Online трансляция


18-й Всероссийский конгресс катарактальных и рефракционных хирургов с международным участием
Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии
Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии
Москва
20-21 октября 2017 г.

Партнеры


Valeant thea
Allergan Фокус
santen tradomed
sentiss



Издания


Российская офтальмология онлайн Российская
Офтальмология Онлайн

№ 26 2017
№ 25 2017
№ 24 2017
№ 23 2016
№ 22 2016
...
Журнал Офтальмохирургия Журнал
Офтальмохирургия

№ 3 2017 г.
№ 2 2017 г.
№ 1 2017 г.
№ 4 2016 г.
№ 3 2016 г.
...
Журнал Новое в офтальмологии Новое в
офтальмологии

№ 2 2017 г.
№ 1 2017 г.
№ 4 2016 г.
№ 3 2016 г.
...
Российская детская офтальмология Российская
детская офтальмология

№ 2 2017
№ 1 2017
№ 4 2016
№ 3 2016
...
Современные технологии в офтальмологии Современные технологии
в офтальмологии

№ 5 2017
№ 4 2017
№ 3 2017
№ 2 2017
...
Восток – Запад Восток - Запад.
Точка зрения

Выпуск 4. 2017
Выпуск 3. 2017
Выпуск 2. 2017
Выпуск 1. 2017
...
Новости глаукомы Новости
глаукомы

№1 (41) 2017
№1 (37) 2016
№1 (33) 2015

....
Мир офтальмологии Мир офтальмологии
№3 (35) Август 2017
№2 (34) Май 2017
№1 (33) Март 2017
№ 6 (32) Декабрь 2016
№ 5 (31) Октябрь 2016
....


facebooklogo     youtubelogo



Сборники статей


 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Фемтолазерная коррекция миопии


1----------

    На правах рукописи

    Патеева Татьяна Зиновьевна

    ФЕМТОЛАЗЕРНАЯ КОРРЕКЦИЯ МИОПИИ

    14.01.07 — глазные болезни

    Автореферат диссертации на соискание ученой степени

    кандидата медицинских наук

    Москва 2012

    Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

    Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

    Паштаев Николай Петрович

    Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

    Шпак Александр Анатольевич

    доктор медицинских наук, профессор

    Першин Кирилл Борисович

    Ведущая организация: Федеральное государственное

    бюджетное учреждение

    «НИИ глазных болезней» РАМН

    Защита состоится 5 марта 2012 года в 14 часов на заседании диссертационного совета по защите докторских и кандидатских диссертаций (Д.208.014.01) при ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени акад. С.Н. Федорова» Минздравсоцразвития России по адресу: г. Москва, Бескудниковский бульвар, д.59А.

    С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени акад. С.Н. Федорова» Минздравсоцразвития России.

    Автореферат разослан 4 февраля 2012 г.

    Ученый секретарь диссертационного совета,

    доктор медицинских наук Агафонова В.В.

    ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

    Актуальность проблемы

    До настоящего времени поиск эффективных методов коррекции миопии остается одной из актуальных задач современной офтальмологии, что связано с широким распространением данной патологии среди населения и отсутствием универсальных способов ее коррекции. Так, по данным А.М. Южакова (2003), в России заболеваемость близорукостью по обращаемости составляет в среднем 1119,6 на 100 тыс. населения.

    В последние годы доля кераторефракционных операций (КРЛО) в структуре оказания офтальмологической помощи увеличивается (Балашевич Л.И., 2002). Анализ литературных данных демонстрирует широкое применение во всем мире для коррекции миопии технологии LASIK (Федоров С.Н., 1996; Семенов А.Д., 1999; Дога А.В.; 2000; Першин К.Б., 2002, Балашевич Л.И., 2002; Качалина Г.Ф., 2006; Аветисов С.Э., 2006; Seiler T., 1998; Pallikaris I.G., 1999; Buratto L., 2000; McDonald M., 2001; Alio Y.L., 2008; Binder D., 2008). В течение последнего десятилетия происходит активное внедрение в рефракционную хирургию в качестве микрокератомов фемтосекундных лазеров. Однако, по-прежнему, многие разделы эксимерлазерной хирургии требуют дальнейшего изучения. Остается нерешенной проблема формирования прогнозируемого роговичного лоскута, недостаточно изучена проблема изменения биомеханических свойств роговицы после LASIK с использованием фемтосекундного лазера (IntraLASIK), требуется дальнейшее исследование структурных изменений роговицы после этой операции (Aron-Roza D.S., 2004; Binder D., 2004).

    Цель исследования: повышение эффективности хирургической коррекции миопии на основе применения фемтосекундного лазера для формирования роговичного лоскута при выполнении лазерного кератомилеза.

    

    Задачи исследования:

    1. Проанализировать с использованием метода оптической когерентной томографии переднего отдела глаза особенности формирования роговичного лоскута при помощи фемтосекундного лазера «IntraLase FS» 60 кГц и механического микрокератома.

    2. Провести сравнительный анализ клинико-функциональных результатов коррекции миопии по технологии IntraLASIK и стандартной технологии лазерного кератомилеза с использованием механического микрокератома.

    3. Проанализировать особенности изменения биомеханических свойств роговицы, пространственной контрастной чувствительности и данных аберрометрии при выполнении лазерного кератомилеза с использованием фемтосекундного лазера «IntraLase FS» 60 кГц и механического микрокератома.

    4. Изучить структуру интра — и послеоперационных осложнений технологии лазерного кератомилеза с формированием роговичного лоскута при помощи фемтосекундного лазера «IntraLase FS» 60 кГц и механического микрокератома и уточнить показания к их выполнению.

    Научная новизна результатов исследования

    1. Впервые обосновано, что использование фемтосекундного лазера для формирования роговичного лоскута при коррекции миопии дает возможность получить большую площадь эффективного стромального ложа, позволяющую увеличить оптическую и переходную зоны эксимерлазерной абляции, что приводит к улучшению показателей качества зрения вследствие меньшей в 1,3 раза степени индуцирования аберраций высших порядков и улучшения показателей пространственной контрастной чувствительности.

    2. Впервые по данным анализатора биомеханических свойств роговицы выявлено, что формирование роговичного лоскута при помощи фемтосекундного лазера «IntraLase FS» 60 кГц приводит к меньшей степени снижения показателей корнеального гистерезиса и фактора резистентности роговицы, чем при использовании механического микрокератома (среднее снижение корнеального гистерезиса после IntraLASIK — на 3,02±1,14, после LASIK — на 4,23±1,22 мм рт.ст. (р<0,001); фактора резистентности роговицы после IntraLASIK — на 3,1±1,15, после LASIK — на 4,72±1,52 мм рт.ст. (р<0,001), послеоперационные изменения биомеханических свойств роговицы остаются стабильными в течение всего периода наблюдения.

    3. Впервые по данным конфокальной микроскопии структуры роговицы показано, что после IntraLASIK суббазальное нервное сплетение восстанавливается в 1,5 раза быстрее, чем после LASIK.

    Практическая значимость результатов работы

    1. Впервые в отечественной практике показано, что IntraLASIK, выполненный на современных лазерных установках «IntraLase FS» 60 кГц и «МикроСкан — ЦФП», обеспечивает высокие и стабильные клинические результаты при коррекции миопии до 14,0 дптр с цилиндрическим компонентом до 2,0 дптр при сроке наблюдения до 3 лет.

    2. Использование фемтосекундного лазера, позволяющего формировать тонкие роговичные лоскуты, предсказуемые по толщине (±8 мкм) и диаметру (±0,1 мм) при выполнении лазерного кератомилеза, позволяет эффективно оперировать пациентов с миопией более 10,0 дптр и тонкой роговицей (<520 мкм), сокращает сроки клинико-функциональной реабилитации пациентов за счет снижения в 2 раза общего количества интра- и послеоперационных осложнений, более быстрого восстановления иннервации роговицы, сокращения сроков восстановления количественных и качественных показателей слезопродукции к 3-6 мес. после IntraLASIK по сравнению с 8-12 мес. после LASIK.

    3. Меньшая степень снижения биомеханических свойств роговицы, показателей пространственной контрастной чувствительности в различных условиях освещенности и индуцирования аббераций высших порядков после IntraLASIK по сравнению с LASIK, делает IntraLASIK операцией выбора для пациентов, профессия которых связана с нахождением в течение длительного времени в условиях пониженного освещения, с повышенной травматичностью, с использованием компьютера в течение большей части рабочего дня, с воздействием слепящих засветов, особенно в ночное время.

    Основное положение, выносимое на защиту

    Лазерный кератомилез с формированием роговичного лоскута при помощи фемтосекундного лазера «IntraLase FS» 60 кГц является более эффективной технологией коррекции миопии по сравнению со стандартной технологией с формированием роговичного лоскута механическим микрокератомом, позволяющей получить большее по площади эффективное стромальное ложе, чем достигаются более высокие показатели качества зрения, уменьшаются сроки восстановления иннервации роговицы, в меньшей степени снижаются показатели корнеальных вязко-эластических свойств и в 2 раза уменьшается общее количество интра- и послеоперационных осложнений.

    Апробация работы

    Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на международной научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии» (Казань, 2008), Российской научно- практической конференции офтальмологов «Ижевские родники-2008» (Ижевск, 2008 г), международной научно-практической конференции «Современные технологии лечения заболеваний переднего и заднего сегментов глаза» (Уфа, 2008), 43-й научно-практической межрегиональной конференции врачей «Год семьи. Механизмы реализации приоритетного национального проекта и демографической политики в системе здравоохранения» (Ульяновск, 2008), на VII Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Федоровские чтения — 2008» (Москва, 2008), научно-практической конференции «Новые технологии в диагностике и лечении заболеваний органа зрения» (Хабаровск, 2008), научно-практической конференции с международным участием «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии-2008» (Москва, 2008), на межрегиональной конференции офтальмологов «Рефракция-2008» (Самара, 2008), юбилейной XX Российской научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии микрохирургии глаза» (Оренбург, 2009), 9-м съезде офтальмологов России (Москва, 2010), научно-клинической конференции ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова (Москва, 2010), научно-клинической конференции ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени акад. С.Н. Федорова» Минздравсоцразвития России (Москва, 2011).

    Публикации

    По теме диссертации опубликовано 13 работ, в том числе 3 — в отечественных рецензируемых ВАК РФ научных журналах. Получены 2 патента РФ на изобретение.

    Реализация результатов исследования

    Основные результаты работы внедрены в лечебный процесс Чебоксарского филиала ФГБУ МНТК «Микрохирургия глаза», используются в лечебно-диагностической практике, научной работе и учебном процессе в ЧФ ФГБУ МНТК «Микрохирургия глаза», на курсе офтальмологии АУ Чувашии «Институт усовершенствования врачей» Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики. Министерством здравоохранения и социального развития РФ утверждена медицинская технология «Хирургическая коррекция аметропий на основе лазерного кератомилеза in situ с использованием фемтосекундного лазера».

    Структура и объем диссертации

    Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация иллюстрирована 39 рисунками и фотографиями, содержит 24 таблицы. Общий объем составляет 156 страниц компьютерного текста. Список литературы содержит 234 библиографических источника, из них 105 — отечественных и 129 — зарубежных.

    СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

    Материалы и методы

    Клиническая характеристика пациентов, распределение по группам

    Пациенты отбирались последовательно сплошным методом по мере поступления в клинику. Случайным методом выбран 1 глаз (216 правых, 184 левых).

    Материал исследования базируется на результатах клинических исследований, включающих анализ результатов оперативного лечения 400 глаз 400 пациентов: на 202 глазах была выполнена операция IntraLASIK, на 198 — LASIK. Возраст пациентов варьировал от 18 до 55 лет, составив в среднем 33,2±13,7 года (М±σ). Все пациенты были разделены на 2 группы в зависимости от вида выполненного вмешательства: первая, основная, группа — пациенты, перенесшие операцию IntraLASIK, вторая — пациенты после LASIK. Первую группу составили 202 глаза 202 человек, из них 105 женщин и 97 мужчин в возрасте от 19 до 55 лет (средний возраст — 32,6±13,1 года, М±σ). Вторую группу составили 198 глаз (198 человек), из них 108 женщин и 90 мужчин в возрасте от 18 до 55 лет (средний возраст — 34,1±13,9 года, М±σ).

    Для оценки нормативов ряда показателей была создана контрольная группа пациентов с эмметропией: 32 глаза 32 пациентов в возрасте от 18 до 54 лет (средний возраст 32,9±13,4 года, М±σ).

    Все пациенты в группах IntraLASIK и LASIK были разделены на 4 подгруппы по степени миопии, во всех подгруппах цилиндрический компонент не превышал 2,0 дптр:

    1-я подгруппа  — пациенты с миопией слабой степени от —0,5 до —3,0 дптр;

    2-я подгруппа  — пациенты с миопией средней степени от —3,25 до —6,0 дптр;

    3-я подгруппа — пациенты с миопией высокой степени от — 6,25 до —10,0 дптр;

    4-я подгруппа — пациенты с миопией высокой степени от —10,25 до —14,0 дптр.

    В 4 подгруппе, с учетом степени миопии пациентам планировали остаточную миопию в пределах 1,0-1,5 дптр.

    Результаты собственных исследований

    Всем пациентам до и после операции в сроки 1, 3, 6, 12, 18, 36 месяцев, помимо общепринятых клинико-функциональных методов исследования пациентов с миопией дополнительно проводили оптическую когерентную томографию переднего отрезка глаза (Visante ОСТ), аберрометрию (OPD Scan 11), исследование биомеханических свойств роговицы (ORA), конфокальную микроскопию (Confoscan — 4).

    По данным обследования до операции определялся сфероэквивалент от —0,5 до —14,0 дптр (в среднем — 8,21±2,65 дптр), цилиндрический компонент рефракции от —0,75 до —2,0 дптр (в среднем —1,37±0,29 дптр). Острота зрения без коррекции колебалась от 0,05 до 0,2, острота зрения с максимальной очковой коррекцией — от 0,4 до 1,0. Cреднее значение толщины роговицы в центре до операции в исследуемых группах составило 546,3±16,1 мкм; при этом «тонкие» роговицы (от 500 до 520 мкм) были в 82 глазах (20,5%). Рефракция роговицы составила в среднем 43,75±0,46 дптр.

    При конфокальной микроскопии у всех пациентов в обеих группах до операции получены изображения интактной роговицы без признаков клеточной активации. Плотность клеток эндотелия по данным эндотелиальной микроскопии в среднем была 2480±45 кл/мм².

    В исследуемых группах до операции среднее значение корнеального гистерезиса (КГ) составило 9,8±1,18, фактора резистентности роговицы (ФРР)  — 10,3±1,2 мм рт.ст.

    Для исследования аберраций все пациенты были объединены в подгруппы: I — миопия слабой и средней степени, II — миопия высокой степени. До операции в I подгруппе со слабой и средней степенью миопии средние значения RMS НОА составили 0,305±0,184 мкм, RMS CA — 0,062±0,084 мкм, средние значения RMS cоmа — 0,118±0,078 мкм; в подгруппе с миопией высокой степени — 0,285±0,115 мкм, 0,128±0,136 мкм и 0,085±0,92 мкм соответственно.

    При исследовании показателей количественной и качественной оценки слезопродукции до операции тест Ширмера был в среднем — 20,5±1,5 мм за 5 мин., ВРСП — в среднем 19,1±0,7 сек.

    В ходе исследования использовали две лазерные офтальмологические установки: эксимерлазерную «Микроскан ЦФП» с частотой следования импульсов 100 Гц, фемтосекундный лазер «IntraLase FS» c частотой следования импульсов 60 кГц.

    Операции проводили под местной анестезией после 3-кратного закапывания 0,4% р-ра инокаина с интервалом 3-5 минут. Формирование роговичного лоскута проводили при помощи механического микрокератома (LASIK) или фемтосекундного лазера (IntraLASIK). Абляцию на эксимерном лазере выполняли с использованием пакета прикладных программ в зависимости от диаметра сформированного лоскута. Толщина лоскута планировалась 110-130 мкм, однако при высокой миопии больше 10,0 дптр и тонкой роговице применяли более тонкий лоскут толщиной 90-100 мкм. Оптическую и переходную зоны абляции выбирали с учетом максимального использования эффективного стромального ложа для создания плавной переходной зоны и максимально возможной оптической зоны. С первых дней после операции всем пациентам назначали лечение, включавшее антибиотики, нестероидные противовоспалительные препараты, кератопротекторы.

    Интра- и послеоперационные осложнения LASIK

    Во время операции LASIK были получены осложнения (3,52 %), связанные непосредственно с формированием лоскута и его репозицией: в 1 случае (0,5%) произошел неполный срез из-за потери вакуума во время формирования роговичного лоскута, в 1 случае (0,5%) — полный срез роговичного лоскута у пациента с плоской (39,5/ 40,0 дптр) роговицей, в 2 случаях (1,01%) из-за частичной потери вакуума был сформирован неравномерный тонкий роговичный лоскут, в 1 случае (0,5%) — при формировании лоскута имели место эпителиальные дефекты.

    В раннем послеоперационном периоде после LASIK в 3 случаях (1,51%) произошло смещение роговичного лоскута, в 2 (1,01%) — складки лоскута, у 1 пациента (0,5%) был выявлен инфекционный стромальный кератит, у 1 пациента (0,5%) — неспецифический диффузный ламеллярный кератит (ДЛК), в 1 (0,5%) — пневмококковый коньюнктивит, у 2 пациентов (1,01%) — адено-вирусный коньюнктивит.

    В позднем послеоперационном периоде у 2 пациентов имело место врастание эпителия под лоскут роговицы, иррегулярный астигматизм был выявлен в 2 случаях (1,01%), гиперкоррекция — на 4 глазах (2,02%), гипокоррекция — на 2 глазах (1,01%).

    Интра- и послеоперационные осложнения IntraLASIK

    В ходе операции IntraLASIK в 1 случае имели место пузырьки газа в передней камере (0,5%), в 2 — наблюдалась потеря вакуума во время процесса аппланации (0,99%), в 1 случае произошла потеря вакуума во время формирования роговичного лоскута (0,5%).

    В раннем послеоперационном периоде в 2 случаях (0.99%) был диагностирован пневмококковый конъюнктивит, в 4 (1,98%) — адено-вирусный конъюнктивит.

    В позднем послеоперационном периоде гиперкоррекция определена на 2 глазах (0,99%), недокоррекция — на 2 глазах (0,99%).

    Общее количество интра- и послеоперационных осложнений после IntraLASIK составило 13 (6,44±1,73%) , после LASIK — 25 случаев (12,63±2,34%). Таким образом, выявлено статистически достоверное уменьшение частоты осложнений после IntraLASIK по сравнению с LASIK (точный критерий Фишера Р = 0,0256).

    Визуальные и рефракционные результаты IntraLASIK и LASIK

    Снижения корригированной остроты зрения к 1 году после LASIK более 1 строки по таблице Головина-Сивцева в подгруппах не было. Снижение на 0,1 было отмечено в 4-й подгруппе в 1 случае (3,3%). В 1-й, 2-й и 3-й подгруппах все пациенты имели корригированную остроту зрения более 0,5 к 1 году после операции. В 4-й подгруппе в 5 случаях острота зрения с коррекцией после операции была 0,4, что соответствовало уровню дооперационной корригированной остроты зрения у данных пациентов и была связана с исходной высокой степенью миопии, осложненной центральной хорио — ретинальной дистрофией.

    Увеличение корригированной остроты зрения на 0,1 было отмечено в 3-й и 4-й подгруппах соответственно в 1 (1,2%) и 2 случаях (6%), на 0,2 — только в 4-й подгруппе в одном случае (3,3%).

    К 1-му году после IntraLASIK снижение корригированной остроты зрения более 1 строки по таблице Головина-Сивцева в подгруппах не было. Увеличение корригированной остроты зрения на 0,1 наблюдалось в 3-й и 4-й подгруппах соответственно в 2 (2,8%), 3 случаях (10,1%), на 0,2 — только в 4-й подгруппе в 2 случаях (6.4%).

    К сроку 12 мес. после IntraLASIK в 1-й и 2-й подгруппах рефракционные показатели были на уровне —0,1±0,04, после LASIK —  —0,11±0,02 дптр, в 3-й подгруппе после IntraLASIK- —0,95±0,06, после LASIK — —1,09+0,25 дптр, в 4-й подгруппе после IntraLASIK результаты не превышали возможную планируемую остаточную миопию — 1,5 (-1,51±0,27 дптр), после LASIK- несколько превышали возможную планируемую остаточную миопию — —2,62±0,41дптр, что в значительной степени объяснялось высокой исходной степенью миопии.

    Рефракция стабилизировалась к сроку 1-1,5 мес. при миопии слабой и средней степени и в дальнейшем существенно не изменялась, к 2-3 мес. — при миопии высокой степени. До 6 мес. определялись незначительные изменения рефракции, а во втором полугодии наблюдений был отмечен небольшой, но статистически достоверный прирост рефракции.

    Данные авторефрактометрии через 3 дня после IntraLASIK, в среднем, были +0,61+0,03 дптр, стабилизация показателей после операции по данным рефрактометрии была выявлена через месяц-полтора в 1-й и 2-й подгруппах и через 2-3 месяца в 3-й и 4-й подгруппах, рефракционный регресс через год после коррекции составил в среднем 0,54±0,02 дптр.

    Предсказуемость во всех группах была достаточно высокой. Через 1 год после IntraLASIK предсказуемость СЭ в пределах ±0,5 дптр составила 88,1%, после LASIK — 84,8%, в пределах ±1,0 дптр после IntraLASIK- 95,4%, после LASIK — 92,4 % случаев. На протяжении 1-го года наблюдения имело место некоторое снижение эффекта операции в 3-й и 4-й подгруппах через 6 мес. после IntraLASIK и LASIK.

    При сравнении данных LASIK и IntraLASIK рефракционные результаты в 1, 2 и 3-й подгруппах оказались одинаково высокими и статистически не отличались, особенно через 12 мес. после операции; в 4-й подгруппе было выявлено преимущество IntraLASIK (рефракция после IntraLASIK уменьшилась на 11,12±0,69 дптр по сфере и 0,97±0,41 по цилиндрическому компоненту, после LASIK — на 9,48±0,73 и 0,48±0,32 сответственно).

    Параметры роговичного лоскута и стромального ложа в зависимости от способа формирования роговичного лоскута

    Анализ параметров роговичного лоскута после применения кератома Moria M2 (при заданной толщине 110 и 90 мкм и диаметре 9,0-9,5 мм) показал среднее отклонение в центре по толщине 23 и 19-20 мкм соответственно, диаметр полученного роговичного лоскута в среднем  —8,8±0,15 мм (реальный — 8,5±0,2 мм), эффективная площадь сформированного ложа составила 55,3 мм² (планируемая — 63,6-70,8 мм²).

    При использовании фемтосекундного лазера параметры лоскута составили: диаметр в среднем 9,25±0,1 (реальный 9,05±0,15 мм), ширина ножки 2,8±0,2 мм, эффективная область стромального ложа — 66,4±3,1 мм², толщина крышки, полученной с помощью фемтосекундного лазера, отличалась от запланированной в пределах ±8 мкм.

    При формировании роговичного лоскута с помощью фемтосекундного лазера создаётся достоверно большее по объёму эффективное стромальное ложе, что позволяет выполнить оптимальную по объёму и параметрам программу эксимерной абляции: прогнозируемость глубины абляции и увеличение её диаметра дают возможность оперировать высокие степени миопии без потери качества зрения.

    Изменения показателей количественной и качественной оценки слезопродукции после IntraLASIK и LASIK

    В первый час после операции в обеих группах отмечалось выраженное рефлекторное слезотечение, качество формируемой слезной пленки (ВРСП) резко падало за счет резкого выброса жидкой (рефлекторной) слезы (23,1±1,4 мм и 9,2±1,1 сек. после IntraLASIK, 26,7±1,1 мм и 7,8±0,6 сек. после LASIK), ранний послеоперационный период (до 3 суток) сопровождался увеличением рефлекторной слезопродукции (тест Ширмера-1- 22,7±1,7 после IntraLASIK и 22,4±1,2 мм после LASIK), показатели ВРСП оставались сниженными (9,0±0,8 после IntraLASIK, 8,1±0,6 сек после LASIK). Начиная с 7 суток увеличение рефлекторной слезопродукции сменялось снижением выработки слезы (16,9±0,9 после IntraLASIK и 16,2±0,5 мм после LASIK), которое продолжалось в течение 2-3 мес. после IntraLASIK и 7-8 мес. после LASIK. Показатели качества формируемой слезной пленки (ВРСП) оставались сниженными (11,7±0,9 и 12,3±1,5 сек соответственно). К 3-му мес. после IntraLASIK и к 8-му после LASIK происходила нормализация количественных (ТШ-1- 20,1±0,9 мм и 19,8±0,9 мм соответственно) и к 6-му после IntraLASIK и к 8-12-му мес. после LASIK — качественных показателей слезопродукции (ВРСП- 18,8±1,2 после IntraLASIK и 18,9±0,8 сек после LASIK).

    

    Изменения структуры роговицы после IntraLASIK и LASIK

    При исследовании пациентов при помощи конфокальной микроскопии, в раннем послеоперационном периоде в обеих группах наблюдалось нарушение цитоархитектоники переднего эпителия роговицы с минимальным количеством или с отсутствием поверхностных эпителиоцитов. Толщина эпителиального слоя, по данным пахиметрии, проведённой при помощи конфокального микроскопа в Z- Ring режиме, в центре оптической зоны через 3 дня после IntraLASIK увеличилась с 61,3±0,1 до 66,3±0,09 мкм, через 1 мес. после операции толщина эпителия составляла 63,1±0,1 мкм соответственно, после LASIK — увеличилась с 62±0,08 до 64,3±0,05 мкм, через 1 и 6 мес. после операции толщина эпителия составляла 60,9± 0,09 мкм и 62,1±0,11 мкм соответственно, через год после операции толщина эпителиального слоя вновь увеличилась и составила 68,9±0,07 мкм. В толще лоскута и в зоне абляции после IntraLASIK наблюдался более выраженный отёк экстрацеллюлярного матрикса с нарушением его прозрачности, чем при формировании роговичного лоскута механическим микрокератомом, отмечалась более выраженная миграция клеток воспаления и большее количество “активных клеток” и в строме лоскута и в передней ретроабляционной зоне, чем после LASIK. Снижение их активности совпало по времени с началом восстановления суббазального нервного сплетения (через 6 мес. после LASIK и через 4 мес. после IntraLASIK). После IntraLASIK конфокальная микроскопия выявила наличие единичных складок в толще роговичного лоскута, их выраженность была меньше, чем в группе пациентов после LASIK, где в большинстве случаев (97,3%) было выявлено наличие складок в толще роговичного лоскута различной степени выраженности. Многообразные частицы разного размера и с различной отражающей способностью наблюдались в интерфейсах всех глаз. Границы интерфейса после IntraLASIK не определялись через 6 мес., после LASIK — исчезли через 1 год. Волокна суббазального нервного сплетения на 3-й день после IntraLASIK выявлялись в единичных случаях, через 4 мес. суббазальные нервные волокна определялись у 37 пациентов (50,7%), через 6 мес.- у 61 пациента (83,6%), через 8 мес. после операции — присутствовали у 69 пациентов (94,5%) после IntraLASIK, а через 12 мес. наблюдались практически у всех пациентов этой группы, после LASIK, через 1 мес. — полностью отсутствовали, через 4 мес. волокна суббазального нервного сплетения наблюдались у 16 пациентов (21,3%), через 6 мес. новообразованные СНВ определялись у 31 пациента (41,3%), через 8 мес. — у 43 пациентов (57,3%), а через 1 год после операции — присутствовали у 68 пациентов (90,6%) после LASIK. Нервные волокна были тонкими, с аномальным ветвлением и в меньшем количестве, чем до операции.

    Динамика показателей аберраций высшего порядка после IntraLASIK и LASIK

    В раннем и позднем послеоперационном периоде после IntraLASIK и LASIK было определено увеличение аберраций высшего порядка (АВП). Через 1,5 года после операции самое большое (в 3,2 раза) увеличение аберраций высших порядков оставалось после LASIK при миопии высокой степени (увеличение на 0,660±0,360 мкм), после IntraLASIK — АВП увеличились только в 2,4 раза (на 0,410±0,340 мкм). При миопии слабой и средней степени аберрации высших порядков увеличились в 1,5 (на 0,161±0,137 мкм) после IntraLASIK и в 1,7 раза (на 0,208±0,176 мкм) — после LASIK.

    Динамика показателей пространственной контрастной чувствительности после IntraLASIK и LASIK

    Анализ изменений пространственной контрастной чувствительности (ПКЧ) в послеоперационном периоде (табл.1) установил тенденцию к повышению показателей на всех частотах в фотопических условиях в обеих группах пациентов.

    В мезопических условиях после IntraLASIK ПКЧ почти всегда соответствовала предоперационной, а после LASIK — ПКЧ достоверно снижалась по сравнению с дооперационной.

    На фоне засвета в фото- и мезопических условиях пациенты после IntraLASIK также показали отсутствие изменения контрастной чувствительности на низких и средних частотах по сравнению с дооперационными показателями. На высоких частотах достоверных данных получить не удалось. После LASIK в условиях ослепления контрастная чувствительность в фотопических условиях демонстрировала лишь некоторую тенденцию к снижению. Однако в мезопических условиях имело место статистически достоверное резкое снижение ПКЧ как по сравнению с дооперационными данными, так и по отношению к изменениям в группе IntraLASIK.

    

    

    Динамика изменений биомеханических свойств роговицы после IntraLASIK и LASIK

    Исследования изменений биомеханических свойств роговицы при помощи ORA после LASIK показали, что через 3 дня после операции корнеальный гистерезис (КГ) в среднем уменьшился на 4,23±1,22, снизившись с 9,79 до 5,56 мм рт.ст., фактор резистентности роговицы (ФРР) уменьшился на 4,72±1,52 мм рт.ст., через 6 и 12 мес. после операции показатели КГ и ФРР остались на прежнем уровне.

    Через 3 дня после IntraLASIK отмечалось снижение корнеального гистерезиса в среднем на 3,02±1,24 мм рт.ст. (с 9,82±1,13 до 6,8±1,1 мм рт.ст.) и фактора резистентности роговицы в среднем на 3,21±1,15 мм рт.ст. (с 10,31±1,21 до 7,1±1,1 мм рт.ст.).

    Через 6 и 12 мес. после коррекции миопии показатели остались на прежнем уровне. Объем лазерной абляции, зависящий от степени корригируемой миопии, оказывал влияние на степень снижения показателей корнеального гистерезиса и фактора резистентности роговицы (табл. 2).

    

    Изменения в обеих группах носили сходный характер — уменьшение показателей корнеального гистерезиса и фактора резистенции роговицы, однако степень снижения была достоверно более выражена во все сроки в группе LASIK, что говорит о более выраженном снижении вязко-эластических свойств роговицы в этой группе.

    

    Выводы

    1. Преимуществa формирования роговичного лоскута с помощью фемтосекундного лазера перед механическим микрокератомом заключаются в предсказуемом минимальном равномерном отклонении параметров толщины и диаметра, в более интенсивном рубцевании по краю лоскута, в создании значительно большего по площади эффективного стромального ложа, позволяющего увеличить оптическую и переходную зоны и выполнить оптимальную по объёму и параметрам программу эксимерной абляции, что даёт возможность оперировать высокие степени миопии, в т.ч. с тонкой роговицей, без потери качества зрения и приводит к отсутствию интра- и снижению количества послеоперационных осложнений в 2 раза.

    2. При миопии высокой степени свыше 10,0 дптр IntraLASIK обеспечивает достоверно больший рефракционный эффект по сравнению с LASIK, позволяет обеспечить предсказуемость СЭ к 1 году после IntraLASIK в пределах ±0,5 дптр в 88,1% и после LASIK — в 84,8%; а в пределах ±1,0 дптр после IntraLASIK — в 95,4%, после LASIK — в 92,4% случаев.

    3. Исследование динамики аберраций высших порядков и показателей пространственной контрастной чувствительности при миопии высокой степени в послеоперационном периоде после IntraLASIK выявило менее выраженное увеличение аберраций высшего порядка (после IntraLASIK — в 2,4 раза, после LASIK — в 3,2 раза) и подтвердило преимущество данных пространственной контрастной чувствительности на всех частотах, особенно в мезопических условиях.

    4. Доказана прямая зависимость степени изменения корнеальных вязко — эластических свойств от объёма лазерного воздействия и обратно пропорциональная — от исходной толщины роговицы (чем меньше исходная толщина роговицы при одинаковой степени корригируемой миопии, тем больше степень снижения корнеального гистерезиса и фактора резистентности роговицы), при этом IntraLASIK приводит к достоверно меньшей степени снижения биомеханических свойств по сравнению с LASIK.

    Практические рекомендации

    1. Пациентам с миопией до 14 дптр с толщиной роговицы больше 520 при отсутствии специальных профессиональных требований могут быть рекомендованы как операция IntraLASIK, так и LASIK.

    2. Операция IntraLASIK является операцией выбора при сочетании миопии (особенно высокой степени) с тонкой роговицей.

    3. Операция IntraLASIK предпочтительна у пациентов, профессия которых связана c нахождением длительное время в условиях пониженного освещения, с повышенной травматичностью, с возможным слепящим воздействием — засветом, особенно в ночное время, с использованием компьютера или терминала дисплея в течение большей части или всего рабочего дня.

    Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

    1. Патеева, Т.З. Первые результаты лазерного кератомилеза с использованием фемтосекундного лазера / Т.З. Патеева, Н.П. Паштаев// Новые технологии в офтальмологии: материалы Междунар.науч.-практ.конф.- Казань, 2008.- С.167-170.

    2. Патеева, Т.З. Фемтосекундный лазер — это предсказуемая точность и безопастность / Т.З. Патеева //Азбука здоровья и красоты.-Чебоксары, 2008.- №1.- С.4-6.

    3. Патеева, Т.З. Коррекция миопии при помощи фемтосекундного лазера // Т.З. Патеева, Н.П. Паштаев // Год семьи. Механизмы реализации приоритетного национального проекта и демографической политики в системе здравоохранения: материалы 43-й научно-практ. межрегион. конф. врачей Ульяновской обл.- Самара: Книга, Ульяновск: Артишок, 2008.- С.143-144.

    4. Патеева, Т.З. Первые результаты лазерного кератомилеза с использованием фемтосекундного лазера / Т.З. Патеева, Н.П. Паштаев // VII Всероссийская научно-практ. конф. с международным участием «Федоровские чтения — 2008»: Сб.науч.ст.- М., 2008.- С.104-105.

    5. Патеева, Т.З. Первый опыт лазерного кератомилеза с использованием фемтосекундного лазера / Т.З. Патеева, Н.П. Паштаев // Новые технологии в диагностике и лечении заболеваний органа зрения: материалы юбилейной науч.-практ.конф., посвященной 20-летию Хабаровского филиала ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза».- Хабаровск: Изд. центр ИПКСЗ, 2008.- С.195-197.

    6. Паштаев, Н.П. IntraLASIK: первые результаты лазерного кератомилеза с формированирем роговичного клапана при помощи фемтосекундного лазера у пациентов с миопией / Н.П. Паштаев, Т.З. Патеева // Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии — 2008: Сб.науч.ст. /ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза».- М., 2008.- С.202-206.

    7. Паштаев, Н.П. INRALASIK: Первые результаты лазерного кератомилеа с формированием роговичного клапана при помощи фемтосекундного лазера у пациентов с миопией // Н.П. Паштаев, Т.З. Патеева // Рефракция-2008: Сб.научных тр.межрегион.конф.офтальмологов — Самара: Август, СКОБ им. Ерошевского; ГОУВПО «СамГМУ»; ЦКЗ «Октопус», 2008.- С.136-137.

    8. Паштаев, Н.П. Изменения биомеханических свойств роговицы после INTRALASIK у пациентов с миопией / Н.П. Паштаев, Т.З. Патеева // Вестник Оренбург. гос. ун. Спец. вып. Юбилейная XX Российская научно-практическая конференция с международным участием «Новые технологии микрохирургии глаза». — 2009. — №12. — С.112- 114.

    9. Поздеева, Н.А. Пространственная контрастная чувствительность и аберрации высшего порядка после различных рефракционно-лазерных операций в раннем послеоперационном периоде // Н.А. Поздеева, Г.С. Школьник, Т.З. Патеева, Л.А. Федотова //Вестн. Оренбург. гос. ун. Спец.вып. Юбилейная XX Рос. научно-практ. конф. с междунар.участием «Новые технологии микрохирургии глаза». — 2009. — №12. — С.115- 119.

    10. Паштаев, Н.П. Биомеханика роговицы после операции IntraLASIK у пациентов с миопией / Н.П. Паштаев, Т.З. Патеева // Съезд офтальмологов России, 9-й: тез.докл. — М.: Офтальмология,. 2010. — С.95.

    11. Паштаев, Н.П. Хирургическая коррекция миопии методом лазерного in situ кератомилеза с использованием механического и лазерного микрокератома у пациентов с тонкой роговицей / Н.П. Паштаев, Т.З. Патеева // Вестн. Оренбург. гос. ун.- 2010.-№12.-С.188-193.

    12. Паштаев, Н.П. IntraLASIK в коррекции миопии (сравнительный анализ) / Н.П. Паштаев, Т.З. Патеева // Офтальмохирургия.-№5.-2010.-С.4-12.

    13. Паштаев, Н.П. Анализ структурных изменений роговицы после кераторефракционных операций при помощи конфокальной микроскопии / Н.П. Паштаев, Т.З. Патеева, О.В. Шленская // Кубанский науч. мед. вест. —2011.-№1.-С.99-103.

    Патенты РФ на изобретения

    1. Способ формирования роговичного лоскута для коррекции аметропий: патент РФ 2366393; выдан 10.09.2009; приоритет от 29.04.2008. (соавт. Паштаев Н.П., Куликова И.Л., Федотова Л.А.)

    2. Способ лечения миопии: патент РФ 2367397; выдан 20.09.2009; приоритет 17.06.2008. (соавт. Паштаев Н.П., Федотова Л.А.)

    Биографические данные

    Патеева Татьяна Зиновьевна, 1964 г. рождения, в 1987 г. окончила лечебный факультет Чувашского государственного университета по специальности «Лечебное дело» с дипломом с отличием. С 1987 по 1988 г. проходила интернатуру по офтальмологии в ЧФ ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им.акад. С.Н.Федорова Росмедтехнологии». С 1988г. врач хирургического отделения, с 1998 г. по настоящее время — заведующая отделением рефракционно-лазерной хирургии ЧФ ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н.Федорова Минздравсоцразвития России».


Страница источника: 0

Фемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всероссийская научно-практическая конференцияФемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всеросси...

Федоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практичес...

Федоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XIV Всероссийской научно-практической конференцииФедоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XI...

Актуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная ...

Восток – Запад 2017 Международная научно-практическая конференция по офтальмологииВосток – Запад 2017 Международная научно-практическая конфер...

Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru