Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Профилактика и устранение неудовлетворительных исходов лечения содружественного косоглазия


1----------

    На правах рукописи

    Самедова Джамиля Хейбар кызы

    ПРОФИЛАКТИКА И УСТРАНЕНИЕ НЕУДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНЫХ ИСХОДОВ ЛЕЧЕНИЯ СОДРУЖЕСТВЕННОГО КОСОГЛАЗИЯ

    14.01.07 — глазные болезни

    АВТОРЕФЕРАТ

    диссертации на соискание ученой степени

    кандидата медицинских наук

    Москва — 2012

    

    Работа выполнена в ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития России (Директор института — Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Нероев Владимир Владимирович).

    Научный руководитель: доктор медицинских наук

    Чернышева Светлана Гавриловна

    

    Официальные оппоненты:

    Рябцева Алла Алексеевна — доктор медицинских наук, профессор,

    ГУ «Московский областной научно-исследовательский клинический

    институт им. М.Ф. Владимирского», руководитель офтальмологического отделения

    Круглова Татьяна Борисовна — доктор медицинских наук, ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития России, отдел патологии глаз у детей, главный научный сотрудник

    Ведущая организация: ФГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов»

    Защита диссертации состоится « 15 » мая 2012 г. в 14 часов на заседании

    Диссертационного совета Д 208.042.01 при ФГБУ «МНИИ глазных болезней

    им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития России (105062, Москва, ул. Садовая-Черногрязская, 14/19).

    С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГБУ «МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития России (105062, Москва, ул. Садовая-Черногрязская, 14/19)

    Автореферат разослан «13» апреля 2012 года.

    Ученый секретарь

    Диссертационного совета,

    доктор медицинских наук Филатова И.А.

    ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

    Актуальность проблемы

    Лечение глазодвигательных нарушений, в частности содружественного косоглазия — одна из актуальных проблем офтальмологии. Содружественное косоглазие занимает второе место после аномалий рефракции среди детской глазной патологии (Кащенко Т.П., Поспелов В.И., Шаповалов С.Л., 2005) и встречается приблизительно у 4% взрослого населения (Сoats D.K. et al., 2005). Являясь грубым косметическим дефектом и сочетаясь с нарушением зрительных функций, косоглазие представляет как психофизическую, так и социальную проблему, затрудняя налаживание социальных связей, нередко становясь препятствием в приобретении желаемой профессии (Сoats D.K. et al., 2000; Pausee E.A. et al., 2001; Menon V. et al., 2002; Lilakova D. et al., 2003; Beauchamp G.R. et al., 2005; Akay A.P. et al., 2005; Nelson B.A. et al., 2008).

    В комплексной терапии косоглазия особое место отводится хирургическим вмешательствам, которые по частоте выполнения занимают второе место после операций экстракции катаракты (Helveston E.M., 1990; Lipton J.R., Willshaw H.E., 1995). Несмотря на применение новых методов, различных тактик хирургического лечения, частота повторных хирургических вмешательств по поводу содружественного косоглазия остается высокой и составляет от 5% до 52% (Helveston E.M., 1979; Kittleman W.T., La Mazow M.L., 1986; Wisnicki H.J. et al., 1988; Trigler L., Siatkowski R.M., 2002). В результате неудачных операций в 2% — 44% случаев развивается вторичная экзотропия. Такой размах колебаний связан с разными сроками послеоперационного наблюдения за больными (Cooper E.L., 1961; Helveston E.M., 1979; Bradbury J.A. et al., 1993; Stager D.R. et al., 1994; Vroman D.T. et al., 2000; Arnoldi K., 2002; Von Noorden G.K., Campos E.C., 2002; Lee J.H., Kim M.M., 2003; Smith Kate A.V., Nishal Ken K., 2009). Для подтверждения успешности операции по поводу содружественного косоглазия короткий срок наблюдения недостаточен. Развитие вторичной экзотропии возможно спустя много лет после хирургического лечения (Yazawa K., 1981; Folk E.R. et al., 1983; Kittleman W.T., La Mazow M.L., 1986; Ozturk B. et al., 1988; Oguz Velittin et al., 2002).

    По мнению многих авторов (Folk E.R., Miller M.T., Charman L., 1983; Nowakowska O. et al., 1999; Gomez De Liano et al., 2001; Lee J.H., Kim M.M., 2003; Mohan K. et al., 2006; Chatzistefanou K.I. et al., 2009) важнейшим фактором риска развития вторичной экзотропии является амблиопия. Роль других причин в развитии вторичной экзотропии изучена недостаточно. Предметом дискуссии остаются вопросы о выборе оптимального метода хирургического лечения сходящегося косоглазия, целесообразности увеличения дозировок операции при ослаблении внутренней прямой мышцы (ВПМ).

    В российской офтальмологической литературе представлены единичные исследования, посвященные проблеме развития и устранения неудовлетворительных исходов лечения содружественного косоглазия, в частности вторичной экзотропии (Чернышева С.Г., Веклич Я.О., 2007; Евтушенко О.В., Петросова Л.Н., Евтушенко В.А., 2007; Агафонова В.В., 2009). Предлагается проводить усиление ВПМ методом антеропозиции или антеропозиции и резекции в зависимости от величины угла косоглазия (Агафонова В.В., 2011). Однако тактика хирургического лечения должна определяться не только в зависимости от величины угла экзодевиации, но и от нарушения функции ВПМ и ширины глазной щели. Ряд авторов применяют методику свободной тенотомии наружных прямых мышц (Евтушенко О.В., Петросова Л.Н., Евтушенко В.А., 2007), которая противоречит основному принципу хирургии косоглазия — сохранению надежной связи экстраокулярных мышц (ЭОМ) с глазным яблоком (Аветисов Э.С., 1977). Использование данного метода направлено на устранение косоглазия в первичном положении взора, при этом не восстанавливается функция ВПМ, нарушенная в результате хирургического лечения содружественного сходящегося косоглазия.

    Большой популярностью в современной страбологии, благодаря легкости технического исполнения, пользуется предложенный E.L. Cooper (1961) метод двусторонней рецессии наружной прямой мышцы (НПМ). Автор предлагает рассматривать вторичную экзотропию как «абсолютно новый случай косоглазия», как первичную экзотропию, независимо от метода хирургического лечения сходящегося косоглазия и нарушений функции ЭОМ, возникших в результате его применения. Хирургическое вмешательство проводится на интактных (неоперированных) мышцах, при этом не оказывается воздействие на ослабленную ВПМ, следовательно не восстанавливается ее функция.

    В качестве альтернативных способов хирургического лечения используется метод «реверсивной» (обратной) операции — антеропозиция ВПМ в сочетании с рецессией ипсилатеральной НПМ (Chatzistefanou K.I. et al., 2009), а также техника регулируемых швов, причем даже у детей (Awadein A. et al., 2008; Chan Tin K.J, Rosenbaum A.L., Hall L., 1999).

    Предлагаемые способы хирургической коррекции вторичной экзотропии направлены главным образом на получение косметического эффекта операции — достижение симметричного положения глаз. Не уделяется должного внимания восстановлению аддукции, конвергенции, нарушенных в результате хирургического лечения сходящегося косоглазия, устранению асимметрии ширины глазных щелей.

    Повторное хирургическое вмешательство является более сложным, а исход его менее предсказуем из-за функциональных, анатомо-морфологических изменений ЭОМ в результате ранее проведенного хирургического лечения (Rosenbaum A.L., Santiago A.P., 1999; Kim M.J. et al., 2008). Хирургическая коррекция вторичной экзотропии является реконструктивной операцией и представляет собой комплексную задачу (Аубакирова А.Ж., Колычева Н.И., 1986; Kraft S.P., 1998; Von Noorden G.K., Campos E.C., 2002).

    Высокая частота развития вторичной экзотропии, недостаточная изученность причин ее возникновения, отсутствие единого подхода к устранению данной патологии определяют актуальность разработки патогенетически ориентированной тактики хирургического лечения вторичной экзотропии и методов ее профилактики.

    Цель исследования: изучить характер и причины неудовлетворительных исходов лечения содружественного косоглазия и на основе полученных данных разработать методы их профилактики и устранения.

    Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи:

    1. Изучить структуру клинических проявлений и частоту неудовлетворительных результатов лечения содружественного косоглазия.

    2. Изучить причины неудовлетворительных исходов лечения содружественного косоглазия.

    3. Разработать тактику реконструктивного хирургического лечения при неудовлетворительных результатах лечения содружественного косоглазия.

    4. Оценить клинико-функциональные результаты реконструктивного хирургического вмешательства при неудовлетворительных исходах лечения содружественного косоглазия.

    5. Разработать рекомендации по профилактике развития неудовлетворительных результатов лечения содружественного косоглазия.

    Научная новизна

    1. Впервые представлены данные о структуре и частоте развития различных неудовлетворительных исходов лечения содружественного косоглазия, среди которых ведущая роль принадлежит вторичной экзотропии.

    2. Впервые показано, что вторичная экзотропия может иметь клинические признаки несодружественного косоглазия, что проявляется в виде ограничения аддукции, слабости конвергенции, бинокулярной диплопии.

    3. На основе проведенного комплексного анализа неудовлетворительных результатов хирургического лечения содружественного сходящегося косоглазия установлены сроки и причины развития вторичной экзотропии.

    4. Разработана патогенетически ориентированная тактика хирургического лечения вторичной экзотропии, направленная на восстановление функции ВПМ, нарушенной в результате хирургического лечения содружественного сходящегося косоглазия.

    5. Разработан алгоритм поэтапного воздействия на ЭОМ при хирургическом лечении вторичной экзотропии в сочетании с вертикальной девиацией.

    6. Разработаны рекомендации по профилактике неудовлетворительных исходов лечения содружественного косоглазия с учетом выявленных причин их развития.

    Практическая значимость

    1. Использование специальных страбологических методов при обследовании больных с вторичной экзотропией позволяет выявить признаки, характерные для несодружественного косоглазия, что необходимо учитывать при определении тактики реконструктивного хирургического вмешательства.

    2. Разработанная патогенетически ориентированная тактика хирургического лечения вторичной экзотропии позволяет восстановить функцию ВПМ, нарушенную в результате ранее проведенного хирургического вмешательства, и устранить косметический дефект — косоглазие, асимметрию ширины глазных щелей.

    3. Использование алгоритма поэтапного воздействия на ЭОМ при вторичной экзотропии с вертикальным компонентом позволяет оптимизировать тактику хирургического лечения.

    4. Лечение содружественного косоглазия с учетом выявленных причин развития неудовлетворительных исходов позволяет уменьшить частоту повторных

    хирургических вмешательств, улучшить клинические и функциональные результаты лечения.

    Основные положения, выносимые на защиту

    1. Самым частым неудовлетворительным исходом хирургического лечения содружественного косоглазия является вторичная экзотропия, имеющая в 57,8% случаев признаки несодружественного косоглазия, что проявляется в виде ограничения аддукции, бинокулярной диплопии.

    2. Основными причинами развития вторичной экзотропии в раннем послеоперационном периоде является: чрезмерное ослабление ВПМ при одномоментной двусторонней рецессии или теносклеропластике, тенотомии, односторонней рецессии более 5мм; в позднем послеоперационном периоде, а также у больных, которым хирургическое лечение не проводилось — усиление рефракции, анизометропия более 2,0 дптр., нерациональная оптическая коррекция, отсутствие способности к бифовеальному слиянию.

    3. Разработанные патогенетически ориентированная тактика хирургического лечения вторичной экзотропии и алгоритм хирургического вмешательства при ее сочетании с вертикальной девиацией направлены на восстановление функции ЭОМ, устранение экзодевиации, асимметрии ширины глазных щелей.

    4. Разработанные рекомендации по профилактике развития различных неудовлетворительных исходов позволяют улучшить клинико-функциональные результаты лечения больных с содружественным косоглазием.

    Апробация работы

    Основные положения диссертации доложены и обсуждены на ???, ?V Российском общенациональном офтальмологическом форумах, Москва, 2010г., 2011г.; Международной научно-практической офтальмологической конференции «Функциональные методы диагностики и лечения рефракционных нарушений», Москва, 2010г.; научно-практической конференции офтальмологов, посвященной памяти акад. З.А. Алиевой, Баку, 2011г.; XIII научно-практической нейроофтальмологической конференции, Москва, 2012г.; межотделенческой научно-практической конференции ФГБУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития РФ, 2011г.

    Внедрение результатов исследования

    Результаты исследования внедрены в клиническую практику отдела патологии рефракции, бинокулярного зрения и офтальмоэргономики ФГБУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития РФ и отдела патологии рефракции и офтальмоэргономики Азербайджанского Национального Центра Офтальмологии им. акад. З.А. Алиевой. Результаты исследования используются при подготовке врачей на кафедре глазных болезней факультета последипломного образования МГМСУ Минздравсоцразвития РФ.

    Публикации

    По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ (3 — в журналах, рекомендованных ВАК) и 1 медицинская технология.

    Структура и объем диссертации

    Диссертация изложена на 136 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 158 источников (12 отечественных и 146 зарубежных). Работа иллюстрирована 26 рисунками и 13 таблицами.

    СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

    Материал и методы исследования

    В исследование включено 118 больных с неудовлетворительными исходами лечения содружественного косоглазия, обратившихся в МНИИ ГБ им. Гельмгольца и Азербайджанский Национальный Центр Офтальмологии им. акад. З.А. Алиевой, а также 80 больных, прооперированных нами по поводу содружественного сходящегося косоглазия. Больные с неудовлетворительными исходами лечения содружественного косоглазия были разделены на две группы: 1-я группа — с неудовлетворительными результатами хирургического лечения (98 больных);

    2-я группа — с развитием вторичной экзотропии без применения хирургического лечения (20 больных).

    В 1-й группе у 83 (84,7%) больных после хирургического лечения содружественного сходящегося косоглазия развилась вторичная экзотропия. У этих больных сходящееся косоглазие, по поводу которого они были прооперированы в 7,7±0,7 лет, выявлялось в 3,2±0,2 года. Средний возраст больных на момент операции по поводу вторичной экзотропии составил 13,4±0,9 лет.

    У больных 2-й группы средний возраст, в котором развилось сходящееся косоглазие, составил 3,1±0,1 года. Вторичная экзотропия развивалась в возрасте 11,1±0,3 лет — через 8,0±0,2 лет после развития сходящегося косоглазия.

    3-ю группу составили 80 больных, прооперированных нами по поводу содружественного сходящегося косоглазия. Средний возраст, в котором было выявлено косоглазие, и средний возраст больных на момент операции составили, соответственно, 2,4±0,1 года и 5,2±0,1 лет.

    Помимо стандартного офтальмологического обследования применялись специальные методы исследования глазодвигательного аппарата: определение угла косоглазия по Гиршбергу, подвижности глазных яблок в 8-ми позициях взора, фузионной способности на синоптископе, исследование конвергенции, характера зрения, измерение ширины глазных щелей, тест с наклоном головы Бильшовского, двухэтапный тест Хельвестона, исследование двойных изображений по Хаабу, призматический адаптационный тест. Визуализация ЭОМ методом КТ осуществлялась на томографе Siemens SOMATOM Esprit в горизонтальной и фронтальной проекциях. Интраоперационно проводили визуализацию ЭОМ и тракционный тест. Хирургическую коррекцию вторичной экзотропии у больных

    1-й группы проводили методом антеропозиции или резекции ВПМ, или комбинацией каждого из этих методов с рецессией ипсилатеральной НПМ, или методом антеропозиции ВПМ в сочетании с ее резекцией. Вертикальный компонент девиации устраняли рецессией нижней косой мышцы или рецессией одной из вертикальных прямых мышц, или рецессией в комбинации с резекцией ипсилатеральной вертикальной прямой мышцы. Больным 2-й группы выполняли резекцию ВПМ или рецессию НПМ, или их комбинацию. Больным 3-й группы проводили рецессию ВПМ или резекцию НПМ, или их комбинацию. Хирургическое лечение проводили по стандартной схеме дозирования (Аветисов Э.С., 1977; Алазме А.,1992). Использовали синтетический шовный материал из полигликолевой кислоты, обладающий in vivo способностью к рассасыванию. Статистическая обработка данных исследования проводилась с использованием программы SPSS Statistics 20.

    РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

    Структура клинических проявлений и частота неудовлетворительных исходов хирургического лечения содружественного косоглазия

    Анализ неудовлетворительных исходов хирургического лечения содружественного косоглазия у наблюдаемых нами больных позволил выявить их структуру и частоту (1-я группа больных) (табл.1).

    

    У 74 (75,5%) больных выявлялось сочетание вышеуказанных патологических изменений.

    Самым частым неудовлетворительным исходом хирургического лечения содружественного косоглазия был гиперэффект операции — развитие вторичной экзотропии при которой выявлялись: слабость конвергенции — у 89,2%; ограничение аддукции — у 57,8%; астенопия — у 54,2%; бинокулярная диплопия — у 46,9% больных. У больных с ограничением аддукции и бинокулярной диплопией вторичная экзотропия носила несодружественный характер.

    Состояние зрительных функций у больных с вторичной экзотропией

    Известно, что низкая острота зрения является важнейшим фактором риска развития вторичной экзотропии (Gomez De Liano et al., 2001; Lee J.H., Kim M.M., 2003; Mohan K. et al., 2006; Chatzistefanou K.I. et al., 2009). В связи с этим больные с вторичной экзотропией (83 пациента) 1-й группы для объективного исследования причин ее развития были разделены на 2 подгруппы. В 1-ю подгруппу вошли 55 больных с остротой зрения хуже видящего глаза с оптимальной оптической коррекцией 0,4 и выше; 2-я подгруппа включала 28 больных с остротой зрения хуже видящего глаза менее 0,4 с оптимальной оптической коррекцией.

    У больных 1-й подгруппы определялась рефракция от миопии 2,5 дптр. до гиперметропии 6,5 дптр. Величина угла экзодевиации составляла от 10? до 25? по Гиршбергу (14,8?±0,6). Косоглазие носило альтернирующий характер у 63,6%, монолатеральный — у 36,4% пациентов. Характер зрения был монокулярным у 78,2%, одновременным — у 21,8% больных. Способность к бифовеальной фузии имели 20% больных, фузионные резервы были снижены и составляли: отрицательные — 3,7?±0,2, положительные — 3,9?±0,1.

    У больных 2-й подгруппы определялась рефракция от миопии 7,0 дптр. до гиперметропии 5,0 дптр. Величина угла экзодевиации составляла от 10° до 25° по Гиршбергу (16,8?±0,9). Косоглазие носило монолатеральный характер у 71,4%, альтернирующий — у 28,6% больных. Характер зрения был монокулярным у 85,7%, одновременным — у 14,3% больных. Способность к бифовеальной фузии отсутствовала у всех пациентов данной подгруппы.

    У больных 2-й группы (20 пациентов с вторичной экзотропией, развившейся без применения хирургического лечения) острота зрения хуже видящего глаза с оптимальной оптической коррекцией составляла 0,4 и выше, определялась рефракция от миопии 1,5 дптр. до гиперметропии 8,0 дптр. Величина угла экзодевиации составляла от 5? до 15? по Гиршбергу (10,0?±0,9). У всех больных косоглазие носило альтернирующий характер и была ослаблена конвергенция. 45% пациентов предъявляли жалобы астенопического характера. Характер зрения был одновременным у 55%, монокулярным — у 45% больных. Способность к бифовеальной фузии имели 40% больных, фузионные резервы были снижены и составляли: отрицательные — 3,7?±0,3, положительные — 5,4±0,2?.

    Причины развития неудовлетворительных исходов лечения содружественного косоглазия

    Проанализированы сроки и зависимость развития вторичной экзотропии от характера хирургического вмешательства по поводу сходящегося косоглазия у больных 1-й подгруппы (рис.1). Вторичная экзотропия развивалась в среднем через 2,2±0,4 года после хирургического лечения сходящегося косоглазия; у 29 (52,7%) больных — в течение 0,5 года после операции. У пациентов с ранними сроками ее развития отмечались слабость конвергенции, ограничение аддукции, что было связано с чрезмерным ослаблением ВПМ в результате хирургического вмешательства. В ходе визуализации ВПМ (методом КТ и интраоперационно) выявлялись далекая ее фиксация к склере (более 5мм от места анатомического прикрепления), неконцентричное по отношению к лимбу прикрепление, в некоторых случаях — истончение мышцы.

    

    Анализ характера операций показал, что вторичная экзотропия в раннем послеоперационном периоде развивалась в результате ослабления ВПМ при одномоментной двусторонней рецессии или теносклеропластике (17 больных), частичной тенотомии (6 больных), односторонней рецессии более 5мм (6 больных).

    У 26 (47,3%) больных вторичная экзотропия развилась в позднем послеоперационном периоде — более чем через 0,5 года после хирургической коррекции сходящегося косоглазия. Сравнительный анализ рефракции показал, что у 18 их этих больных в возрасте от 6 до 15 лет произошло ее усиление с момента хирургического вмешательства на 1,9±0,1 дптр. (р<0,001). Это были пациенты, которые до операции имели слабые запасы гиперметропии (1,2±0,1 дптр.). Ослабление аккомодационного усилия и, соответственно, стимула к конвергенции способствовало дивергентной установке глаз. Учитывая, что у 9 из этих больных один или оба родителя имели миопическую рефракцию, можно сказать, что фактор наследственной предрасположенности к миопии опосредованно влияет на результат хирургического лечения косоглазия. Ретроспективно было установлено, что у 5 из 18 больных до развития вторичной экзотропии выявлялась анизометропия более 2,0 дптр. Разница в аккомодационном усилии, обуславливая неодинаковую степень конвергенции, способствовала развитию вторичной экзотропии. У 8 больных причиной ослабления конвергенции и развития вторичной экзотропии в позднем послеоперационном периоде явилось использование после хирургической корреции сходящегося косоглазия полной оптической коррекции при гиперметропии средней и высокой степени. Отсутствие способности к бифовеальной фузии способствовало развитию вторичной экзотропии в поздние сроки после операции у 8 больных.

    Выявлены причины развития других неудовлетворительных результатов хирургического лечения содружественного косоглазия. У 34 больных вторичная экзотропия сочеталась с вертикальным косоглазием. Из них у 7 пациентов вертикальная девиация не была выявлена до хирургического лечения сходящегося косоглазия; у 19 больных была выявлена, но по неизвестным причинам не устранена в ходе хирургического вмешательства. У 8 пациентов вертикальная девиация появилась после операции по поводу сходящегося косоглазия. Расширение глазной щели у 26 больных было связано с ослаблением внутренней прямой мышцы в результате ее односторонней рецессии более 5мм или тенотомии. Сужение глазной щели у 3 больных наблюдалось после резекции наружной прямой мышцы более 9мм. Лигатурные гранулемы у 18 больных развились из-за применения нерассасывающегося шовного материала. Причиной подшивания полулунной складки у 10 пациентов, развития кист конъюнктивы у 7 больных явилось нарушение техники хирургического вмешательства (неадекватное сопоставление краев конъюнктивы, их выворот и заворот внутрь). Причиной рецидива эзотропии у 7 больных с гиперметропией средней степени был отказ от использования очков после операции, что привело к усилению стимула к аккомодации и конвергенции. Эктазия склеры у 4 больных развилась после хирургической коррекции сходящегося косоглазия методом теносклеропластики. Резкое снижение остроты зрения оперированного глаза у 1 ребенка произошло в результате развития атрофии зрительного нерва, по-видимому, из-за его повреждения при грубых манипуляциях в области внутренней прямой мышцы. Причиной развития вторичной эзотропия у 1 больного явилась полная тенотомия наружной прямой мышцы в ходе хирургического лечения расходящегося косоглазия.

    Сравнительный анализ рефракции до и после развития вторичной экзотропии у больных 2-й группы (20 пациентов, у которых вторичная экзотропия развилась без применения хирургического лечения) показал, что у 9 из них произошло ее усиление на 2,1±0,2 дптр. (р<0,001). У 6 из этих больных один или оба родителя имели миопическую рефракцию. Ретроспективно было установлено, что у 3 из 9 больных до развития вторичной экзотропии выявлялась анизометропия более

    2,0 дптр. У 11 больных причиной ослабления конвергенции и развития вторичной экзотропии явилось длительное использование полной оптической коррекции при гиперметропии средней и высокой степени. Отсутствие способности к бифовеальной фузии способствовало развитию вторичной экзотропии у 8 больных 2-й группы.

    Тактика и результаты хирургического лечения больных с вторичной экзотропией

    В период с 2005 по 2011 гг. нами прооперированы 83 больных с вторичной экзотропией, развившейся в результате хирургического лечения сходящегося косоглазия, а также 20 пациентов, у которых вторичная экзотропия развилась без применения хирургического лечения. Сроки послеоперационного наблюдения за больными составили 1-5 лет. При выборе тактики хирургического вмешательства у больных с вторичной экзотропией, развившейся в результате хирургического лечения, учитывали характер нарушений функции ВПМ (аддукции, конвергенции), наличие вертикальной девиации, асимметрии ширины глазных щелей, а также характер ранее проведенного хирургического вмешательства.

    Это позволило нам разработать алгоритм хирургического лечения (рис.2).

    

    

    При вторичной экзотропии, развившейся после двустороннего ослабления ВПМ методом рецессии или теносклеропластики (27 больных), проводили хирургическое вмешательство на глазу с более выраженным ограничением аддукции. В ходе интраоперационной визуализации ВПМ определяли удаленность ее смещение от места анатомического прикрепления, смещение по вертикали, асимметричность прикрепления верхних и нижних краев по отношению к лимбу. Посредством тракционного теста оценивали наличие механических препятствий для пассивного движения глаза. Проводили ревизию ВПМ. При смещении ВПМ более чем на 4мм от места анатомического прикрепления независимо от величины угла косоглазия и ширины глазной щели выполняли ее антеропозицию. При смещении ВПМ не более чем на 4мм от места анатомического прикрепления и при угле косоглазия >10? по Гиршбергу антеропозицию ВПМ дополняли ее резекцией или рецессией ипсилатеральной НПМ в зависимости от ширины глазной щели. При ее расширении (по сравнению с парным глазом) производили резекцию ВПМ, которая приводила к усилению действия мышцы и сужению глазной щели. При отсутствии асимметрии ширины глазных щелей производили рецессию ипсилатеральной НПМ. При сохранении остаточного угла экзодевиации (>5? по Гиршбергу) через 3-6 месяцев проводили 2-й этап хирургического лечения — антеропозицию ВПМ на парном глазу. В зависимости от величины угла экзодевиации, смещения мышцы от места анатомического прикрепления и ширины глазной щели антеропозицию ВПМ комбинировали с ее резекцией или рецессией ипсилатеральной НПМ.

    При вторичной экзотропии, развившейся после двусторонней частичной тенотомии ВПМ (4 больных), производили резекцию ВПМ на глазу с более выраженным ограничением аддукции. При сохранении остаточного угла экзодевиации (>5? по Гиршбергу) через 3-6 месяцев проводили 2-й этап хирургического лечения — резекцию ВПМ на парном глазу, а при угле косоглазия >10? по Гиршбергу резекцию ВПМ в комбинации с рецессией ипсилатеральной НПМ.

    При вторичной экзотропии, развившейся после одностороннего ослабления ВПМ методом рецессии, теносклеропластики или тенотомии, хирургическое вмешательство проводили на ранее оперированном глазу по вышеприведенной схеме (52 больных).

    При вторичной экзотропии с ограничением аддукции и в сочетании с вертикальной девиацией алгоритм поэтапного воздействия на ЭОМ был следующим. С целью восстановления подвижности глазного яблока (необходимого условия для определения пораженной вертикальной мышцы) хирургическое вмешательство на 1-м этапе проводили на глазу с более выраженным ограничением аддукции. При смещении ВПМ более чем на 4мм от места анатомического прикрепления независимо от величины угла косоглазия и ширины глазной щели выполняли ее антеропозицию. При смещении ВПМ не более чем на 4мм от места анатомического прикрепления и при угле косоглазия >10? по Гиршбергу антеропозицию ВПМ дополняли ее резекцией или рецессией ипсилатеральной НПМ в зависимости от ширины глазной щели. После восстановления аддукции проводили тест Хельвестона и определяли пораженную мышцу вертикального действия. На 2-м этапе выполняли коррекцию вертикального косоглазия по стандартной схеме дозирования (Аветисов Э.С., 1977; Алазме А., 1992).

    У 8 из 34 больных с вторичной экзотропией в сочетании с вертикальной девиацией в ходе интраоперационной визуализации ВПМ отмечалось ее неконцентричное по отношению к лимбу прикрепление, смещение мышцы по вертикали, что послужило причиной развития вторичной вертикальной девиации, которая была устранена одним этапом хирургического лечения — антеропозицией ВПМ.

    В результате реконструктивного хирургического лечения вторичной экзотропии у 88% больных достигнуто симметричное положение глаз. У 12% пациентов остаточный угол экзодевиации составил ?5? по Гиршбергу. Подвижность глазных яблок восстановлена у 93,8%, конвергенция — у 91,9% больных. Вертикальная девиация, асимметрия ширины глазных щелей, диплопия устранены у всех пациентов, жалобы астенопического характера — у 88,9% больных. Бинокулярное зрение развилось у 18,1% больных, одновременное отмечалось у 53%, монокулярное — у 28,9% больных.

    Хирургическую коррекцию вторичной экзотропии, развившейся без применения хирургического лечения сходящегося косоглазия (20 больных), проводили по стандартной схеме оперативного вмешательства при содружественном расходящемся косоглазии. В результате проведенного хирургического лечения у 90% больных достигнуто симметричное положение глаз. У 10% пациентов остаточный угол экзодевиации составил ?5? по Гиршбергу. У всех больных восстановлена конвергенция и устранены жалобы астенопического характера. Бинокулярный характер зрения развился у 30%, одновременный отмечался — у 70% больных.

    Состояние зрительных функций у больных с содружественным сходящимся косоглазием

    80 больных с содружественным сходящимся косоглазием (3 группа) прооперированы нами в период с 2005-2011 гг. У пациентов данной группы острота зрения хуже видящего глаза с коррекцией составляла 0,4 и выше, определялась гиперметропическая рефракция от 1,0 дптр. до 7,0 дптр. Величина угла эзодевиации составляла от 10? до 25? по Гиршбергу (17,3?±0,5). У 65% больных косоглазие было неаккомодационным, у 22,5% — частично-аккомодационным, у 12,5% — аккомодационным. Косоглазие носило альтернирующий характер у 61,3%, монолатеральный — у 38,7% пациентов. Характер зрения был монокулярным у 90%, одновременным — у 10% больных. Способность к бифовеальной фузии имели 56,3% больных, фузионные резервы составляли: отрицательные 2,4?±0,1, положительные 10,1?±0,2. У 28,7% больных выявлялась вертикальная девиация, которую при возможности ее устранения вмешательством на одной вертикальной мышце оперируемого глаза исправляли одновременно с горизонтальным косоглазием. Всем больным до операции назначалась очковая коррекция, проводилось ортоптическое, по показаниям — плеоптическое лечение. На этапе планирования хирургического вмешательства больным с нестабильной величиной угла косоглазия (при наличии бифовеальной фузии) проводили призматический адаптационный тест (27 пациентов) — постоянное ношение в течение двух недель призматических линз, которые нейтрализуют угол девиации. По результатам теста определяли целесообразность проведения хирургического лечения на данном этапе лечения. У 20 пациентов в условиях призматической коррекции угол девиации и установочное движение отсутствовали (призматически адаптированные пациенты), что являлось показанием к проведению хирургического лечения. Дозирование операции определяли по величине призмы, нейтрализующей угол косоглазия. У 7 больных при проведении теста угол девиации в условиях призматической коррекции был нестабильным (призматически неадаптированные пациенты), что являлось признаком недостаточной фузионной способности и противопоказанием к проведению хирургического вмешательства на данном этапе. Этим больным рекомендовали продолжение функционального лечения. 8 больных при проведении призматического адаптационного теста жаловались на появление диплопии, что являлось благоприятным прогностическим признаком в отношении развития бинокулярного зрения у детей после операции.

    Результаты хирургического лечения больных с содружественным сходящимся косоглазием

    У всех больных 3-й группы в ранние сроки (до 0,5 года) после операции наблюдалось симметричное или близкое к нему (величина угла эзо- или экзодевиации ?5? по Гиршбергу) положение глаз, 7 больных предъявляли жалобы на диплопию. Это были пациенты, у которых диплопия выявлялась при проведении призматического адаптационного теста до хирургического лечения. Асимметрия ширины глазных щелей и вторичная вертикальная девиация не выявлялись.

    62 (77,5%) больных наблюдались нами в течение не менее 5 лет. В послеоперационном периоде проводилось ортопто-диплоптическое, по показаниям — плеоптическое лечение. При симметричном или близком к нему положении глаз у 52 больных в раннем послеоперационном периоде была ослаблена очковая коррекция гиперметропии на 1,6±0,1 дптр. В связи с усилением рефракции очковая коррекция гиперметропии была ослаблена или отменена в позднем послеоперационном периоде у 19 больных. Максимальная коррекция анизометропии была назначена 4 больным с анизометропией более 2 дптр. 18 (22,5%) больных наблюдались нами только в раннем послеоперационном периоде (3-6 месяцев). Повторное обследование этим больным по разным причинам было проведено через 3-5 лет после операции.

     В отдаленные сроки наблюдения (от 3 до 5 лет после операции) за больными симметричное или близкое к нему положение глаз наблюдалось у 68 (85%) больных, вторичная экзотропия выявлялась у 9 (11,3%), рецидив эзотропии у 3 (3,7%) пациентов. Больные с вторичной экзотропией и рецидивом эзотропии наблюдались нами только в раннем послеоперационном периоде и не выполнили наших рекомендаций по проведению курсов функционального лечение. При отсутствии динамического наблюдения 5 из 9 больных продолжали пользоваться полной оптической коррекцией при гиперметропии средней и высокой степени после операции, что послужило причиной ослабления конвергенции и развития вторичной экзотропии. У 4 больных, которые имели слабые запасы гиперметропии (1,4±0,1 дптр.) до хирургического лечения сходящегося косоглазия, было отмечено усиление рефракции на 2,3±0,3 дптр. (p=0,023), что сопровождалось ослаблением аккомодации и конвергенции и способствовало развитию вторичной экзотропии. Рецидив эзотропии развился у 3 больных с гиперметропией средней степени, которые отказались от использования очков в послеоперационном периоде, что привело к усилению стимула к аккомодации и конвергенции. Бинокулярное зрение развилось у 19 (23,8%) больных, одновременное отмечалось у 49 (61,2%), монокулярное — у 12 (15%) больных. Способность к бифовеальной фузии имели 58 (72,5%) больных. Это были больные, получавшие ортопто-диплоптическое лечение в послеоперационном периоде. Вертикальная девиация, асимметрия ширины глазных щелей, диплопия, лигатурные гранулемы не выявлялись.

    Профилактика неудовлетворительных результатов лечения содружественного косоглазия

    Проведенное исследование выявило высокую частоту развития вторичной экзотропии после чрезмерного ослабления ВПМ методами одномоментной двусторонней рецессии или теносклеропластики, частичной тенотомии, односторонней рецессии более 5мм. Наш опыт хирургического лечения сходящегося косоглазия с использованием способа рецессии ВПМ и резекции ипсилатеральной НПМ показал высокие клинико-функциональные и косметические результаты. Равномерное распределение объема хирургического вмешательства на ипсилатеральные мышцы антагонисты (ослабление одной и усиление другой мышцы) предупреждает нарушение функции ЭОМ, появление асимметрии ширины глазных щелей.

    При планировании хирургического вмешательства у больных с нестабильной величиной угла косоглазия (при наличии бифовеальной фузии на синоптископе) применение призматического адаптационного теста позволяет определить целесообразность проведения хирургического вмешательства на данном этапе лечения и рассчитать дозировку операции. Результаты теста дают возможность прогнозировать функциональные исходы хирургического лечения. У призматически адаптированных пациентов дозировку хирургического вмешательства следует рассчитывать по величине призмы, нейтрализующей угол девиации. У призматически неадаптированных пациентов следует отказаться от хирургического вмешательства на данном этапе и продолжить функциональное лечение.

    При сочетании сходящегося и вертикального косоглазии целесообразно их одномоментное исправление, если вертикальный компонент возможно устранить вмешательством на одной вертикальной мышце оперируемого глаза. Это приводит к лучшему косметическому эффекту операции и создает оптимальные условия для проведения курсов функционального лечения в послеоперационном периоде. Профилактика вторичной вертикальной девиации заключается в четком соблюдении техники хирургического вмешательства. Необходимо надежно фиксировать мышцу к склере, не смещать место фиксации по вертикали, перемещать верхний и нижний края мышцы на одинаковое расстояние от места анатомического прикрепления.

    Использование синтетического шовного материала, обладающего способностью к рассасыванию, в хирургическом лечении содружественного косоглазия предупреждает развитие лигатурных гранулем в послеоперационном периоде.

    После хирургической коррекции сходящегося косоглазия при симметричном или близком к нему (величина угла эзо- или экзодевиации ?5? по Гиршбергу) положении глаз у больных с полной коррекцией гиперметропии следует ослаблять силу положительных сферических линз под контролем положения глаз в естественных и гаплоскопических условиях, остроты зрения, бинокулярных функций. Учитывая, что рефракция у детей и подростков имеет тенденцию к усилению, рекомендуется ее исследование в динамике с назначением адекватной оптической коррекции. У больных с анизометропией рекомендуется назначение максимально переносимой коррекции анизометропии, у детей дошкольного возраста — полной коррекции анизометропии. Во всех возрастных группах показано использование контактной коррекции. Данная тактика лечения должна применяться и при наблюдении за больными, которым хирургическое лечение косоглазия на данном этапе не показано. С целью профилактики неудовлетворительных исходов лечения содружественного косоглазия, развития бифовеальной фузии и фузионных резервов необходимо настойчивое проведение курсов плеопто-ортопто — диплоптического лечения на этапах до и после операции.

    Возможность развития вторичной экзотропии спустя многие годы (5 лет и более) после «успешного» лечения сходящегося косоглазия диктует необходимость длительного динамического наблюдения за больными.

    ВЫВОДЫ

    1. В структуре неудовлетворительных исходов хирургического лечения содружественного косоглазия у наблюдаемых нами больных вторичная экзотропия составляет 84,7%, вертикальная девиация — 34,7%, асимметрия ширины глазных щелей — 29,6%, лигатурные гранулемы — 18,4%, подшивание полулунной складки конъюнктивы — 10,2%, рецидив эзотропии — 7,1%, конъюнктивальные кисты — 7,1%, эктазия склеры — 4,1%, резкое снижение остроты зрения — 1%, вторичная эзотропия — 1%. Сочетание указанных патологических изменений отмечается в 75,5 % случаев.

    2. Самым частым неудовлетворительным результатом хирургического лечения содружественного косоглазия является вторичная экзотропия, которая в 57,8% случаев носит характер несодружественного косоглазия, что проявляется нарушением функции ВПМ — ограничением аддукции, слабостью конвергенции, сопровождается в 46,9% случаев бинокулярной диплопией, в 54,2% случаев —астенопическими жалобами.

    3. Причинами развития вторичной экзотропии в раннем (до 0,5 года) послеоперационном периоде является чрезмерное ослабление внутренней прямой мышцы при одномоментной двусторонней рецессии или теносклеропластике, тенотомии, односторонней рецессии более 5мм; в позднем послеоперационном периоде, а также у больных, которым хирургическое лечение не проводилось — усиление рефракции у детей и подростков, анизометропия более 2,0 дптр., нерациональная оптическая коррекция, отсутствие способности к бифовеальному слиянию.

    4. Частота развития вторичной экзотропии составляет: в раннем (до 0,5 года) послеоперационном периоде– 52,7%, в сроки от 0,5 года до 5 лет — 34,5%, более 5 лет — 12,8% от общего количества больных с вторичной экзотропией.

    5. Разработана тактика реконструктивного хирургического лечения вторичной экзотропии в зависимости от характера ранее проведенного оперативного вмешательства, наличия вертикальной девиации, асимметрии ширины глазных щелей и направленная на восстановление функции ЭОМ, устранение экзодевиации.

    6. В результате проведенного нами реконструктивного хирургического лечения вторичной экзотропии у 88% больных достигнуто симметричное положение глаз. Подвижность глазных яблок восстановлена у 93,8%, конвергенция — у 91,9% пациентов. Вертикальная девиация, асимметрия ширины глазных щелей, диплопия устранены у всех больных, жалобы астенопического характера — у 88,9% больных. Бинокулярное зрение развилось у 18,1% больных, одновременное отмечалось у 53%, монокулярное — у 28,9% больных.

    7. С целью профилактики неудовлетворительных исходов лечения содружественного косоглазия необходимо длительное (не менее 5 лет) наблюдение за больными, проведение функционального лечения, назначение рациональной оптической коррекции с учетом положения глаз, остроты зрения, бинокулярных функций, динамики рефракции.

    ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

    1. При планировании хирургического вмешательства для определения целесообразности его проведения на данном этапе лечения, расчета дозировки и прогнозирования исхода операции больным с нестабильной величиной угла косоглазия при наличии бифовеального слияния следует проводить призматический адаптационный тест. У призматически адаптированных пациентов дозировку хирургического вмешательства следует рассчитывать по величине призмы, нейтрализующей угол девиации. У призматически неадаптированных пациентов целесообразно отказаться от хирургического лечения на данном этапе и продолжить функциональное лечение.

    2. При вторичной экзотропии, развившейся после двустороннего ослабления ВПМ методом рецессии или теносклеропластики, хирургическое вмешательство рекомендуется проводить на глазу с более выраженным ограничением аддукции. При смещении ВПМ более чем на 4мм от места анатомического прикрепления независимо от величины угла косоглазия и ширины глазной щели следует выполнять ее антеропозицию. При смещении ВПМ не более чем на 4мм от места анатомического прикрепления и при угле косоглазия >10? по Гиршбергу антеропозицию ВПМ необходимо дополнять ее резекцией или рецессией ипсилатеральной НПМ в зависимости от ширины глазной щели. При сохранении остаточного угла экзодевиации (>5? по Гиршбергу) через 3-6 месяцев следует производить антеропозицию ВПМ на парном глазу. В зависимости от величины угла экзодевиации, смещения мышцы от места анатомического прикрепления и ширины глазной щели антеропозицию ВПМ рекомендуется дополнять ее резекцией или рецессией ипсилатеральной НПМ.

    3. При вторичной экзотропии, развившейся в результате двусторонней частичной тенотомии ВПМ, рекомендуется производить резекцию ВПМ на глазу с более выраженным ограничением аддукции. При сохранении остаточного угла экзодевиации (>5? по Гиршбергу) через 3-6 месяцев следует проводить резекцию ВПМ на парном глазу или при угле косоглазия >10? по Гиршбергу резекцию ВПМ в комбинации с рецессией ипсилатеральной НПМ.

    4. При вторичной экзотропии с ограничением аддукции и в сочетании с вертикальной девиацией хирургическое вмешательство на 1-м этапе рекомендуется проводить на глазу с более выраженным ограничением аддукции с целью восстановления подвижности глазного яблока — необходимого условия для определения пораженной вертикальной мышцы. При смещении ВПМ более чем на 4мм от места анатомического прикрепления независимо от величины угла косоглазия и ширины глазной щели следует выполнять ее антеропозицию. При смещении ВПМ не более чем на 4мм от места анатомического прикрепления и при угле косоглазия >10? по Гиршбергу антеропозицию ВПМ следует дополнять ее резекцией или рецессией ипсилатеральной НПМ в зависимости от ширины глазной щели. После восстановления аддукции определяется пораженная мышца вертикального действия с использованием теста Хельвестона. На 2-м этапе проводится коррекция вертикального косоглазия по стандартной схеме дозирования.

    5. При сочетании сходящегося и вертикального косоглазии рекомендуется их одномоментное исправление, если вертикальный компонент возможно устранить вмешательством на одной вертикальной мышце оперируемого глаза. С целью профилактики вторичной вертикальной девиации следует надежно фиксировать мышцу к склере, не смещая место фиксации по вертикали, перемещая верхний и нижний края мышцы на одинаковое расстояние от места анатомического прикрепления.

    6. Для предупреждения развития лигатурных гранулем рекомендуется использование синтетического шовного материала, обладающего способностью к рассасыванию.

    7. После хирургической коррекции сходящегося косоглазия и при наблюдении за больными, которым на данном этапе хирургическое лечение не показано, рекомендуется:

    -при симметричном или близком к нему (величина угла эзо- или экзодевиации ?5? по Гиршбергу) положении глаз у больных с полной коррекцией гиперметропии ослаблять силу положительных сферических линз под контролем положения глаз в естественных и гаплоскопических условиях, остроты зрения, бинокулярных функций;

    -назначение максимально переносимой, а у детей дошкольного возраста полной коррекции анизометропии, использование контактной коррекции;

    - наблюдение за динамикой рефракции у детей и подростков с назначением адекватной оптической коррекции;

    -длительное (не менее 5 лет) наблюдение за больными с проведением плеопто-ортопто-диплоптического лечения.

    СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

    1. Клинические параллели рефракционной и глазодвигательной патологии.

    - Чернышева С.Г., Самедова Д.Х. // ?? Российский общенациональный офтальмологический форум. — Москва, 2009г. — Сб. научных трудов. — Т.1. — С. 453-457.

    2. Диагностика и клинико-патогенетические особенности несодружественного косоглазия. — Чернышева С.Г., Самедова Д.Х. // Медицинская технология. —2009. — 16С.

    3. Вторичная экзотропия: клинические факторы развития. — Чернышева С.Г., Самедова Д.Х. // Российский офтальмологический журнал. — 2010г. — Т.3. —№2.- С. 35-38.

    4. Компьютерная томография в оценке состояния экстраокулярных мышц. — Чернышева С.Г., Самедова Д.Х., Тишкова А.П. // IX Съезд офтальмологов России. — Москва, 2010г. — Тез. докладов. — С. 467.

    5. Современный подход к хирургическому лечению содружественного и вторичного косоглазия у взрослых пациентов. — Чернышева С.Г., Аклаева Н.А., Самедова Д.Х., Апаев А.В. // III Российский общенациональный офтальмологический форум. — Москва, 2010г. — Сб. научных трудов. — Т.2. — С. 440-444

    6. Клинические факторы развития вторичной экзотропии. — Чернышева С.Г., Самедова Д.Х. // Научная конференция офтальмологов с международным участием «Невские горизонты». — Санкт-Петербург, 2010г. — Сб. трудов. — С. 264-270.

    7. Хирургическое лечение сложных форм несодружественного косоглазия. — Чернышева С.Г., Самедова Д.Х. // ?V Российский общенациональный офтальмологический форум. — Москва, 2011г. — Сб. научных трудов. — Т.1. — С. 247-251.

    8. Причины неудовлетворительных результатов хирургического лечения содружественного косоглазия. — Чернышева С.Г., Самедова Д.Х. // ?V Российский общенациональный офтальмологический форум. — Москва, 2011г. — Сб. научных трудов. — Т.1.- С. 243-247.

    9. Вторичная экзотропия после хирургической коррекции содружественного сходящегося косоглазия. — Чернышева С.Г., Самедова Д.Х. // Офтальмология. Научно-практический журнал. — 2011г. — №1(5). — С. 70-76. (Журнал, рекомендованный ВАК Азербайджана).

    10. Современный подход к хирургическому лечению сложных форм несодружественного косоглазия. — Чернышева С.Г., Самедова Д.Х. // X??? научно-практическая нейроофтальмологическая конференция. — Москва, 2012г. — Сб. научных трудов. — С. 95-98.

    11. Вторичная экзотропия как неудовлетворительный исход хирургического лечения сходящегося содружественного косоглазия. Методы хирургического лечения вторичной экзотропии. Обзор литературы. — Самедова Д.Х., Чернышева С.Г. // Российский офтальмологический журнал. — 2012г. — Т.5. — №2. — С. 102-107.

    12. Взаимосвязь и взаимовлияние рефракционных и глазодвигательных нарушений. — Чернышева С.Г., Самедова Д.Х. // Современная оптометрия. — 2012г. — № 2. — С. 30-33.

    СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

    ВПМ — внутренняя прямая мышца

    НПМ — наружная прямая мышца

    ЭОМ — экстраокулярные мышцы


Страница источника: 0
Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Занимательная аккомодологияЗанимательная аккомодология

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Заболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторонЗаболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторон

Интересное об известномИнтересное об известном

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru