Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ СОЧЕТАННОЙ ПАТОЛОГИИ ПЕРЕДНЕГО И ЗАДНЕГО СЕГМЕНТОВ ГЛАЗА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ БАРЬЕРНО-ОПТИЧЕСКОЙ МЕМБРАНЫ


1----------

    На правах рукописи

    КАКУНИНА СВЕТЛАНА АЛЕКСАНДРОВНА

    ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ СОЧЕТАННОЙ ПАТОЛОГИИ ПЕРЕДНЕГО И ЗАДНЕГО СЕГМЕНТОВ ГЛАЗА

    С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ БАРЬЕРНО-ОПТИЧЕСКОЙ МЕМБРАНЫ

    14.01.07 — глазные болезни

    Автореферат

    диссертации на соискание ученой степени

    кандидата медицинских наук

    Москва — 2010

    Работа выполнена в Федеральном Государственном Учреждении «Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»

    Научный руководитель:

    доктор медицинских наук, профессор

    Тахчиди Христо Периклович

    

    Официальные о

    доктор медицинских наук, профессор

    Захаров Валерий Дмитриевич

    доктор медицинских наук, профессор

    Столяренко Георгий Евгеньевич

    

    Ведущая организация:

    

    Российский университет дружбы народов

    Защита состоится «1» ноября 2010 г. в 14 часов на заседании диссертационного совета Д.208.014.01 при ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии» по адресу: 127486, г. Москва, Бескудниковский бульвар, д. 59А.

    С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии»

    Автореферат разослан «1» октября 2010 г.

    Ученый секретарь

    диссертационного совета,

    доктор медицинских наук Агафонова В.В.

    ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

    Актуальность проблемы

    Восстановление полноценного зрения при патологических изменениях иридохрусталиковой диафрагмы (ИХД), сочетанных с отслойкой сетчатки, остается актуальной проблемой. К этой категории относятся пациенты с дефектами радужной оболочки, афакией, травматической катарактой, подвывихом и вывихом хрусталика, разрывом или отсутствием капсульного мешка (Поздеева Н.А., Батьков Е.Н., 2006; Гундорова Р.А., Нероев В.В., Кашников В.В., 2009; Даниличев В.Ф., 2009). Большинству этих пациентов для удержания сетчатки необходима долговременная тампонада витреальной полости силиконовым маслом (Глинчук Я.И., 1987; Шишкин М.М., Трояновский Р.Л., Даниличев В.Ф., Дискаленко О.В., 1995; Столяренко Г.Е., 2002; Тахчиди Х.П., 2002; Захаров В.Д., 2003; Казайкин В.Н., 2009). Необходимо, чтобы при нарушении целостности ИХД силикон не перемещался в переднюю камеру глаза. В случаях дислокации силикона в переднюю камеру и длительном контакте его с эндотелием роговицы наблюдается кератопатия, вторичная глаукома, вялотекущий увеит (Тахчиди Х.П., Казайкин В.Н., Рапопорт А.А., 2004; Brodrick J.D., 1978; Ando F., 1985; Federman J.L., Schubert H.D., 1988). Поэтому необходимо создание условий, обеспечивающих отсутствие его контакта с роговицей.

    С целью профилактики выхода тампонирующего вещества в переднюю камеру в случаях эндовитреальной тампонады в сочетании с повреждением ИХД применяются различные приемы и способы. К ним относятся: блокирование дефекта капсулы вископротектором, глайдом, воздухом, искусственной капсулой и интраокулярной линзой (ИОЛ) (Федоров С.Н., Ронкина Т.К., Пашинова Н.Ф., 1983; Бененсон И.Л., 1993; Oner H.E., Durak I., Saatci O.A., 2003). Заслуживает внимания реконструкция хрусталиковой диафрагмы лоскутом передней капсулы с последующей имплантацией ИОЛ (Тахчиди Х.П., Быков И.Е., 2001). Однако каждый из этих методов имеет свои недостатки: вископротектор, глайд, воздух производят временный эффект; ИОЛ из-за своих конструктивных особенностей (например, отсутствие монолитной гаптической части) не может гарантированно предотвратить миграцию силикона в переднюю камеру глаза; применение методики с использованием лоскута передней капсулы невозможно при полном отсутствии капсульного мешка.

    Таким образом, проблема разработки нового метода хирургического лечения пациентов с сочетанной патологией переднего и заднего сегментов глаза является актуальной.

    Цель исследования: повышение эффективности хирургического лечения пациентов с сочетанной патологией переднего и заднего сегментов глаза с использованием разработанной модели барьерно-оптической мембраны (БОМ).

    Задачи исследования:

     1. Создать новую модель барьерно-оптической мембраны для использования при хирургическом лечении сочетанной патологии переднего и заднего сегментов глаза.

    2. Изучить возможности ультразвуковой биомикроскопии для оценки изменений иридохрусталиковой диафрагмы в предоперационном периоде, разработать индивидуальные критерии подбора размеров барьерно-оптической мембраны для каждого пациента.

    3. Разработать технологию имплантации и фиксации барьерно-оптической мембраны в полости глазного яблока в зависимости от изменений иридохрусталиковой диафрагмы.

    4. Провести сравнительный анализ результатов хирургического лечения пациентов с сочетанной патологией переднего и заднего сегментов глаза с использованием барьерно-оптической мембраны и транссклеральной шовной фиксацией заднекамерных моделей интраокулярных линз.

    Научная новизна результатов исследования

    1. Разработана новая модель барьерно-оптической мембраны для хирургического лечения сочетанной патологии переднего и заднего сегментов глаза, позволяющая создать барьер между передним и задним сегментами глаза для исключения контакта силикона с эндотелием роговицы, обеспечить оптическую коррекцию зрения и восстановить нарушенные анатомо-топографические взаимоотношения в глазу.

    2. С использованием данных ультразвуковой биомикроскопии впервые разработаны индивидуальные критерии подбора размеров барьерно-оптической мембраны для каждого пациента.

    3. Впервые проведенный сравнительный анализ результатов хирургического лечения пациентов с сочетанной патологией переднего и заднего сегментов глаза с использованием барьерно-оптической мембраны и транссклеральной шовной фиксацией заднекамерных моделей интраокулярных линз показал, что применение барьерно-оптической мембраны позволяет снизить количество осложнений в послеоперационном периоде по сравнению с контрольной группой.

    Практическая значимость результатов работы

    1. Разработанная методика хирургического лечения пациентов с сочетанной патологией переднего и заднего сегментов глаза, включающая разные способы имплантации и фиксации барьерно-оптической мембраны в полости глазного яблока и эндовитреальное хирургическое вмешательство, позволила повысить эффективность лечения данной категории пациентов, добиться анатомического прилегания сетчатки в 88,5% случаев с повышением остроты зрения в 73,1% случаев.

    2. Ультразвуковая биомикроскопия позволила оценить изменения иридохрусталиковой диафрагмы в предоперационном периоде, определить оптимальный метод и места фиксации барьерно-оптической мембраны, получить параметры для подбора размера барьерно-оптической мембраны индивидуально каждому пациенту.

     Основные положения, выносимые на защиту

    1. Разработанная новая модель барьерно-оптической мембраны позволяет восстановить нарушенные анатомо-топографические взаимоотношения в глазу, создать барьер между передним и задним сегментами глаза для исключения контакта силикона с эндотелием роговицы, обеспечить оптическую коррекцию, что способствует достижению хороших анатомических и функциональных результатов.

    2. Способы фиксации барьерно-оптической мембраны зависят от сохранности остатков капсулы хрусталика и определяются с учетом данных ультразвуковой биомикроскопии.

    Внедрение в клиническую практику

    Разработанная новая модель БОМ и хирургическая методика ее имплантации внедрены в практическую деятельность ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии» и его филиалов.

    Апробация работы

    Основные положения диссертации доложены и обсуждены на VII Международной научно-практической конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии» (Москва, 2007), на III Всероссийской научной конференции молодых ученых «Актуальные проблемы офтальмологии» (Москва, 2008), на Юбилейной научной конференции «Поражение органа зрения» (С-Петербург, 2008), на научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии» (Москва, 2009 и 2010), на VIII Всероссийской научно-практической конференции «Федоровские чтения» (Москва, 2009), на клинической конференции ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии» совместно с кафедрой глазных болезней МГМСУ (декабрь 2009), на IX съезде офтальмологов России (Москва, 2010).

    Публикации

    По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, из которых 1 — в центральной печати, 1 — в зарубежной печати. Получено 2 патента РФ на изобретения.

    Объем и структура диссертации

    Диссертационная работа изложена на 150 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 62 рисунками и 23 таблицами. Список литературы включает 108 отечественных и 102 зарубежных источника.

    СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

    Материалы и методы

    Общая характеристика клинического материала. Клинические исследования основываются на анализе результатов обследования и хирургического лечения 75 пациентов (75 глаз) с сочетанной патологией переднего и заднего сегментов глаза, которые были разделены на 3 группы.

    Первую группу составили 17 пациентов (17 глаз), у которых сохранились остатки капсулы хрусталика. Этой группе пациентов БОМ имплантировалась непосредственно на поверхность капсулы. Имплантация БОМ осуществлялась с помощью инжектора.

    Во вторую группу вошли 35 пациентов (35 глаз), у которых не осталось поддерживающих структур для имплантации БОМ, поэтому в данном случае использовалась транссклеральная шовная фиксация БОМ. Имплантация БОМ осуществлялась с помощью пинцета.

    Третью группу (контрольную) составили 23 пациента (23 глаза), у которых не сохранилось капсульной поддержки и использовалась транссклеральная шовная фиксация заднекамерных моделей ИОЛ.

    Возраст пациентов варьировал от 17 до 70 лет. Средний возраст составил 41,4 ± 1,6 лет (М ± m). Подавляющее большинство больных — 61 человек (81,3%) были трудоспособного возраста. Среди пациентов было 53 (70,7%) мужчины и 22 (29,3%) женщины.

    У пациентов во всех группах имелись патологические изменения ИХД, которые отличались по этиологии: врожденные — 3 глаза (4%); травматические — 52 глаза (69,3%); послеоперационные — 20 глаз (26,7%).

    У 40 (76,9%) пациентов хирургическое вмешательство выполняли после ранее проведенных операций: первичной хирургической обработки (ПХО), в том числе с экстракцией хрусталика или катаракты — 38 (73%), с удалением внутриглазного инородного тела — 4 (7,7%), антиглаукомных операций — 5 (9,6%), эписклерального пломбирования — 8 (15,4%), субтотальной витрэктомии — 2 (3,8%), склеропластических операций — 3 (5,8%), крио- и лазеркоагуляции сетчатки — 7 (13,5%).

    Комплексное офтальмологическое обследование включало проведение визометрии, рефрактометрии и кератометрии, тонометрии и тонографии, периметрии, биомикроскопии, офтальмоскопии, ультразвуковых методов исследования (эхобиометрия, В-сканирование). Кроме этого использовались электрофизиологические методы исследования, ультразвуковая биомикроскопия, оптическая когерентная томография, определение плотности эндотелиальных клеток.

    Статистическая обработка полученных результатов осуществлялась с помощью компьютерного статистического пакета «SPSS v.15» и Microsoft Excel 2003.

    Результаты дооперационного обследования

    Острота зрения у всех пациентов 1-й, 2-й и 3-й групп колебалась от неправильной светопроекции до счета пальцев на расстоянии 30 см.

    Керато- и рефрактометрия выявила большое число глаз с роговичным астигматизмом от 2 до 8 диоптрий — 57 (76%), обусловленным наличием роговичных, корнеосклеральных и грубых склеральных рубцов на травмированных глазах.

    ВГД колебалось в пределах от 6,0 до 25,0 мм рт. ст. В большинстве случаев — 66 глаз (88%) наблюдались признаки гипотонии. Даже в случаях нормальных показателей ВГД офтальмотонус травмированного глаза был ниже интактного на 5-7 мм рт.ст.

    При биомикроскопии у пациентов во всех группах отмечалась сочетанная дооперационная патология: рубцы роговицы — 45 глаз, частичная аниридия — 34 глаза, отрыв радужки от корня — 8 глаз, травматический мидриаз — 13 глаз, колобома радужки — 3 глаза, децентрация зрачка 9 глаз, травматическая катаракта — 12 глаз, подвывих хрусталика — 9 глаз, афакия — 54 глаза, синехии — 22 глаза, грыжа стекловидного тела — 17 глаз, деструкция стекловидного тела — 32 глаза, гемофтальм — 26 глаз.

    Особое значение у больных трех групп придавалось наличию и расположению остатков капсульного мешка. Деление пациентов по принципу сохранности капсулы хрусталика позволило на предоперационном этапе планировать тактику хирургического вмешательства, метод имплантации и фиксации БОМ или ИОЛ внутри глаза.

    Офтальмоскопия была возможна только при отсутствии у пациентов полной катаракты, фиброзных мембран на месте отсутствующего хрусталика, гемофтальма. Однако благодаря проведению перед операцией ультразвукового исследования (В-сканирование) диагностировать отслойку сетчатки у пациентов трех групп удалось в 100 % случаев. В большинстве случаев имела место субтотальная или тотальная отслойка сетчатки.

    У всех больных до операции была диагностирована ПВР, на большинстве глаз — 44 (58,7 %) развитая стадия.

    По данным ультразвукового В-сканирования высота отслойки сетчатки составляла от 2 до 11,9 мм, у 17 пациентов (22,7 %) была диагностирована отслойка сосудистой оболочки (ОСО) высотой от 1 до 3,4 мм.

    Электрофизиологические исследования глаза показали, что порог электрической чувствительности был повышен от 150 до 250 мкА на 13 глазах (17,3 %), от 250 до 300 мкА — на 20 глазах (26,7 %) и не определялся на остальных 42 глазах (56 %). Электрическая лабильность была умеренно или значительно снижена на всех глазах. Обследования с помощью электроретинографии выявили отсутствие электроретинограммы на всех глазах.

    С помощью УБМ (ультразвуковой биомикроскопии) удалось установить состояние дренажной зоны, локализовать сращения между корнем радужки и роговицей, обнаружить гониосинехии, уточнить их протяженность, оценить состояние цилиарного тела, капсульного мешка, наличие остатков радужной оболочки, протяженность изменений, выявить наличие отрыва цинновых связок и уточнить их локализацию, остатки хрусталика, капсулы, масс. Данные УБМ использовались для определения размера БОМ, места наиболее безопасной фиксации опорных элементов БОМ/ИОЛ при ее имплантации на остатки хрусталиковой сумки и при склеральной шовной фиксации. У 4 пациентов (5,3 %) с помощью УБМ была диагностирована отслойка цилиарного тела высотой от 0,1 до 0,5 мм тракционного характера. Кроме этого, данный метод позволил выявить изменения на периферии сетчатки, в области базиса стекловидного тела, степень выраженности ПВР.

    При эндотелиальной микроскопии: наблюдалась разница в ПЭК обоих глаз (травмированного и парного) — от 15 до 40 %. Средняя ПЭК составила 1900 клеток/мм² (от 1600 до 2100 клеток/мм²). Кроме того, следует отметить, что наименьшая ПЭК отмечена в области рубцов роговицы, где она варьировала от 869 до 1153 клеток/мм².

    Характеристика барьерно-оптической мембраны

    Для хирургического лечения пациентов с сочетанной патологией переднего и заднего сегментов глаза совместно с ООО «НЭП МГ» (Россия) разработана БОМ. БОМ изготавливается из сополимера коллагена (влагосодержание — 38%, показатель преломления — 1,44), имеет наименьшую способность к адгезии силиконового масла (Apple D.J., Isaacs R.T., Kent D.G., 1997).

    БОМ имеет оптическую часть в виде двояковыпуклой линзы диаметром от 5 до 8 мм и плоскую гаптическую часть, лежащую в главной плоскости линзы, диаметром от 10 до 12,5 мм. Кроме того, возможно изготовление любого размера БОМ в соответствии с индивидуальными особенностями каждого глаза. БОМ дополнительно содержит на передней поверхности гаптической части две борозды, выполненные по касательной к оптической части и параллельно друг другу, а по контуру оптической части выполнена замкнутая борозда. На периферии гаптической части имеются 2-4 отверстия для подшивания БОМ (рис. 1). При сохранности остатков капсулы хрусталика БОМ может имплантироваться на нее в цилиарную борозду без дополнительной шовной фиксации.

    

    Каждый элемент мембраны выполняет определенные функции. Оптическая часть позволяет провести коррекцию афакии. Борозды амортизируют перепады ВГД и препятствуют грубым дислокациям мембраны и, соответственно, выходу силикона в переднюю камеру. Кроме того, борозды облегчают имплантацию мембраны и позволяют провести операцию через минимальный разрез. Замкнутая борозда, выполненная по контуру оптической части, необходима в случае значительного дефекта капсулы хрусталика и ограничивает зону фиброза капсулы хрусталика в области оптической части БОМ, возникающего в послеоперационном периоде.

    Расчет оптической силы БОМ выполнялся при помощи стандартных компьютерных программ расчета ИОЛ, разработанных сотрудниками вычислительного центра ФГУ «МНТК» Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии». При недостоверных результатах эхобиометрической оценки длины глаза (при высокой отслойке сетчатки, гипотонии, состояниях после травмы), учитывался рефракционный анамнез пациента и расчет оптической силы БОМ производился с учетом данных рефрактометрии и эхобиометрии парного глаза.

    Подбор диаметра БОМ для каждого пациента осуществлялся индивидуально: производилось измерение диаметра цилиарной борозды с использованием метода УБМ, далее выбирался наименьший диаметр, а диаметр БОМ подбирали соответственно на 0,5 мм меньше этого диаметра.

    Технология хирургического лечения пациентов

    с сочетанной патологией переднего и заднего сегментов глаза

    Для успешной реабилитации пациентов с сочетанной патологией переднего и заднего сегментов глаза была разработана технология хирургического лечения, которая состоит из серии хирургических вмешательств и включает следующие последовательные действия:

    I действие включает рассечение синехий, в случае наличия припаянных остатков капсульного мешка к задней поверхности радужки — разъединение их с помощью шпателя, экстракцию катаракты, удаление остатков хрусталиковых масс, при необходимости — переднюю витрэктомию.

    II действие заключается в хирургическом лечении заднего сегмента глаза и включает субтотальную витрэктомию, удаление эпиретинальных мембран, при необходимости — послабляющую/дренирующую ретинотомию, частичную/круговую ретинэктомию, ЭЛК сетчатки, краткосрочную тампонаду витреальной полости ПФОС.

    III действие представляет собой вторую часть хирургического лечения патологии переднего сегмента глаза, включает имплантацию и при необходимости фиксацию БОМ/ИОЛ.

    IV действие представляет собой эндовитреальное вмешательство и включает удаление эпиретинальных мембран, дополнительную ЭЛК сетчатки (при необходимости), прямой интраоперационный обмен ПФОС/силиконовое масло или ПФОС/воздух/силиконовое масло.

    При отсутствии необходимости количество последовательных действий может быть сокращено.

    У пациентов с рубцовыми изменениями роговицы I, II и III действия хирургического вмешательства проводили с использованием интраокулярного микроэндоскопа фирмы «Endo Optiks Inc.».

    Окончательное решение о выборе метода имплантации и фиксации БОМ/ИОЛ принималось на основании осмотра переднего сегмента глаза (биомикроскопии), данных УБМ, интраоперационного исследования при помощи хирургических инструментов, например, шпатель, или с помощью эндоскопа (у пациентов с рубцовыми изменениями роговицы).

    Особенности имплантации барьерно-оптической мембраны

    на остатки капсульного мешка

    У 17 пациентов, у которых сохранились остатки капсулы хрусталика, БОМ имплантировалась непосредственно на поверхность капсулы с помощью инжектора «IOL Delivery system MonarcH II» производства фирмы «Alcon Laboratories Inc.» (США), используя картриджи «MonarcH» тип "В" или "С".

    В конце II действия хирургического вмешательства витреальную полость максимально заполняли ПФОС, в верхне-наружный и верхне-внутренний порты устанавливали заглушки. На 11 часах выполняли тоннельный разрез роговицы, если это не было сделано ранее на I этапе хирургического лечения. При наличии рубцов в этой зоне смещались в височную или носовую сторону от них. Переднюю камеру глаза заполняли вискоэластиком с целью протекции эндотелия роговицы и для сохранения постоянства ее объема. Затем складывали БОМ с помощью пинцетов по бороздам, заправляли в картридж «MonarсН», который устанавливали в инжектор и имплантировали БОМ на остатки капсульного мешка.

    Особенности транссклеральной шовной фиксации

    барьерно-оптической мембраны

    У 35 пациентов, у которых не осталось поддерживающих структур для имплантации БОМ, использовалась транссклеральная шовная фиксация БОМ, а имплантация осуществлялась с помощью пинцета. Транссклеральную шовную фиксацию БОМ осуществляли с использованием нитей полипропилен 9/0 или 10/0 с атравматическими иглами фирмы «MANI Inc.» (Япония).

    Для этого в конце II действия хирургического вмешательства витреальную полость максимально заполняли ПФОС. Отсепаровывали конъюнктиву ножницами вдоль лимба на 3 и 9 часах. При наличии рубцов в этой зоне смещались в височную или носовую сторону от них. Выкраивали склеральные карманы в 2 мм от лимба для того, чтобы после шовной фиксации спрятать узелки фиксирующих нитей. Выполняли тоннельный разрез роговицы, если это не было сделано ранее. При наличии рубцов в этой зоне смещались в височную или носовую сторону от них. Переднюю камеру глаза заполняли вискоэластиком с целью протекции эндотелия роговицы и для сохранения постоянства ее объема. После такой подготовки глаза пациента к имплантации приступали к подготовке БОМ. Для этого через 2 отверстия, имеющиеся в гаптической части БОМ, проводили и фиксировали двойную нить полипропилен 10-0 на длинной изогнутой игле. Использовали 2 отдельные иглы для фиксации к склере. Для этого первая игла была введена в тоннельный разрез, а ее выкол произведен на 3 часах в 2 мм от лимба в области заранее выкроенного склерального кармана. Вторая игла, привязанная в противоположной от первой иглы стороне, выкалывалась на 9 часах. После этого БОМ складывалась с помощью пинцетов по бороздам и имплантировалась через тоннельный разрез роговицы, при этом нити слегка подтягивались, что предотвращало их спутывание. Нити подтягивали к местам фиксации и последовательно фиксировали в области склеральных карманов.

    Особенности транссклеральной шовной фиксации

    заднекамерных моделей ИОЛ

     У 23 пациентов использовалась транссклеральная шовная фиксация заднекамерных моделей ИОЛ.

    Отсепаровывали конъюнктиву ножницами вдоль лимба на 3 и 9 часах. При наличии рубцов в этой зоне смещались в височную или носовую сторону от них. Выкраивали склеральные карманы в 2 мм от лимба. Выполняли тоннельный разрез роговицы, если это не было сделано ранее при выполнении I действия хирургического вмешательства. При наличии рубцов в этой зоне смещались в височную или носовую сторону от них. Переднюю камеру глаза заполняли вискоэластиком с целью протекции эндотелия роговицы и для сохранения постоянства ее объема. После такой подготовки глаза пациента, приступали к подготовке ИОЛ. Для этого на гаптических элементах ИОЛ фиксировали двойные нити полипропилен 10-0 или 9/0 на длинных изогнутых иглах. Использовали 2 отдельные иглы для фиксации к склере. Для этого первая игла была введена в тоннельный разрез, а ее выкол произведен на 3 часах в 2 мм от лимба в области заранее выкроенного склерального кармана. Вторая игла, привязанная в противоположной от первой иглы стороне, выкалывалась на 9 часах. После этого ИОЛ имплантировалась через тоннельный разрез роговицы, при этом нити слегка подтягивались, что предотвращало их спутывание. Нити подтягивали к местам фиксации и последовательно фиксировали в области склеральных карманов.

    У 6 пациентов 3-й группы с травматическим мидриазом и частичной аниридией дополнительно была выполнена пластика радужки. Через роговичный парацентез иглой с нитью нейлон 10-0 прошивали радужку с выколом через роговицу. Отрезали нить от иглы и микрокрючком через операционный разрез выводили из передней камеры, после чего завязывали оба конца нити между собой, а оставшиеся концы нитей отрезали ножницами Ваннас через роговичный тоннель.

    Результаты хирургического лечения пациентов с сочетанной патологией переднего и заднего сегментов глаза

    Осложнения раннего послеоперационного периода

    Подавляющее количество осложнений было связано с тяжестью исходного состояния глаз и соответственно с большей операционной травмой при его коррекции. Во 2-й и 3-й группах пациенты имели больший объем поврежденных структур глаза и, соответственно, у них был больший объем хирургического вмешательства (табл. 1).

    В 4-х случаях у пациентов 3-й группы после операции отмечается выход силикона в переднюю камеру. Это было связано с тем, что ИОЛ с диаметром оптической части 6,0 мм не всегда позволяет восстановить целостность ИХД.

    Осложнения позднего послеоперационного периода

    Учитывая тяжесть, полиморфизм посттравматических изменений глаз и сложность хирургических вмешательств для коррекции этих дефектов, мы получили достаточно небольшое количество осложнений в послеоперационном периоде (табл. 2).

    У пациентов 3-й группы миграция силикона в переднюю камеру глаза связана с тем, что ИОЛ с диаметром оптической части 6,0 мм не всегда позволяет восстановить целостность ИХД, а транссклеральная шовная фиксация ИОЛ не позволяет сохранить стабильное положение ИОЛ, особенно в условиях тампонады силиконом, что приводит к ее децентрации.

    Анатомо-функциональные результаты хирургического лечения

    При оценке результатов хирургического лечения сочетанной патологии переднего и заднего сегментов глаза мы учитывали анатомическое прилегание сетчатки; зрительные функции; положение БОМ/ИОЛ.

    Результаты анатомического прилегания сетчатки в отдаленном послеоперационном периоде представлены в таблице 3.

    Острота зрения в отдаленном послеоперационном периоде у пациентов 1-й, 2-й и 3-й групп представлена на рис. 2.

    Низкая острота зрения у пациентов 1-й, 2-й и 3-й групп с прилежащей сетчаткой в отдаленном периоде наблюдения объясняется дистрофическими изменениями в сетчатке, связанными с длительностью отслойки и выраженностью ПВР.

     Данные периметрии представлены в таблице 4. Отмечается положительная динамика периметрии у пациентов с анатомическим прилеганием сетчатки и стабильность достигнутых результатов в отдаленные сроки после операции.

    Функциональное состояние сетчатки и зрительного нерва после операции оценивали и по данным электрофизиологических исследований (табл. 5, 6).

    Анализ показателей ЭРГ в послеоперационном периоде показал умеренное повышение функциональной активности наружных слоев сетчатки.

    При помощи УБМ определяли правильность положения БОМ и ИОЛ при их транссклеральной шовной фиксации и на остатках капсульного мешка (рис. 3, 4).

    

    

    Выводы

    1. Разработанная новая модель барьерно-оптической мембраны позволяет обеспечить оптическую коррекцию и создать барьер между передним и задним сегментами глаза для предотвращения выхода силиконового масла в переднюю камеру глаза у пациентов с отслойками сетчатки в сочетании с патологией иридохрусталиковой диафрагмы.

    2. Ультразвуковая биомикроскопия позволяет оцененить изменения иридохрусталиковой диафрагмы (дефекты радужной оболочки, обнаружение отрыва цинновых связок, остатков хрусталика, капсульного мешка) в предоперационном периоде, на основании чего выбрать места наиболее безопасной фиксации опорных элементов, определить размеры барьерно-оптической мембраны и ее положение в полости глаза относительно его структур в послеоперационном периоде.

    3. Хирургическая методика имплантации и фиксации барьерно-оптической мембраны в полости глазного яблока осуществляется с учетом анатомических особенностей глаза: при наличии остатков капсулы хрусталика имплантация барьерно-оптической мембраны производится на нее, а при полном отсутствии капсулы хрусталика производится трассклеральная шовная фиксация барьерно-оптической мембраны в области проекции цилиарной борозды.

    4. Данные сравнительного анализа результатов хирургического лечения пациентов с сочетанной патологией переднего и заднего сегментов глаза с использованием барьерно-оптической мембраны и заднекамерных моделей интраокулярных линз при их транссклеральной шовной фиксации свидетельствуют о том, что применение барьерно-оптической мембраны обеспечивает высокие клинико-функциональные результаты в послеоперационном периоде наблюдений (полное прилегание сетчатки — 88,5%, стабильное положение барьерно-оптической мембраны — 98,1%, повышение остроты зрения в 73,1% случаев) и позволяет снизить число осложнений в послеоперационном периоде по сравнению с контрольной группой (миграция силикона в переднюю камеру — с 26,1% до 3,8%, повышение внутриглазного давления — с 26,1% до 3,8%, кератопатия — с 4% до ее отсутствия).

    Практические рекомендации

    1. У пациентов с сочетанной патологией переднего и заднего сегментов глаза в случаях планируемой тампонады витреальной полости силиконом рекомендуется использовать барьерно-оптическую мембрану.

    2. В предоперационном периоде необходимо провести исследование методом ультразвуковой биомикроскопии для оценки изменений иридохрусталиковой диафрагмы, чтобы определиться с дальнейшей тактикой хирургического лечения и определить размеры барьерно-оптической мембраны.

    3. Подбор диаметра барьерно-оптической мембраны для каждого пациента осуществляется индивидуально: производится измерение диаметра цилиарной борозды с использованием метода ультразвуковой биомикроскопии, далее выбирается наименьший диаметр, а диаметр барьерно-оптической мембраны подбирают соответственно на 0,5 мм меньше этого диаметра.

    4. При наличии остатков капсулы хрусталика барьерно-оптическая мембрана имплантируется на них, а при отсутствии капсулы хрусталика производится транссклеральноя шовная фиксация ее в области проекции цилиарной борозды.

    Список работ, опубликованных по теме диссертации

    1. Шкворченко Д.О., Новиков С.В., Леонтьева Г.Д., Селифанов Ю.В., Какунина С.А. Хирургическое лечение сочетанного повреждения переднего и заднего отрезков глаза с использованием новой модели барьерно-оптической мембраны // Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии — 2007: Сб. науч. ст. по матер. VIII Междунар. научно-практ. конф.  — М., 2007. — С. 284-288.

    2. Какунина С.А., Шкворченко Д.О., Новиков С.В., Леонтьева Г.Д., Кислицына Н.М. Использование новой модели барьерно-оптической мембраны в хирургическом лечении сочетанного повреждения переднего и заднего отрезков глаза // Актуальные проблемы офтальмологии: III Всерос. науч. конф. молодых ученых: Сб. науч. работ. — М., 2008. — С. 191-193.

    3. Шкворченко Д.О., Новиков С.В., Кислицына Н.М., Какунина С.А. Хирургическое лечение посттравматических повреждений глазного яблока с использованием новой модели барьерно-оптической мембраны // Поражения органа зрения: Материалы юбилейной науч. конф., посв. 190-летнему юбилею основания кафедры офтальмологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова. — СПб: ВМедА, 2008. — С. 184-185.

    4. Какунина С.А. Результаты хирургического лечения сочетанной патологии глаза с использованием новой модели барьерно-оптической мембраны // Труды конференции: Материалы XXXI Итоговой конференции молодых ученых МГМСУ. — М., 2009. — С. 143-144.

    5. Шкворченко Д.О., Новиков С.В., Леонтьева Г.Д., Узунян Д.Г., Какунина С.А., Селифанов Ю.В. Бесшовная цилиарная фиксация барьерно-оптической мембраны при комплексном хирургическом лечении сочетанной патологии глаза // Современные технологии лечения витреоретинальной патологии — 2009: Сб. тезисов по матер. научно-практ. конф. — М., 2009. — С. 194-196.

    6. Шкворченко Д.О., Новиков С.В., Узунян Д.Г., Какунина С.А. Комплексное хирургическое лечение посттравматических повреждений глаза с восстановлением целостности иридо-хрусталиковой диафрагмы и применением офтальмоэндоскопии // Федоровские чтения — 2009: Сб. тезисов VIII Всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участием. — М., 2009. — С. 486-487.

    7. Шкворченко Д.О., Какунина С.А. Варианты фиксации барьерно-оптической мембраны при посттравматической сочетанной патологии глаза // Филатовские чтения: Материалы науч.-практ. конф. офтальмологов с междунар. участием. — Одесса, 2009. — С. 172-173.

    8. Тахчиди Х.П., Шкворченко Д.О., Какунина С.А., Новиков С.В., Леонтьева Г.Д., Селифанов Ю.В., Узунян Д.Г. Хирургическое лечение сочетанного повреждения переднего и заднего сегментов глаза с использованием новой модели барьерно-оптической мембраны // Офтальмохирургия. — 2009. — №3. — С. 12-15.

    9. Какунина С.А. Транссклеральная шовная фиксация новой модели барьерно-оптической мембраны с использованием офтальмоэндоскопии у пациентов с посттравматическими повреждениями глазного яблока // Труды конференции: Материалы XXXII Итоговой конференции молодых ученых МГМСУ. — М., 2010. — С. 157-159.

    10. Шкворченко Д.О., Новиков С.В., Леонтьева Г.Д., Узунян Д.Г., Какунина С.А. Особенности хирургического лечения сочетанной патологии переднего и заднего сегментов глаза при нарушении целостности иридохрусталиковой диафрагмы // Современные технологии лечения витреоретинальной патологии — 2010: Сб. тезисов по матер. научно-практ. конф. — М., 2010. — С. 197-198.

    11. Шкворченко Д.О., Новиков С.В., Узунян Д.Г., Какунина С.А. Результаты хирургического лечения отслойки сетчатки при нарушении целостности иридохрусталиковой диафрагмы с использованием новой модели барьерно-оптической мембраны // Съезд офтальмологов России, 9-й: Тез. докл. — М., 2010. — С. 247.

    Список патентов на изобретения

    1. Шкворченко Д.О., Новиков С.В., Какунина С.А., Селифанов Ю.В., Шумилин А.С. Барьерно-оптическая мембрана. Патент РФ на изобретение № 2371148, приоритет от 27.10.2009.

    2. Шкворченко Д.О., Новиков С.В., Какунина С.А., Леонтьева Г.Д., Селифанов Ю.В. Барьерно-оптическая мембрана. Патент РФ на изобретение № 2398549, приоритет от 10.09.2010.

    Автобиография

    Какунина Светлана Александровна, 1981 года рождения, в 2005 г. окончила Московскую медицинскую академию им. И.М. Сеченова по специальности «Лечебное дело».

    С 2005 г. по 2007 г. продолжила обучение в клинической ординатуре на кафедре глазных болезней Московского Государственного Медико-стоматологического Университета на базе ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии».

    С 2007 г. по 2010 г. проходила обучение в очной аспирантуре на кафедре глазных болезней Московского Государственного Медико-стоматологического Университета на базе ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии». Научная работа выполнялась на клинической базе 10 офтальмологического отделения стационара ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии» под руководством заведующего кафедрой глазных болезней МГМСУ, доктора медицинских наук, профессора Х.П. Тахчиди и курировалась заместителем главного врача по медицинской работе, кандидатом медицинских наук Д.О. Шкворченко.


Страница источника: 0

Федоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XIV Всероссийской научно-практической конференцииФедоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XI...

Восток – Запад 2017 Международная научно-практическая конференция по офтальмологииВосток – Запад 2017 Международная научно-практическая конфер...

Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru