Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

КОМПЛЕКСНЫЙ ОДНОМОМЕНТНЫЙ МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ ВТОРИЧНОГО МОНОЛАТЕРАЛЬНОГО КОСОГЛАЗИЯ У ДЕТЕЙ С ЧАСТИЧНОЙ АТРОФИЕЙ ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА


1----------

    На правах рукописи

    МАКАРОВ ВИКТОР КОНСТАНТИНОВИЧ

    КОМПЛЕКСНЫЙ ОДНОМОМЕНТНЫЙ МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ ВТОРИЧНОГО МОНОЛАТЕРАЛЬНОГО КОСОГЛАЗИЯ У ДЕТЕЙ С ЧАСТИЧНОЙ АТРОФИЕЙ ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА.

    14.01.07 — глазные болезни

    АВТОРЕФЕРАТ

    диссертации на соискание ученой степени

    кандидата медицинских наук

    Москва — 2011

    Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

    Научный руководитель:

    Член-корреспондент РАМН, доктор

    медицинских наук, профессор Сидоренко Евгений Иванович

    Официальные оппоненты:

    доктор медицинских наук, профессор Полунин Геннадий Серафимович

    доктор медицинских наук, профессор Кащенко Тамара Павловна

    Ведущая организация: Российский университет дружбы народов

    Защита состоится 25 апреля 2011 г. в _____ часов на заседании диссертационного совета Д 001.040.01 при Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательском институте глазных болезней РАМН по адресу: 119021, г. Москва, ул. Россолимо, д. 11 А,Б.

    С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИГБ РАМН

    Автореферат разослан «_____» __________________ 2011 г.

    Ученый секретарь

    диссертационного совета,

    доктор медицинских наук М.Н.Иванов

    Актуальность проблемы

    Атрофия зрительного нерва является одной из тяжелейших проблем офтальмологии, приводящая к слепоте и слабовидению. Традиционное терапевтическое лечение этой патологии обычно малоэффективно.

    Одним из важнейших направлений современной офтальмологии является разработка перспективных методов лечения частичной атрофии зрительного нерва (ЧАЗН) различного генеза, обуславливающей появление вторичного косоглазия и высокую инвалидизацию. Инвалидность, обусловленная атрофией зрительного нерва, составляет от 12,5 до 26,0% (Аветисов Э.С., 1976, Дубовская Л.А., 2004, Ковалевский Е.И., 1991). Слепота, возникающая в результате атрофия зрительного нерва различного генеза, развивается в 7,9 —11,1% случаев (Либман Е.С.,2004). По материалам ВОЗ во всем мире отмечается рост слепоты и слабовидения от ЧАЗН. В первую очередь это происходит за счет увеличения пациентов с детского возраста. В Москве также имеется тенденция к росту данной патологии в структуре заболеваний глаз у детей. По данным детской глазной консультативной поликлиники при Морозовской детской клинической больнице, обращаемость больных с ЧАЗН в 1995г. составила 2,6%, в 2000г. — 3,3%, в 2005 — 4,1%, а в 2010 — 4,8%.

    Современные методы лечения заболеваний зрительного нерва несовершенны, так как сопровождаются незначительным проникновением лекарственных препаратов внутрь глаза. Лечение ЧАЗН во многих случаях остается безуспешным и это ведет к инвалидизации по зрению и рецидиву косоглазия.

    На кафедре офтальмологии педиатрического факультета Российского государственного медицинского университета (РГМУ), под руководством профессора Сидоренко Е.И. с 1989 года разрабатываются более эффективные методы лечения ЧАЗН. Успешно прошла апробацию и внедрена методика чрескожной электростимуляции (ЧЭС), разработанная Компанейцем Е.Б. и усовершенствованная Дубовской Л.А. с соавторами (Дубовская Л.А. 1995). Методика хорошо себя зарекомендовала. Эффективность ее составила от 60 до 74% в зависимости от этиологии ЧАЗН. Отсутствие эффекта в 26% случаев, т.е. у каждого четвертого ребенка, заставило нас по-новому оценить полученные результаты. Анализ отрицательных результатов привел нас к выводу, что можно стимулировать функцию зрительного нерва с сохраненными резервами, но в случаях с истощенными функцией стимуляция может привести к гибели ткани и потери функции.

    На основании этой идеи в 1989 году профессором Сидоренко Е.И. была сформулирована рабочая концепция. Исходя из этого, был разработан комплексный двухэтапный метод лечения ЧАЗН, который повысил эффективность лечения до 80% и который включает в себя на первом этапе — трофическую, а на втором — стимулирующую терапию.

    Анализ недостаточной эффективности традиционных методов введения лекарственных препаратов при лечении ЧАЗН заставил нас разработать и изучить более эффективные методы подведения медикаментов к зрительному нерву.

    Как показали исследования Павловой Т.В., ретробульбарное введение лекарств способствует проникновению в глаз лишь 11-13% лекарств от введенной дозы. Кроме того время пребывания лекарств в глазу было небольшим — 24 минуты. После этого в глазу не обнаруживаются даже следы введенных лекарств (Павлова Т.В., 2004). В связи с этим на кафедре офтальмологии РГМУ были разработаны более эффективные пути подведения лекарств к зрительному нерву через ирригационные системы.

    Нами были использованы две методики: введение лекарственных препаратов к зрительному нерву через ирригационную систему в ретробульбарное пространство и через ирригационную систему с коллагеновой губкой в теноново пространство.

    Хирургическим путем в ретробульбарное или теноновое пространство устанавливается ирригационная система, которая позволяет в последующем в течении 10-15 дней безболезненно подводить лекарство к зрительному нерву 6-8 раз в день. Дробное введение лекарства, повышает концентрацию лекарства и обеспечивает длительное его пребывание в глазу, повышает в 6 раз эффективность лечения. Данная методика является на сегодняшней день лучшей она внедрена и широко применяется во многих клиниках страны. Этот курс терапии повышает биоэнергетический уровень и улучшает микроциркуляцию нервной ткани. На фоне этого курса начинают проводить стимуляцию зрительного нерва (Лобанова И.В., 1997).

    К сожалению, обычно ЧАЗН сопровождается длительным и значительным снижением зрения, которое приводит к грубейшему расстройству бинокулярного зрения, появлению вторичному косоглазия. ЧАЗН и вторичное косоглазие в комплексе составляет одну из труднейших проблем детской офтальмологии. Лечение вторичного содружественного косоглазия при ЧАЗН у детей является актуальной и важной проблемой детской офтальмологии, решению которой придается большое социальное значение. В связи с этим продолжается поиск новых методов и средств лечения, вторичного содружественного косоглазия.

    Низкое зрение при данной патологии ставит сомнительным результат устранения косоглазия как консервативным, так и хирургическим путем. Традиционно при вторичном косоглазии, вызванном ЧАЗН, оперируют без гарантии результата, так как низкое зрение может снова спровоцировать косоглазие. Поэтому очень важно повысить зрение одновременно с исправлением косоглазия.

    Но в настоящее время нет методик одновременного воздействия на этот сложный комплекс проблем. Обычно сперва оперируют ребенка для лечения ЧАЗН и повышения зрительных функций. Затем в отсроченное время проводят вторую операцию по поводу косоглазия. Проводятся две операции, дается дважды наркоз, дважды травмируется психика ребенка и родных, резко удорожает медицинская услуга, увеличивается койко\день. Отсутствие комплексного одновременного воздействия, снижает результат лечения. Преодолению этих проблем посвящена наша работа.

    Цель исследования:

    Разработка нового комплексного одномоментного метода лечения вторичного косоглазия у детей, обусловленного частичной атрофией зрительного нерва.

    Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

    1. Разработать комплексный, патогенетически ориентированный метод лечения вторичного косоглазия на фоне ЧАЗН различного генеза у детей.

    2. Оценить результаты комплексного метода лечения вторичного косоглазия и ЧАЗН различного генеза у детей по сравнению с традиционными методами лечения данной патологии.

    3. Разработать способ медикаментозной терапии ЧАЗН и оценить его эффективность в зависимости от способа введения лекарственных препаратов, через ирригационную систему после хирургического лечения косоглазия: 1) в теноново пространство; 2) в ретробульбарное пространство; по сравнению с традиционной медикаментозной терапией.

    4. Провести сравнительную оценку результатов лечения вторичного косоглазия на фоне ЧАЗН, в зависимости от исходного функционального состояния зрительной системы и в зависимости от способа введения лекарственных веществ.

    5. Оценить результаты комплексного лечения вторичного косоглазия и частичной атрофии зрительного нерва в отдаленные сроки.

    6. Определить показания и противопоказания для комплексного одномоментного метода лечения вторичного косоглазия обусловленного ЧАЗН.

    Научная новизна:

    1. Впервые разработан и апробирован в клинике новый хирургический комплексный одномоментный, патогенетический ориентированный метод лечения вторичного косоглазия и ЧАЗН у детей.

    2. Разработана и клинически апробирована оптимальная методика установки ирригационной системы в теноново пространство после хирургического лечения косоглазия.

    Практическая ценность работы

    1. Для клинической практики предложен новый щадящий одномоментный комплексный метод хирургического лечения пациентов с вторичным косоглазием, обусловленного ЧАЗН.

    2. Новый метод хирургического лечения косоглазия на фоне ЧАЗН позволяет два хирургических вмешательства заменить одним, уменьшить травматичность лечения и уменьшить токсическое воздействие препаратов при проведении наркоза.

    3. Определены показания и противопоказания к разработанному методу хирургического лечения косоглазия на фоне ЧАЗН.

    4. Применение разработанного метода хирургического лечения сокращает количество койко-дней пребывания пациентов в клинике.

    Положения диссертации, выносимые на защиту.

    1. Разработанный комплексный патогенетически ориентированный метод хирургического лечения косоглазия на фоне ЧАЗН повышает эффективность лечения сложной глазной патологии у детей.

    2. Одномоментное хирургическое вмешательство позволяет сократить: токсическое воздействие препаратов при проведения наркоза, время операции, травматичность, количество операций и послеоперационные осложнения.

    3. Одномоментное хирургическое вмешательство позволяет: повысить трофику тканей, биоэнергетические функции зрительного нерва и сетчатки, повысить зрительные функции, удержать глаз в правильном (орто-) положении и снизить максимально рецидивы косоглазия.

    4. Прогноз эффективности комплексного лечения вторичного косоглазия при ЧАЗН зависит от этиологии процесса и исходного функционального состояния зрительной системы.

    Апробация работы. Основные результаты работы доложены на: обществе детских офтальмологов города Москвы 2005, 2006, 2009 и конгрессе педиатров России 2007.

    Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 статей; из них 2 в центральной печати и 1 в зарубежной.

    Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 104 страницах машинописного текста. Работа иллюстрирована 10 рисунками, содержит 36 таблиц и 7 фотографий. Библиография включает 202 отечественных (144) и иностранных (58) источников.

    Содержание работы.

    Материалы и методы исследования.

    В ходе работы на базе 7 и 12 глазных отделений Морозовской детской городской больницы, а также глазного отделения РДКБ, нами было обследовано и пролечено 228 ребенка (228 глаз) в возрасте от 3 до 13 лет, средний возраст 6±2,5 года, с диагнозом ЧАЗН с вторичным монолатеральным содружественным косоглазием. Диагноз ЧАЗН во всех случаях был подтвержден электрофизиологическими исследованиями. Дети были разделены на 3 группы в зависимости от метода лечения .

    1 контрольная группа детей (76 чел., средний возраст 5,37±0,38), которым, на первом этапе было сделано хирургическое лечение по поводу косоглазия. Через 6 месяцев проведен традиционный медикаментозный курс нейротрофического лечения ЧАЗН (пероральный прием и паробульбаные инъекции, для введение медикаментозных препаратов).

    2 контрольная группа детей (68 чел., средний возраст 5,73±0,24), которым, на первом этапе было сделано хирургическое лечение косоглазия. Через 6 месяцев проведен двухэтапный метод лечения ЧАЗН по методу Сидоренко Е.И., Лобановой И.В.: во время второй операции установлена ирригационная система в ретробульбарное (32 человека) или в теноново(36 человек) пространство. Проведен трофический курс лечения с последующим курсом чрескожной электростимуляции.

    3 основная группа детей (84 чел., средний возраст 6,14±0,57), которым было проведено одномоментное а) хирургическое лечение косоглазия и б) в послеоперационный раневой канал установлена ирригационная система в ретробульбарное (29 человек) или в теноново (55 человек) пространство. Сразу в послеоперационном периоде проведен курс ирригационной нейротрофической терапии и чрескожной электростимуляции (такой же как во 2-й группе).

    Данные о возрастной структуре обследованных больных в группах представлены в таблице 1.

    ЧАЗН у детей была постгипоксической, причинами возникновения являлось осложненное течение беременности, родового и послеродового периодов. Согласно данным анамнеза, в 209 случаях (91,7%) отмечалась патологически протекающая беременность. Патологические роды отмечены в большинстве случаев — 182 детей (79,8%).

    Наблюдения за пациентами 3-х групп, прошедшими полный курс лечения, проводилось ежемесячно в течение первых 6 месяцев, а далее 1 раз в полгода в течении 3-4 лет. Осмотр, включал в себя визометрию, определение клинической рефракции, определение угла девиации, биомикроскопию и офтальмоскопию, исследование периферического поля зрения, определение характера зрения. Через каждые 6 месяцев больным проводили дополнительно электрофизиологическое исследование(регистрация — зрительных вызванных потенциалов (ЗВП)).

    Распределение детей по исходной остроте зрения (с максимальной коррекцией) в группах наблюдения.

    Исходная острота зрения исследованных больных была различная: от 0,009 до 0,5. В зависимости от исходной остротой зрения больные были распределены на 3 подгруппы: 1 подгруппа — исходная острота зрения от 0,009 до 0,04; 2 подгруппа — исходная острота зрения от 0,05 до 0,09; 3 подгруппа — исходная острота зрения от 0,1 до 0,5.

    Из таблицы видно, что основную часть составляют пациенты с исходной остротой зрения от 0,009 до 0,04 — 103 чел.(45,2%), с грубыми нарушениями зрительного анализатора. Не было выявлено статистически значимых различий между значением исходной остроты зрения и способом введения лекарственных препаратов (р<0,05).

    Характер зрения у больных с ЧАЗН и вторичным косоглазием.

    Характер зрения детей в процессе обследования и лечения определяли с 5 — 7 лет. Характер зрения исследовали на четырехточечном цветотесте Е. М. Белостоцкого, С. Я. Фридмана с расстояния 5, 2,5 и 1 метров. Исследования проводили с полной коррекцией аметропии.

    Как видно из таблицы самая многочисленная группа детей имела монокулярный характер зрения 101 человек (73,2%). Одновременный характер зрения был у 37 человек (26,8%). Бинокулярного зрения не было ни в одной группе исследования.

    Состояние периферического поля зрения.

    Поле зрения (ПЗ) оценивали с помощью кинетической периметрии на полушаровом периметре фирмы “Карл Цейс Йена” (Германия) при мезопическом освещении. Предъявлялся стандартный объект 4/III. Поле зрения оценивали по сумме градусов периметрии в 8 меридианах. Учитывалось общее значение суммы градусов периметрии и в каждом квандранте. Исследование поля зрения проводили детям старше 7 лет при отсутствии нистагма и исходной остротой зрения от 0,05 и выше. Выявлено сужение поля зрения и особенно это выражено в группе с остротой зрения от 0,05 до 0,09.

    Электрофизиологические методы исследования зрительной системы.

    В клинике запись ЗВП применяли для оценки функционального состояния зрительной системы на всем протяжении — от фоторецепторов центральной зоны сетчатки до коры головного мозга. Проводился анализ позитивного компонента с пиковой латентностью 100-135 мс (Р100) с измерением латентности и амплитуды.

    При анализе данных ЗВП средние значения амплитуды компонента Р100 до лечения снижены на все размеры ячеек и гомогенное поле. И это более выражено в группах с пониженной остротой зрения. А средние значения латентности компонента Р100 на гомогенное поле и структурированные зрительные стимулы значительно отличались от нормы.

    Для определение угла косоглазия использовали метод Гиршберга, а для более точного определение угла использовали синоптофор.

    Из таблицы 4 видно, что у наибольшей части детей угол девиации был от 160 до 200  — 144 человек(63,2 %), средним по количеству случаев был угол от 210 до 300 — 63 чел (27,6%) и у наименьшей части детей угол девиации был более 310 — 21 чел (9,2%).

    Методы лечения.

    Хирургические методы лечения вторичного косоглазия у больных с ЧАЗН.

    Хирургическое вмешательство проводилось под общим наркозом.

    Вид операции выбирался каждому больному индивидуально, исходя из величины угла косоглазия, состояния конвергенции, абдукции-аддукции, а также с учетом анатомического состояния оперируемой мышцы во время операции, т.е. наличия гипертрофии, атрофии-истончения, дислокации по вертикали и индивидуальных особенностей ширины и места прикрепления мышцы к склере. Наиболее часто хирургическое воздействие проводилось на наружной прямой мышце глаза, как отдельно, так и в комплексе с другими мышцами для усиления отведения глазного яблока, что составило 194 операций (85,1%) из 228 операций. Реже выполнялись операции отдельно на внутренней прямой мышце 34 чел.(14,9%).

    Медикаментозная терапия.

    1. Традиционная медикаментозная терапия в 1 контрольной группе наблюдений проводилась через 6 месяцев после хирургического лечения косоглазия. Она включала в себя:

    - Пероральный прием препаратов в возрастной дозе: трентал, ксантинола никотинат, рибоксин, аевит.

    - Инъекции внутримышечные в возрастной дозе: церебролизин, раствора тиамина хлорида 2,5% (витамин В1), раствора пиридоксина гидрохлорида 5% (витамин В6).

    - Инъекции ретробульбарно 0,5 мл церебролизина 1 раз в день.

    - Курс чрескожной электростимуляции, 8 — 10 процедур.

    2. Двухэтапная терапия ЧАЗН (по методике Сидоренко Е. И. и соавторов) с введением лекарственных веществ в ирригационную систему во 2 контрольной группе наблюдений.

    Во второй контрольной группе наблюдения через 6 месяцев после оперативного лечения косоглазия, проводилось повторное хирургическое вмешательство для установки ирригационной системы в ретробульбарное или теноново пространство проводили под наркозом детям до 3 лет, детям старше 3 лет — под местной анестезией (ретробульбарно вводили 2% раствор новокаина).

    Введение ирригационной системы в ретробульбарное пространство.

    Использовали метод предложенный профессором Кролем Е.С. и усовершенствованный на кафедре офтальмологии педиатрического факультета РГМУ под руководством профессора Сидоренко Е.И. Для проведения ирригационной терапии в ретробульбарное пространство, применяли катетеры для инфузионной терапии в переферические сосуды. После местного обезболивания, производилась пункция ретробульбарной клетчатки этим катетером затем удаляется направляющая игла и сам катетер фиксирую лейкопластырем к коже лица.

    Введение ирригационной системы в теноново пространство проводили по методике разработанной на кафедре офтальмологии педиатрического факультета Российского государственного медицинского университета Сидоренко Е.И., Дубовской Л.А., Лобановой И.В. и Павловой Т.В. для лечения детей с частичной атрофией зрительного нерва различной этиологии.

    Данная методика постановки ирригационной системы применяется на кафедре офтальмологии педиатрического факультета Российского государственного медицинского университета у детей разных возрастных групп более 10 лет и хорошо себя зарекомендовала.

    - По ирригационной системе вводили препараты, влияющие на микроциркулярное русло, и нейротрофические препараты. Продолжительность лечения 10 дней. Применяли следующие лекарственные препараты: церебролизин, трентал, тауфон. Для профилактики воспалительных процессов 1 раз в день вводили антибиотик с дексазоном.

    - Внутримышечно 1 раз в день витамины группы В по 1 мл в течение курса.

    - Перорально в возрастной дозировке рибоксин, аевит 2-3 раза в день в течене курса.

    - Курс чрескожной электростимуляции, 8 — 10 процедур начинали на 2 сутки после установки ирригационной системы.

    3. Комплексная одномоментная терапия у детей с ЧАЗН и вторичным косоглазием в 3 основной группе наблюдения.

    Установку ирригационной системы в ретробульбарное или в теноново пространство проводили под общей анестезией на заключительном этапе операции по поводу косоглазия в послеоперационный раневой канал. Медикаментозная терапия в 3 (основной) группе наблюдений проводилась сразу после оперативного лечения косоглазия, через ирригационную систему в ретробульбарное или в теноново пространство с последующей чрескожной электростимуляцией.

    Результаты собственных исследований:

    Косметические результаты комплексного лечения вторичного косоглазия у больных с ЧАЗН.

    Анализ результатов хирургического лечения показал, что хирургический этап является важным звеном в цепи комплексного лечения вторичного содружественного косоглазия обусловленого ЧАЗН и максимальный эффект достигал к концу 3 года.

    На исходы оперативного вмешательства влияли: правильный выбор, дозирование и проведение операции, величина угла девиации, наличие вертикального компонента, степень ЧАЗН, состояние конвергенции, абдукции-аддукции (табл 5).

    Из таблицы 5 видно, что сразу после операции симметричное положение глаз достигнуто у более чем половины от общего числа прооперированных детей (150 человека — 65,78%). Гипо- и гиперэффект в пределах до 5° получен у 44 больного (19,29%). Общий положительный эффект (послеоперационная девиация 0 — 5°) достигнут у 194 детей (85,09%). В 1 контрольной группе угол девиации от 0 до 50 наблюдали в 85,53% (65 чел), во 2 контрольной группе в 85,29% (58 чел) и в 3 основной группе в 84,52% (71 чел).

    Изучение состояния девиации в 3-х группах у прооперированных детей через 6 месяцев (после 1 курса нейротрофического лечения) в сравнении с непосредственными послеоперационными данными показало, что результаты оказались значительно лучше, особенно в 3 основной группе наблюдения. Намного возросло число больных с симметричным положением глаз и уменьшилось с углом косоглазия до 5° (с 65,5 % до 72,6% и с 19% до 13,1% соответственно). Во 2 контрольной группе тоже отмечается положительная динамика (с 66% до 68,6% и с 19,1% до 17,6). А в 1 контрольной группе эта тенденция была значительно ниже (с 65,8% до 67% и с 19,7% до 11,8%), снизился результат из за увеличения числа больных с косоглазием более 50 (с 14,5% до 21,1%) и рецидива косоглазия у 4-х детей (5,3%).

    При исследовании состояния девиации в отдаленные сроки (от 6 мес до 4-х лет) у прооперированных детей всех 3-х групп в сравнении с непосредственными послеоперационными данными показало, что максимальный и значимый результат устанавливался через 3 года после начала лечения. Намного возросло число больных с симметричным положением глаз и уменьшилось число детей с углом косоглазия 5°. В отдаленные сроки (3 года) у 228 больных симметричное положение глаз выявлено в 72,8% (165 чел.) случаев в 3-х группах наблюдения (табл. 6 и рис. 1).

    Как видно из таблицы 6 в отдаленные сроки (3 года) наилучшие результаты по исправлению косоглазия были в 3 группе, уменьшилось количество детей с углом девиации в 150, рецидивов косоглазия не наблюдалось. Также положительная тенденция наблюдалась во 2 группе наблюдения, но произошли два рецидива (2,9%) с увеличением угла девиации более 150. И наиболее низкие результаты были в 1 группе наблюдения, рецидивы были чаще, 4 детей (5,3%). Таким образом в 1 контрольной группе угол девиации от 0 до 50 наблюдали у 76,3% (58 чел), во 2 контрольной группе у 85,3% (58 чел) и в 3 основной группе у 95,2% (80 чел). Из рисунка 1 видно, что исправление угла косоглазия у детей в 3-й группе наблюдения, наглядно больше (на 10-17%), чем у детей во 2-й и в 1-й группах с традиционными методами лечения.

    Динамика зрительных функций в процессе комплексного лечения.

    Отрицательной динамики зрительных функций после окончания курса лечения и в отдаленные сроки не было отмечено ни у одного больного из 3-х групп наблюдения.

    На фоне проведённого комплексного лечения более высокая положительная динамика зрительных функций была получена в группе больных, которым лекарственные вещества вводили через ирригационную систему в теноново пространство (табл.7 и рис.2). Для более качественной оценки изменений остроты зрения (ОЗ) нами был использован параметр «градиент повышения ОЗ», который представляет собой отношение ОЗ после лечения к ОЗ до лечения.

    Эффективность лечения при введении лекарственых препаратов традиционными методами была —60,5%, среднее повышение остроты зрения — 0,093+0,013 и градиент повышения остроты зрения — 1,71.

    Значительно повышает эффективность медикаментозной терапии ирригационное введение лекарственных препаратов. При подведении медикаментов через ирригационную систему в ретробульбарное пространство эффективность лечения повышается до 65,5 и 68,9%, среднее повышение остроты зрения 0,129±0,059 и 0,137±0,017, градиент повышения остроты зрения 1,91 и 1,94 (в 2р/б и 3р/б подгруппах наблюдения соответствено).

    Наиболее высокая положительная динамика была получена в подгруппах больных, которым лекарственные вещества вводили через ирригационную систему в теноново пространство в 72,2 и 78,2% случаев, среднее повышение остроты зрения 0,130±0,056 и 0,174±0,018, градиент повышения остроты зрения составил — 2,06 и 2,4 (в 2тен и 3тен подгруппах наблюдения соответствено).

    Из рисунка 2 хорошо видна более высокая тенденция повышения средней остроты зрения в 3-й основной группе наблюдения. Введение лекарственных веществ в теноново пространство является наиболее эффективным при комплексном лечении косоглазия и ЧАЗН, чем другие методы проведения медикаментозной терапии (р<0,05).

    Учитывая более высокую эффективность в 3-й основной группе (более чем на 18%), нами был проведён более детальный анализ полученных результатов в данной группе больных.

    Влияние исходной остроты зрения у детей с ЧАЗН и вторичным косоглазием на эффективность комплексного лечения в 3 основной группе наблюдения с введением ирригационной системы в теноново пространство.

    Изменение средних значений остроты зрения в подгруппах в зависимости от исходной остроты зрения в процессе лечения представлено в таблице 8.

    Наиболее выраженное повышение остроты зрения имелось в подгруппе с исходной остротой зрения от 0,1 до 0,5. В данный подгруппе средние значения исходной остроты зрения равнялись 0,21+0,03, после лечения оно соответствовало 0,361+0,06, имея достоверное повышение по парному критерию Вилкоксона (р<0,05).

    В подгруппе с исходной остротой зрения от 0,05 до 0,09 (0,06+0,014), после лечения имелась положительная динамика, средние значения остроты зрения соответствовали 0,0712+0,019. Повышение остроты зрения было достоверно по парному критерию Вилкоксона (р<0,05).

    Небольшая динамика остроты зрения была в подгруппе с исходной остротой зрения от 0,009 до 0,04. Однако, на протяжении всего курса лечения, имелась тенденция к повышению остроты зрения. Средние значения исходной остроты зрения соответствовали 0,0275+0,0017, после лечения оно поднялось до 0,0381+0,0021. Относительно исходных данных эти изменения были достоверны по парному критерию Вилкоксона (р<0,05). Проанализировав данные результаты, можно говорить о том, что чем грубее изменения в зрительном нерве, тем ниже острота зрения и тем хуже исход лечения.

    Характер зрения у пациентов с ЧАЗН и вторичным косоглазием до и после проведенного курса лечения в зависимости от различных видов терапии также исследовали в течении 3-х лет.

    Результаты показали, что количество детей с выработанным одновременным и бинокулярным характером зрения в 3 группе наблюдения больше (53,8% и 10,3% соответственно) чем в двух первых группах, так как в этой группе выше острота зрения. Однако, проанализировав полученные результаты, мы получили не достоверные статистически данные (p < 0,05).

    Исследования поля зрения были проведены у 93 (40,8%) пациентов (1 гр — 33 чел.(43,4%), 2 гр — 26 чел. (38,2%) 3гр-34 чел. (40,5%)) старше 7 лет с исходной остротой зрения выше 0,05 (с полной коррекцией). Изменения поля зрения чаще были представлены концентрическим сужением и выявлены абсолютные скотомы. Положительная динамика после полного курса лечения была в 49 глазах (52,7%) в виде расширения границ поля зрения и уменьшения площади скотом. Из рисунка 3 видно, что расширение поле зрения происходило во всех подгруппах лечения и эта тенденция была более выражена в 3 основной группе наблюдения.

    В 3 основной подгруппе с исходной остротой зрения от 0,05 до 0,09 после 6 месцев лечения положительная динамика поля зрения была отмечена в 41,1%(7 газ). В данной подгруппе средние исходные значения площади поля зрения соответствовали 330?23,0?, после комплексного лечения средние значения площади поля зрения соответствовали 410?21,0?, (р<0,05). Следует отметить, что расширение поля зрения не всегда сопровождалось повышением остроты зрения.

    В подгруппе с исходной остротой зрения от 0,1 до 0,5 средние исходные значения поля зрения были больше, чем в предыдущей подгруппе и находились в пределах 372?21,0?. После завершения полного курса (3года) лечения средние значения поля зрения были равны 460±19,0?. Данные изменения носили достоверный характер. В подгруппе с исходной остротой зрения от 0,1 до 0,5 расширение поля зрения произошло после полного курса лечения в 11 глазах из 16-и. В процессе лечения было установлено, что независимо от исходной остроты зрения расширение границ поля зрения чаще происходило концентрически (8 глаз), реже с какой-либо одной или двух сторон (3 глаз), имелась общая тенденция к расширению поля зрения на всех этапах лечения. Степень выраженности динамики зависела от исходной остроты зрения и исходных данных полей зрения.

    Исследования ЗВП проводили до лечения, после комплексного лечения и каждые 6 месяцев после лечения в течении 3 х лет. Оценивали амплитуду и латентность позитивного пика Р100.

    Из рисунка 4 хорошо видна тенденция ввиде снижения латентности после лечения во всех группах наблюдения. Но эта закономерность более выражена в основной группе наблюдения с введением препаратов в теноново пространство.

    В процессе лечения величина амплитуды до нормальных показателей не восстанавливается, однако увеличивается после курса лечения. После проведения курса имелась высокая тенденция к увеличению амплитуды компонента Р100 ЗВП в основной группе наблюдения с введением препаратов в теноново пространство (рис 5).

    В результате проведенных исследований была отмечена во всех подгруппах общая тенденция к улучшению амплитудно-временных характеристик. Однако, степень выраженности зависела не только от метода лечения, но и от исходных изменений. Чем более выражены были изменения латентности и амплитуды, тем ниже был положительный эффект. В процессе исследования более 3 лет снижения амплитудно-временных характеристик выявлено не было.

    Динамика ЗВП в процессе комплексного лечения у детей с ЧАЗН и вторичным косоглазием в 3 основной группе с учетом исходной остроты зрения.

    Наиболее существенное улучшение показателей ЗВП (снижение латентности) отмечалось после проведения медикаментозной терапии в теноново пространство. При окончании курса лечения средние значения латентности пика Р100 имело ярко выраженную общую тенденцию к снижению, относительно исходных данных в подгруппе с исходной остротой зрения от 0,1 до 0,5 и носило достовернй характер по парному критерию Вилкоксона (р<0,05).

    После проведения комплексного лечения в подгруппе с исходной остротой зрения от 0,05 до 0,09 пиковая латентность Р100 имела неярко выраженную общую тенденцию к снижению, но достоверного характера по парному критерию Вилкоксона не имелось (р>0,05) относительно исходных данных, кроме ячеек с размерами 150. После полного курса лечения изменения были достоверны для всех размеров ячеек и гомогенное поле парному критерию Вилкоксона (таб 10).

    Однако, изменения амплитуды компонента Р100 ЗВП были более значительные, чем изменения латентности. В процессе лечения величина амплитуды до нормальных показателей не восстанавливается, однако увеличивается после курса лечения. После проведения курса имелась тенденция к увеличению амплитуды компонента Р100 ЗВП на гомогенное поле и шахматные поля с ячейками всех размеров у пациентов с исходной остротой зрения от 0,1 до 0,5 и в подгруппе с исходной остротой зрения от 0,05 до 0,09 (по парному критерию Вилкоксона, р<0,05)(таб 11).

    В подгруппе комплексного лечения у детей с ЧАЗН и вторичным косоглазием с исходной остротой от 0,009 до 0,04 регистрировали ЗВП на вспышку. У этих пациентов ходе лечения отмечалась незначительная положительная динамика латентности и амплитуды на протяжении всего курса. Динамика результатов на всех этапах лечения и после полного курса лечения была недостоверна по парному критерию Вилкоксона (р>0,05). Таким образом, в подгруппе с исходной остротой зрения от 0,1 до 0,5 имелась более высокая тенденция к улучшению амплитудно-временных характеристик ЗВП после курса комплексного лечения, чем в подгруппах с исходной остротой зрения от 0,05 до 0,09 и от 0,009 до 0,04 .

    Анализ результатов лечения у детей с вторичным содружественным косоглазием и ЧАЗН показал, что в отдаленные сроки после комплексного лечения сохранены зрительные функции и косметическое положение глаз у всех детей. Низкие результаты лечения чаще наблюдаются у больных с большим углом косоглазия и низкой остротой зрения, а также при поздно начатом лечении. Итак, введение хирургического комплексного и этапного лечение позволило более эффективно устранить видимое косоглазие, повысить и улучшить функции зрения.

    Таким образом, одновременное комплексное воздействие на все уровни зрительного анализатора: операция на мышцах по поводу косоглазия (создание ортоположения), курс нейротрофической терапии с введением препаратов в непосредственной близости к зрительному нерву и чрескожной электростимуляции зрительного нерва, развивают содружественную реакцию сетчаток обоих глаз и позволяют получить у пациентов стабильный результат.

    ВЫВОДЫ:

    1. Впервые разработан и апробирован в клинике (228 пациентов) новый хирургический комплексный одномоментный, патогенетически ориентированный метод лечения вторичного косоглазия и ЧАЗН у детей. Предложено одновременное хирургическое исправление косоглазия и хирургическое лечение ЧАЗН путем подведения ирригационной системы в теноново пространство для повышения трофики зрительного нерва и сетчатки медикаментозными средствами. В послеоперационном периоде лечение дополняется чрескожной электростимуляцией зрительного нерва.

    2. Показана высокая эффективность разработанного способа хирургического лечения косоглазия. Косметический эффект комплексного метода лечения вторичного косоглазия при ЧАЗН на 18,9 % выше, чем традиционный (95,2% —80 чел. и 76,3%- 58 чел. соответственно). Сокращено количество оперативных вмешательств (с двух до одного), уменьшилось количество случаев рецидивов (с 23,7% —18 чел. до 4,8% —4 чел.).

    3. Установлено, что эффективность лечения ЧАЗН зависит от способа подведения лекарственных препаратов к зрительному нерву: 1) через ирригационную систему в теноновое пространство, положительный эффект достигнут в 78,2% случаев (43 чел,); 2) через ирригационную систему в ретробульбарное пространство — в 68,9% (22 чел.) случаев, 3) традиционная медикаментозная терапия давала положительный эффект в — 60,5% (46 чел.) случаев.

    4. Результаты лечения зависят от исходного функционального состояния зрительной системы более высокие результаты получены при исходной остроте зрения от 0,1 до 0,5.- в 85,7% случаях (12 чел.); при исходной остроте зрения от 0,009 до 0,04 положительный результат достигнут в 30,8% (8 чел.).

    5. Нами установлено, что положительный эффект после комплексного лечения сохраняется в течение 6 месяцев у 77,4% больных. В связи с этим рекомендуется проводить повторные курсы медикаментозной терапии и чрескожной электростимуляции зрительного нерва через каждые 5-6 месяцев.

    6. Определены показания и противопоказания для комплексного одномоментного метода лечения вторичного косоглазия и ЧАЗН. Показанием для проведения комплексного хирургического лечения является вторичное косоглазие при ЧАЗН различного генеза. Противопоказаниями являются: воспалительные заболевания глаза и орбиты, тяжелое соматическое состояние пациента, наличие признаков эпилептиформной активности, наличие металлического инородного тела в орбите или в полости черепа.

    ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

    Разработано одномоментное, патогенетически ориентированное, хирургическое лечение вторичного косоглазия обусловленого частичной атрофий зрительного нерва.

    Показания: Вторичное косоглазие при поражении зрительного нерва различного генеза.

    Противопоказания:

    1. Воспалительные заболевания глаза и орбиты.

    2. Онкологические заболевания.

    3. Тяжелое соматическое состояние.

    4. Наличие признаков эпилептиформной активности (для проведения чрескожной электростимуляции).

    5. Наличие металлического инородного тела в орбите или в полости черепа (для проведения чрескожной электростимуляции).

    Рекомендуется:

    1. При косоглазии обусловленого частичной атрофией зрительного нерва рекомендован разработанный нами комплексный метод лечения, сочетание хирургического испривления косоглазия и хирургического лечения атрофии зрительного нерва путем установки ирригационной сичстемы в теноново пространство.

    2. В послеоперационном периоде рекомендован курс электостимуляции зрительного нерва в сочетании с медикаментозной терапией через ирригационную систему в теноново пространство, в течении 10-15 дней.

    3. Повторные курсы комплексного консервативного лечения ЧАЗН следует проводить через каждые 5-6 месяцев.

    4. После применения интенсивной медикаментозной терапии в теноново пространство проводить последующие курсы желательно в ретробульбарное пространство, либо ирригационную систему вводить в нижне-наружный квандрант.

    5. После комплексного лечения необходимо проведение ортоптического и диплопического лечения в течении 6-12 месяцев.

    6. Оптимальными сроками для комплексного лечения, являются: возраст ребенка 3-5 лет и не позже 6-12 месяцев после выявления данного заболевания.

    Список работ, опубликованных по теме диссертеции:

    1. Сидоренко Е.И., Макаров В.К. Лечение вторичного косоглазия у детей с частичной атрофией зрительного нерва. // Азиатская научная конференция. Сборник. науч. трудов. Ашхабад, 2002.- С. 21-22.

    2. Сидоренко Е.И., Макаров В.К. Комплексный метод лечения вторичного косоглазия у детей с частичной атрофией зрительного нерва. //. Охрана зрения детей и подростков на рубеже веков — Сб. науч. трудов.- М., 2007. —С. 36-37.

    3. V.K. Makarov Treatment of secondary strabismmus in children with a partial athrophy of the visual nerve. // Internationaler kongress fachmesse.- Hannover, 2007.- Р. 45.

    4. Макаров В.К. Лечение вторичного косоглазия у детей с частичной атрофией зрительного нерва // Российская педиатрическая офтальмология, №4 — 2007.-С. 39-42

    5. Макаров В.К. Патология глазодвигательного аппарата.// Методические рекомендации. — М., 2008.- 32 стр.

    6. Макаров В.К. Комплексный одномоментный метод лечения вторичного косоглазия и частичной атрофией зрительного нерва у детей. // Российская педиатрическая офтальмология, №2 — 2010.- С. 28-31.

    7. Макаров В.К. Комплексный метод лечения вторичного косоглазия, обусловленного частичной атрофией зрительного нерва у детей. // Тезисы докладов 6 международная научно-практическая конференция «Пролиферативный синдром в офтальмологии» — Сб. науч. трудов.- М., 2010.-С. 143-145.


Страница источника: 0
Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Занимательная аккомодологияЗанимательная аккомодология

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Заболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторонЗаболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторон

Интересное об известномИнтересное об известном

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru