Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ВРОЖДЕННОГО ВНУТРЕННЕГО ЭПИКАНТУСА С ОЦЕНКОЙ ВОЗРАСТНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ И ОБОСНОВАНИЕ ОПТИМАЛЬНЫХ СРОКОВ ЕГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ


1----------

    На правах рукописи

    Корнеева Екатерина Антоновна

    МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ВРОЖДЕННОГО ВНУТРЕННЕГО ЭПИКАНТУСА С ОЦЕНКОЙ ВОЗРАСТНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ И ОБОСНОВАНИЕ ОПТИМАЛЬНЫХ СРОКОВ ЕГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

    14.01.07 Глазные болезни

    Автореферат

    диссертации на соискание ученой степени

    кандидата медицинских наук

    Москва — 2011

    

    Работа выполнена в Оренбургском филиале ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н.Федорова Росмедтехнологии»

    Научные руководители: Заслуженный врач РФ,

    доктор медицинских наук, профессор

    Канюков Владимир Николаевич

    доктор медицинских наук, профессор

    Корнеев Геннадий Иосифович

    Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

    Обрубов Сергей Анатольевич

    доктор медицинских наук,

    Борзенок Сергей Анатольевич

    Ведущая организация: Российский университет дружбы народов

    Защита состоится «___»_____________2011 года в ___ часов на заседании диссертационного совета Д.208.014.01 при ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н.Федорова Росмедтехнологии» по адресу: 127486, г.Москва, Бескудниковский бульвар, д. 59А.

    С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н.Федорова Росмедтехнологии».

    Автореферат разослан «___»____________ 2011 г.

    Ученый секретарь

    диссертационного совета,

    доктор медицинских наук Агафонова В.В.

    Список сокращений

    ВГД внутриглазное давление

    ИКК иммунокомпетентные клетки

    ЛФ лимфоциты

    ПЗР передне — задний размер глазного яблока

    ФБ фибробласты

    Эоз эозинофилы

    ЭП эпикантус

    ЭПП эпикантопластика

    ЭС эпикантальная складка

    К контрольная группа

    ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

    Актуальность темы

    Эпикантус (epicanthus — epi- на поверхности + kanthos- угол глаза) — полулунная вертикальная складка между верхним и нижним веками, частично закрывающая угол глазной щели и изменяющая ее форму.

    Несмотря на многочисленные работы, проблема эпикантуса остается актуальной и в настоящее время. По данным некоторых авторов частота встречаемости эпикантальной складки в азиатской группе населения колеблется от 40% до 90%, в других расовых группах от 2% до 5% (Park J.I., 2000).

    Эпикантальная складка может встречаться как самостоятельная — изолированная патология. В таких случаях пациенты предъявляют жалобы на наличие складок у внутреннего угла глазной щели и желают устранить имеющуюся деформацию.

    Как этническая особенность — физиологический эпикантус, встречается у представителей азиатской группы населения и, как правило, сочетается с особенностями строения верхнего века (Кононец О.А.,2001). Эта патология получила название ориентального разреза глаз. Как правило, данная группа пациентов наиболее часто обращается за офтальмологической помощью (Каллахан А.,1963; Кононец О.А.,2001).

    Значительно реже встречается обратный внутренний эпикантус, который сочетается с блефароптозом, блефарофимозом и другой офтальмопатологией. Он встречается у представителей различных национальностей при хромосомных нарушениях и, как правило, сочетается с пороками развития различных органов и систем (Hughes W.L.,1955; Jhonson C.C.,1978; Боброва Н.Ф., Хриненко В.П., Тронина С.А.,1995; Kao Yi-Sheng, Lin Chiu-Hwa, Fang Rong-Hwang,1998; Вит В.В., Боброва Н.Ф., Тронина С.А.,2000; Катаев М.Г., Филатова И.А.,2000).

    Единственным радикальным методом лечения эпикантуса является хирургическое вмешательство. Различные подходы к пониманию этиопатогенеза эпикантусов, недостаточные знания его морфофункционального формирования и динамики возрастных изменений, являются основной причиной многообразия предложенных методик их хирургического лечения. Однако, в послеоперационном периоде нередки осложнения в виде образования грубых, деформирующих рубцов, неполного и неравномерного устранения эпикантуса. Косметический эффект от вмешательства при этом не всегда бывает удовлетворительным (Логинов Г.Г.,1953; Каллахан А.,1963; Золотарева М.М.,1964; Park Jung I.,2000; So-Ki Yi, Hye-Won Paik, Paik-Kwon Lee, Deuk-Young Oh,2007).

    Оренбургская область является эндемичной по данной патологии в связи с большим количеством лиц азиатских национальностей, проживающих в этом регионе. Это обусловлено близким географическим расположением Казахстана, Татарстана и Башкирии. Проживает значительное количество лиц с этническим типом эпикантуса, заключается много смешанных браков, от которых рождаются дети, имеющие этнические особенности. В смешанных семьях, где часть членов семьи имеет европейский разрез глаз, нередко возникает вопрос о хирургической коррекции эпикантуса у ребенка. Кроме того, лица с этническими особенностями, которые проживают среди европейского населения, тоже нередко стремятся изменить свою внешность, чтобы как можно меньше отличаться от окружающих их людей. Вышеописанные предпосылки ведут к постепенному возрастанию потока пациентов, желающих выполнить косметическую операцию по устранению эпикантуса.

    Все это обуславливает актуальность изучения клинико-морфологических особенностей различных видов эпикантуса у пациентов разных возрастных групп и определения оптимальных сроков хирургического вмешательства.

    

    Целью исследования явилось изучение особенностей клинического течения и динамики морфофункциональных изменений кожи эпикантальной складки в различных возрастных группах с последующим определением оптимальных сроков хирургического вмешательства.

    Для выполнения поставленной цели были определены следующие задачи:

    1. Изучить причины обращаемости и особенности клинического течения эпикантусов у пациентов в различных возрастных группах.

    2. Провести сравнительный анализ морфологических изменений эпикантальной складки с неизмененной кожей внутреннего угла глазной щели.

    3. Определить возрастную динамику морфофункциональных изменений эпидермиса и дермы в эпикантальной складке.

    4. Оценить клиническую эффективность применяемой щадящей технологии эпикантопластики по В.Н. Канюкову и обосновать оптимальные сроки хирургического вмешательства с учетом морфологических данных эпикантусов в различных возрастных группах.

    Научная новизна

    1. Изучение обращаемости в Оренбургской области пациентов с эпикантусом выявило, что наиболее часто встречается прямой внутренний физиологический (этнический) — 55,74%; обратный внутренний  — 24,60%; прямой внутренний патологический изолированный — 16,34%; прямой внутренний патологический, сочетающийся с другой патологии век — 3,28%.

    2. Впервые в отечественной офтальмологии проведенное комплексное клинико-морфологическое исследование эпикантальной складки показало наличие патологических изменений во всех ее структурах с индивидуальными возрастными колебаниями.

    3. Впервые определены отличия эпикантальной складки от неизмененной кожи внутреннего угла глазной щели, выражающиеся в структурных нарушениях эпителия и дермы (акантоз, папилломатоз, гипер- и паракератоз, дистрофия коллагенового каркаса), и не зависящие от вида эпикантуса.

    4. Определен оптимальный срок хирургического вмешательства с целью косметической коррекции эпикантальной складки (от 18 до 35 лет), обусловленный высокими регенераторными способностями кожи

    Практическая значимость

    1. У пациентов младшей возрастной группы (дети до 10 лет), эпикантальная складка преимущественно встречается в сочетании с комбинированной патологией глаза, является обратным типом, и требует одномоментной хирургической коррекции комплексных изменений, в случаях применения изолированной эпикантопластики вмешательство носит этапный характер и ведет к увеличению времени реабилитации пациентов.

    2. В старших возрастных группах, эпикантус носит преимущественно этнический или изолированный характер, при котором применяемая технология щадящей эпикантопластики по В.Н.Канюкову дает хороший косметический результат во всех случаях.

    3. Разработанный пинцет для сведения краев раны позволяет точно сопоставить противоположные края раны, облегчает работу хирурга, ускоряет время проведения операции щадящей эпикантопластики по В.Н. Канюкову.

    Основные положения, выносимые на защиту

    1. Морфо-функциональное состояние кожи эпикантуса существенно отличается от строения неизмененной кожи внутреннего угла глаза и выражается в структурных нарушениях эпителия и дермы.

    2. Динамика возрастных изменений тканей эпикантуса носит стадийный характер и заключается в дифференцировке морфологических структур до 25 — летнего возраста с последующими процессами стабилизации до 35 лет и развитием индивидуальных инволютивных процессов, выражающихся в атрофии, склерозе и нарушении кровообращения, начинающихся с 36 лет.

    3. Целесообразно проведение хирургической коррекции эпикантальной складки в возрасте от 18 до 35 лет, что связано с высокими регенераторными и иммунными свойствами кожи.

    Внедрение результатов исследования

    Результаты исследования внедрены в работу Оренбургского филиала «МНТК «Микрохирургии глаза» им.акад.С.Н.Федорова Росмедтехнологии».

    Полученные морфо — функциональные данные используются при проведении практических занятий со студентами и на курсах повышения квалификации врачей на кафедре патологической анатомии ОрГМА.

    Полученные данные о гистоструктуре эпикантальной складки используются в работе ЦПАО ГУЗ ОКБ №2 г.Оренбурга.

    Апробация работы

    Материалы диссертации представлены и обсуждены на Российской научно — практической конференции с международным участием «Новые технологии микрохирургии глаза» (Оренбург,2007; 2008); Всероссийской научно — практической конференции «Высокие технологии в офтальмологии» (Краснодар, 2008); III Всероссийской научной конференции молодых ученых с участием иностранных специалистов «Актуальные проблемы офтальмологии» (Москва,2008); Международной научно — практической конференции «Современные технологии лечения заболеваний переднего и заднего сегментов глаза» (Уфа, 2008); IV Межрегиональной научно — практической конференции «Метрология и инженерное дело в медико — биологической практике» (Оренбург,2009); VIII Всероссийской научно — практической конференции с международным участием «Федоровские чтения — 2009» (Москва, 2009); научно — практической конференции «Актуальные проблемы офтальмологии» (Уфа, 2009); Российском общенациональном офтальмологическом форуме МНИИ ГБ им. Гельмгольца (Москва,2009); Всероссийской научной конференции с международным участием «Клиническая анатомия и экспериментальная хирургия в XXI веке» (Оренбург,2009); V Евро — Азиатской конференции по офтальмохирургии (Екатеринбург,2009); 17 — м конгрессе Европейского общества офтальмологов (Амстердам, 2009); IX съезде Офтальмологов России (Москва, 2010).

    Всего по теме диссертации опубликовано 20 статей, из них 4 в центральной печати.

    Диссертант является Лауреатом премии губернатора Оренбургской области для Молодых ученых 2010г.

    Объем и структура диссертации

    Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 1 схемой, 12 таблицами, 68 рисунками. Список литературы содержит 195 источников, в том числе 113 иностранных.

    СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

    Материал и методы

    Общая характеристика работы

    Работа носила клинико — морфологический характер при этом исследования велись параллельно.

    Клинический раздел включал отбор пациентов с прямым внутренним (патологическим и физиологическим) и обратным внутренним (пальпебральный синдром) эпикантусами, обследование, подготовку с последующим выполнением эпикантопластики по методу В.Н.Канюкова (1995).

    Морфологический раздел работы включал изучение с помощью гистологических, гистохимических и морфометрических методик неизмененной кожи внутреннего угла глаза и кожи эпикантальной складки.

    Клиническая часть исследования

    В Оренбургском филиале «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н.Федорова» Росмедтехнологии был обследован 61 пациент, из которых прооперировано 42, в связи с наличием у ряда пациентов противопоказаний к хирургическому вмешательству. Возраст пациентов составил 6 месяцев — 65 лет. Все пациенты были разделены на 4 возрастные группы (Табл.1).

    При объективном обследовании выполняли следующие манипуляции: рефрактокератометрию, визометрию, биометрию, периметрию, тонометрию (по показаниям), измерение длины и ширины глазной щели, измерение толщины и ширины эпикантальной складки, оценивали симметричность эпикантальных складок, проводили осмотр век и биомикроскопию глазного яблока с последующим фотографированием. Все данные вносили в разработанную нами карту для подготовки и послеоперационного наблюдения пациентов с эпикантусом.

    После получения объективных данных, а так же оценки соматического состояния, выполняли щадящую эпикантопластику по В.Н.Канюкову (1995). Основой данного метода является полное иссечение кожной складки разрезами полулунной формы без повреждения глубжележащих тканей с последующим наложением швов.

    Послеоперационный осмотр пациентов проводили на первые сутки, через 1,3,6 месяцев и 1 год после операции с оценкой процессов заживления, субъективной удовлетворенности пациентов, эффективности применяемой технологии и необходимости дополнительной коррекции.

    Гистологический раздел исследования.

    Основную группу исследования составил интраоперационно полученный материал эпикантальной складки от 42 пациентов, распределенный по возрастным группам. В группе от 36 до 65 лет, проводили дополнительный забор материала от трупов людей с выраженной эпикантальной складкой, в связи с небольшим количеством материала, полученного интраоперационно (Табл.2).

    Контрольную группу составил материал, полученный от 35 трупов людей в возрасте от 6 месяцев до 65 лет европейской внешности (Табл.3). Забор материала для исследования в контрольной группе проводили у внутреннего угла глазной щели. При этом иссекался участок кожи аналогичный, как при эпикантопластике.

    Забор материала осуществлялся в соответствии с п.50 Приказа Минздравсоцразвития РФ №346 н от 12.05.2010г «Об утверждении Порядка организации и производства судебно — медицинских экспертиз в государственных судебно-экспертных учреждениях Российской Федерации»: «… Изъятие и заготовка органов и (или) тканей человека для целей трансплантации, а также для клинических, научных и учебно — методических целей осуществляется в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации…».

    Фиксация материала осуществлялась: для гистологического исследования — в 10% растворе нейтрального формалина при рН 7,4; для гистохимического исследования — в жидкости Карнуа.

    Серийные парафиновые срезы, окрашивали гематоксилином и эозином, на коллагеновые волокна пикрофуксином по Ван Гизон, на эластические волокна резорцином по Вейгерту. Гликаны и нейтральные мукополисахариды определяли с помощью реактива Шиффа по Хочкису-Мак-Мануссу с дополнительной окраской ядер гематоксилином Майера. Для выявления гликогена применялась обработка срезов раствором амилазы. С целью выявления кислых мукополисахаридов и их дифференцировки, применялись растворы альцианового синего при значениях рН 2,5 и pH 1,0. Тучные клетки определялись коричневым основным по Шубичу М.Г. (1958).

    В гистологических препаратах, окрашенных гематоксилином и эозином во всех случаях на стандартном поле окуляра (микроскоп ZEISS, Об.10; Ок.10), подсчитывалось количество придатков кожи. Окуляр — микрометром МОВ — 1 — 1,5 измерялась толщина эпидермиса. Подсчитывалось число эпителиальных рядов. Полученные результаты исследования гистоструктуры кожи эпикантуса и неизмененной кожи внутреннего угла глазной щели в различных возрастных группах анализировали и сравнивали, с последующим микрофо-тографированием. Полученные результаты исследования обрабатывали статистически, анализировали по t-критериям Стьюдента, используя коммерческую программу Microsoft Excel 5.0а.

    РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

    Клиническая характеристика пациентов в детском возрасте

    от 6 месяцев до 10 лет

    В этой возрастной группе под нашим наблюдением находилось 25 пациентов с двухсторонним эпикантусом.

    В свою очередь для более детального изучения, учитывая активный рост глазного яблока и его придаточного аппарата, дети I возрастной группы были распределены на три подгруппы:

    I  — дети грудного возраста 6 месяцев — 1 год 11 месяцев;

    II  — дети дошкольного возраста 2 — 5 лет;

    III — дети школьного возраста 6 — 10 лет.

    В зависимости от клинической формы эпикантуса пациенты были распределены следующим образом: прямой внутренний физиологический (этнический) эпикантус — 9 пациентов; прямой внутренний патологический эпикантус, сочетанный с другой патологией век — 2 пациента; обратный внутренний эпикантус при пальпебральном синдроме — 14 пациентов.

    При первичном обращении жалобы предъявляли родители детей на косметический дефект, который проявлялся наличием деформации внутреннего угла глаза в виде эпикантуса и, как правило, сочетался с другой патологией придаточного аппарата глаза. Однако родители воздерживались от обширного комбинированного хирургического лечения, опасаясь неблагоприятного косметического исхода, и настаивали на выполнении поэтапной коррекции изменений в области глазной щели.

    При рефрактокератометрии и определении остроты зрения были установлены аметропии различной степени выраженности, которые в последующем подвергались стандартным методам коррекции. Биометрические параметры колебались в пределах возрастной нормы. Периметрия и тонометрия в данной возрастной группе не проводилась.

    При макроскопической оценке состояния внутреннего угла глаза кожа имела гладкую, ровную поверхность, хороший тургор и эластичность, бледно розового цвета, отсутствовали объемные образования и пигментные пятна. Толщина и ширина эпикантальных складок колебалась: 2±1 мм и 4±2 мм соответственно. Далее проводилась стандартная операция щадящей эпикантопластики. Послеоперационный период у всех пациентов протекал без осложнений. При осмотре на первые сутки после операции определялась незначительная гиперемия и отек послеоперационной зоны, края раны были адаптированы, швы состоятельны, отделяемое отсутствовало, в некоторых случаях определялось незначительное количество сукровичного. Субъективная оценка родителей эффективности операции на первые сутки составила 3-4 балла. Пациенты были выписаны на амбулаторное долечивание на вторые сутки после операции. При контрольном осмотре через месяц гиперемия вокруг послеоперационного рубца и отек отсутствовали. Деформация внутреннего угла устранена полностью. Субъективная оценка родителей составила в среднем 3-4 балла. При осмотре через 3 и 6 месяцев динамика была незначительной, гиперемия отсутствовала, рубец уплощался. Субъективная оценка составила 3-4 балла.

    При осмотре пациентов через год после операции в зоне внутреннего угла глазной щели визуализировался нежный рубчик, не отличающийся по цвету и не возвышающийся над окружающими тканями. Длина глазной щели увеличилась в среднем на 2-4 мм. Однако все пациенты с обратным типом эпикантуса нуждались в дополнительной хирургической коррекции сопутствующей офтальмопатологии.

    Клиническая характеристика пациентов в подростковом

    возрасте от 11 до 18 лет

    В данной возрастной группе под нашим наблюдением находилось 8 пациентов, 7 из которых имели двухсторонний эпикантус, а 1 — односторонний.

    В зависимости от клинической формы эпикантуса все пациенты были распределены следующим образом: прямой внутренний физиологический (этнический) эпикантус — 5 пациентов; прямой внутренний патологический изолированный эпикантус — 2 пациента; обратный внутренний эпикантус при пальпебральном синдроме — 1 пациент.

    При рефрактокератометрии и определении остроты зрения были установлены аномалии рефракции различной степени выраженности, которые в последующем подвергались стандартным методам коррекции. Биометрические данные колебались в пределах возрастной нормы. При выполнении периметрии показатели были в пределах нормы. Тонометрия в данной возрастной группе не проводилась, учитывая отсутствие показаний.

    При макроскопической оценке состояния внутреннего угла глаза кожа имела гладкую, ровную поверхность, хороший тургор и эластичность, бледно розового цвета, отсутствовали объемные образования и пигментные пятна. Толщина и ширина ЭС колебалась: 1,5±1 мм и 6±3 мм соответственно. Далее проводилась стандартная операция щадящей эпикантопластики. Послеоперационный период у всех пациентов протекал без осложнений.

    При осмотре на первые сутки после операции определялась незначительная гиперемия, отек послеоперационной зоны, края раны были адаптированы, швы состоятельны, отделяемое отсутствовало или определялось незначительное количество сукровичного. Субъективная оценка пациентов составила 4 балла. Все пациенты выписывались на амбулаторное долечивание на вторые сутки после операции. Швы снимали в основном на 10-14 сутки. При контрольном осмотре через месяц гиперемия и отек вокруг послеоперационного рубца отсутствовали. Деформация внутреннего угла устранена полностью. Субъективная оценка пациентов составила в среднем 4-5 баллов. При осмотре через 3 и 6 месяцев динамика была незначительной, гиперемия отсутствовала, рубец уплощался. Субъективная оценка эффективности хирургического лечения составила 4-5 баллов.

    При осмотре и опросе пациентов через год после операции в зоне внутреннего угла глазной щели визуализировался нежный рубчик, не отличающийся по цвету от окружающих тканей и не возвышающийся над ними. Длина глазной щели увеличилась на 2-5мм. Субъективная оценка составила 4-5 баллов.

    Клиническая характеристика пациентов в молодом возрасте

    от 19 до 35 лет

    В данной возрастной группе под нашим наблюдением находилось 18 пациентов, из которых у 16 был двухсторонний эпикантус и у 2-х односторонний. Хирургическая коррекция была выполнена в 12 случаях в связи с тем, что у 6 пациентов были выявлены противопоказания.

    В зависимости от клинической формы эпикантуса пациенты были распределены следующим образом: прямой внутренний физиологический (этнический) эпикантус — 14 пациентов; прямой внутренний патологический изолированный эпикантус — 4 пациента. Прямой внутренний патологический, сочетанный с другой патологией век и обратный внутренний эпикантус не наблюдались.

    При рефрактокератометрии и определении остроты зрения были выявлены аномалии рефракции, преимущественно в виде близорукости. Биометрические данные колебались в пределах возрастной нормы, либо присутствовало увеличение ПЗР. При выполнении периметрии данные были в пределах нормы.

    При макроскопической оценке внутреннего угла глаза кожа имела гладкую, ровную поверхность, хороший тургор и эластичность, бледно розового цвета, отсутствовали объемные образования и пигментные пятна. Толщина и ширина эпикантальных складок колебалась: 2±1 мм и 7±3 мм соответственно. Выполняли операцию щадящей эпикантопластики по стандартной схеме. Послеоперационный период протекал без осложнений.

    При осмотре на первые сутки после операции определялась незначительная гиперемия и отек послеоперационной зоны, края раны были адаптированы, швы состоятельны, отделяемое, в основном, отсутствовало. Субъективная оценка составила 4 балла. Пациенты выписывались на вторые сутки после операции. Швы снимали, как правило, на 10 сутки. При осмотре через месяц гиперемия и отек вокруг послеоперационного рубца отсутствовали. Деформация внутреннего угла устранена полностью. Визуализировался нежный рубчик. Субъективная оценка эффективности лечения пациентами составила в среднем 4-5 баллов. При осмотре через 3 и 6 месяцев динамика была незначительной, гиперемия отсутствовала, рубец уплощался. Субъективная оценка составила 4-5 баллов.

    При осмотре пациентов через год после операции в зоне внутреннего угла глазной щели визуализировался нежный рубчик, не возвышающийся над окружающими тканями. Длина глазной щели увеличилась на 3-6 мм. Субъективная оценка составила 4-5 баллов.

    Клиническая характеристика пациентов в зрелом возрасте

    от 36 до 65 лет

    В данной возрастной группе под нашим наблюдением находилось 10 пациентов с наличием двухстороннего эпикантуса. Хирургическая коррекция эпикантуса была выполнена в двух случаях, в связи с тем, что у 8 пациентов были выявлены противопоказания.

    Распределение пациентов по типам в этой возрастной группе было следующим: прямой внутренний физиологический (этнический) эпикантус — 6 пациентов; прямой внутренний патологический изолированный эпикантус — 4 пациента. Прямой внутренний патологический, сочетанный с другой патологией век и обратный внутренний эпикантус не встречались.

    При рефрактокератометрии и определении остроты зрения были выявлены аномалии рефракции, преимущественно в виде близорукости и пресбиопии. Биометрические показатели были в пределах возрастной нормы. Данные периметрии и тонометрии были в пределах нормы.

    Тургор кожи в возрасте после 40 лет имел тенденцию к снижению, присутствовали мелкие морщинки. У пациентов в возрасте от 60 до 65 лет подкожная жировая клетчатка была менее выражена. Эпикантальные складки были симметричны, а толщина и ширина составили: 1±0,5 мм и 7±1мм соответственно. Операция щадящей эпикантопластики проводилась всем пациентам по стандартной методике. Послеоперационный период протекал без осложнений.

    При осмотре на первые сутки после операции определялась незначительная гиперемия и отек послеоперационной зоны, края раны адаптированы, швы состоятельны, отделяемое отсутствовало. Субъективная оценка составила 4 балла. Пациенты были выписаны на вторые сутки после операции. При осмотре через месяц гиперемия вокруг послеоперационного рубца отсутствовала. Деформация внутреннего угла устранена полностью. Субъективная оценка пациентов эффективности лечения составила в среднем 4-5 баллов. При контрольном осмотре через 3 и 6 месяцев динамика была незначительной, рубец уплощался. Субъективная оценка составила 5 баллов.

    При осмотре пациентов через год после операции в зоне внутреннего угла глазной щели визуализировался нежный рубчик, не отличающийся по цвету от окружающих тканей, а так же не возвышающийся над ними. Длина глазной щели увеличилась на 2-5мм. Субъективная оценка составила 5 баллов.

    Морфофункциональная характеристика эпикантуса в сравнительном аспекте со здоровой кожей внутреннего угла глаза у детей

    (от 6 месяцев до 10 лет)

    Гистологическое исследование выявило незначительные возрастные морфофункциональные различия эпикантальной складки и кожи внутреннего угла глаза детей контрольной группы (Табл.4).

    Толщина эпидермиса, количество эпителиальных его слоев возрастает равномерно в первом десятилетии жизни. Ростковый слой плотно прилегает к базальной мембране и состоит из светлых малодифференцированных эпителиоцитов с малым содержанием меланина. Зернистый и роговой ряды эпителиального пласта выражены слабо с тонкой полоской кератогиалина на поверхности эпидермиса. В первые годы жизни, на большем протяжении ЭС эпидермис равномерной толщины с неглубокими сосочковыми погружениями в дерму. Тем не менее, в ЭС у детей 4-6 летнего возраста наблюдается очаговая повышенная пролиферация эпителия герминативного слоя с формированием невысоких эпителиальных «подушечек». Нередко отмечается очаговое повышенное ороговение. Подобных эпителиальных пролифератов и повышенного ороговения в эпидермисе кожи детей контрольной группы не наблюдалось.

    Дерма в первый год жизни рыхлая как в сосочковом, так и сетчатом слоях с малым содержанием придатков кожи. К 10 — летнему возрасту в коже эпикантуса значительно возрастает число волосяных фолликулов с образованием утолщенных волосяных колбочек, в сравнении с кожей контрольной группы детей. Волокнистых структур мало, в особенности первого пятилетия жизни ребенка. Коллагеновые волокна в виде коротких и тонких пучков плотнее располагаются в сетчатом слое дермы и рыхло в поверхностных слоях сосочкового слоя. Эластические волокна в коже эпикантуса малочисленные, лежат равномерно по всей дерме в виде коротких и тонких пучков с беспорядочными переплетениями.

    Сосуды МЦР многочисленные с широким просветом, тонкими стенками, полнокровные с умеренным периваскулярным отеком. Клеточный инфильтрат в дерме скудный. Преобладают фибробласты, единичные лимфоциты, макрофаги. Тучные клетки единичные с большим накоплением гранул секрета в цитоплазме и локализуются преимущественно в поверхностном слое дермы.

    Среди мукополисахаридов преобладают кислые гликозаминогликаны с большим их содержанием в поверхностях слоях дермы, концентрируясь в большом количестве вокруг сосудов и придатков кожи. Они представлены гиалуроновой кислотой. Нейтральные гликопротеиды (Шифф+ вещества) располагаются в эпидермисе, причем в большом количестве в роговом слое, в дерме по ходу волокнистых структур, вокруг придатков.

    Таким образом, структура кожи эпикантальной складки первого десятилетия жизни не имеет законченного морфофункционального строения.

    Морфофункциональная характеристика эпикантуса в сравнительном аспекте со здоровой кожей внутреннего угла глаза у подростков

    (от 11 до 18 лет)

    Более показательно изучение гистоструктур ЭС было у подростков, которое выявило значительные их изменения в количественном и функциональном отношении по сравнению с контрольной группой (Табл.5).

    Эпидермис ЭС значительно утолщается за счет увеличения количества эпителиальных рядов. Следует отметить, что в значительной степени это происходит в результате прироста базального и шиповатого рядов. К 18 годам мономорфность расположения эпителиальных слоев нарушается, особенно эпителиоцитов росткового слоя. Неплотно прилегая к базальной мембране, они образуют многорядность со значительным накоплением меланина. Зернистый и роговой ряды эпителиального пласта эпикантальной складки выражены четко с широкой полоской рогового слоя. Повышенная пролиферация эпителиоцитов часто приводит к образованию в коже ЭС утолщенных эпителиальных разрастаний — «подушечек», а также единичных папиллоподобных образований, нередко с повышенным ороговением.

    Усиленная пролиферация клеток эпидермиса ЭС, в сравнении с кожей контрольной группы, сопровождается также углублением сосочковых его разрастаний с формированием нередко, чаще к 18 годам жизни, акантоза в виде широких и глубоких гребешков. Другой особенностью формирования эпидермиса в ЭП является усиливающая тенденция образования на его поверхности в месте выхода волос мелких роговых кист.

    Дерма утолщается как в сосочковом, так и сетчатом слоях с накоплением придатков кожи, а так же с увеличением волокнистых структур и сосудистого русла. К 18-летнему возрасту значительно возрастает число волосяных фолликулов, которые чаще располагаются неравномерными группами с усиленной пролиферацией клеток. Число потовых желез возрастает незначительно, но они увеличиваются в размерах. Волокнистый каркас дермы усиливается преимущественно за счет новообразования большого количества коллагеновых волокон. Вначале второго десятилетия жизни они образуют множественные короткие пучки рыхло расположенные в слоях дермы с более плотным накоплением в сосочковом слое дермы. К 18 годам жизни пучки коллагеновых волокон утолщаются, удлиняются, компактно располагаясь по всей дерме и рыхло вокруг придатков кожи. Содержание эластических волокон умеренно возрастает, они располагаются в небольшом количестве преимущественно в сетчатом слое дермы.

    Преобладают сосуды МЦР с широким просветом, тонкими стенками, полнокровные с умеренным периваскулярным отеком в коже обоих исследовательских групп. Площадь сосудистого русла в поле зрения не увеличивается. В единичных случаях обнаруживается проникновение мононуклеаров (лимфоцитов) в эпидермис. Тучные клетки единичные, располагаются преимущественно в поверхностных слоях дермы, богаты секретом.

    Мукополисахаридный состав межуточной ткани дермы этой возрастной группы своеобразен. Преобладают кислые гликозаминогликаны с большим их содержанием в поверхностях слоях дермы. Нейтральные гликопротеиды (Шифф+ вещества) скапливаются в большом количестве в эпидермисе преимущественно в зернистом и роговых рядах, в дерме преимущественно в волосяных фолликулах и диффузно по ходу волокон.

    Таким образом, для возрастных изменений кожи эпикантальной складки у подростков характерен дальнейший рост, дифференцировка ее морфофункциональных структур.

    Морфофункциональная характеристика эпикантуса в сравнительном аспекте со здоровой кожей внутреннего угла глаза у пациентов в молодом возрасте (от 19 до 35 лет)

    Морфофункциональное исследование выявило значительные отличия в количественном и функциональном состояниях гистоструктур эпикантуса и неизмененной кожи (Табл.6).

    Толщина эпидермиса в ЭС значительно превышала толщину эпидермиса нормальной кожи. Однако у отдельных пациентов намечалась тенденция его истончения за счет уменьшения числа эпителиальных рядов. Следует отметить, что наиболее выраженными являются зернистый и роговой ряды эпидермиса, при меньшем росте камбиального и шиповатого слоев. Эпителиоциты росткового ряда характеризовались повышенной пролиферацией, неплотно прилегая к базальной мембране, образуя многорядность со значительным накоплением меланина. Повышенная пролиферация эпителиоцитов ЭС приводит к образованию частых многорядных эпителиальных утолщений с образованием «подушечек», папиллоподобных разрастаний, нередко с повышенным ороговением и формированием крупных роговых кист. Характерным является активное образование обширных акантотических разрастаний базальных слоев эпидермиса при сохранении базальной мембраны.

    Особенностью дермы ЭС данной возрастной группы является уплотнение волокнистого каркаса за счет увеличения и утолщения пучков коллагеновых и эластических волокон. Коллагеновые пучки крупные, длинные густо лежат по всей толщине дермы с интенсивным накоплением в сетчатом слое. Эластические волокна формируют тонкие пучки, которые плотнее располагаются в сосочковом слое. К 35 годам эластические волокна утолщаются, частично фрагментируются, теряют правильность расположения.

    Сосудистое русло остается достаточно емким за счет преобладания крупных сосудов с тонкими стенками. Тем не менее, после 30 лет число таких сосудов уменьшается, увеличивается количество сосудов с утолщенными стенками, суженным просветом.

    Качественный состав инфильтрата дермы содержит фибробласты, фиброциты, лимфоциты, в небольшом числе макрофаги и тучные клетки. Клетки располагаются рассеяно или небольшими скоплениями преимущественно в сосочковом слое и вокруг придатков кожи. В единичных случаях обнаруживается проникновение мононуклеаров (лимфоцитов) в эпидермис. Тучные клетки в небольшом числе. С возрастом их количество увеличивается, образуя мелкие группы, располагаются преимущественно в поверхностных слоях дермы, с накоплением мелких гранул секрета. Среди мукополисахаридов значительное количество сульфатированных кислых, которых также много в эпителиоцитах эпидермиса. Нейтральные гликопротеиды (Шифф+ вещества) скапливаются в роговом слое эпидермиса и по ходу волокон дермы.

    Таким образом, возрастные морфофункциональные изменения в коже эпикантальной складки в возрасте от 19 до 35 лет вариабельны и индивидуальны. До 25-30 лет гистологические структуры, мукополисахаридный состав весьма стабильны. Тем не менее, у отдельных пациентов в 30-ти летнем возрасте наблюдаются инволютивные процессы, как в эпидермисе, так и в дерме. После 34 — лет процессы старения кожи эпикантуса наблюдаются во многих гистосрезах.

    Морфофункциональная характеристика эпикантуса в сравнительном аспекте со здоровой кожей внутреннего угла глаза у пациентов зрелого возраста (от 36 до 65 лет)

    Морфофункциональное исследование эпикантуса и неизмененной кожи внутреннего угла глазной щели контрольной группы, выявило незначительные их отличия в количественном и функциональном состояниях гистоструктур (Табл.7).

    Состояние эпидермиса в этой возрастной группе отличается значительной вариабельностью его толщины, числа рядов эпителиоцитов, степенью ороговения, выраженностью пролиферации, которые носят индивидуальный характер.

    

    Свойственно истончение и неравномерность эпидермиса с уменьшением акантотических гребешков, сглаживание межсосочковых клиньев. В более зрелом возрасте эпидермис резко истончается, нередко с очагами атрофии. Тем не менее, в отдельных случаях и после 45 лет, в эпидермисе ЭС наблюдается активная очаговая пролиферация с неглубокими акантотическими выростами, иногда с образованием папиллоподобных эпителиальных разрастаний с избыточным ороговением.

    Инволютивные процессы в дерме выражаются уменьшением числа придатков кожи: потовых и сальных желез, волосяных фолликулов в которых нередко формируются крупные роговые кисты. Дерма уплотняется особенно в поверхностном сосочковом слое, происходит атрофия и склероз сосудистого русла. Особенностью дермы ЭС четвертого и пятого десятилетий жизни является уплотнение волокнистого каркаса за счет увеличения и утолщения пучков коллагеновых волокон. В более старшем возрасте появляются очаги, в которых коллагеновые волокна фрагментируются и разрежаются, располагаясь беспорядочно. Содержание эластических волокон снижается. Они в небольшом количестве располагаются короткими пучками плотнее в сосочковом слое дермы, фрагментируются.

    Уменьшается число широких емкостных капилляров. Сосудистая стенка утолщается и склерозируется, просвет сужается. Клеточный инфильтрат в дерме значительный, преимущественно в ЭС до 45-летнего возраста, а количество клеток уменьшается в коже после 50 лет.

    Мукополисахаридный состав межуточной ткани дермы значительно меняется. Кислые гликозаминогликаны и нейтральные гликопротеиды в небольшом количестве располагаются по всей толщине дермы, но больше в поверхностях слоях дермы. Среди них значительное количество сульфатированных кислых мукополисахаридов и мало глюкуроновой кислоты.

    Снижается содержание Шифф-положительных веществ.

    Таким образом, в коже эпикантальной складки после 36 лет нарастают атрофические возрастные изменения во всех гистоструктурах. Следует отметить, что, несмотря на общую тенденцию, выраженность и глубина поражений чрезвычайно вариабельны, индивидуальны и определяются многими причинами.

    ВЫВОДЫ

    1. Изучение обращаемости в Оренбургской области пациентов с эпикантусом выявило, что наиболее часто встречается прямой внутренний физиологический (этнический) при ориентальном разрезе глаз — 55,74%; далее обратный внутренний при пальпебральном синдроме — 24,60%; прямой внутренний патологический изолированный — 16,34%; прямой внутренний патологический, сочетающийся с другой патологии век — 3,28%.

    2. Щадящая технология эпикантопластики, разработанная В.Н.Канюковым, рекомендована к применению при всех формах прямого внутреннего эпикантуса, при этом оптимальный возраст для хирургического лечения от 18 до 35 лет на фоне высоких репродуктивных и защитных свойств кожи.

    3. Клинические наблюдения показали, что при обратном внутреннем эпикантусе, сочетающимся с другой врожденной патологией век, проявляющейся в виде блефароптоза, блефарофимоза, щадящая эпикантопластика по В.Н.Канюкову не позволяет достичь оптимальных результатов и все пациенты нуждаются в дополнительном хирургическом лечении, направленном на расширение и удлинение глазной щели, в связи с чем не может быть рекомендована для широкого применения.

    4. Морфо-функциональными исследованиями доказано, что независимо от типа эпикантуса в эпикантальной складке по сравнению с неизмененной кожей внутреннего угла глаза, развиваются глубокие аномальные патоморфологические изменения в виде неравномерности эпителиальных слоев, явлений паракератоза и дискератоза, нарушения пролиферативных процессов с образованием акантотических и папиллоподобных разрастаний, а в дерме в виде нарушения структуры волокнистого каркаса и формирования придатков.

    5. Доказано, что возрастные изменения эпикантальной складки имеют этапный характер:

     — репродуктивные процессы роста и дифференцировки завершаются к 25 годам;

     — с 26 до 35 лет происходят процессы стабилизации;

     — после 36 лет начинаются инволютивные процессы, заключающиеся в атрофии, склерозе и нарушении кровообращения, которые имеют индивидуальный характер.

    ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

    1. Разработанная карта обследования пациентов с эпикантусом дает возможность детально изучить исходное состояние, оптимизировать подготовку пациентов к эпикантопластике, выбрать оптимальный метод хирургического лечения с учетом наличия сопутствующей патологии век, и позволяет дать объективную оценку течения послеоперационного периода и учесть субъективную удовлетворенность пациента. Поэтому она может быть рекомендована для использования в других лечебных учреждениях при обследовании пациентов.

    2. При проведении щадящей эпикантопластики по В.Н.Канюкову применение разработанного пинцета для сведения краев раны (патент №88528 от 20.11.2009г) облегчает наложение швов и сокращает время операции.

    3. Оптимальные сроки для проведения эпикантопластики соответствуют возрасту от 18 до 35 лет, учитывая морфофункциональное состояние кожи эпикантальной складки, которое создает стабильную основу для оптимального заживления с благоприятным прогнозом.

    4. Щадящая технология эпикантопластики по В.Н.Канюкову является оптимальной для хирургического лечения прямого внутреннего патологического изолированного эпикантуса и может быть рекомендована в качества операции выбора.

    5. Пациентам с прямым внутренним физиологическим (этническим с ориентальном разрезом глаз) эпикантусом щадящая эпикантопластика по В.Н.Канюкову может быть использована для устранения деформаций внутреннего угла глаза.

    

    СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

    1. Канюков В.Н., Каган И. И., Корнеева Е.А. Хирургическая коррекция размеров глазной щели. — Материалы 41-й научно-практической межрегиональной конференции врачей. — Ульяновск, 2006. — С. 212-213.

    2. Канюков В.Н., Корнеева Е.А. Некоторые метрологические аспекты микрохирургии эпикантуса у детей. Метрология и инженерное дело в медико — биологической практике. Сборник докладов V межрегиональной научно-практической конференции. — Оренбург ,2007. — С.99-101.

    3. Корнеева Е.А. «Микрохирургия эпикантуса» — II Всероссийская научная конференция молодых ученых с участием иностранных специалистов. Актуальные проблемы офтальмологии.- Москва, 2007.- C.397

    4. Канюков В.Н., Корнеев Г.И., Корнеева Е.А. Клинико-морфологическое обоснование методов лечения эпикантуса // Вестник Оренбургского государственного университета — 2007. — №78. — С. 111-113.

    5. Канюков В.Н., Корнеев Г.И., Корнеева Е.А. Некоторые аспекты щадящей эпикантопластики. Сборник научных статей по материалам международной научно-практической конференции «Современные технологии лечения заболеваний переднего и заднего сегментов глаза». — Уфа, 2008. —С. 654-656.

    6. Корнеева Е.А. «Гистологическая особенность эпикантуса» — Актуальные проблемы офтальмологии: III Всероссийская научная конференция молодых ученых — Москва, 2008. — С.261-263.

    7. Канюков В.Н., Корнеев Г.И., Корнеева Е.А. Морфологическая характеристика и хирургическое лечение эпикантальной складки Всероссийская научно-практическая конференция «Высокие технологии в офтальмологии» — Краснодар, 2008. — С. 265-267.

    8. Канюков В.Н., Корнеев Г.И., Корнеева Е.А. Возрастная морфология эпикантуса // Морфология. — 2008. — №5. — С. 72 —73.

    9. Корнеева Е.А. Особенности структурно-функционального состояния эпикантуса для определения техники его оперативного лечения — III Международная Пироговская студенческая научная медицинская конференция. Вестник Российского Государственного медицинского университета — 2008. — № 2(61). — С. 297-298.

    10. Канюков В.Н., Корнеев Г.И., Корнеева Е.А Хирургическая коррекция изменений медиального угла глазной щели с учетом возрастных и морфологических особенностей эпикантуса // Вестник Оренбургского государственного университета — 2008. — №12. — С. 53-55.

    11. Канюков В.Н., Корнеева Е.А Метрология в офтальмохирургии IV Межрегиональная научно-практическая конференция — «Метрология и инженерное дело в медико-биологической практике». — Оренбург. 2009. — С. 23-25.

    12. Канюков В.Н., Корнеев Г.И., Корнеева Е.А Особенности окулопластической хирургии у пациентов азиатской группы Сборник научных статей по материалам V евро-азиатской конференции по офтальмохирургии. — Екатеринбург. — 2009. С. 217-218.

    13. Корнеева Е.А., Канюков В.Н., Корнеев Г.И., Канюков В.И. Особенность структуры кожного покрова медиального угла глазной щели при врожденной форме эпикантуса — VIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Федоровские чтения — 2009». — Москва. 2009. — С. 562-563.

    14. Kanyukov V.N., Korneeva E.A., Korneev G.I. Structurel peculiarities of epicanthus tissues in patients of various age.The 17-th congress of the european Society of ophthalmology.- Amsterdam.-2009.-P. 127

    15. Канюков В.Н., Корнеев Г.И., Корнеева Е.А Особенности строения и хирургического лечения эпикантальной складки // Бюллетень СО РАМН. — 2009. 4 (138). С. 108-110.

    16. Канюков В.Н., Корнеев Г.И., Корнеева Е.А Морфологический статус эпикантальной складки в хирургической коррекции медиального угла глаза Российский общенациональный офтальмологический форум МНИИ ГБ им. Гельмгольца. — Москва. — 2009. Том 2. — С. 307-309.

    17. Канюков В.Н., Корнеев Г.И., Корнеева Е.А Хирургическая коррекция изменений медиальной зоны глазной щели // Морфологические ведомости. — 2009.  — №3. — С. 263-264.

    18. Канюков В.Н., Корнеев Г.И., Корнеева Е.А Сравнительная характеристика структуры кожного покрова внутреннего угла глазной щели и эпикантальной складки. // Вестник Оренбургского государственного университета — 2009. — №12. — С. 62-64.

    19. Канюков В.Н., Корнеев Г.И., Корнеева Е.А Характеристика морфо-функциональных изменений эпикантусов у пациентов различного возраста // Офтальмохирургия. — 2009. — № 4. — С.34-36.

    20. Канюков В.Н., Корнеев Г.И., Корнеева Е.А. Хирургическое лечение пациентов с обратным типом эпикантуса // IX съезд офтальмологов России. Тезисы докладов. — Москва. — 2010. — с. 484

    

    Для заметок


Страница источника: 0

Федоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XIV Всероссийской научно-практической конференцииФедоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XI...

Восток – Запад 2017 Международная научно-практическая конференция по офтальмологииВосток – Запад 2017 Международная научно-практическая конфер...

Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru