Сборники статей


 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Симптомокомплекс ранних глазных проявлений псевдоэксфолиативного синдрома (клинико-экспериментальное исследование)


1----------

    На правах рукописи

    КЕРИМОВА РАШИДА САРДАР КЫЗЫ

    Симптомокомплекс ранних глазных проявлений псевдоэксфолиативного синдрома

    (клинико-экспериментальное исследование)

    14.01.07 — глазные болезни

    Автореферат

    диссертации на соискание ученой степени

    кандидата медицинских наук

    Москва  — 2011

    Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н.Федорова Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи».

    Научный руководитель: доктор медицинских наук Агафонова Виктория Вениаминовна

    Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

    Кишкина Валентина Яковлевна

    доктор медицинских наук

    Анисимова Светлана Юрьевна

    Ведущая организация: Учреждение Российской академии

    медицинских наук НИИ глазных

    болезней РАМН

    Защита состоится « » _________________ 2011 года в _____ часов

    на заседании диссертационного совета Д. 208.014.01 при ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н.Федорова Росмедтехнологии» по адресу: 127486, Москва, Бескудниковский бульвар, д.59А.

    С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

    Автореферат разослан « » _________________ 2011 г.

    Ученый секретарь

    диссертационного совета,

    доктор медицинских наук В.В. Агафонова

    ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

    Актуальность темы

    В последнее время интерес офтальмологов к псевдоэксфолиативному синдрому (ПЭС) обосновано возрос, т.к. глаз является основным местом манифестации клинических проявлений ПЭС, и все большее число офтальмологов поддерживает мнение о роли ПЭС, как триггера в развитии катаракты и одной из самых тяжелых форм глаукомы, при которой каждый 4-й больной слеп на один глаз (Курышева Н.И., 2008, Тахчиди Х.П. с соавт., 2010, Schlotzer-Schrehardt U., Naumann G.O.H., 2006).

    Изучение изменений сосудов глаза при помощи электронной микроскопии явилось основой теории системной васкулопатии, которая связывает ПЭС не только с ишемическим состоянием глаза, а также с патологией сердечно-сосудистой системы и риском развития кардиоваскулярных осложнений, с системной патологией ЦНС, в том числе с болезнью Альцгеймера, возрастной деменцией и т.д. (Mitchell P., Wang J.J. et al., 1997, Schumacher S., Schlotzer- Schrehardt U. et al., 2001, Streeten B.W., Li Z. et al., 1992, Schlotzer-Schrehardt U., Naumann G.O.H., 2006). ПЭС, обнаруживаемый при стандартном офтальмологическом исследовании, может быть важным маркером общего состояния пациентов с риском развития кардио- и цереброваскулярных осложнений. Поэтому возрастает значение ранней диагностики ПЭС.

    В настоящее время офтальмологи часто не диагностируют начальные признаки синдрома. Большинство из них рассматривает в качестве самых ранних глазных клинических проявлений глазного ПЭС дисперсию пигмента на структурах переднего сегмента глаза, формирование линии Сампаолези в области кольца Швальбе при условии подтверждения наличия псевдоэксфолиативного материала (ПЭМ) в гистологическом препарате конъюнктивы, а клинически достоверными считают только отложения ПЭМ на передней капсуле хрусталика, что спорно, так как выше перечисленные симптомы характерны для описания развитых и поздних стадий ПЭС (Кроль Д.С.,1969, Ерошевская Е.Б., 1997, Prince A.M., Streeten B.W. et al., 1987, Naumann G.O. et al., 2001).

    Одной из причин поздней диагностики ПЭС является первичное накопление ПЭМ на задней поверхности радужки и структурах задней камеры, о чем говорят исследования и что затрудняет его раннюю диагностику (Naumann G.O., Schlotzer-Schrehardt U., Kuchle M., 1998).

    Новые возможности диагностики ПЭС открылись с широким внедрением в клиническую практику ультразвуковой биомикроскопии (УБМ). Исследования, начатые в 2004-м году Тахчиди Х.П., Егоровой Э.В. и Узунян Д.Г. положили начало классификации ПЭС по данным УБМ. Авторы выделили 4 степени патологического процесса и провели параллели между ними и клиническими проявлениями ПЭС. Безусловной заслугой является выделение доклинических признаков ПЭС по УБМ, при которых, по мнению исследователей, клинические проявления отсутствуют. Однако, до сих пор эти признаки не верифицированы морфологическими исследованиями, что ставит под сомнение многими исследователями получаемые данные УБМ.

    В настоящее время в литературе отсутствует клинический симптомокомплекс, характеризирующий самую раннюю стадию глазных проявлений ПЭС.

    Выше изложенное определило необходимость проведения собственных исследований, посвященных разработке раннего симптомокомплекса глазных проявлений ПЭС.

    Поэтому целью работы стало повышение эффективности диагностики ПЭС путем определения клинического симптомокомплекса его ранних глазных проявлений.

    Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

    1. Определить ранние клинические признаки глазных проявлений псевдоэксфолиативного синдрома.

    2. Разработать нагрузочную пробу для выявления дисбаланса продукции и оттока внутриглазной жидкости для определения риска развития псевдоэксфолиативной глаукомы.

    3. Изучить возможность использования флюоресцентной иридоангиографии в качестве маркера васкулопатии при ранних проявлениях псевдоэксфолиативного синдрома в глазу.

    4. Морфологически верифицировать признаки псевдоэксфолиативного синдрома, определяемые методом ультразвуковой биомикроскопии.

    5. Изучить морфологические изменения в структурах глаза при ранних проявлениях псевдоэксфолиативного синдрома.

    Научная новизна

    1. Доказано, что для пациентов с ранним клиническим симптомокомплексом глазных проявлений псевдоэксфолиативного синдрома характерна определяемая флюоресцентной иридоангиографией ангиопатия радужки и цилиарного тела с нарушением архитектоники сосудов и выходом флюоресцеина по типу выявленного симптома «затмения солнца» и феномена «зрачкового тока».

    2. Определено, что задняя поверхность иридохрусталиковой диафрагмы и цилиарное тело в глазах с ранними проявлениями псевдоэксфолиативного синдрома имеет макроскопические отличия от глаз возрастной нормы, заключающиеся в наличии отложений псевдоэксфолиативного материала на волокнах цинновой связки, поверхности цилиарных отростков, задней поверхности радужки и вызывающих их структурные нарушения.

    3. Разработанный метод цитогистологического исследования позволил морфологически подтвердить достоверность ультразвуковой биомикроскопии в выявлении отложений псевдоэксфолиативного материала на внутриглазных структурах при псевдоэксфолиативном синдроме.

    4. Доказано, что наибольшим изменениям при ранней стадии псевдоэксфолиативного синдрома подвержен ресничный венец цилиарного тела, где появляются деформация и извитость хода складок, утолщение подвижной части цилиарных отростков и обеднение их пигментации за счет расположенных на их поверхности отложений псевдоэксфолиативного материала.

    5. Выявлено, что проявления псевдоэксфолиативного синдрома в глазу являются двусторонним процессом с возможной ассиметричной его манифестацией.

    Практическая значимость

    1. Ранним клиническим симптомокомплексом глазного псевдоэксфолиативного синдрома являются распыление пигмента по передней поверхности радужки и локальная хаотичная пигментация в нижнем квадранте угла передней камеры кнаружи от линии Швальбе, которые могут сочетаться с просвечиванием псевдоэксфолиативного материала через атрофированную ткань радужки в области лакун и распылением пигмента на задней поверхности роговицы.

    2. Ультразвуковая биомикроскопия является высоко информативным и достоверным диагностическим методом, позволяющим выявить отложения псевдоэксфолиативного материала на структурах глаза и проследить их изменения в динамике.

    3. Разработанная нагрузочная проба позволяет определить нарушение баланса в системе продукции и оттока внутриглазной жидкости и выявить группу риска развития у пациентов псевдоэксфолиативной глаукомы (ПЭГ).

    4. Морфологическим субстратом нарушения функции гематоофтальмического барьера при ранней стадии псевдоэксфолиативного синдрома являются ангиопатия радужки и цилиарного тела, клинически выявляемые при флюоресцентной иридоангиографии.

    5. Диагноз двусторонних глазных проявлений псевдоэксфолиативного синдрома может быть поставлен даже при наличии явных признаков процесса только на одном глазу.

    Положения, выносимые на защиту

    1. Ранними клиническими глазными проявлениями псевдоэксфолиативного синдрома являются распыление пигмента по передней поверхности радужки и локальная хаотичная пигментация в нижнем квадранте угла передней камеры кнаружи от линии Швальбе, сочетающиеся с нарушением функции гематоофтальмического барьера, морфологическим субстратом которого являются ангиопатия радужки и цилиарного тела.

    2. Ультразвуковая биомикроскопия является высоко информативным достоверным диагностическим методом, позволяющим выявить отложения псевдоэксфолиативного материала и проследить вызванные им структурные изменения в глазу.

    3. Глазные проявления псевдоэксфолиативного синдрома всегда имеют двусторонний характер с возможной ассиметричной манифестацией процесса.

    Внедрение в практику

    Работа выполнена на базе 6-го глазного отделения ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» (заведующий — кандидат мед. наук Е.Н. Пантелеев). Клинические исследования проведены при непосредственном участии старшего научного сотрудника отдела хирургической коррекции и профилактики миопии, кандидата медицинских наук Малгожаты Франковской-Герлак. Морфологические исследования проводились в лаборатории патологической анатомии и гистологии глаза под руководством заведующей отделением, кандидата медицинских наук Шацких Анны Викторовны и при ее непосредственном участии. УБМ проводилась в кабинете клинико- функциональной диагностики с участием заведующей, кандидата медицинских наук Узунян Джульетты Григорьевны. ФИАГ проводилась в центре лазерной хирургии под руководством заведующей, кандидата медицинских наук Качалиной Галины Федоровны и с участием врача Соломина Владислава Александровича.

    Разработанные методики внедрены в практическую деятельность головной организации ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии» и его филиалов.

    Публикации

    По теме диссертации опубликованы 10 работ, из них 3 — в центральной печати. Основные положения диссертации защищены патентом РФ на изобретение.

    Апробация результатов исследования

    Основные положения диссертационной работы доложены на IX Съезде Офтальмологов России (Москва, 2010 г.) и еженедельной научно-клинической конференции ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» совместно с кафедрой глазных болезней МГМСУ (2011 г.).

    Объем и структура диссертации

    Диссертация изложена на 119 листах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, 3-х глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 11 таблицами и 31 рисунками. Библиографический указатель содержит 32 российских и 83 зарубежных источников.

    СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

    Исследование проводилось в 2-х направлениях– клиническом и экспериментальном.

    Материал и методы клинического исследования.

    Клиническое исследование было проведено на 236-ти глазах 118-и пациентов с факосклерозом и катарактой, прошедших диагностику и лечение в ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии». В исследование не включались пациенты с другими, кроме ПЭС, глазными заболеваниями, сопровождающимися дисперсией пигмента в передней камере глаза.

    Пациенты были разделены на три группы: 1-ю группу составили 103 глаза пациентов с катарактой, осложненной ПЭС II-III стадии (по классификации Ерошевской Е.Б. (1997)) на одном глазу, в возрасте от 47-ти до 93-х лет (средний возраст — 62,43+15,7 лет, здесь и далее М+σ). 2-ю группу составили 103 парных глаза пациентов 1-ой группы без клинически общепринятых проявлений отложения ПЭМ на структурах переднего отрезка глаза.

    В процессе выполнения работы была произведена ультразвуковая факоэмульсификация катаракты с имплантацией различных моделей интраокулярных линз на 96 глазах пациентов 1-ой группы.

    3-ю, контрольную группу составили 30 глаз 15-ти пациентов с возрастной катарактой без признаков наличия ПЭС на обоих глазах, в возрасте от 46-ти до 85-ти лет (средний возраст 70,3+10,6 лет).

    Среди пациентов были 70 женщин (59,3%) и 48 мужчин (40,7%). Срок наблюдения составил 2 года.

    У исследуемых пациентов отмечались общие соматические заболевания: атеросклероз (42,4%), гипертоническая болезнь (46,6%), ишемическая болезнь сердца (34,7%), сахарный диабет (4,2%), острые нарушения мозгового кровообращения в анамнезе (1,7%) и цереброваскулярные заболевания(18,6%).

    Из 236-ти глаз пациентов 110 (46,6%) — имели осевую эмметропическую, 98 глаз (41,5%) — гиперметропическую и 28 (11,9%) — миопическую рефракцию.

    Помимо общепринятых клинико-функциональных методов исследования пациентов с патологией хрусталика, всем им обязательно проводились гониоскопия, УБМ и части пациентов выполнялась флюоресцентная иридоангиография (ФИАГ). При анализе зона угла передней камеры была разделена на четыре квадранта (верхний, нижний и 2 боковых), в каждом из которых изучалась и описывалась гониоскопическая картина.

    Статистическая обработка результатов исследования проводилась на персональном компьютере.

    Согласно поставленной цели, для исключения из групп исследования пациентов с риском развития глаукомы (с учетом известного для ПЭС пограничного уровня ВГД (21-23 мм рт. ст.) 19 —ти пациентам (35 глаз) 1-2 групп и 4-м пациентам (4 глаза) 3-й группы проводилась нагрузочная проба по разработанной оригинальной методике. Усовершенствованная кофеиновая нагрузочная проба отличалась от классической тем, что для оценки начального существующего уровня продукции и оттока внутриглазной жидкости (ВГЖ) и оценки состояния зрительного нерва пациенту проводили пневмотонометрию, тонографию, оптическую когерентную томографию (ОКТ) зрительного нерва и статическую компьютерную периметрию (КП), после чего подкожно вводили 0,5мл 10% раствора кофеин — бензоата натрия. Измерение внутриглазного давления (ВГД) пациенту проводилось пневмотонометром на 15-й, 30-й, 45-й и 60-й минутах после введения препарата. В случаях обнаружения повышения ВГД на 5,0 мм рт.ст. и более (учитывая физиологический уровень суточных колебаний ВГД), пациенту повторно проводилась тонография. Если при этом не отмечалось повышения коэффициента легкости оттока на фоне увеличения продукции ВГЖ, это говорило о нарушении компенсаторных возможностей дренажной системы глаза пациентов. Дополнительным диагностическим основанием для отнесения таких глаз к группе риска развития ПЭГ служило обнаруживаемое при повторной КП увеличение числа скотом.

    Результаты клинического исследования.

    Предлагаемая проба была проведена на 35-ти глазах 19-ти пациентов 1- 2-ой группы и 4-х глазах 4-х пациентов 3-ей группы в возрасте от 68 до 79 с ВГД от 21 до 23 мм рт.ст. Условием проведения пробы пациентам являлось компенсированное артериальное давление, в том числе и медикаментозно. На 12-ти глазах 7-и пациентов 1-2-й групп было отмечено повышение ВГД через 15 мин. после введения кофеина более чем на 5 мм рт.ст., которое постепенно затем снижалось, но оставалось повышенным к концу 60-й минуты исследования на 2-3 мм рт.ст. по сравнению с исходным. Проведенная, после измерения ВГД на 15-й минуте тонография показала увеличение продукции ВГЖ на фоне не измененного коэффициента легкости оттока. Дополнительно на всех глазах было отмечено появление скотом при КП. Поэтому 7 пациентов были исключены из групп исследования. В течении 2 лет наблюдения диагноз ПЭГ подтвердился на 8-и из 12-и глаз, отнесенных к группе риска развития ПЭГ.

    Таким образом, дальнейшие клинические исследования проводились на 222-х глазах 111-ти пациентов. 96 глаз с выраженными проявлениями ПЭМ составили 1-ю группу исследования. Парные глаза этих же пациентов без общепринятых клинических признаков отложения ПЭМ на структурах переднего отрезка глаза и наличия линии Сампаолези были отнесены во 2-ю группу исследования.

    Контрольная — З-я группа была представлена пациентами без клинических и УБМ проявлений ПЭС.

    Острота зрения на глазах у пациентов в группе 1 варьировала от правильной светопроекции до 0,45 с коррекцией (средняя 0,17±0,19), в группе 2 — 0,1 до 0,6 с коррекцией (средняя 0,48±0,2) и в 3-й группе — от 0,05 до 0,8 с коррекцией (средняя 0,43±2,15). Внутриглазное давление варьировало в группе 1 от 11 до 23 мм рт.ст. (среднее 20,22±3,54), в группе 2 — от 12 до 22 мм рт.ст. (среднее 17,78±3,96), и в 3-й группе — от 11 до 21 мм рт.ст. (среднее 15,65±3,21).

    В группе 1 превалировали зрелые катаракты с ядром IV-V степени плотности (63 глаза — 65,62%). На остальных 33 глазах этой группы (34,38%) наблюдались катаракты с ядром III степени плотности. В группе 2 наблюдались, в основном, факосклероз и начальные катаракты с субкапсулярными помутнениями (69 глаз — 71,87%), а на 27-и глазах данной группы (28,13%) были отмечены катаракты с ядром IV степени плотности. У пациентов 3-й (контрольной) группы катаракты с ядром IV степени плотности были обнаружены в 13 (43,33%), а катаракты со II-III степенью плотности ядра — в 17-ти (56,67%) случаях.

    Из-за помутнений в хрусталике глазное дно либо не офтальмоскопировалось (47 случаев — 21,17%), либо было возможно рассмотреть лишь ДЗН, крупные сосуды и участки сетчатки (56 случаев — 25,23%). У третьей части со II-III степенью плотности хрусталика детали глазного дна визуализировались (119 случаев — 53,6%), при этом в большинстве случаев в группе 2 (69 глаз из 96 — 71,87%). Дистрофические изменения в центральной и периферической зонах сетчатки отмечались у пациентов с миопией средней степени (18 случаев — 8,1 %).

    Возрастная макулярная дегенерация (сенильная макулодистрофия) наблюдалась у 42 пациентов обеих групп (81 случай — 36,5%). Частичная атрофия зрительного нерва была диагностирована на 7 (3,6%) глазах.

    Периметрические исследования не были достоверными в 103 случаях (46,4%) из 222-х из-за наличия диффузного помутнения хрусталика.

    Проведенные исследования показали, что по данным электрической чувствительности в 77-ми (40,1%) случаях глаз групп 1-2 имелись нормальные показатели функции сетчатки и зрительного нерва. У пациентов 3-й (контрольной) группы результаты ЭФИ глаз также были в пределах нормы.

    Патология стекловидного тела при помутневшем хрусталике диагностировалась при ультразвуковом исследовании (как при А , так и В — методах), встречалась в подавляющем числе случаев (137 глаз- 61,7%). Оболочки глаза прилежали во всех случаях.

    Сравнение данных УБМ глаз групп 1 и 2 показало, что, несмотря на отсутствие или наличие клинических глазных проявлений ПЭС, у всех пациентов на обоих глазах определялись разной акустической плотности и степени выраженности включения в виде зерен и конгломератов в цилиарном теле, на поверхности цилиарных отростков, порциях цинновой связки (в сочетании с ее растяжением) и в периэкваториальной зоне передней капсулы хрусталика. Одновременно с этим у пациентов на обоих глазах отмечалось и частичное разрушение пигментного листка задней поверхности радужки. При исследовании УБМ глаз пациентов 3-ей контрольной группы аналогичных ПЭМ отложений на структурах переднего отдела глаза не обнаруживалось. Учитывая, что на глазах группы 1 клинически наблюдались выраженные проявления глазного ПЭС, то клинические особенности глаз группы 2 (картина раннего ПЭС только по УБМ) можно рассматривать как симптомокомплекс ранних клинических проявлений глазного ПЭС.

    При клинико-диагностическом исследовании у пациентов группы 2 реакция зрачка на инстилляции мидриатиков была сохранна в полном объеме, однако, обращала на себя внимание тенденция к ее замедлению по сравнению с группой контроля (17+3 мин., против 13+2 мин.). Надо отметить, что на глазах пациентов группы 1 эта реакция отличалась замедлением на 3-х кратные инстилляции мидриатиков; полноценного мидриаза не достигалось (максимальный мидриаз составил 4,5 ± 0,4 мм и наблюдался через 20 ± 8 мин. после трехкратных инстилляций мидриатиков).

    При гониоскопическом исследовании на глазах пациентов группы 1 определялась выраженная линия Сампаолези, на глазах группы 2 она отсутствовала.

    Отличительными клиническими особенностями глаз пациентов группы 2 во всех случаях были легкая пигментная дисперсия на передней поверхности радужки, хаотичные отложения пигмента кнаружи от линии Швальбе в нижнем квадранте УПК, сочетающиеся в ряде случаев с просвечиванием ПЭМ через атрофированную ткань радужки в области ее лакун (14,6%) и отложением пигмента на задней поверхности роговицы (12,5%). В литературе до сих пор симптомы хаотичных отложений пигмента кнаружи от линии Швальбе, напоминающих кружево, в нижнем квадранте УПК и просвечивание ПЭМ через атрофированную ткань радужки в области ее лакун не описывались.

    На глазах пациентов группы 3 (контроль) пигментная дисперсия на передней поверхности радужки, пигментация на структурах угла передней камеры в виде «кружева» не определялись.

    Таким образом, диагноз ранних клинических проявлений ПЭС может быть поставлен и без обследования глаза методом УБМ.

    Для определения наличия васкулопатии у пациентов с ранней стадией ПЭС и для оценки степени нарушения микроциркуляции в сосудах глаза выполнялась ФИАГ, целесообразность использования которой, для оценки состояния сосудов переднего отдела глаза было положено в отечественной офтальмологии работами Кишкиной В.Я. (1989).

    При помощи ФИАГ были выявлены нарушения микроциркуляции разной степени выраженности на глазах всех пациентов 1-2 групп. Полученные данные говорят в пользу трактовки глазных проявлений ПЭС как системного процесса, так как на всех 20-ти глазах 10-ти обследованных пациентов имелись признаки васкулопатии, проявляющиеся очаговой ангиопатией с нарушением микроциркуляции в области зрачкового кольца, нарушением архитектоники сосудов радужки (извитость, неравномерность калибра), наличием секторальных зон задержки флюоресцеина, экстравазации, особенно в зрачковой зоне радужки. Специфичное просачивание контрастного вещества через стенки сосудов радужки в области ее зрачковой зоны, названное симптомом «затмения солнца», наблюдалось во время венозной фазы ФИАГ и являлось признаком очаговой ангиопатии зрачкового края радужки, а его проявление в 100% случаев подтверждало нарушение микроциркуляции у пациентов не только с выраженными признаками ПЭС, а также на его ранней стадии. Секторальные зоны задержки флюоресцеина также подтвердили нарушение гемодинамики в переднем сегменте глаза. У пациентов группы 1, наряду с выше перечисленными выраженными признаками ангиопатии, также наблюдали иридопатию в зоне ресничного пояска радужки, проявляющуюся выходом флюоресцеина из радиальных сосудов стромы радужки в переднюю камеру глаза.

    Обнаруживаемый на всех исследуемых глазах пациентов группы 1 (в среднем на 62,17±0,08 секунде исследования) и группы 2 (в среднем на 43,34±1,14 секунде) «феномен зрачкового тока» (выход флюоресцеина из задней камеры глаза в переднюю через зрачок) отражал нарушение гематоофтальмического барьера и говорил о нарушении микроциркуляции в области цилиарного тела даже на самых ранних стадиях глазных проявлений ПЭС.

    На 4-х глазах контрольной группы просачивания флюоресцеина через стенки сосудов радужки, симптома «затмения солнца» и феномена зрачкового тока не обнаруживалось.

    Удлинение временных параметров отмечалось больше у пациентов группы 1, у которых артериальная фаза составила в среднем 18,72±0,61 секунд, а венозная фаза — в среднем 28,3± 1,1 секунд. В группе 2 временные параметры (артериальная фаза в среднем продолжалась 16,23± 1,28 секунды, венозная фаза — 24,5± 1,7 секунды) также отличались от параметров группы контроля (длительность артериальной фазы составила в среднем 13,3± 2,7 секунд, венозная фаза — 17±1,2 секунд).

    Результаты морфологических исследований

    Для проведения экспериментальных исследований были отобраны 16 донорских глаз пациентов в возрасте от 49 до 78 лет. При этом учитывались результаты адреналиновой пробы (Борзенок С.А., 2008) — отбирались глаза от 12 до 18 часов после смерти с результатами пробы «C» или «0», т.е. с практически отсутствующей мидриатической реакцией зрачка, отражающей нарушение индивидуального уровня метаболических процессов, которое, как уже доказано, имело место в тканях глазного яблока до наступления смерти, что может наблюдаться также при ПЭС.

    Донорские глаза были подвергнуты ультразвуковой биомикроскопии, макромикроскопическому препарированию, морфологическим исследованиям и гистологическому анализу.

    Изначально на отобранных глазах до погружения в физиологический раствор выполнялась УБМ. Как и у пациентов 1-й и 2-ой клинических групп, так и в 11-ти донорских глазах были обнаружены включения высокой эхогенной плотности, которые располагались, в основном, на цилиарных отростках, на задней поверхности радужки и связочном аппарате хрусталика донорских глаз. Это позволило выделить 11 донорских глаз с отложениями на структурах переднего отдела глаза в основную группу исследования (на 8-ми картина УБМ соответствовала ранней стадии ПЭС по УБМ (Тахчиди Х.П. с соавт., 2004), а на остальных 3-х — выраженной стадии процесса). 5 глаз без особенностей УБМ картины были выделены в группу сравнения по возрастной норме.

    При макромикроскопическом исследовании всех 16–ти донорских глаз оценивались морфологические изменения внутриглазных структур. После вскрытия донорских глаз в 11-ти случаях были обнаружены белесовато — серые отложения на задней поверхности радужки, на цилиарных отростках и на волокнах цинновой связки, а также нами наблюдалось распыление пигмента на передней поверхности радужки. При этом передняя капсула хрусталика была интактной в 8-ми случаях. В 3-х глазах из 11-ти эти отложения определялись также в центральной зоне передней капсулы хрусталика. Локализация макромикроскопически обнаруженных отложений соответствовала данным УБМ (в 8-ми случаях — соответствовала ранней стадии ПЭС по УБМ, в 3-х случаях — развитой стадии процесса).

    Макромикроскопическое исследование подтвердило факт того, что патологический процесс накопления белесовато-серых отложений начинается в структурах задней камеры глаза (на цилиарных отростках, на задней поверхности радужки и связочном аппарате хрусталика), что затрудняет его клиническое выявление.

    В 3-х глазах из 5-ти группы сравнения макромикроскопически отмечали субатрофичные изменения радужки. Частичное нарушение пигментного листка наблюдали в 2-х из 5-ти глаз группы сравнения, но в данном случае эти изменения можно было связать с посмертными явлениями, вызванными более длительным периодом, прошедшим со времени от энуклеации глаз (свыше 18 часов). Нужно также отметить, что пигментные отложения располагались только по периферии передней поверхности радужки.

    В морфологии задней поверхности иридохрусталиковой диафрагмы и цилиарного тела в группе сравнения были обнаружены начальные помутнения хрусталика. При этом задняя поверхность хрусталика не имела особенностей, цинновы связки были прозрачны, через них просвечивал ободок пигментного листка радужки с равномерным увеличением его толщины от нижнего сектора (в среднем 1.3± 0.12мм) к верхнему (в среднем 3.3±0.15мм), без очагов деструкции. Складки ресничного венца были преимущественно ориентированы радиально, без деформаций. Их длина колебалась в пределах от 0.7 мм и до 1.8 мм (в среднем 1.25±0.19мм), при ширине от 0.1мм до 0.3мм (в среднем 0.2±0.06мм). Расстояние между складками было равномерным и составляло в среднем 0.2±0.10мм. По морфометрическим показателям секторы были сопоставимы чаще всего по парам: верхний и височный, нижний и носовой. Вершины складок имели участки депигментации, обусловленные механическими повреждениями и возрастными дистрофическими явлениями пигментного эпителия в подвижной части цилиарных отростков, формирующихся на протяжении жизни.

    Во всех донорских глазах основной группы с УБМ признаками ПЭС, наряду с возрастными изменениями, морфологически выявляли белесовато — серые отложения на волокнах цинновой связки, что затрудняло визуализацию пигментного ободка радужки и пространства между складками ресничного венца. ПЭМ, обнаруженный на верхушках складок, формировал отложения на подвижной части цилиарных отростков, вызывая смену их положения на корпусе цилиарного тела. Складки ресничного венца приобретали разнонаправленность, было отмечено обеднение пигментации по всей длине складок. При этом их длина увеличивалась незначительно, с наибольшими показателями в нижнем секторе (в среднем 1.4±0.03мм). Отмечено утолщение складок примерно в 1.5 раза (в среднем до 0.27±0.04мм), они деформировались, приобретали извитость. Расстояние между складками уменьшалось, в участках с наибольшими деформациями становилось щелевидным.

    Наличие белесоватых отложений на волокнах цинновой связки приводило к их растяжению, утолщению и потери прозрачности.

    С целью диагностического подтверждения характера отложений в 11-ти донорских глазах с характерной картиной УБМ, было решено более детально изучить их структуру. Для этого проводили предложенное цитогистологическое исследование мазков-отпечатков фрагментов передней капсулы хрусталика, полученных во время проведения кругового капсулорексиса при факоэмульсификации катаракты 20-ти глаз пациентов группы 1. Результатом проведенного исследования стало сохранение ПЭМ в препарате, что позволило изучить его структуру. Мазки — отпечатки капсул с клинически обнаруженным ПЭС при гистологической окраске по Маллори окрашивались в темно-синий цвет и визуализировался ПЭМ в виде фибриллярно — гранулярной структуры темно-синего цвета, что указывало на его белковую природу, сходную с коллагеновой и ретикулярной тканью. Далее, цитогистологическим исследованиям подвергали и донорские глаза. Мазки — отпечатки были приготовлены с тканей задней поверхности радужной оболочки, с периэкваториальной части капсулы хрусталика и др. тканей донорских глаз основной группы. При сравнении полученных результатов клинической и экспериментальной групп установили, что обнаруженные отложения в донорских глазах и ПЭМ клинических случаев имели сходную структуру. Единственным отличием было большее количество пигмента в мазках-отпечатках из донорских глаз. Это было обусловлено тем, что мазки — отпечатки отложений донорских глаз производили не только с капсулы хрусталика, но и с пигментосодержащих структур (радужка, цилиарные отростки). Кроме того, наличие свободного пигмента можно расценивать как признак аутолитических процессов.

    Проведенные цитогистологические исследования явились дополнительной морфологической верификацией метода УБМ в выявлении отложений ПЭМ на глазных структурах, которые показали достоверность определения отложений ПЭМ при помощи УБМ, в том числе и на ранних стадиях, что делает УБМ ведущим методом в подтверждении диагноза ПЭС.

    При изучении гистологических препаратов, полученных из донорских глаз основной группы и группы сравнения были отмечены общие признаки возрастных изменений глаз, такие как, частичная атрофия стромы сосудистой оболочки, ее уплотнение (коллагенизация), замещение соединительной тканью радиальной части цилиарной мышцы, атеросклероз и гиалиноз артерий, снижение пигментации и локальная деструкция пигментного листка радужки.

    В 11-ти глазах основной группы при помощи дополнительных гистологических и гистохимических методов были обнаружены специфические признаки: снижение степени пигментации и локальная деструкция пигментного эпителия в свободной, подвижной части цилиарных отростков и локально в пигментном листке радужки, дисперсия пигментного эпителия с отложением зерен меланина на передней поверхности радужки, белковые напластования в дистальной части цилиарных отростков с частичным замещением беспигментного эпителия и разрушением его поверхностной цитолеммы, утолщение базальной мембраны эпителия и изменение стенок сосудов цилиарного тела и радужки.

    Интерес представляет выявленный факт выраженных изменений сосудистой стенки на глазах с ранними проявлениями ПЭС. Структурные изменения сосудов в глазах основной группы касались артерий и вен среднего и крупного диаметра. Определяемая ФИАГ ангиопатия радужки морфологически проявляется гиалинозом и склерозом средней оболочки артерий, к которым добавляется наличие зон неоангиогенеза, отложений коллагеновых и ретикулярных волокон вокруг артерий и формирование периваскулярных муфт из эластических волокон вокруг вен. Кроме того, выявляемый отек и вакуолизация эндотелия с локальной десквамацией эндотелиоцитов являются морфологическим подтверждением выраженной эндотелиальной дисфункции.

    Выше изложенное на данном этапе исследований позволяет рассматривать ПЭС в виде системного процесса, сопровождающего старение организма, имеющего двусторонний характер глазных проявлений с возможной выраженной односторонней клинической манифестацией процесса.

    Выводы

    1. Обнаруживаемые при ультразвуковой биомикроскопии начальные отложения псевдоэксфолиативного материала на структурах иридоцилиарной зоны, клинически всегда сопровождаются дисперсией пигмента на передней поверхности радужки в сочетании с его хаотичным отложением в нижнем квадранте угла передней камеры кнаружи от кольца Швальбе.

    2. Предложенная нагрузочная проба позволяет выявить дисбаланс в системе продукции и оттока внутриглазной жидкости у пациентов с ранними клиническими глазными проявлениями псевдоэксфолиативного синдрома и определить группу риска развития псевдоэксфолиативной глаукомы.

    3. Для пациентов с ранним симптомокомплексом глазных проявлений псевдоэксфолиативного синдрома характерно нарушение функции гематоофтальмического барьера, морфологическим субстратом которого являются ангиопатия радужки и цилиарного тела.

    4. Разработанный метод цитогистологического исследования позволил визуализировать отложения псевдоэксфолиативного материала на структурах глаза и морфологически подтвердить высокую достоверность ультразвуковой биомикроскопии в диагностике псевдоэксфолиативного синдрома.

    5. Наибольшим изменениям при ранних проявлениях псевдоэксфолиативного синдрома подвержен ресничный венец цилиарного тела, где появляется деформация и извитость хода складок, утолщение и обеднение пигментации подвижной части цилиарных отростков за счет расположенных на их поверхности отложений псевдоэксфолиативного материала.

    6. Клинико-морфологические параллели доказывают двустороннее течение глазных проявлений псевдоэксфолиативного синдрома с возможной асимметричной манифестацией процесса.

    ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

    1. Псевдоэксфолиативный синдром — системное дистрофическое заболевание. При обнаружении его проявлений в глазу, независимо от внешнего соматического статуса пациента и его жалоб, необходимо рекомендовать обследуемому консультацию терапевта, кардиолога и невролога, объяснить необходимость регулярного наблюдения у этих специалистов.

    2. При консультации любого пациента в возрасте старше 40 лет с любым диагнозом, обратившегося на прием к офтальмологу, при обследовании необходимо целенаправленно искать признаки ранних глазных проявлений псевдоэксфолиативного синдрома (дисперсию пигмента на передней поверхности радужки в сочетании с его хаотичным отложением в нижнем квадранте угла передней камеры кнаружи от кольца Швальбе, которые могут сочетаться с отложением пигмента на задней поверхности роговицы и просвечиванием ПЭМ через атрофированную ткань радужки в области ее лакун).

    3. У пациентов с псевдоэксфолиативным синдромом может не быть открытоугольной глаукомы. Но такие люди должны регулярно следить за уровнем внутриглазного давления (наблюдение у офтальмолога минимум 2 раза в год).

    4. Даже однократно зафиксированный у пациента подъем истинного внутриглазного давления более 21 мм рт.ст. без проявлений оптической нейропатии является показанием для проведения ему разработанной оригинальной нагрузочной пробы, подробного исследования суточных колебаний внутриглазного давления и полей зрения.

    

    Публикации

    1. Франковска-Герлак М.З., Баринов Э.Ф., Керимова Р.С., Гриценко О.А. Ранние клинико-функциональные признаки декомпенсации внутриглазного давления при псевдоэксфолиативном синдроме // Съезд офтальмологов России, 9-й: Материалы. —М., 2010. —С.180.

    2. Кириличева Г.Б., Гриценко О.А., Керимова Р.С. Клиническое проявление эндотелиальной дисфункции в заднем отделе глаза при псевдоэксфолиативном синдроме // Съезд офтальмологов России, 9-й: Материалы. —М., 2010. —С.267.

    3. Агафонова В.В., Баринов Э.Ф., Франковска-Герлак М.З., Керимова Р.С., Сулаева О.Н. Патогенез открытоугольной глаукомы при псевдоэксфолиативном синдроме (обзор литературы) // Oftalmologiya. —2010.- №3. — С.106-114.

    4. Агафонова В.В., Франковска-Герлак М.З., Керимова Р.С. Псевдоэксфолиативный синдром и ее проявления в тканях глаза // Здоровье. —2010. —№6. —С. 7-14.

    5. Тахчиди Х.П., Агафонова В.В., Франковска-Герлак М.З., Баринов Э.Ф., Шацких А.В., Керимова Р.С., Гриценко О.А., Сулаева О.Н., Узунян Д.Г. Клинико-морфологические признаки начальных глазных проявлений ПЭС // Офтальмохирургия. — 2011. —№1. —С. 59-65.

    6. Агафонова В.В., Франковска-Герлак М.З., Керимова Р.С. Классификация глазных проявлений псевдоэксфолиативного синдрома (обзор литературы) // Oftalmologiya. —2011. —№5. —С. 82-85.

    7. Тахчиди Х.П., Пантелеев Е.Н., Бессарабов А.Н., Мухаметшина Э.З., Керимова Р.С. Влияние изменений связочного аппарата хрусталика при псевдоэксфолиативном синдроме на точность расчета оптической силы ИОЛ // Офтальмохирургия. —2011. —№3. —С. 10-14.

    8. Керимова Р.С., Халудорова Н.Б., Шацких А.В. Морфологическая верификация ультрабиомикроскопических признаков ПЭС в глазу // Медицинская визуализация. —2011. —№3. —С.25-28.

    9. Чубарь В.С., Ерохина М.А., Керимова Р.С., Гриценко О.А., Шацких А.В., Агафонова В.В. Макроскопические изменения задней поверхности иридохрусталиковой диафрагмы при псевдоэксфолиативном синдроме // Всерос. науч. конф. молодых ученых, 6-я: Сб. науч. работ. —М., 2011.- С. 258-259.

    10. Керимова Р.С., Халудорова Н.Б., Соломин В.А., Франковска-Герлак М.З., Качалина Г.Ф., Агафонова В.В. Изменение кровоснабжения переднего сегмента глаза на ранней стадии глазных проявлений ПЭС // Всерос. науч. конф. молодых ученых, 6-я: Сб. науч. работ. —М., 2011.- С. 141-142.

    Список патентов на изобретения:

    1. Способ диагностики псевдоэксфолиативной глаукомы на ранних стадиях заболевания. Агафонова В.В., Франковска-Герлак М.З., Баринов Э.Ф., Керимова Р.С., Гриценко О.А. Положительное решение о выдаче патента РФ на изобретение по заявке №2010116856, приоритет от 29.04.2010.

    Автобиография

    Керимова Рашида Сардар кызы, 1982 года рождения, в 2005 г. с отличием закончила Азербайджанский Медицинский Университет им. Н.Нариманова по специальности «лечебное дело», после чего, с 2005 по 2006 г. прошла обучение в интернатуре на базе Республиканской Клинической Больницы им. М. Мир-Касумова в городе Баку.

    С 2006 по 2008 г. обучалась в ординатуре по специальности «Глазные болезни» на базе ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н.Федорова Росмедтехнологии».

    С 2008 по 2011 г. обучается в очной аспирантуре на базе ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н.Федорова Росмедтехнологии».


Страница источника: 0

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru