Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Тактика лазерного лечения ранних проявлений задней агрессивной ретинопатии недоношенных с использованием транспупиллярной контактной лазерной коагуляции сетчатки


1----------

    На правах рукописи

    ТЕРЕЩЕНКОВА МАРГАРИТА СЕРГЕЕВНА

    Тактика лазерного лечения ранних проявлений задней агрессивной

    ретинопатии недоношенных с использованием транспупиллярной контактной лазерной коагуляции сетчатки

    14.01.07. — глазные болезни

    АВТОРЕФЕРАТ

    диссертации на соискание ученой степени

    кандидата медицинских наук

    Москва — 2010

    Работа выполнена в Калужском филиале Федерального государственного учреждения «Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»

    Научный руководитель:

    доктор медицинский наук, профессор Белый Юрий Александрович

    Официальные оппоненты:

    доктор медицинских наук Мосин Илья Михайлович

    доктор медицинских наук, профессор Захаров Валерий Дмитриевич

    Ведущая организация: Учреждение Российской академии медицинских наук Научно-исследовательский институт глазных болезней РАМН.

    Защита состоится 01 марта 2010 года в 14 часов на заседании диссертационного совета на соискание ученой степени доктора медицинских наук Д.208.014.01 при Федеральном государственном учреждении «Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова Росмедтехнологии»: 127486, Москва, Бескудниковский бульвар, 59а.

    С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного учреждения «Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»

    Автореферат разослан « 30» января 2010 г.

    Ученый секретарь диссертационного совета,

    доктор медицинских наук Агафонова В.В.

    ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

    Актуальность проблемы

    Ретинопатия недоношенных (РН) — вазопролиферативное заболевание сетчатки: развивается у недоношенных и особенно глубоконедоношенных новорожденных с экстремально низкой массой тела и малым гестационным возрастом (Асташева И.Б., 2005, Катаргина Л.А., 2005, Рудник А.Ю., 2006, Сайдашева Э.И., 1998, 2000, Скрипец П.П., 2003, Фомина Н.В., 1999, Gilbert C., 2005, Lorenz B., 2006).

    Согласно существующей на сегодняшний день единой международной классификации РН (The International Classification of Retinopathy of Prematurity revisited, 2005), самый неблагоприятный прогноз в отношении тяжести и скорости течения заболевания наблюдается в случаях развития задней агрессивной РН (AP-ROP) — наиболее опасной, быстропрогрессирующей, молниеносной формы заболевания с характерной локализацией патологического процесса в 1-й зоне глазного дна, с симметричностью поражения обоих глаз, отсутствием тенденции к самостоятельному регрессу (Асташева И.Б., 2007, Катаргина Л.А., 2005, Коротких С.А., 2007, Сайдашева Э.И., 2006, Скрипец П.П., 2003, Трифаненкова И.Г., 2008, Katz X., 2000, Kusher B., 1977, Kychenthal A., 2006).

    Частота развития задней агрессивной РН в России колеблется от 7 до 24%, а эффективность ее лечения составляет от 60 до 72% (Асташева И.Б., 2007, Катаргина Л.А., 2005, Кулакова М.В., 2007), в то время как за рубежом не превышает 45% (Lorenz B., 2006).

    Учитывая молниеносность развития задней агрессивной РН, становится очевидной необходимость высокого уровня ее диагностики, без сомнения требующая активного скрининга и мониторинга ранних сосудистых изменений на глазном дне недоношенных младенцев из группы риска развития заболевания, с целью проведения своевременного адекватного лечения. В этих случаях особую диагностическую ценность приобретают цифровая ретиноскопия и компьютерная морфометрия сосудов сетчатки с их многоплановым анализом и сравнением в течение всего периода наблюдения.

    В настоящее время наиболее распространенным методом лечения задней агрессивной РН является методика тотальной лазеркоагуляции сетчатки (ЛКС) (комбинация транссклеральной и транспупиллярной коагуляции), в ходе которой вся площадь аваскулярной зоны покрывается «сливными» коагулятами (Катаргина Л.А., 2007, Коротких С.А., 2007, Кулакова М.В., 2007, Shah K., 2006).

    В последние годы в литературе появились единичные сведения о высокой эффективности (до 94,5%) лечения пороговой стадии активной РН методом прямой транспупиллярной ЛКС сетчатки с использованием контактной роговичной линзы. Эта методика ЛКС, с точки зрения авторов, обеспечивает оптимальную визуализацию аваскулярной сетчатки, легкость доступа, точность коагуляции, адекватное дозирование мощности лазерного воздействия (Urrets-Zavalia J., 2000, 2006). Однако данная методика ЛКС не имеет широкого применения в лечении AP-ROP.

    Среди специалистов нет единого мнения по поводу оптимальных сроков проведения ЛКС в случаях задней агрессивной РН: одни считают целесообразным проводить лазерное лечение только при первых признаках экстраретинального роста (Катаргина Л.А., 2007), другие — когда появляется отграничение аваскулярной сетчатки (Асташева И.Б., 2007), третьи — при отсутствии признаков демаркации и экстраретинальной пролиферации (Lorenz B., 2006).

     Таким образом, в настоящее время отсутствует единый подход в вопросах своевременной диагностики и адекватного лечения задней агрессивной РН, что требует дальнейшего поиска оптимальных способов их решения.

    Цель исследования

    Повысить эффективность лазерного лечения задней агрессивной РН в ранние сроки ее развития с использованием динамического мониторинга.

    Задачи исследования

    1. С помощью цифрового динамического мониторинга изучить ранние клинические и морфометрические признаки задней агрессивной РН.

    2. Оптимизировать методику лазерной коагуляции всей аваскулярной сетчатки для лечения задней агрессивной РН в ранние сроки развития заболевания.

    3. Разработать методику дозированной лазеркоагуляции сетчатки 3-й и половины 2-й зоны глазного дна для лечения задней агрессивной РН в ранние сроки развития заболевания.

    4. Оценить эффективность лазерного лечения ранних проявлений задней агрессивной РН.

    5. Разработать показания и противопоказания к проведению разработанных методик лазерной коагуляции сетчатки в ранние сроки развития задней агрессивной РН.

    Научная новизна

    Впервые в офтальмологии изучены особенности ранних сосудистых нарушений сетчатки при задней агрессивной РН.

    Оптимизированная методика лазерной коагуляции всей аваскулярной сетчатки и разработанная принципиально новая методика дозированной лазеркоагуляции сетчатки 3-й зоны и половины 2-й зоны глазного дна для терапии задней агрессивной РН в ранние сроки ее развития позволили повысить эффективность лазерного лечения заболевания и увеличить процент регресса до 78,6%.

    Впервые определены оптимальные сроки и критерии дифференцированного использования разработанных методик прямой транспупиллярной контактной ЛКС в ранние сроки развития задней агрессивной РН.

    Практическая значимость работы

    Разработаны показания и противопоказания для проведения дозированной лазерной коагуляции всей аваскулярной сетчатки и дозированной лазеркоагуляции сетчатки 3-й и половины 2-й зоны глазного дна в ранние сроки развития задней агрессивной РН.

    Дифференцированное использование дозированной лазерной коагуляции всей аваскулярной сетчатки и дозированной лазеркоагуляции сетчатки 3-й и половины 2-й зоны глазного дна, в зависимости от типа течения задней агрессивной РН, при ее ранних клинических проявлениях позволяет повысить результативность лазерного лечения заболевания, снизить риск его прогрессирования и, таким образом, улучшить медицинскую реабилитацию данного контингента новорожденных.

    Основные положения, выносимые на защиту

    Развитие ранних клинических проявлений задней агрессивной РН происходит в ходе последовательно сменяющих друг друга фаз течения болезни: субклинической и ранних клинических проявлений, каждая из которых может протекать по благоприятному или неблагоприятному типу.

    Лазерную коагуляцию аваскулярной сетчатки при задней агрессивной РН необходимо проводить на стадии ее ранних клинических проявлений не позднее 5,3±0,5 недели жизни младенца при отсутствии или малой протяженности демаркационного вала (1-2 часовых меридиана), отсутствии признаков экстраретинального роста, диаметре магистральных артерий < 105 мкм, диаметре магистральных вен < 140 мкм, коэффициенте извитости артерий < 1,5, толщине сетчатки в fovea < 220 мкм.

    При благоприятном типе течения ранних клинических проявлений задней агрессивной РН целесообразно выполнять дозированную лазеркоагуляцию сетчатки 3-й и половины 2-й зоны глазного дна, при неблагоприятном — дозированную лазерную коагуляцию всей аваскулярной сетчатки.

    Внедрение результатов работы в клиническую практику

    Разработанные методики лазерного лечения задней агрессивной РН внедрены и используются в клинической практике Калужского филиала ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии»

    Апробация работы

    Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы офтальмологии» (Москва, 2005), Съезде офтальмологов Украины (Одесса, 2006), I Всероссийской офтальмологической конференции "Актуальные вопросы офтальмологии у детей раннего возраста" (Москва, 2006), международном конгрессе «7 Euretina» (Монте-Карло, 2007), международной научно-практической конференции «Современные технологии лечения заболеваний переднего и заднего сегментов глаза» (Уфа, 2008), Российской научно-практической конференции "Ретинопатия недоношенных. Современный взгляд на проблему" (Калуга, 2008), V Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии (Екатеринбург, 2009), IV Всероссийской конференции молодых ученых с участием иностранных специалистов "Актуальные проблемы офтальмологии" (Москва, 2009), международном конгрессе «World Congress of Paediatric Ophthalmology and Strabismus» (Барселона, 2009).

    Публикации

    По теме диссертации опубликовано 36 статей, из них 7 в центральной и 1 в зарубежной печати. Основные положения диссертации защищены 2 патентами РФ. Получено свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ.

    Объем и структура диссертации

    Диссертация изложена на 139 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов и списка литературы. Работа иллюстрирована 50 рисунками, содержит 16 таблиц. Список литературы включает 141 источник, из них 44 отечественных и 97 зарубежных.

    Работа выполнена на базе Калужского филиала ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии» (директор — к.м.н., заслуженный врач РФ А.В.Терещенко), под руководством д.м.н., профессора, заслуженного врача РФ Белого Ю.А., а также на базе отделений патологии новорождённых, реанимации и интенсивной терапии детской больницы №1 г. Калуги (главный врач — заслуженный врач РФ Н.Н.Павлова).

    СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

    Работа включает разносторонние клинические исследования, посвященные диагностике и лазерному лечению ранних проявлений задней агрессивной ретинопатии недоношенных.

    КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

    Клинические исследования базируются на анализе клинико-функционального состояния 56 глаз 28 недоношенных новорожденных с задней агрессивной РН до и после проведения прямой транспупиллярной контактной лазерной коагуляции сетчатки. Гестационный возраст исследуемых младенцев составил 24-31 недели, масса тела при рождении 730-1490 граммов. Срок наблюдения 6 месяцев для всех исследуемых.

    Результаты диагностического мониторинга недоношенных новорожденных с задней агрессивной РН

    С целью выявления ранних клинических и морфометрических проявлений задней агрессивной РН было обследовано 1120 глаз 560 недоношенных младенцев из группы риска развития РН (срок гестации 24-35 недель, масса тела при рождении 730-2100 граммов).

    Первичный осмотр, как правило, осуществлялся на 3-4 неделях жизни новорожденных, учитывая их соматическое состояние и исходя из того, что именно в эти сроки гестации высок риск развития первых признаков задней агрессивной РН из преретинопатии (Терещенко А.В., 2005, 2008).

    Офтальмологическое обследование проводилось в два этапа.

    На первом этапе (в отделениях выхаживания недоношенных в детской больнице №1 г. Калуги) выполнялись непрямая бинокулярная офтальмоскопия, ретиноскопия и морфометрия сосудов сетчатки с использованием цифровой ретинальной педиатрической системы «RetCam Shuttle» или «RetCam-120». Цифровые изображения заднего полюса глаза анализировались с помощью компьютерной программы «3D-EYE», разработанной в Калужском филиале ФГУ «МНТК «МГ» (Трифаненкова И.Г., 2008). Измерялись диаметр магистральных сосудов заднего полюса глаза (d артерий и d вен), коэффициент извитости артерий (КИ), площадь васкуляризированной части сетчатки и общая площадь сетчатки (Sв и So), отношение площади васкуляризированной сетчатки к ее общей площади (S в/о), т.е. коэффициент васкуляризации (КВ).

    Второй этап (после выписки младенцев из отделений выхаживания недоношенных) проводился в Калужском филиале ФГУ МНТК «МГ», где помимо цифрового мониторинга (ретиноскопия и морфометрия сосудов сетчатки) выполнялись биомикроскопия, кератометрия, биометрия, ультразвуковое В-сканирование, оптическая когерентная томография (ОКТ) и электроретинография (ЭРГ). В ходе ОКТ оценивали горизонтальный и вертикальный диаметры (D) диска зрительного нерва (ДЗН) и его экскавации, площадь (S) ДЗН и экскавации, их соотношение и морфологическое состояние макулярной области сетчатки по ее толщине в fovea centralis. В ходе ЭРГ анализировали амплитуду и латентность волн “a” и “в”.

    Все исследования проводились в условиях углубленного медикаментозного сна младенцев под контролем анестезиолога и неонатолога в течение всей процедуры. Максимальный медикаментозный мидриаз обеспечивался инстилляциями 1% раствора тропикамида и 10% раствора ирифрина и/или субконъюнктивальным введением 0,05 мл 1% раствора мезатона. Частота обследований составляла 1 раз в 3-5 дней.

    Контролем служили 58 глаз 29 недоношенных новорожденных без признаков РН (гестационный срок 29-31 недели, масса тела при рождении 1000-1800 граммов).

    В глазах новорожденных контрольной группы фон глазного дна был бледно-розовым, диск зрительного нерва серого цвета с четкими границами и пигментной каймой различной степени выраженности. Рефлексы с макулярной зоны отсутствовали, процесс васкуляризации сетчатки был незавершен, на периферии (частично во 2-й и/или в 3-й зонах глазного дна) определялись участки аваскулярной сетчатки серого цвета, КВ находился в пределах 0,85 ? 0,06, d центральных артерий составлял 64,25±2,50 мкм, d вен — 92,25±3,25 мкм, КИ — 1,06±0,02.

    В ходе первого обследования, проведенного на 3,7+0,5 неделях жизни недоношенных новорожденных, в 740 глазах 370 младенцев были обнаружены признаки преретинопатии, включавшие серо-желтый фон глазного дна за счет ишемического отека сетчатки разной степени выраженности; нарушение роста сосудов (обрыв) на границе с аваскулярной зоной сетчатки; резкое сужение d центральных артерий сетчатки до 56,50?3,25 мкм, d вен — до 81,25?4,75 мкм.

    При этом лишь в 132 глазах патологический процесс локализовался исключительно в 1-й зоне или в 1-й и задней части 2-й зоны глазного дна, т.е. именно в тех зонах, где, согласно данным исследователей, предполагается высокий риск развития задней агрессивной РН (Асташева И.Б., 2005, Трифаненкова И.Г., 2008, Azuma N., 2006, Bagdoniene R., 2006, Katz X., 2000, Kychenthal A., 2006, The International Classification of Retinopathy of Prematurity revisited, 2005). Что и послужило основанием к дальнейшему динамическому наблюдению именно этих случаев. Из них в 36 глазах васкуляризация сетчатки определялась лишь внутри 1-й зоны глазного дна, в 40 глазах — во всей 1-й зоне глазного дна и в 56 глазах — в 1-й и задней части 2-й зоны.

    Во время второго и третьего обследований (сроки гестации, соответственно, 4,8±0,4 и 5,3±0,5 недель) в 76 из 132 глаз была зафиксирована отрицательная динамика, заключавшаяся в развитии в них 1 стадии классического течения активной РН, вследствие чего эти глаза были исключены из последующих наблюдений.

    В оставшихся 56 глазах 28 новорожденных (36 глаз с васкуляризацией лишь внутри 1 зоны глазного дна, 16 глаз — всей 1 зоны, 4 глаза — в 1 и задней части 2 зоны), в ходе второго осмотра (4,8±0,4 недель) были обнаружены признаки преретинопатии, указывавшие на ее прогрессирование в заднюю агрессивную РН. В этих случаях отмечалось сохранение васкуляризации сетчатки в тех же зонах глазного дна (КВ в 30 глазах 0,19 ? 0,03, в 18 глазах 0,22 ± 0,05, в 8 глазах 0,28 ± 0,04), усиление ишемического отека сетчатки, сохранение выраженной вазоконстрикции центральных сосудов сетчатки вплоть до нитевидных (d артерий 55,25+3,75 мкм, вен 79,50+3,25 мкм, КИ 1,12±0,02), появление на границе васкуляризированной и аваскулярной зоной сетчатки начальной извитости и расширения концевых сосудов, симметричное течение патологического процесса обоих глаз.

    Все вышеописанные клинические и морфометрические признаки начала активности патологического процесса были приняты нами за субклиническую фазу AP-ROP, а вышеуказанные 56 глаз 28 новорожденных объединены в основную группу наблюдения.

    Результаты третьего обследования (5,3±0,5 недели) свидетельствовали о дальнейшем ухудшении состояния глазного дна в основной группе и переходе заболевания в следующую фазу развития ранних клинических проявлений задней агрессивной РН. Однако выявленные отличия в течении патологического процесса потребовали разделения основной группы на две подгруппы: А и Б.

    Подгруппу А составили 26 глаз (18 глаз с васкуляризацией всей 1-й зоны и 8 глаз с васкуляризацией 1-й и задней части 2-й зоны), в которых, помимо нарастания отека сетчатки, диагностировалось достоверное увеличение d артерий до 85,50?1,50 мкм (р=0,044) и d вен до 120,75?2,50 мкм (p=0,038). Регистрировались увеличение КИ артерий до 1,4, сохранение прежней площади васкуляризированной сетчатки (КВ в 18 глазах 0,22 ± 0,05, в 8 глазах 0,28±0,04). Отмечалось формирование от 1 до 4 артериовенозных шунтов в области каждой аркады и между соседними сосудистыми аркадами и появление бледного демаркационного вала, занимающего суммарно не более 1-2 часовых меридианов (8 глаз) (табл. 1).

    В подгруппу Б были включены 30 глаз с васкуляризацией внутри 1-й зоны глазного дна. Отличительной особенностью течения заболевания в данной подгруппе являлось то, что рост сосудистой активности был более выражен и сопровождался значительным, статистически достоверным увеличением диаметра артерий до 98,75±3,25 мкм (р=0,032), вен — 135,55±2,75 мкм (р=0,023), при отсутствии динамики роста сосудов в аваскулярную зону (КВ 0,19 ? 0,03, р=0,00001). В большинстве случаев выявлялся демаркационный вал, распространявшийся на 4-6 часовых меридианов по границе васкуляризированной сетчатки, регистрировалось усиление извитости и прогрессирующее расширение концевых сосудов на границе с аваскулярной сетчаткой, формирование множественных артерио-венозных шунтов и появление петехиальных геморрагий из капилляров в этой области (табл. 2).

    Таким образом, результаты третьего осмотра указывали на нецелесообразность продолжения обследований и на необходимость проведения незамедлительного лечения.

    Методики транспупиллярной контактной лазерной коагуляции сетчатки при ранних проявлениях задней агрессивной ретинопатии недоношенных

    В настоящем исследовании на 56 глазах 28 новорожденных с задней агрессивной РН прямая транспупиллярная лазеркоагуляция аваскулярной сетчатки выполнялась на диодном лазере «Visulas 532s» фирмы “Carl Zeiss Meditec” (Германия) с длиной волны лазерного излучения 532 нм. Использовалась контактная роговичная линза фирмы Quad Pediatric Fundus Lens «Volk» (США).

    Сроки проведения лазерного лечения во всех случаях составляли в среднем 5,3±0,5 недель жизни новорожденных.

    Были использованы следующие параметры ЛКС: мощность излучения 120-180 мВт, экспозиция 0,1 сек, диаметр пятна 300-500 мкм. Во всех случаях интенсивность ЛКС соответствовала 2-й степени по классификации F. L’Esperance (1983), а ее необходимый объем, определявшийся в каждом конкретном случае выраженностью клинических и морфометрических проявлений заболевания, выполнялся в течение одного сеанса. Лазерные коагуляты наносили на аваскулярную зону от зубчатой линии в направлении к васкуляризированной сетчатке и располагали их на расстоянии ? d коагулята друг от друга.

    Лазерную коагуляцию сетчатки проводили в условиях аппаратно–масочного наркоза (смесь севофлурана, закиси азота и кислорода) и максимального медикаментозного мидриаза (субконъюнктивальное введение 0,05 мл 1% раствора мезатона). Для оптимальной укладки младенцев использовали специальный стол-приставку с регулируемой высотой подъема, на котором ребенок располагался и фиксировался на боку, что обеспечивало его стабильное и максимально удобное положение для хирурга и анестезиолога в течение всей процедуры.

    Для лечения задней агрессивной РН на стадии ранних клинических проявлений лазерное воздействие проводили по двум разработанным нами методикам: дозированной ЛК всей аваскулярной сетчатки и дозированной ЛК 3-й зоны и половины 2-й зоны глазного дна. Так, учитывая симметричность патологического процесса, на 28 глазах 28 младенцев выполняли дозированную ЛК всей аваскулярной зоны сетчатки, а на 28 парных глазах в те же сроки — дозированную ЛК 3-й зоны и половины 2-й зоны глазного дна. При этом обе методики ЛКС проводили сразу друг за другом при использовании одного наркозного пособия.

    В ходе дозированной ЛК всей аваскулярной зоны сетчатки лазерные аппликации наносились по всей площади аваскулярной сетчатки от крайней периферии (зубчатой линии) по направлению к васкуляризированной сетчатке за исключением макулярной области. При проведении такой методики общее число коагулятов варьировало в пределах от 1750 до 2500, причем необходимый объем коагуляции выполнялся в течение 1 сеанса.

     При выполнении дозированной ЛК 3-й зоны и половины 2-й зоны глазного дна проводилась разметка зоны коагуляции следующим образом. С использованием программы 3D-EYE путем наложения и совмещения цифровых фотоизображений глазного дна создавалась трехмерная модель глазного яблока недоношенного ребенка с задней агрессивной РН. Затем, используя функцию программы «определение зон глазного дна», производилось разделение сетчатки соответственно зонам. Определялось расстояние между первой и второй зоной, в точках, соответствующих часовым делениям на циферблате и расположенных по окружности. Полученные отрезки в дальнейшем разделялись пополам. Таким образом, на модели глаза в рассчитывалось расстояние от зубчатой линии до границы половины 2-й зоны глазного дна, что соответствовало необходимой зоне коагуляции. Кроме того, по границе васкуляризированной и аваскулярной сетчатки наносились коагуляты-маркеры, число которых составляло 12 (соответственно часовым делениям), что необходимо для детальной визуализации границы васкуляризированной части сетчатки, разметки зоны коагуляции, а в последующем обеспечивало объективный контроль динамики роста концевых сосудов в аваскулярную зону. Лазерные аппликации наносились в направлении от крайней периферии к васкуляризированной сетчатке и занимали часть аваскулярной сетчатки, соответствующей 3-й зоне и половине 2-й зоны глазного дна.

    Послеоперационный ретиноскопический и морфометрический мониторинг состояния сосудов сетчатки осуществлялся не реже 1 раза в 3-5 дней в течение первых 3-4 недель после проведенного лечения, затем каждые 7-10 дней в течение следующего месяца и при стабилизации процесса 1-2 раза в месяц до 6 месяцев наблюдения.

    В случаях дальнейшего прогрессирования болезни на глазах с дозированной ЛК 3-й зоны и половины 2-й зоны глазного дна проводили дополнительный сеанс коагуляции, в результате которого блокировалась оставшаяся часть аваскулярной сетчатки. При неэффективности примененных методик лазерной коагуляции для профилактики дальнейшего неконтролируемого течения заболевания через 2,5-4 недели после ЛКС выполнялась ранняя витреальная хирургия (ленс-сберегающая витрэктомия) по методике, принятой в ФГУ «МНТК «МГ» (Терещенко А.В., 2007).

    Результаты транспупиллярной контактной лазерной коагуляции сетчатки при ранних проявлениях задней агрессивной ретинопатии недоношенных

    1. Результаты дозированной ЛК всей аваскулярной сетчатки в подгруппе А

    Дозированная ЛК всей аваскулярной зоны сетчатки произведена на 13 глазах 13 новорожденных подгруппы А. Сразу после ее выполнения в 7 из 13 глаз (53,85%) было зарегистрировано реактивное увеличение кровенаполнения магистральных сосудов и артериовенозных шунтов. Отмечен рост d артерий с 85,50?1,50 мкм до 90,25±2,50 мкм, d вен — с 120,75?2,50 мкм до 128,50 ±1,75 мкм, что закономерно, вследствие большого объема лазерной коагуляции, но не является тяжелым осложнением данной методики, поскольку самостоятельно купируется в течение 1-2 дней после операции.

    Через 1 месяц после вмешательства обнаружена положительная динамика, заключавшаяся в постепенном уменьшении сосудистой активности заднего полюса глаза. Дальнейшее наблюдение за течением процесса в этих 11 глазах указывало на продолжавшийся рост ретинальных сосудов в зону лазерной коагуляции (ранее аваскулярную зону), устойчивую стабилизацию процесса и статистически достоверную нормализацию морфометрических параметров сетчатки. Через 3 месяца после лечения КВ составлял 0,87±0,05 (р=0,001), d артерий 68,50±2,25 мкм (р=0,04), d вен — 94,75±2,50 мкм (p=0,041), толщина сетчатки в центральной зоне 128±6 мкм (р=0,0005), КИ — 1,26± 0,05. Через 6 месяцев после ЛК всей аваскулярной сетчатки морфометрические параметры сетчатки по сравнению с предыдущими данными в сроки через 3 месяца после лечения изменились незначительно (табл. 3).

    В оставшихся 2-х глазах 2-х младенцев сходная позитивная динамика процесса наблюдалась лишь в первый месяц после дозированной ЛК всей аваскулярной зоны. В среднем на 8,3±0,4 неделях жизни этих новорожденных в васкуляризированной части сетчатки на концах 4-х сосудистых аркад стала визуализироваться нежно-розовая пролиферативная ткань, располагавшаяся над поверхностью сетчатки и распространявшаяся суммарно на 3-4 часовых меридиана. При этом регистрировалось расширение магистральных сосудов: d артерий увеличился до 83,75±2,25 мкм, d вен — до 118,50±2,50 мкм, КИ оставался прежним — 1,4±0,06. При последующем наблюдении отмечалось формирование более массивной экстраретинальной пролиферации, имевшей вид 4-х серповидных полос на концах сосудистых аркад серо-розового цвета и распространявшейся суммарно уже на 6 часовых меридианов. Наряду с этим диагностировался дальнейший рост пролиферативной ткани в стекловидное тело, по поводу чего на этих 2 глазах 2 младенцев в среднем на 8,9±0,2 неделях их жизни была проведена витреальная хирургия.

    Таким образом, из 13 глаз подгруппы А после дозированной ЛК всей аваскулярной зоны устойчивый регресс задней агрессивной РН отмечен в 11 глазах (84,62%).

    2. Результаты дозированной ЛК 3-й зоны и половины 2-й зоны глазного дна в подгруппе А

    Одновременно с выполнением дозированной ЛК всей аваскулярной зоны на 13 парных глазах 13 младенцев подгруппы А проводилась дозированная ЛК 3-й зоны и половины 2-й зоны глазного дна. Через 1 месяц в 9 глазах (69,23%) диагностировалось постепенное уменьшение диаметра и извитости магистральных сосудов, а также снижение отека центральной зоны сетчатки. Через 2 месяца в тех же 9 глазах было обнаружено еще большее уменьшение диаметра магистральных сосудов, кроме того, регистрировался продолжавшийся рост концевых сосудов в аваскулярную сетчатку до зоны коагуляции. Через 6 месяцев в 9 глазах отмечался устойчивый регресс болезни. Выявлялось достоверное уменьшение d магистральных сосудов, который приближался к параметрам контроля (d артерий 68,75±2,25 мкм (р=0,044), d вен 94,50±1,75 мкм (р=0,039)), сохранялась повышенная извитость артерий (КИ 1,25±0,05), концевые сосуды визуализировались в зоне коагуляции в 6 глазах, а в 3 случаях сохранялись аваскулярные участки сетчатки. Что касается изменения таких показателей, как коэффициент васкуляризации и толщины сетчатки, то они характеризуются значительным снижением на протяжении всего срока наблюдения (р=0,012 и р=0,0025 соответственно) (табл. 4).

    Что касается остальных 4 глаз, то в них через 14-17 дней после проведения дозированной ЛК 3-й зоны и половины 2-й зоны глазного дна была обнаружена отрицательная динамика, выражавшаяся в повторном усилении сосудистой активности заднего полюса глаз (d артерий возрос до 86,50±2,25 мкм, d вен до 122,25±2,50 мкм, КИ составил 1,36), нарастании отека сетчатки (толщина сетчатки в fovea centralis возросла до 180±3 мкм), появлении свежих интраретинальных геморрагий в васкуляризованной части сетчатки. Отмечалось увеличение протяженности демаркационного вала, распространявшегося уже на 3-4 часовых меридиана с назальной стороны. Все вышеприведенные клинические и морфометрические признаки явились показанием к проведению на вышеуказанных 4-х глазах второго (дополнительного) сеанса дозированной ЛКС с целью блокирования оставшейся части аваскулярной сетчатки.

    Наблюдение в сроки 2 и 6 месяцев после второго сеанса дозированной ЛКС подтверждало устойчивый регресс процесса в 2-х глазах (15,38%), заключавшийся в постепенном достоверном уменьшении сосудистой активности заднего полюса глаз. Через 6 месяцев d артерий составлял 66,25±1,25 мкм (р=0,046), d вен — 93,25±1,75 мкм (р=0,03), КИ — 1,23±0,03, КВ — 0,87±0,04 (р=0,029), толщина сетчатки в центральной зоне — 127±2 мкм (р=0,01).

    В оставшихся 2-х глазах 2-х младенцев после второго сеанса ЛКС наблюдалась такая же негативная динамика процесса, как и в случае проведения дозированной ЛК всей аваскулярной сетчатки на их парных глазах. К 8,9±0,2 неделям жизни в этих глазах было выявлено дальнейшее прогрессирование болезни, заключавшееся в появлении, а затем быстром росте и распространении экстраретинальной пролиферативной ткани.

    Таким образом, после дозированной ЛК 3-й зоны и половины 2-й зоны глазного дна, проведенной на 13 парных глазах А подгруппы, устойчивый регресс заболевания достигнут в 9 глазах (69,24%), а после 2-х сеансов ЛКС — еще в 2 глазах (15,38%).

    3. Результаты дозированной ЛК всей аваскулярной сетчатки в подгруппе Б

    Дозированная ЛК всей аваскулярной сетчатки произведена на 15 глазах 15 новорожденных подгруппы Б на 5,3±0,5 неделе их жизни. Сразу после лазерного вмешательства в 8 из 15 глаз (53,3%) было зафиксировано реактивное расширение магистральных сосудов сетчатки: d артерий увеличился до 104,50±2,50 мкм, d вен — до 140,75±2,25 мкм. Однако через 2-3 дня признаки гиперемии самостоятельно купировались.

    Через 1 месяц в 10 глазах обнаруживались признаки роста ретинальных сосудов в зону коагуляции (ранее аваскулярную зону). Через 2 месяца позитивная динамика процесса подтверждалась зафиксированной, статистически достоверной нормализацией морфометрических и томографических показателей (d артерий составлял 72,75±2,50 мкм (р=0,043), d вен — 94,50±2,25 мкм (р=0,028), КИ — 1,3±0,03, КВ — 0,75±0,05 (р=0,04), толщина в fovea centralis — 132±4 мкм (р=0,002)). Через 6 месяцев после лечения анализ морфометрических параметров сетчатки не выявил их выраженных изменений (табл. 5).

    На оставшихся 5 глаз, несмотря на проведенную дозированную ЛК всей аваскулярной сетчатки, на 12-15 сутки произошло дальнейшее прогрессирование заболевания. Появление негативных клинических и морфометрических признаков прогрессирования патологического процесса послужило показанием к незамедлительному проведению на этих 5 глазах ранней витреальной хирургии.

    Таким образом, после дозированной ЛК всей аваскулярной сетчатки, проведенной на 15 глазах подгруппы Б, устойчивый регресс заболевания достигнут в 10 глазах (66,7%). Продолжавшееся прогрессирование патологического процесса в 5 глазах (33,3%) послужило показанием к незамедлительному проведению в этих случаях ранней витреальной хирургии.

    4. Результаты дозированной ЛК 3-й зоны и половины 2-й зоны глазного дна в подгруппе Б

    Сразу после выполнения на 15 парных глазах 15 новорожденных дозированной ЛК 3-й зоны и половины 2-й зоны глазного дна отмечалось уменьшение извитости и снижение кровенаполнения концевых сосудов на границе с аваскулярной зоной сетчатки, а также магистральных сосудов заднего полюса глаза. Однако уже через 9-12 дней после ЛКС во всех 15 глазах диагностировалось прогрессирование патологического процесса, что потребовало проведения на всех 15 глазах дополнительной дозированной лазерной коагуляции оставшейся аваскулярной части сетчатки. В ходе дальнейшего мониторинга в 10 из 15 глаз после 2-х сеансов ЛКС наблюдалась устойчивая стабилизация процесса. Через 1 месяц диаметр артерий достоверно уменьшился до 84,25±1,75 мкм (р=0,0198), вен — до 118,25±2,50 мкм (р=0,028), КИ — 1,35±0,03. (табл. 6).

    В оставшихся 5 глазах 5 младенцев через 13-17 дней после второго сеанса ЛКС была вновь зафиксирована отрицательная динамика, аналогичная таковой в 5 парных глазах после проведения дозированной ЛК всей аваскулярной сетчатки, что явилось показанием к проведению на этих глазах витреальной хирургии.

    Таким образом, устойчивый регресс заболевания после дозированной ЛК 3-й зоны и половины 2-й зоны глазного дна достигнут в 10 глазах (66,7%) подгруппы Б, но только лишь после проведения двойного лазерного вмешательства, по объему соответствовавшему ЛКС всей авскулярной сетчатки. Неэффективность повторного лазерного воздействия в 5 глазах (33,3%) и дальнейшее прогрессирование в них патологического процесса потребовало незамедлительного проведения в этих случаях ранней витреальной хирургии.

    Разная эффективность лечения в подгруппах А (84,62%) и Б (66,67%) указывает на целесообразность выделения на стадии ранних клинических проявлений задней агрессивной РН двух типов течения заболевания: благоприятного и неблагоприятного, — что, с нашей точки зрения, имеет существенное значение в выборе методики адекватной ЛКС.

    К благоприятному типу следует отнести те случаи ранних проявлений задней агрессивной РН, когда васкуляризация сетчатки определяется в 1-й или 1-й и задней части 2-й зоны глазного дна (КВ составляет 0,20-0,32, диаметр магистральных артерий <90 мкм, вен <125 мкм, КИ < 1,4, на поверхности васкуляризированной сетчатки имеются расширенные, извитые и петлеобразные артериовенозные шунты, обнаруживается резкое обеднение сосудистого рисунка сетчатки в области шунтов и вдоль границы с аваскулярной зоной, диагностируется отсутствие или малая протяженность демаркационного вала (не более 1-2 часовых меридианов)).

    К неблагоприятному типу следует отнести те случаи ранних проявлений болезни, когда васкуляризация сетчатки определяется только внутри 1-й зоны глазного дна, (КВ составляет 0,19?0,03, d артерий <105 мкм, вен <140 мкм, КИ <1,5, на границе с аваскулярной сетчаткой в васкуляризированной ее части регистрируется повышенная извитость и расширение концевых сосудов, множественные артерио-венозные шунты и петехиальные геморрагии из капилляров, обнаруживается широкий проминирующий демаркационный вал протяженностью 4-6 часовых меридианов).

    Показания и противопоказания к ЛКС при задней агрессивной РН

    Для достижения положительного результата в лечении задней агрессивной РН лазеркоагуляцию сетчатки следует проводить не позднее 5-6 недели жизни новорожденного (в среднем на 5,3+0,5 неделе жизни), при отсутствии формирования демаркации васкуляризированной сетчатки и роста экстраретинальной пролиферации, когда результативность вмешательства достигает в целом 75%, что подтверждается объективными данными, полученными в настоящем исследовании.

    Клиническими и морфометрическими критериями, являющимися показаниями к ранней ЛКС, следует считать: отсутствие или малую протяженность демаркационного вала (1-2 часовых меридиана), отсутствие признаков экстраретинального роста, d магистральных артерий < 105 мкм, d магистральных вен < 140 мкм, КИ артерий < 1,5, толщину сетчатки в fovea < 220 мкм. Относительным противопоказанием к проведению ранней ЛКС может быть только тяжелое соматическое состояние новорожденного.

    При благоприятном типе течения задней агрессивной РН на стадии ранних клинических проявлений целесообразно проведение дозированной ЛК 3-й зоны и половины 2-й зоны глазного дна.

     В случае неблагоприятного типа течения заболевания следует сразу проводить дозированную ЛК всей аваскулярной сетчатки.

    Выводы

    1. Результаты цифрового динамического мониторинга позволили определить ранние клинические и морфометрические признаки задней агрессивной ретинопатии недоношенных, свидетельствующие о последовательной смене субклинической стадии и стадии ранних клинических проявлений, каждая из которых может протекать по благоприятному или неблагоприятному типу.

    2. Оптимизированная методика дозированной лазеркоагуляции всей аваскулярной сетчатки при задней агрессивной РН заключается в блокировании более 90% ее площади, выполнении необходимого объема вмешательства в течение 1 сеанса, нанесении лазерных аппликаций в направлении от крайней периферии к васкуляризированной части сетчатки и позволяет достичь регресса в 75% случаев.

    3. Методика дозированной лазеркоагуляции 3-й зоны и половины 2-й зоны глазного дна заключается в нанесении лазерных коагулятов в направлении от крайней периферии к васкуляризированной сетчатке, при этом по границе васкуляризированной и аваскулярной сетчатки следует наносить коагуляты-маркеры для детальной визуализации границы васкуляризированной части сетчатки, для разметки зоны коагуляции, а в последующем для объективного контроля за динамикой роста концевых сосудов в аваскулярную зону. Данная методика лазеркоагуляции сетчатки позволяет достичь регресса заболевания в 69,23% случаев при благоприятном типе течения задней агрессивной РН.

    4. Выполнение лазерной коагуляции сетчатки на 5,3±0,5 неделе жизни младенцев при ранних клинических проявлениях задней агрессивной ретинопатии недоношенных обеспечивает достижение регресса заболевания в 78,6% случаев.

    5. Дозированную лазеркоагуляцию 3-й зоны и половины 2-й зоны глазного дна целесообразно выполнять на стадии ранних клинических проявлений задней агрессивной РН при благоприятном типе течения, дозированную лазеркоагуляцию всей аваскулярной сетчатки — при неблагоприятном типе.

    Список работ, опубликованных по теме диссертации

    1. Терещенко А.В., Белый Ю.А., Терещенкова М.С., Трифаненкова И.Г. Диагностика, мониторинг, лечение и оценка эффективности транспупиллярной аргоновой лазеркоагуляции сетчатки при 3 пороговой стадии и задней агрессивной ретинопатии недоношенных // Вестник Оренбургского государственного университета. — 2006.  — №11 (61), приложение. — С. 283-287.

    2. Терещенко А.В., Белый Ю.А., Трифаненкова И.Г., Терещенкова М.С. Анализ состояния сосудов сетчатки в прогнозировании течения ретинопатии недоношенных // Офтальмохирургия. — 2006.  — №3. — С. 37-40.

    3. Терещенко А.В., Белый Ю.А., Трифаненкова И.Г., Володин П.Л., Терещенкова М.С. Тяжелые формы активной ретинопатии недоношенных. Диагностика, мониторинг, лечение и оценка эффективности прямой транспупиллярной аргоновой лазеркоагуляции сетчатки // Рефракционная хирургия и офтальмология. — 2007. — Т. 7.  — №2. — С. 12-18.

    4. Терещенко А.В., Белый Ю.А., Трифаненкова И.Г., Володин П.Л., Терещенкова М.С. Ранняя витреоретинальная хирургия задней агрессивной ретинопатии недоношенных // Офтальмохирургия. — 2007.  — №1. — С. 42-46.

    5. Терещенко А.В., Белый Ю.А., Терещенкова М.С., Трифаненкова И.Г., Володин П.Л. Задняя агрессивная ретинопатия недоношенных // Ерошевкие чтения: труды Всероссийской конф. / Под ред. Г.П. Котельникова, Г.И. Гусаровой, В.М. Малова. — Самара, 2007. — С.694-697.

    6. Терещенко А.В., Белый Ю.А., Трифаненкова И.Г., Володин П.Л., Терещенкова М.С. Результаты мониторинга ретинопатии недоношенных в Центральном регионе России // Офтальмология. — 2008. — Т. 5.  — №2. — С. 28-32.

    7. Терещенко А.В., Белый Ю.А., Трифаненкова И.Г., Володин П.Л., Терещенкова М.С. Задняя агрессивная ретинопатия недоношенных: особенности прогнозирования и развития, варианты течения // Офтальмохирургия. — 2008.  — №2. — С. 36-39.

    8. Терещенко А.В., Белый Ю.А., Трифаненкова И.Г., Володин П.Л., Терещенкова М.С.. Транспупиллярная лазеркоагуляция сетчатки с последующей ранней 25-G витрэктомией при задней агрессивной ретинопатии недоношенных (клинический случай) // Новое в офтальмологии. — 2008.  — №1. — С. 34-35.

    Патенты

    1. Способ прогнозирования течения ранних стадий ретинопатии недоношенных. Патент на изобретение № 2303942, приоритет от 31.01.2006. Зарегистрирован 10.08.2007 (в соавт. с Терещенко А.В., Белый Ю.А., Трифаненкова И.Г.).

    2. Способ прогнозирования течения активных стадий ретинопатии недоношенных. Патент РФ на изобретение №2340314, приоритет от 20.04.2007. Зарегистрирован 10.12.2008 (в соавт. Терещенко А.В., Белый Ю.А., Трифаненкова И.Г., Володин П.Л.).

    Свидетельство на программу ЭВМ

    1. 3D-EYE. Свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ №2008610252. Зарегистрировано в Реестре программ ЭВМ 09.01.2008 (в соавт. с Терещенко А.В., Белый Ю.А., Трифаненкова И.Г., Юдина Ю.А., Кузнецов А.А., Мартынова Ю.В.).

    Автобиография

    Терещенкова Маргарита Сергеевна родилась в 1980 году в г. Брянске. В 2003 году окончила лечебный факультет Смоленской государственной медицинской академии. С 2003 по 2004 год проходила интернатуру в Калужском филиале ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова. С 2004 года работает врачом-офтальмохирургом в Калужском филиале ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова. Автор 73 печатных работ, 2 патентов.


Страница источника: 0
Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Занимательная аккомодологияЗанимательная аккомодология

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Заболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторонЗаболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторон

Интересное об известномИнтересное об известном

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru