоровье населения и среда обитания, 2010.-№12.-С.34-37.

    6. Аскерова С.М., Тарасова Л.Б., Шацких А.В., Бирюкова Ю.Е. Применение морфологических методов исследования стенки слезного канальца при хроническом каналикулите// Офтальмохирургия.- 2010.- № 3.- С. 24-27.

    7. Бирюкова Ю.Е. Особенности тактики лечения каналикулитов с учетом комплексной диагностики функционального состояния слезной системы // Сб. тезисов V Всероссийской научной конференции молодых ученых «Актуальные проблемы офтальмологии» М., 2010.- С. 30-32.

    8. Askerova S.M., Tarasova L.В., Biryukova Y.E. Results of morphological investigative methods in chronic canaliculitis // 28th ESOPRS annual meeting :Book of abstract.- Munich , 2010.- P.166.

    Биографические данные

    Бирюкова Юлия Евгеньевна, 1979 года рождения, в 2002 году окончила Ивановскую государственную медицинскую академию по специальности «Лечебное дело». С 2002-2003 год проходила обучение в интернатуре по специальности «офтальмология» на кафедре глазных болезней Ивановской государственной медицинской академии. С 2003 по 2004 работала врачом офтальмологом в поликлинике г. Иванова. С 2004 по 2006 год проходила обучение в клинической ординатуре по специальности «офтальмология» на базе ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии». С 2006 по 2010 год обучалась в заочной аспирантуре на кафедре глазных болезней Московского Государственного Медико-Стоматологического Университета на базе ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии» в отделе реконструктивной окулопластики.

    С 2006 года работает врачом — офтальмологом в отделении реконструктивной окулопластической хирургии ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии».


Страница источника: 0

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Занимательная аккомодологияЗанимательная аккомодология

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Заболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторонЗаболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторон

Интересное об известномИнтересное об известном

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru