Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

УСОВЕРШЕНСТВОВАННЫЙ LASIK В РЕАБИЛИТАЦИИ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ С ОСТАТОЧНОЙ АМЕТРОПИЕЙ ПОСЛЕ ЭКСТРАКЦИИ ВРОЖДЕННОЙ КАТАРАКТЫ С ИМПЛАНТАЦИЕЙ ИОЛ


1----------

    На правах рукописи

    ХУСНИТДИНОВ ИЛЬНУР ИЛЬДАРОВИЧ

    УСОВЕРШЕНСТВОВАННЫЙ LASIK В РЕАБИЛИТАЦИИ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ С ОСТАТОЧНОЙ АМЕТРОПИЕЙ ПОСЛЕ ЭКСТРАКЦИИ ВРОЖДЕННОЙ КАТАРАКТЫ С ИМПЛАНТАЦИЕЙ ИОЛ.

    14.01.07 — глазные болезни

    АВТОРЕФЕРАТ

    диссертации на соискание ученой степени

    кандидата медицинских наук

    МОСКВА 2010

    Работа выполнена в ГУ «Уфимский научно-исследовательский институт глазных болезней» Академии наук Республики Башкортостан

    Научный руководитель

    доктор медицинских наук, профессор БИКБОВ Мухаррам Мухтарамович

    Официальные оппоненты:

    Доктор медицинских наук КИШКИНА Валентина Яковлевна

    Доктор медицинских наук ЕРМИЛОВА Ирина Александровна

    Ведущая организация: Учреждение Российской академии медицинских наук НИИ глазных болезней РАМН

    Защита диссертации состоится 01.02.2010 г. в 14 часов на заседании диссертационного совета Д.208.014.01 при ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии» по адресу: 127486, г. Москва, Бескудниковский бульвар, д. 59А

    С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии»

    Автореферат разослан 25.12.2009 г.

    Ученый секретарь

    диссертационного совета,

    доктор медицинских наук В.В. Агафонова

    ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

    Актуальность темы. Современная тактика ведения детей с врожденной катарактой основана на раннем хирургическом лечении. Однако до сих пор нет единого подхода в выборе метода коррекции афакии (М.Т. Азнабаев, М.М. Бикбов с соавт., 1988; М.М. Бикбов, 1998; С.Э.Аветисов, Л.А. Ильякова, 2007). Наиболее оптимальной коррекцией афакии в настоящее время является имплантация заднекамерной интраокулярной линзы (ИОЛ) (М.Т. Азнабаев, М.М. Бикбов с соавт., 1988; Н.Ф. Боброва, А.К. Жеков, 2007; А.В. Хватова, Т.Б. Круглова, Л.Б. Кононов, Н.С. Егиян, 2007). В то же время, несмотря на существование множества формул расчета оптической силы ИОЛ, рефракционные ошибки являются одной из проблем интраокулярной коррекции врожденной катаракты у детей и составляют по данным различных авторов от — 10,0 D до + 6,5 D (K.M. Brady, C.S. Atkinson, L.A. Kilty, D.A. Hiles, 1995; D.A. Plager, S.N. Lipsky, S.K. Snyder et al., 1997; A.K. Hutchinson, M.E. Wilson, R.A. Saunders, 1998; J. Zwaan, P.B. Mullaney, A. Awad et al., 1998; M.O. Keefe, S. Fenton, B. Lanigan, 2001).

    Сложности расчета оптической силы ИОЛ и прогнозирование желаемого рефракционного эффекта операции связаны с предстоящим ростом детского глаза, сопровождающегося изменением рефракции. Л.Н. Зубарева, А.Л. Москвичев (1992) выделили возрастные группы по росту переднезадней оси артифакичного глаза: от 5 до 9 лет 2/3 прироста переднезадней оси глаза и 1/3 — от 9-10 до 14 лет. Это обуславливает необходимость коррекции аметропии артифакичного глаза в отдаленные сроки после операции (С.Э.Аветисов, Л.А. Ильякова, 2007; Л.Н. Зубарева, А.В. Овчинникова 2007).

    Внедрение в клиническую практику эксимерных лазеров значительно расширило возможности коррекции аномалий рефракции. Такие преимущества эксимерлазерной рефракционной хирургии как безопасность и высокая прогнозируемость результатов, способствовали началу применения этого вида операций у детей (Л.В. Рыбинцева, 2000; Н.И. Медведева, 2002; D. Singh 1995; J. L.Alio, A. Artola et al., 1998). Эксимерлазерная коррекция остаточной аметропии после экстракции катаракты у взрослых изучена достаточно хорошо (К.Б. Першин, Н.Ф. Пашинова, О.П. Мийович, 2001; А.В. Дога, 2003; M.J. Ayala, J.J. Perez-Santonja, A. Artola et al., 2001). Однако данный вопрос у детей остается открытым, о чем говорят единичные публикации (С.Э. Аветисов, Г.В. Воронин, Н. Георгиев, Е.В. Шестых, 2001; И.Л. Куликова, Н.П. Паштаев, 2007).

    На основании вышеизложенного определены цель и задачи настоящего исследования.

    Цель работы: разработать усовершенствованный метод LASIK и оценить возможности в реабилитации детей и подростков с остаточной аметропией после экстракции врожденной катаракты с имплантацией ИОЛ.

    Задачи исследования

     1. Провести ретроспективный анализ рефракции после экстракции врожденной катаракты с имплантацией ИОЛ у детей.

    2. Разработать усовершенствованный метод LASIK для коррекции остаточной аметропии у детей и подростков с артифакией.

    3. Изучить клинико-функциональные результаты LASIK при коррекции остаточной аметропии артифакичного глаза у детей и подростков.

    4. Исследовать морфологические и биометрические показатели артифакичных глаз у детей и подростков до и после LASIK на основе HRT III и OCT.

    5. Определить показания и противопоказания для проведения LASIK у детей и подростков с остаточной аметропией артифакичного глаза.

    Научная новизна исследований

    1. Впервые разработан усовершенствованный LASIK для коррекции остаточной аметропии в артифакичных глазах детей и подростков.

    2. Впервые исследованы морфологические особенности регенерации роговицы у детей и подростков после эксимерлазерной коррекции остаточной аметропии артифакичных глаз.

    3. Впервые изучены биометрические показатели переднего отрезка, макулярной области артифакичных глаз детей и подростков до и после эксимерлазерной коррекции.

    4. Впервые разработаны показания и противопоказания для LASIK у детей и подростков при коррекции остаточной аметропии после хирургии врожденной катаракты с имплантацией ИОЛ.

    Практическая значимость работы

    1. Предложен способ снижения риска децентрации ИОЛ с фиксацией в цилиарной борозде при проведении LASIK, заключающийся в предварительной лазерной иридотомии в двух диаметрально противоположных точках по периферии радужки с помощью YAG-лазера с длиной волны 1084 нм (патент РФ на изобретение № 2346679 от 20.02.09).

    2. При возникновении необходимости выполнения реоперации после LASIK у детей в возрасте от 10 до 14 лет и подростков с артифакией рекомендуется проводить до 6 месяцев в связи с формированием интимных связей между лоскутом и стромой роговицы.

    3. На основании выявленных особенностей регенерации субэпителиальных нервных волокон после LASIK у детей в возрасте от 10 до 14 лет и подростков рекомендуется ориентировать основание роговичного лоскута по ходу преимущественного большинства нервных волокон.

    Основные положения, выносимые на защиту

    1. Усовершенствованный LASIK является безопасным и эффективным методом коррекции остаточной аметропии в артифакичных глазах детей и подростков.

    2. Разработанные показания и противопоказания к проведению усовершенствованного метода LASIK у детей и подростков позволяют корригировать остаточную аметропию артифакичных глаз с минимальным риском развития осложнений.

    3. Сроки регенерации субэпителиальных нервных волокон по данным HRT III после LASIK остаточной аметропии у детей и подростков с артифакией зависят от совпадения местоположения ножки лоскута и ориентации преимущественного большинства субэпителиальных нервных волокон.

    4. Повышение ВГД при наложении вакуумного кольца для формирования роговичного лоскута не отражается на биометрических показателях передней камеры и макулярной зоны сетчатки артифакичных глаз детей и подростков.

    Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на XXX конференции ассоциации офтальмологов Республики Башкортостан (Уфа, 2007), на II международной конференции «Современная микрохирургия детских катаракт» (г. Одесса, 2007), на XXXI конференции ассоциации офтальмологов Республики Башкортостан (Уфа, 2007), на научно — практической конференции молодых ученых «Инновационные технологии в офтальмологии» (Уфа, 2007), на международной научно-практической конференции «Современные технологии лечения заболеваний переднего и заднего сегментов глаза» (Уфа, 2008), на IX международной ежегодной научно-практической конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии — 2008» (Москва, 2008), на научно-практической конференции «Новые технологии микрохирургии глаза (офтальмопатология детского возраста)» (Оренбург, 2008), на научно-практической конференции «Современные технологии лечения заболеваний роговицы и коррекции аметропий» (Уфа, 2009), на V Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии (Екатеринбург, 2009).

    Диссертация апробирована на заседании Ученого Совета Уфимского НИИ глазных болезней 16 2009 года, на заседании диссертационного совета ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии» 13 октября 2009 года.

    Публикации. По материалам диссертации опубликовано 11 научных работ в журналах и сборниках научных трудов. В журналах, рекомендованных ВАК, опубликовано 2 работы, изданы 1 методические рекомендации МЗ РБ. Получен 1 патент на изобретение.

    Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описание материалов и методов исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация иллюстрирована 19 рисунками и фотографиями, содержит 29 таблиц. Общий объем составляет 145 страниц. Список литературы включает 212 источников, из них 84 отечественных, 128 зарубежных.

     СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

    Материалы и методы. Состояние проблемы остаточной аметропии после экстракции врожденной катаракты с имплантацией ИОЛ, оценивалось на основе ретроспективного анализа амбулаторных карт и историй болезней детей, обратившихся в Уфимский НИИ глазных болезней в период с 1994 по 2007 годы. Проведено обследование 143 детей и подростков (200 глаз) в возрасте от 4 до 17 лет (12,12 ± 4,34) с артифакией после экстракции врожденной катаракты с имплантацией ИОЛ. Операция была проведена в возрасте от 3 мес. до 16 лет. Средний возраст составил 7,89 ± 4,21 лет. Отдаленный срок обследования после операции колебался от 1 года до 15 лет и составил в среднем 4,26 ± 2,82 года. Всем детям произведена одномоментная экстракция врожденной катаракты с имплантацией ИОЛ из них в 48% случаев из полиметилметакрилата (Ufalens I) через склерокорнеальный доступ, в 52% случаев — гибких ИОЛ (Centrflex, Acrysof Natural) через роговичный тоннель. С двусторонней врожденной катарактой было 58 детей (40,6 %), с односторонней 84 ребенка (59,4 %). Из них мальчиков 73, девочек 70.

    При анализе и отборе пациентов с остаточной аметропией в артифакичных глазах установлен высокий процент сопутствующей патологии. Таким образом, изменения в виде косоглазия отмечены у 32,5% детей, причем преимущественно с односторонней катарактой (18,5%). Нистагм выявлен у 14% детей. При односторонней врожденной катаракте нистагм наблюдался реже, что отчасти объяснялось наличием парного хорошо видящего глаза. Сопутствующий микрофтальм различной степени тяжести выявлен в 11,5% случаев. Общие заболевания имели место у 5,5% детей. Из них у 3,5% — задержка нервно-психического развития, 2% — болезнь Дауна. У 4,2% детей имела место атрофия зрительного нерва, нормальное глазное дно чаще всего обнаруживалось при зонулярных и полярных катарактах. У 2% детей — первичная персистирующая гиперплазия стекловидного тела. Децентрация ИОЛ выявлена у 2% детей. Сопутствующая патология при двусторонней врожденной катаракте составила 75%, а при односторонней врожденной катаракте — 71,4%. В связи, с чем на эксимерлазерную коррекцию остаточной аметропии были отобраны 33 пациента — 45 глаз.

    Отбор пациентов детского возраста для проведения операции LASIK проводился с 10 летнего возраста, при условии непереносимости экстраокулярных методов коррекции, стабильности передне-заднего размера глаза, правильного положения ИОЛ, сферической и астигматической анизометропии. Акцентировали внимание на коррекции остроты зрения, наличия фовеолярной зрительной фиксации, способности ребенка к четкому выполнению медицинских инструкций.

    Изучены результаты 45 эксимерлазерных операций методом LASIK у 33 детей с артифакией в возрасте от 10 до 17 лет (14,17 ± 0,3). Все операции выполнялись до 14 лет под общей анестезией, с 14 лет — под местной анестезией на эксимерлазерной установке NIDEK EC-5000 и автоматизированного микрокератома NIDEK-MK 2000 с возможностью горизонтального среза (глубина среза 130 мкм). Послеоперационное ведение пациентов заключалось в антибактериальном и противовоспалительном лечении. Минимальный срок послеоперационного наблюдения за пациентами составил 12 месяцев, максимальный — 24 месяца (в среднем 18±4,5 месяца). В зависимости от остаточной аметропии после экстракции врожденной катаракты пациенты были разделены на группы: I группу составили 23 ребенка (31 глаз) с простым и сложным миопическим астигматизмом, во II группу вошли 10 детей (14 глаз) с простым гиперметропическим астигматизмом. С двусторонней врожденной катарактой 12 детей (33,3 %), с односторонней врожденной катарактой 21 пациент (66,7 %). В 12 глазах (26,7 %) фиксация ИОЛ в цилиарной борозде, в 33 глазах — (73,3 %) интракапсулярная. Характеристика исходного клинического материала представлена в табл. 1. Стандартная технология LASIK усовершенствована комбинацией предварительной лазерной иридотомии в двух диаметрально противоположных точках по периферии радужки с помощью YAG-лазера с длиной волны 1084 нм (патент РФ № 2346679) при фиксации ИОЛ в цилиарной борозде. Преимуществом усовершенствованного LASIK является сведение к минимуму вероятности децентрации и дислокации ИОЛ вследствие уравнивания внутриглазного давления в передней и задней камерах в момент его скачкообразного повышения при формирования роговичного лоскута микрокератомом, что достигается благодаря созданным дополнительным путям оттока (отверстий в радужке) внутриглазной жидкости из задней камеры в переднюю равномерно во всей плоскости.

    Наряду со стандартными методами обследования рефракционного пациента, проводилась аберрометрия на OPD-Scan System ARK-10000 фирмы NIDEK. Анализировали показатели среднеквадратичного значения отклонения RMS (Root Mean Square) волнового фронта пациента от идеального волнового фронта за счет аберраций: RMS Total (Z1 — Z44) — суммарные (члены полинома с 0-го по 44-й), низких порядков — Low (Z1 — Z5), высоких порядков — High (Z6 — Z44). Из аберраций высоких порядков более подробно анализировались кома — S3 (Z6 — Z9) и сферическая аберрация — S4 (Z10 — Z14). За вариант нормы принимались значения аберраций в парных здоровых глазах (n=21). Оценивалась ПКЧ на IBM совместимом компьютере с помощью программы “Зебра” (авторы А.Е. Белозеров, А.М. Шамшинова, “ООО Астроинформ СПЕ”). До операции исследования проводили без и с оптимальной очковой коррекцией, после операции — без коррекции. Контрольной группой были значения ПКЧ здоровых детей (А.А. Бикбулатова, А.А. Фархутдинова, 2005). Стимулами служили ахроматические (черно-белые) и хроматические (черно-красные, черно-зеленые и черно-синие) синусоидальные решетки вертикальной ориентации. Лазерная сканирующая конфокальная томография макулы выполнялась на HRT III. Программное обеспечение HRT III подразделяет макулу на 3 зоны с центром в фовеоле. Зоны расположены друг за другом в виде окружностей с диаметром 1, 2 и 3 мм. Оценивали индекс отека и толщину сетчатки макулярной области до и после LASIK. При помощи роговичной насадки Rostock аппарата HRT III (увеличение 400) исследовали морфологию роговицы на клеточном уровне до операции и в последующие месяцы наблюдения. Структуры переднего отрезка параллельно изучали на оптическом когерентном томографе VISANTE™ OCT производства Carl Zeiss Meditec. OCT по сравнению с HRT III позволяет в раннем послеоперационном периоде определить толщину роговицы, остаточной стромы, лоскута (без риска его смещения). Для минимизации погрешностей измерения угла передней камеры нами предложена методика, заключающаяся в откладывании равнозначных отрезков длинною в 1,5 сантиметра от места пересечения внутренней поверхности роговицы с передней поверхностью радужки. Статистическая обработка результатов осуществлялась программой «Statistica for Windows» версии 6.0. Оценка достоверности различий между выделенными гипотетическими категориями объектов по какому-либо параметру проводилась при помощи методов непараметрической статистики — внутри группы в динамике по критериям Вилкоксона и Фридмана, между группами — по критериям Манна-Уитни и Краскела-Уоллиса.

    РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

    Среди амбулаторных карт детей с артифакией, диагностируемых в поликлинике Уфимского НИИ глазных болезней в период с 1989 по 2007 годы, жители Республики Башкортостан составили 68%, остальные 32% детей с диагнозом остаточная аметропия артифакичного глаза приезжали из других регионов России. Всем детям была произведена имплантация ИОЛ с гипокоррекцией учитывающей возраст ребенка и исходную длину глаза. В нашем исследовании установлено, что в послеоперационном периоде продолжающийся рост глаза привел к формированию остаточной миопии в 18 глазах (9%) — Sph —4,15±0,54 D Cyl —0,42±0,06 D. Сложный миопический астигматизм, обусловленный элонгацией артифакичного глаза и врожденным астигматизмом, выявлен в 60 глазах (30%) — Sph —3,23±0,59 D Cyl —1,92±0,26 D. Завершенный рост глаза соответствовал расчетной рефракции, осложненной врожденным простым миопическим астигматизмом в 39 глазах (19,5,%) — Sph —0,62±0,08 D Cyl —2,16±0,44 D.

    В структуре остаточной гиперметропии значительную долю занимает простой гиперметропический астигматизм 34 глаза (17%) — Sph 0,42±0,27 D Cyl 2,27±0,71 D, причем значения цилиндра соответствуют исходным дооперационным. Количество артифакичных глаз достигших рефракции цели с сохранением врожденного астигматизма максимально у детей оперированных в возрасте старше 9 лет, тогда как гиперметропия ((9 глаз–4,5%) — Sph 1,92±0,46 D Cyl 0,48±0,22 D) и сложный гиперметропический астигматизм ((7 глаз–3,5%) — Sph 1,07±0,12 D Cyl 1,65±0,31 D) установлены у пациентов перенесших операцию до 2 лет. Присутствие сферического компонента у данных пациентов обусловлено незавершенным ростом глаза (возраст детей на момент обследования варьировал от 4-х до 5 лет). У большинства детей с остаточной гиперметропией применялась имплантация мягких ИОЛ через роговичный тоннель, в связи с этим средние значения цилиндрического компонента рефракции остались неизменными. Смешанный астигматизм выявлен в 13 глазах (6,5%).

    В итоге, результаты рефрактометрии показали наличие остаточной аметропии в 180 глазах (90 %), составившей от — 7,50 D до + 2,00 D по сферическому компоненту и от — 4,0 D до + 3,50 D по цилиндрическому компоненту, соответственно в сферическом эквиваленте составило от — 2,74 ± 1,81 D до 1,38 ± 0,73 D. Причем в 73 артифакичных глазах (36,5%) достигнута рефракция цели с сохранением врожденного астигматизма. В 91 глазу (45,5%) остаточная аметропия обусловлена прогрессирующим ростом глаза. Гиперметропия (16 глаз — 8%) преимущественно за счет запланированной гипокоррекции, которая в будущем должна нивелироваться продолжающимся ростом ПЗО. Эмметропия достигнута в 20 глазах (10 %).

    Общая тенденция к уменьшению возраста детей на момент экстракции катаракты с имплантацией ИОЛ, несомненно, будет все в большей степени обострять проблему послеоперационной аметропии, следовательно, необходимы новые пути разрешения данной проблемы. Состояние рефракции артифакичных глаз детей после LASIK с целью коррекции остаточной аметропии представлены в табл. 2 и 3.

     В I группе (табл. 2) дооперационная величина остаточной аметропии варьировала по сферическому компоненту от — 2,5 D до — 5,75 D, по цилиндрическому компоненту от — 1,5 D до — 3,5 D. После LASIK у всех пациентов произошло статистически значимое снижение сферического эквивалента (?² = 150,52, pФ < 0,00000), сферического (?² = 133,07, pФ < 0,00000) и цилиндрического компонентов рефракции (?² = 115,17, pФ < 0,00000).

    В группе с гиперметропией (табл. 3) величиной сферического компонента клинической рефракции до операции можно было пренебречь, так как она укладывалась в значение 0,5 D. Астигматический компонент рефракции имел разброс от 1,5 D до 3,25 D. После эксимерлазерной коррекции у всех детей произошло статистически значимое снижение сферического эквивалента (?² = 39,86, p < 0,00000), сферы (?² = 11,35, pФ < 0,05) и цилиндра (?² = 39,70, pФ < 0,00000).

    В течение 12 месяцев наблюдения за детьми с миопией ни в одном случае не было отмечено прогрессирования близорукости, о чем свидетельствует динамика показателей сферического компонента рефракции табл. 1. В группе с гиперметропией, несмотря на коррекцию цилиндрического компонента, происходило незначительное снижение значений сферы от 0,46±0,05 D до 0,30±0,07 D в течение года после операции. Все же в первые три месяца после операции мы наблюдали регресс рефракционного эффекта преимущественно в цилиндрическом компоненте. Так, среднее значение цилиндра у детей с миопией изменилось от — 0,60±0,04 D до — 0,65±0,02 D, затем процесс регресса замедлялся (рис. 1). Во II группе пациентов динамика цилиндрического компонента составила от 0,63±0,09 D до 0,72±0,07 D и в последующие сроки наблюдения (6 и 12 месяцев) существенно не менялась (рис. 1).

    

    Примечание: Д/о — до операции, у/з — узкий зрачок, ш/з — широкий зрачок.

    Наблюдавшаяся динамика клинической рефракции не отразилась на остроте зрения. Изменение остроты зрения глаз пациентов до и после операции представлено в табл. 4. В обеих группах после LASIK произошло статистически значимое повышение остроты зрения без коррекции (I группа ?² = 166,6, pФ < 0,00000; II группа ?² = 41,9, pФ < 0,00000). Через 1 — 2 месяца после операции при полной стабилизации рефракции подбирали очки для близи. Средняя КОЗ вблизи в стандартных условиях составила 0,4 ± 0,18. В течение всего времени наблюдения зрение в очках для чтения не ухудшалось.

    В интра- и послеоперационном периоде мы не наблюдали децентрации ИОЛ. В 1 глазу (2,4%) на второй день после операции были обнаружены инородные включения по наружному краю внутренней поверхности лоскута, которые были вымыты после повторного поднятия лоскута. В 1 глазу (2,4%) был сформирован лоскут неравномерной толщины, что привело в момент укладывания к частичному надрыву в парацентральной области. В обоих случаях данные осложнения не повлияли на остроту зрения.

    Изучили аберрации низшего и высшего порядка в артифакичных глазах I-й, II-й группы, а также в парных здоровых глазах (n=21). Уровень оптических аберраций в парных здоровых глазах с эмметропией и некорригированной остротой зрения 1,0 составил: RMS Total — 0,695±0,05 мкм, RMS Low (S1 + S2) — 0,581±0,06 мкм, RMS High — 0,375±0,02 мкм, RMS S3 — 0,281±0,02 мкм, RMS S4 — 0,183±0,01 мкм.

    Средние значения RMS коэффициентов аберраций артифакичных глаз детей I, II группы до и после кератоабляции представлены в табл. 5 и 6. После кератоабляции в течение первых трех месяцев наблюдается стабилизация показателей аберраций. При дальнейшем динамическом наблюдении до 1 года данные остаются стабильными. Отмечено снижение уровня суммарных аберраций в обеих группах преимущественно за счет низших аберраций.

    Мы наблюдали снижение аберраций высоких порядков при коррекции остаточной миопии у детей I-й группы, а именно RMS коэффициентов комы и сферической аберрации. У пациентов с остаточной гиперметропией суммарные аберрации высших порядков остались прежними на фоне незначительного повышения RMS коэффициента комы и неизменного показателя RMS сферической аберрации.

    

    По данным визоконтрастометрии (рис. 2) до операции при полной очковой коррекции выявлено снижение пространственной контрастной чувствительности артифакичных глаз на всех частотах. Оценивая ПКЧ на 10-й день, определили снижение значений контрастной чувствительности на всех пространственных частотах относительно дооперационных значений. Спустя 1 месяц после LASIK, показатели вернулись к предоперационному уровню и к 12 месяцам повысились у всех пациентов на всех частотах, достигнув нормальных величин на низких частотах.

    Оценка морфологических особенностей роговицы in vivo проведена у 33 пациентов (45 глаз) до операции и через 10 дней, 1, 3, 6, 12 месяцев после LASIK. В I и II группе детей толщина эпителиального слоя в оптической зоне роговицы до и после операции существенно не отличалась друг от друга табл.7.

    Нервные волокна визуализировались в виде ярких тонких прямолинейных и параллельных линий, с множеством мелких концевых ответвлений. После операции в диаметре лоскута на протяжении 1 месяца наблюдения не визуализировались нервные волокна, что обусловлено прерыванием целостности нервных волокон, кроме того, в интактной зоне роговицы мы отмечали снижение плотности нервов. Восстановление субэпителиальных волокон начиналось с линии среза роговичного лоскута на 4 — 6 неделе (рис. 3А), причем восстановление нервных волокон происходило раньше при совпадении местоположения ножки лоскута и ориентации нервов. Через 7 — 8 недель нервные волокна определялись на границе абляции (рис. 3Б), спустя 3 — 4 месяца — на уровне центра роговицы (рис.3В). К 7–9 месяцу реиннервация была завершена, что подтверждалось формированием непрерывных нервных волокон по всей поверхности роговицы (рис. 3 Г). Известно, что данный процесс у взрослых заканчивается к 12 месяцам [T. Kauffmann et al., 1996].

    

    

    

    

    Непосредственно перед оперативным вмешательством мы измеряли толщину слоя нервных волокон, которые находились между базальным слоем эпителиоцитов и началом передней стромы. Так как после операции нервные волокна полностью не визуализировались, заключительную оценку проводили в конце наблюдаемого срока. Таким образом, до LASIK в I группе толщина составила 18,72±1,02 мкм, во II группе 16,14±1,81 мкм, после операции соответственно 16,93±1,03 мкм и 13,43±2,03 мкм. Различия внутри группы статистически значимы (pВ<0,006, Z=2,73 по Вилкоксону). Несмотря на завершенность иннервации по площади роговицы к 7 — 9 месяцу, на 12 месяце сохраняется сниженная толщина субэпителиального слоя нервных волокон.

    В подлоскутном пространстве визуализировался слой бесклеточной структуры с множеством хаотично расположенных частиц, обладающих различной рефлективностью и размерами. Наибольшая плотность частиц отмечалась на 10 день после LASIK. При дальнейших исследованиях наблюдается тенденция к снижению количества элементов, но полного рассасывания не происходит Толщина интерфейса через 3 месяца уменьшилась с 11,96 ± 0,88 мкм до 6,5 ± 0,24 мкм в — I группе и с 11,28 ± 1,91 мкм до 3,1 ± 0,92 мкм во — II. По локализации частиц через 6 месяцев можно определить глубину расположения интерфейса, но невозможно определить её толщину, что свидетельствует о формировании интимных связей роговичного лоскута и стромы. Воздействие лазерной энергии отражалось на кератоцитах аблированной поверхности стромы. Так на 10 день после операции выявлялись единичные и увеличенные в размерах кератоциты с повышенной отражательной способностью. В дальнейшем наблюдалось снижение гиперрефлективных кератоцитов на фоне увеличения кератоцитов с обычной рефлективностью. Морфология кератоцитов, стромальных нервных волокон расположенных вне зоны абляции оставалась неизменной. Эндотелий визуализировался в виде ярких светлых полигональных клеток с четкими границами. В парных здоровых глазах плотность клеток равнялась 3139±81,9 кл. на мм² и была выше на 350-450 кл. на мм², по сравнению с артифакичными глазами, где количество и морфология эндотелиальных клеток после эксимерлазерного излучения осталась неизменной и составила в среднем 2746,8±73,9 кл. на мм² (рМ-У<0,007, Z=–2,66).

    Таким образом, толщина роговицы до LASIK составила в I группе 521,51 ± 7,01 мкм, во II — 530,85 ± 14,69 мкм, после операции соответственно 459,55 ± 12,77 мкм (рВ<0,000004, Z=4,62) и 505,57 ± 16,49 мкм (рВ<0,0009, Z=3,29). Значения статистически значимы внутри группы относительно данных до операции.

    Изучены результаты оптической когерентной томографии у 22 детей (31 глаз) до операции и после LASIK в течение 10 дней, а также через 1, 3 и 6 месяцев. Пахиметрию проводили в автоматическом режиме по 4 концентрическим окружностям расположенным вокруг центра табл. 8.

    Мы выявили временные этапы купирования отека лоскута. Непосредственно на 2-й день после LASIK толщина флэпа в центре роговицы составила 145,8±6,3 мкм, а в 3 мм к носу и к виску соответственно 141,4±5,9 мкм и 140,1±4,6 мкм. Послеоперационный отек лоскута проходил в течение первого месяца, так измерения в соответствующих точках к концу 1 месяца после операции составило117,8±4,3 мкм, 115,6±4,2 мкм и 114,7±3,9 мкм.

    Остаточная толщина стромы визуализировалась до 3-6 месяцев, затем происходило слияние границ лоскута и стромы. В течение наблюдаемого срока толщина стромы была стабильной и составила в центре роговицы 339,3±9,8 мкм, в 3 мм к виску и к носу соответственно 470,4±11,2 мкм и 497±10,8 мкм.

    С целью диагностирования субклинической децентрации ИОЛ нами изучены биометрические показатели передней камеры до и после LASIK. Так, глубина передней камеры от эндотелия до передней поверхности ИОЛ в центре составила 3,69±0,06 мм, внутренний диаметр передней камеры — 12,08±0,08 мм. Также неизменной величиной был угол передней камеры, для анализа включались значения в височном секторе — 39,05°±0,26°и носовом 39,0°±0,28°. Параллельно исследовали парные здоровые глаза. В результате, значения угла передней камеры в идентичных секторах составили 36,88°±0,66° и 36,76°±0,52°, глубина передней камеры — 3,24±0,02 мм, внутренний диаметр — 12,21±0,05 мм.

    Конфокальная лазерная сканирующая ретинотомография макулярной области проведена у 23 детей (30 глаз) в возрасте от 10 до 16 лет. Исследовали макулярную область до и после операции на 2–й, 5–й дни, а также через 1, 3 месяца (табл. 8, 9). За вариант нормы брали результаты диагностики парных здоровых глаз — n=21.

    По данным ретинальной томографии в артифакичных глазах наблюдаются выраженные изменения в макулярной зоне, что, возможно, объясняется двумя причинами: либо "HRT III" может выявлять отеки, которые не обнаруживаются при клиническом осмотре, либо это ложноположительные результаты, связанные с артифакичным астигматизмом, искажением, создаваемым капсулой и деструкцией стекловидного тела. Уменьшение индекса отека и толщины сетчатки в артифакичных глазах после LASIK, возможно, обусловлено формированием эмметропии в оптической системе глаза, способствующей снижению погрешности измерения. Однако на фоне высоких индексов отека и толщины сетчатки, при динамическом наблюдении (первые 10 дней, 1 и 3 месяца) данные не меняются, что свидетельствует об отсутствии отека макулы.

     В результате работы были сформулированы основные показания к проведению LASIK с целью коррекции остаточной аметропии у детей и подростков с односторонней или двусторонней артифакией при непереносимости очков и контактных линз:

    1. Остаточный простой миопический астигматизм от — 1,5 D до — 3,5 D.

    2. Остаточный сложный миопический астигматизм от — 2,5 D до — 5,75 D по сферическому компоненту и от — 1,5 D до — 3,5 D по цилиндрическому компоненту рефракции.

    3. Остаточный простой гиперметропический астигматизм от 1,5 D до 3,25 D.

    Противопоказанием для проведения LASIK считали:

    1. Возраст детей младше 10 лет.

    2. Децентрация ИОЛ.

    3. Амблиопия очень высокой степени рефрактерная к аппаратному лечению.

    4. Увеличение ПЗО артифакичного глаза.

    5. Незавершенный репаративный процесс после интраокулярной коррекции.

    6.Сопутствующая местная и общая патология.

     ВЫВОДЫ

    1. Ретроспективный анализ рефракции после экстракции врожденной катаракты с имплантацией ИОЛ у детей позволил выявить, что в 53,5% случаев имела место остаточная аметропия, обусловленная прогрессирующим ростом глаза, в 36,5% случаев аметропия вследствие врожденного астигматизма, в 10% — эмметропия.

    2. Разработанная усовершенствованная методика LASIK позволяет безопасно и эффективно корригировать остаточную аметропию у детей и подростков с артифакией, способствует повышению остроты зрения как непосредственно после операции, так и в динамике (отсутствие децентрации в 100% случаев).

    3. Коррекция остаточной аметропии у детей и подростков с артифакией по разработанной методике вызывает снижение низших аберраций, приводит к повышению остроты зрения и пространственной контрастной чувствительности. При этом аберрации высших порядков снижаются в группе миопии и сохраняются неизменными в группе гиперметропии.

    4. Исследование морфологических и биометрических показателей артифакичных глаз у детей и подростков до и после LASIK выявило:

    – по данным "HRT III" сроки регенерации субэпителиальных нервных волокон зависят от совпадения местоположения ножки лоскута и ориентации преимущественного большинства субэпителиальных нервных волокон.

    – по данным "ОСТ" послеоперационный отек роговичного лоскута проходит в течение первого месяца и в дальнейшем толщина флэпа стабилизируется.

    – по совокупным данным "HRT III" и "OCT" доказано формирование "интимных связей" между лоскутом и стромой роговицы в сроки от 3 до 6 месяцев, отсутствие субклинических децентрации ИОЛ и макулярного отека.

    5. Сформулированы основные показания к проведению LASIK с целью коррекции остаточной аметропии у детей и подростков с односторонней или двусторонней артифакией при непереносимости очков и контактных линз:

    – остаточный простой миопический астигматизм от — 1,5 D до — 3,5 D.

    – остаточный сложный миопический астигматизм от — 2,5 D до — 5,75 D по сферическому компоненту и от — 1,5 D до — 3,5 D по цилиндрическому компоненту рефракции.

    – остаточный простой гиперметропический астигматизм от 1,5 D до 3,25 D.

    6. Сформулированы противопоказания для данной операции: возраст детей младше 10 лет, децентрация ИОЛ, амблиопия очень высокой степени рефрактерная к аппаратному лечению, увеличение ПЗО артифакичного глаза, незавершенный репаративный процесс после интраокулярной коррекции, сопутствующая местная и общая патология.

    ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

    1. Разработан перечень показаний и противопоказаний к применению усовершенствованного метода LASIK для коррекции остаточной аметропии в артифакичных глазах у детей в возрасте от 10 до 14 лет и подростков, соблюдение которых позволяет полностью устранить нарушенную рефракцию глаза и реабилитировать пациентов, повысив функциональный результат хирургии врожденной катаракты.

    2. Необходимо для снижения риска децентрации ИОЛ с фиксацией в цилиарной борозде при проведении LASIK, предварительно выполнять лазерную иридотомию в двух диаметрально противоположных точках по периферии радужки с помощью YAG-лазера с длиной волны 1084 нм.

    3. Рекомендуется ориентировать основание роговичного лоскута по направлению преимущественного большинства субэпителиальных нервных волокон, что способствует сокращению сроков регенерации.

    4. При возникновении необходимости выполнения реоперации после LASIK у детей в возрасте от 10 до 14 лет и подростков с артифакией рекомендуется проводить до 6 месяцев в связи с формированием интимных связей между лоскутом и стромой роговицы.

    Список работ, опубликованных по теме диссертации

    1. Бикбов, М.М. Анализ остаточной аметропии после интраокулярной коррекции врожденной катаракты у детей / М.М. Бикбов, И.И. Хуснитдинов // Современная микрохирургия детских катаракт: Сб.науч.тр. — Одесса, 2007.- С. 20-21.

    2. Бикбов, М.М. Остаточная аметропия после проведения интраокулярной коррекции врожденной катаракты у детей / М.М. Бикбов, И.И. Хуснитдинов // Ерошевские чтения: Сб.науч.тр. — Самара,2007.-С.179-181.

    3. Хуснитдинов, И.И. Первые результаты LASIK при коррекции остаточной аметропии после экстракции врожденной катаракты у детей / И.И. Хуснитдинов // Инновационные технологии в офтальмологии: Сб.науч.тр. — Уфа, 2007.- С. 34-36.

    4. Бикбов, М.М. Остаточная аметропия после интраокулярной коррекции врожденной катаракты у детей и применение LASIK для ее устранения / М.М. Бикбов, И.И. Хуснитдинов // Проблемы офтальмологии.-2007.- № 1. — С. 26-28.

    5. Бикбов, М.М. Комплексная оценка LASIK при коррекции остаточной аметропии после экстракции врожденной катаракты у детей / М.М. Бикбов, И.И. Хуснитдинов // Современные технологии лечения заболеваний переднего и заднего сегментов глаза: Сб.науч.тр. — Уфа, 2008.- С. 540-543.

    6. Бикбов, М.М. Эксимерлазерная коррекция зрения у детей: методические рекомендации / М.М. Бикбов, И.И. Хуснитдинов, С.Р. Хуснитдинова, А.А. Бикбулатова, А.А. Фархутдинова.- Уфа,2008.-21с.

    7. Бикбов, М.М. LASIK у детей с остаточной аметропией после интраокулярной коррекции врожденной катаракты / М.М. Бикбов, И.И. Хуснитдинов // Российская педиатрическая офтальмология.-2008.- №3.–С. 39-42.

    8. Бикбов, М.М. Эксимерлазерная коррекция остаточной аметропии у детей после экстракции врожденной катаракты с имплантацией ИОЛ / М.М. Бикбов, И.И. Хуснитдинов // Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии — 2008: Сб.н.тр. — Москва, 2008.- С. 31-35.

    9. Бикбов, М.М. Морфология роговицы у детей после LASIK в артифакичных глазах с остаточной аметропией / М.М. Бикбов, И.И. Хуснитдинов, С.Р. Хуснитдинова // Новые технологии микрохирургии глаза (офтальмопатология детского возраста): Сб. н. тр. — Оренбург, 2008.- С. 17-19.

    10. Бикбов, М.М. Динамика аберраций после LASIK у детей с остаточной аметропией в артифакичных глазах / М.М. Бикбов, И.И. Хуснитдинов, С.Р. Хуснитдинова // V Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии: Сб.науч.тр. — Екатеринбург, 2009.- С. 252-253.

    11. Бикбов, М.М. Лазерная сканирующая конфокальная микроскопия роговицы у детей, после LASIK в артифакичных глазах с остаточной аметропией / М.М. Бикбов, И.И. Хуснитдинов, С.Р. Хуснитдинова // Российская педиатрическая офтальмология.-2009.- № 3. — С. 41-46.

    Список изобретений:

    1. Способ коррекции аметропии артифакичного глаза / М.М. Бикбов, И.И. Хуснитдинов, С.Р. Хуснитдинова, А.А. Бикбулатова // Патент РФ на изобретение № 2346679 от 20.02.2009 г.

    Список сокращений:

    D — диоптрия

    Cyl — цилиндрический компонент рефракции

    М — миопия

    Sph — сферический компонент рефракции

    Hm — гиперметропия

    НКОЗ — некорригированная острота зрения

    ПЗО — передне-задняя ось

    КОЗ — корригированная острота зрения

    ИОЛ — интраокулярная линза

    ПКЧ — пространственная контрастная чувствительность

    OCT — Optical Coherence Tomographia

    LASIK — лазерный интрастромальный кератомилез

    SE — сферический эквивалент

    HRT III — Heidelberg Retina Tomograph III

    Подписано в печать 23.12.09 г. Формат 60х84 1/16.

    Бумага офсетная. Печать ризографическая. Тираж 100 экз. Заказ 334.

    Гарнитура «TimesNewRoman». Отпечатано в типографии

    «ПЕЧАТНЫЙ ДОМЪ» ИП ВЕРКО.

    Объем 1,07 п.л. Уфа, Карла Маркса 12 корп. 4,

    т/ф: 27-27-600, 27-29-123


Страница источника: 0

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Занимательная аккомодологияЗанимательная аккомодология

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Заболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторонЗаболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторон

Интересное об известномИнтересное об известном

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru