Сборники статей


 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Эксплантодренирование в лечении рефрактерной посттравматической глаукомы


1----------

    На правах рукописи

    НИЗОВ

    АРТЕМ ВЛАДИМИРОВИЧ

    Эксплантодренирование в лечении

    рефрактерной посттравматической глаукомы

    14.01.07 — глазные болезни

    АВТОРЕФЕРАТ

    диссертации на соискание ученой степени

    кандидата медицинских наук

    Москва — 2011

    Работа выполнена в ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт

    глазных болезней им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития России

    (Директор института — Заслуженный деятель науки РФ,

    доктор медицинских наук, профессор Нероев Владимир Владимирович).

    Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

    Степанов Анатолий Викторович

    Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

    Киселева Ольга Александровна

    доктор медицинских наук, профессор

    Алексеев Игорь Борисович

    Ведущая организация:

    Учреждение Российской академии медицинских наук «Научно-исследовательский институт глазных болезней РАМН»

    Защита диссертации состоится «13» декабря 2011 г. в 14 часов на заседании

    Диссертационного совета Д 208.042.01 при ФГБУ «МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития России.

    (105062, Москва, ул. Садовая-Черногрязская, 14/19).

    С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГБУ «МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития России

    (105062, Москва, ул. Садовая-Черногрязская, 14/19).

    Автореферат разослан «…» ………….2011 года.

    Ученый секретарь

    диссертационного совета,

    доктор медицинских наук Филатова И.А.

    ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

    Актуальность проблемы.

    Повреждения органа зрения в настоящее время остаются одной из основных причин потери зрения и инвалидности. Травма глаза осложняется вторичной глаукомой, по данным литературы, в 17,6-50,3% случаев (Бабаева А.А., 2004; Гундорова Р.А., 2009; Запускалов И.В., 2009; Степанов А.В., 1980, 2008). Посттравматическая глаукома (ПТГ) является одной из самых распространенных форм вторичной глаукомы, занимая в ее структуре 25,9-67,0%. Показатель инвалидности вследствие данной патологии при травмах глаз составляет 17,2-35,7% (Гундорова Р.А., 2007, 2009; Чеглаков Ю.А., 2000).

    В подавляющем большинстве случаев ПТГ носит прогрессирующее течение и плохо поддается попыткам консервативного и хирургического лечения. По этой причине многие офтальмологи относят её к вторичной рефрактерной глаукоме (Астахов С.Ю., 2006; Еричев В.П., 2000; Маложен С.А., 2009; Прокофьева М.И., 2010). Достижение нормализации ВГД в этих случаях является одной из наиболее трудных задач современной офтальмологии. По мнению большинства офтальмологов, хирургическое лечение наиболее эффективно и должно быть основным при ПТГ (Бабаева А.А., 2004; Гундорова Р.А., 2009; Запускалов И.В., 2009; Курбанова, 2004; Степанов А.В., 1980, 1993).

    Проведенный анализ литературы свидетельствует, что наиболее эффективны методы дренажной хирургии (Астахов С.Ю., 2006; Бес-смертный А.М., 2001, 2006; Егоров Е.А., 2004; Присташ И.Б., 2000; Lieberman M.F., 1996; Melamed S., 1992). При всем многообразии эксплантодренажей многие зарубежные авторы отдают предпочтение клапанным устройствам, в частности, клапану Ахмеда (Coleman A.L., 1995; Hamush N.G., 1999; Komoto N., 2000; Netland P.A., 1997). Ряд авторов утверждает, что необходимо начинать с фистулизирующих операций, обеспечивающих эффективную нормализацию ВГД у 29-56% больных, и только убедившись в неэффективности подобного подхода, переходить к дренажной хирургии (Еричев В.П., 1998, 2000; Устинова Е.И., 1996; Tonimoto S. A., 2006).

    Особую сложность представляет выбор метода лечения ПТГ на глазах с аниридией, сочетающейся, как правило, с афакией. Такие пациенты составляют до 7,4% в структуре ПТГ (Гундорова Р.А., 2007; Степанов А.В., 2005, 2008). Традиционные подходы хирургического лечения этой формы ПТГ неэффективны. В настоящее время рекомендуют использовать различные конструкции искусственных дренажей, а также диодную лазерную циклоабляцию. Однако лазерное вмешательство дает лишь временный эффект (Горбунова Н.Ю., 2008; Кански Д., 2006; Паштаев Н.П., 2006).

    Необходимость проведения реконструктивной хирургии при аниридии, в частности имплантации ИИХД, в этих случаях общепризнана. Однако, единого мнения об объеме реконструкции, особенно, при сопутствующих изменениях роговицы и стекловидного тела, и эффективности ее комбинирования с фистулизирующими или дренирующими операциями в литературе нет. Имеются сообщения о хороших результатах единичных операций одномоментной кератопластики и имплантации клапана Ахмеда (Arroyave C.P., 2001; Hollander D.A., 2010; Kwon Y.H., 2001; Torbak A., 2010).

    Таким образом, перспективность использования клапанного дренажа и необходимость выработки оптимальной тактики хирургического лечения рефрактерной ПТГ с учетом сопутствующей посттравматической патологии глазного яблока очевидна.

    Выше изложенное определило цель и задачи исследования.

    Цель исследования: изучение эффективности экспланто-дренирования с использованием клапанного дренажа Ахмеда в хирургии рефрактерной ПТГ.

    Для раскрытия указанной цели были сформулированы задачи исследования:

    1. Изучить особенности клинической картины наиболее распространен-ных форм рефрактерной ПТГ.

    2. Провести сравнительный анализ эффективности фистулизирующей и дренажной хирургии рефрактерной ПТГ.

    3. Изучить особенности ПТГ на глазах с аниридией после имплантации ИИХД.

    4. Разработать оптимальную хирургическую технику имплантации клапана Ахмеда при рефрактерной ПТГ.

    5. Изучить возможность имплантации клапана Ахмеда при ПТГ на глазах с аниридией и разработать показания для комбинированных оптикореконструктивных операций с одномоментным эксплантодренированием.

    6. Изучить диагностическую эффективность ОКТ переднего отрезка глаза при эксплантодренировании клапаном Ахмеда.

    Научная новизна работы.

     Впервые определены клинические особенности рефрактерной ПТГ и выделены ее основные формы: рецессионная и адгезивная откры-тоугольная глаукома, адгезивная закрытоугольная глаукома, глаукома при посттравматической аниридии.

    Впервые установлена идентичность клинической картины раннего послеоперационного периода при рефрактерной ПТГ после ИКА и СТЭ: отсутствие выраженной воспалительной реакции и динамики зрительных функций, формирование фильтрационной подушечки конъюнктивы, различающейся своей локализацией и размерами, обусловленными различиями хирургической техники.

    Впервые проведена сравнительная оценка непосредственных и отда-ленных результатов ИКА и фистулизирующей операции СТЭ в лечении рефрактерной ПТГ, выявившая большую травматичность СТЭ, идентичность непосредственных результатов и низкую эффективность СТЭ в отдаленные сроки, в сравнении с ИКА.

    Впервые установлено, что имплантация ИИХД на глазах с посттравматической аниридией и афакией, способствует развитию ПТГ.

    Впервые установлено, что одной из причин низких зрительных функ-ций при ПТГ на глазах с аниридией являются сопутствующие травматиче-ские изменения роговицы в виде рубцов и дистрофии.

    Подтверждена перспективность комбинированной оптикореконструктивной хирургии при ПТГ-АИ, включающей сквозную кератопластику, имплантацию ИИХД и клапана Ахмеда (тройная операция), обеспечивающей стабильную нормализацию ВГД в отдаленные сроки, повышение зрительных функций и снижение интенсивности гипотензивной терапии.

    Предложены оптимальные технологии ИКА в зависимости от клинических особенностей ПТГ и сопутствующих посттравматических изменений. Разработаны показания для имплантации клапана Ахмеда при ПТГ.

    Впервые установлена высокая диагностическая ценность ОКТ при ПТГ на глазах с аниридией в диагностике реактивного фибринозного синдрома до и после имплантации клапана Ахмеда, а также в топографической диагностике положения дренажной трубки клапана после его имплантации.

    Впервые проведено клиническое изучение факторов, определяющих выраженность реактивного синдрома на глазах с травматической аниридией после имплантации клапана Ахмеда, с применением ОКТ. Подтверждено определяющее значение давности травмы или предшествующего хирургического вмешательства на выраженность реак-тивного синдрома. Установлено, что большой объем реконструктивной хирургии приводит к субклиническому проявлению реактивного синдрома, не диагностируемого традиционными методами.

    Практическая значимость работы.

    Разработанные технологии имплантации клапана Ахмеда при рефрактерной ПТГ обеспечивают длительную нормализацию ВГД, стабилизацию зрительных функций и снижение интенсивности гипотензивной терапии в случаях ее необходимости.

    Использование комбинированных оптикореконструктивных операций с одномоментной имплантацией клапана Ахмеда при ПТГ на глазах с аниридией обеспечивает не только устойчивый гипотензивный результат, но и повышение зрительных функций у большинства пациентов.

    Использование ОКТ переднего отрезка глаза при ПТГ позволяет проводить высокоинформативную диагностику реактивного фибринозного синдрома до и после ИКА, а также топографическую диагностику положения дренажной трубки клапана.

    Основные положения, выносимые на защиту:

    1. Основными формами рефрактерной ПТГ являются открыто-угольная рецессионная, открытоугольная адгезивная, закрытоугольная адгезивная и глаукома на глазах с аниридией. Их объединяет: развитие глаукомы в первые два года после травмы, преобладание далекозашедшей и терминальной стадий, наличие сопутствующих посттравматических изменений, обуславливающих низкую остроту зрения, высокий уровень ВГД, резкое снижением оттока ВГЖ, неэффективность гипотензивной терапии и предшествующих операций.

    2. Сравнительная оценка ИКА и фистулизирующей операции СТЭ в лечении рефрактерной ПТГ выявила идентичность клинической картины раннего послеоперационного периода в сочетании с травматичностью и низкой эффективностью СТЭ в отдаленные сроки.

    3. Имплантация ИИХД на глазах с травматической аниридией и афакией способствует возникновению ПТГ, характеризующейся острым началом, высоким уровнем ВГД, неэффективностью гипотензивной тера-пии.

    4. При ПТГ на глазах с аниридией показана имплантация клапана Ахмеда на глазах с афакией или ИИХД, а также перспективно использова-ние комбинированных реконструктивных операций (сквозная кератопластика и имплантация ИИХД) с имплантацией клапана Ахмеда.

    5. Рефрактерная ПТГ является показанием для имплантации клапана Ахмеда по предложенной технологии с увеличенной длиной переднекамерного отрезка дренажной трубки до 3,0 — 3,5 мм и определением конкретной модели в зависимости от состояния УПК, размера глазного яблока, топографии прикрепления прямых мышц, а в случаях аниридии с учетом расположения ИИХД.

    6. ОКТ переднего отрезка глаза обеспечивает диагностику реактивного фибринозного синдрома до и после имплантации клапана Ахмеда, а также положения и состояния дренажной трубки клапана.

    Внедрение результатов исследования: Результаты исследования внедрены в клиническую практику отдела травматологии, реконструктивной, хирургии и глазного протезирования ФГБУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития России.

    Апробация работы: Основные положения диссертации доложены и обсуждены на IX съезде офтальмологов России (Москва, 2010); на международной научно-практической конференции по офтальмохирургии «Восток-Запад» (Уфа, 22-23 апреля 2010 г.); на III и IV Российском общенациональном офтальмологическом форуме (Москва, 2010, 2011); на межотделенческой конференции в ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им.Гельмгольца Росмедтех-нологий» (Москва, 2011).

    Публикации: всего 14 работ, по теме диссертации опубликовано 8 работ, из них 3 — в рецензируемых журналах, входящих в список ВАК.

    Структура и объем диссертации: Работа изложена на 160 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материалов и методов исследования, 2 глав с результатами собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 324 источника (162 отечественных и 162 зарубежных). Работа иллюстрирована 21 таблицей и 42 рисунками.

    СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

    Материала и методы исследования. Работа основана на результатах обследования и лечения 105 больных (105 глаз) с посттравматической глаукомой (ПТГ), находившихся на лечении в отделе травматологии, реконструктивной хирургии и глазного протезирования ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития России (55 человек) и в отделении микрохирургии глаза ГУЗ «Костромская областная больница», г. Кострома (50 человек). Из общего числа обследованных больных 88 мужчин (83,8%) и 17 женщин (16,2%).

    Всем больным проводилось комплексное обследование, включающее общеклинические методики: визометрию, тонометрию, тонографию, определение поля зрения, биомикроскопию, офтальмоскопию, гониоскопию, электрофизиологическое исследование, ультразвуковое сканирование и эхобиометрию, а также выполнялось специальное исследование: оптическая когерентная томография (ОКТ) переднего сегмента глаза.

    Все пациенты перенесли травму глаза: 53 человека закрытую (50,5%) и 52 — открытую (49,5%). Закрытая травма глаза во всех случаях связана с контузией. Открытая травма в 11 глазах носила контузионный характер с разрывом склеры у лимба (6 глаз) или разрывом роговицы по кератотомическим рубцам (5 глаз). В 41 случае открытая травма была вызвана резаным или колото-резаным ранением глазного яблока: роговичным на 15 глазах и роговично-склеральным — на 26 глазах. В 16 случаях имелась посттравматическая аниридия и афакия. Давность перенесенной травмы от 2 недель до 23 лет, с преобладанием развития глаукомы в сроки от 6 месяцев до 2 лет (83,8% больных). Давность выявления вторичной глаукомы в исследованном контингенте больных от 5 дней до 12 лет: 37,2% — до 6 месяцев, 49,5% — от 6 месяцев до 2 лет, 13,3% — свыше 2 лет.

    Результаты собственных исследований.

    Давность перенесенной травмы у исследованных больных от 2 недель до 23 лет. Этиология травмы: в 63 случаях контузия, причем в 11 случаях с разрывом склеры или роговицы (открытая травма), и в 41 случае проникающее ранение роговицы (роговичное — 15 и роговично-склеральное — 26 глаз). Срок возникновения глаукомы от 6 месяцев до 2 лет после травмы. Длительность существования глаукомы на момент осмотра от 5 дней до 12 лет, в большинстве случаев (66,7%) не более 1 года.

    В сопутствующей патологии преобладали повреждения роговицы (61,0%), афакия (53,3%) или артифакия (20,0%), наличие переднекамерных сращений (44,8%), изменений угла в виде травматической рецессии (40,0%), реже гониосинехий (25,7%), помутнения стекловидного тела (37,1%). В 16 случаях (15,2%) имелась аниридия, сочетающаяся с афакией в половине случаев или с ранее имплантированной искусственной иридохрусталиковой диафрагмой. Эти изменения были причиной низкой остроты зрения, которая ни в одном случае не превышала 0,4, а у основной массы больных (74,2%) была в пределах слабовидения, с отсутствием предметного зрения у 16% больных.

    Преобладала далеко зашедшая и терминальная стадия глаукомы: 69,7% больных. У всех больных отмечен высокий уровень ВГД (37,4 ± 3,92 мм рт.ст.) с резким снижением коэффициента легкости оттока (0,06 ± 0,02 мм3 /мин. ? мм рт.ст.) на фоне максимально интенсивной гипотензивной терапии. Интенсивность гипотензивной терапии по числу инстилляций на 1 больного в день: 4,49 ± 0,58. Все больные ранее оперированы по поводу глаукомы 1-2 раза. Среднее количество операций на одного пациента составляет 1,1 ± 0,08.

    Анализ клинического материала позволил выделить наиболее харак-терные особенности рефрактерной ПТГ: преимущественно раннее разви-тие глаукомы в течение первых двух лет после травмы, быстрое прогрессирование с преобладанием больных с далекозашедшей и терминальной стадией, наличие сопутствующих посттравматических изменений, обуславливающих низкую остроту зрения, высокий уровень исходного ВГД с резким снижением оттока ВГЖ, неэффективность гипотензивной терапии и предшествующих операций.

    Выделены 4 основные формы рефрактерной ПТГ:

    1) открытоугольная рецессионная (ОУРГ) — 42 глаза;

    2) открытоугольная адгезивная (ОУАГ) — 33 глаза;

    3) закрытоугольная адгезивная (ЗУАГ) — 14 глаз;

    4) ПТГ на глазах с аниридией (ПТГ-АИ) — 16 глаз.

    Адгезивная ПТГ, как открыто-, так и закрытоугольная, также как и глаукома на глазах с посттравматической аниридией, развивалась после открытой травмы глазного яблока, в то время как рецессионная ПТГ — исключительно после закрытой контузионной травмы.

    Установлены особенности клиники выделенных форм рефрактерной ПТГ. Для ОУРГ характерно: закрытая (контузионная) травма в анамнезе, травматическая рецессия УПК протяженностью от 100° до 360°, часто афакия (15 глаз) или артифакия (6 глаз) и помутнения стекловидного тела (15 глаз).

    Для ОУАГ характерно: наличие открытой травмы в анамнезе (проникающее ранение в 22 глазах и операция по поводу удаления хрусталика, смещенного в результате контузии, в 11 глазах), наличие синехий в передней камере, афакия (24 глаза) или артифакия (6 глаз). О тяжести этой формы ПТГ свидетельствует наличие неоваскуляризации радужки в 7 глазах и буфтальм — в 5 глазах.

    Для ЗУАГ, как и для ОУАГ, характерно наличие открытой травмы в анамнезе, передние синехии, вызывающие смещение вперед иридохрусталиковой диафрагмы. Кроме того в 8 случаях имелась афакия и в 1 — артифакия. Всем пациентам с ЗУАГ ранее производилась ИАГ-лазерная иридэктомия.

    Для ПТГ-АИ характерно наличие в анамнезе открытой травмы глаза, вызвавшей выпадение радужки и хрусталика: контузионный разрыв склеры у лимба (6 глаз) или роговицы (5 глаз) по кератотомическим рубцам, или протяженное роговичное ранение (5 глаз). Во всех случаях имелась аниридия, в 8 случаях — афакия, в 8 — была имплантирована ИИХД (в виде МИОЛ-Радужка).

    Всем пациентам проведено хирургическое лечение: имплантация кла-пана Ахмеда — 43 глаза, включая 4 глаза с аниридией и афакией; СТЭ — 50 глаз; комбинированные реконструктивные вмешательства с имплантацией клапана Ахмеда — 12 глаз. Всего ИКА выполнена на 55 глазах, имплантировали переднекамерные (FP7 на 24 глазах, FP8 на 17 глазах) и заднекамерные (PC7 на 6 глазах и PC8 на 8 глазах) модели.

    Использовали две хирургические технологии ИКА:

    1) базовую (18 глаз, из них 2 на глазах с ПТГ-АИ), отличающуюся от описанных другими авторами вариантов, использованием Т-образного разреза конъюнктивы и теноновой капсулы при формировании эписклерального кармана (рис.1), а также кадаверной склеры вместо перикарда для покрытия проходящего по поверхности склеры отрезка дренажной трубочки клапана Ахмеда;

    2) усовершенствованную (35 глаз), отличающуюся от базовой увеличением длины вводимой интраокулярно части дренажной трубочки клапана до 3,0 — 3,5 мм (на 0,5 — 1,0 мм длиннее).

    СТЭ выполнялась по стандартной общепринятой технологии.

    Весь исследованный контингент больных в зависимости от объема требуемого хирургического вмешательства был разделен на две группы:

    1) больные, которым необходимо только антиглаукоматозное вмешательство — 89 пациентов (89 глаз) с ПТГ;

    2) больные с травматической аниридией и афакией, которым необходимо комбинированное оптикореконструктивное и антиглаукоматозное лечение — 16 пациентов (16 глаз) с ПТГ-АИ.

    Каждой из этих двух групп посвящена отдельная глава диссертационного исследования. Пациенты 1-й группы были разделены на две подгруппы:

    - 1-я (основная), в которой проводилось изучение эффективности ИКА при ПТГ — 39 пациентов (39 глаз);

    - 2-я (контрольная), в которой проводилось изучение эффективности СТЭ при ПТГ — 50 пациент (50 глаз).

     Анализируемые подгруппы сопоставимы по возрасту, полу, сопутст-вующей патологии, остроте зрения, показателям офтальмотонуса, тоногра-фическим показателя, стадии глаукоматозного процесса. Все пациенты получали гипотензивное лечение, включающее ?-блокаторы, ингибиторы карбоангидразы, миотики, клофелин, а также комбинированные препараты. Среднее число инстилляций гипотензивных препаратов на одного пациента составило: 4,62±0,63 в 1-й (ИКЛ) и 4,42±0,54 во 2-й (СТЭ) подгруппе.

    В основной (1-й) подгруппе пациентов имплантировали следующие модели клапана Ахмеда: FP7 — 17 глаз, FP8 — 16 глаз, PC7 — 4 глаза, PC8 — 2 глаза. Две последние имплантировали при ЗУАГ. При малом размере глазного яблока или его глубоком расположении в орбите, а также при заднем прикреплении прямых мышц или их широких сухожилиях имплантировали FP8 и PC8, так как большой размер корпуса моделей FP7 и PC7 не обеспечивал возможности правильного расположения клапана на склере. ИКА выполнена в 16 случаях по базовой технологии и в 23 — по усовершенствованной.

    Проведен сравнительный анализ эффективности ИКА и СТЭ при рефрактерной ПТГ. Установлено, что СТЭ отличается большей травматичностью. В ходе оперативного вмешательства при СТЭ в 6 случаях наблюдали гифему (из них 4 глаза с НВГ), при ИКА осложнений не было.

    В раннем послеоперационном периоде после ИКА осложнений также не было, после СТЭ наблюдали следующие осложнения: гифема (7 глаз), ЦХО (2 глаза), мелкую переднюю камеру (2 глаза), ранняя гипертензия (5 глаз), — развившиеся в первые дни после операции. Эти осложнения потребовали дополнительной терапии. Кроме того, в 3 случаях проводили ИАГ-лазерную рефистулизацию, в 1 — вымывание гифемы, в 1 наложение дополнительного склерального шва для устранения гиперфильтрации, в 1 случае — нидлинг фильтрационной подушечки.

    В позднем периоде после СТЭ уже через 2-3 месяца отмечено уплощение и рубцевание фильтрационной подушечки конъюнктивы на 13 глазах (26%), через 1 год — у 14 больных из 42 отслеженных в эти сроки (33,3%), а через 2 года — на 15 глазах из 35 отслеженных пациентов (42,8%). После ИКА фильтрационная подушечка во всех случаях сохраняется без изменений.

    В то же время в 2 случаях через 6 и 8 месяцев после ИКА по базовой технологии (переднекамерные модели) отмечено смещение кончика трубки в склеральную фистулу и ее облитерация. Это потребовало дополнительного хирургического вмешательства — ревизии трубки с ее удлинением с помощью фирменного удлинителя (модель ТЕ).

    При этом в первые дни постоперационного периода клиническая картина после ИКА и СТЭ идентична: отсутствие выраженной воспалительной реакции и значимой динамики зрительных функций, а также формирование фильтрационной подушечки конъюнктивы. Отличия касаются локализации и размеров фильтрационной подушечки конъюнктивы: после ИКА фильтрационная подушечка расположена над корпусом клапана с наибольшей проминенцией в 8-10 мм от лимба, после СТЭ она локализована вблизи лимба и сравнительно плоская.

    В первые дни после операции ИКА и СТЭ одинаково эффективны и обеспечивают нормализацию ВГД у всех пациентов. Однако уже спустя 3 месяца после СТЭ нормальный уровень ВГД сохраняется только у74% больных, а через 2 года — у 57,1% (рис.2). После ИКА в течение всего срока наблюдения (2 года) ВГД нормализовано, кроме 2 случаев смещения трубки.

    Одновременно с повышением ВГД в отдаленные сроки наблюдается прогрессирующее снижение коэффициента легкости оттока (рис.3), дости-гающее у пациентов после СТЭ через 2 года 0,11±0,015, в сравнении с ИКА ? 0,25 ± 0,005 мм3/мин. ? мм рт.ст. (p<0,01).

    Через 2 года после операции все пациенты, перенесшие СТЭ получали гипотензивную терапию, в группе после ИКА таких пациентов было 57,1%.

    При сравнении интенсивности гипотензивной терапии по среднему количеству закапываемых препаратов, получаемых одним пациентом, выявлены достоверные отличия, показывающие превышение этого показателя после СТЭ в сравнении с ИКА в 3-4 раза (p<0,01) с прогрессирующим увеличением по мере удлинения срока после операции (рис.4). Через 2 года после СТЭ этот показатель в 2,7 раза выше, чем после ИКА (p<0,01).

    Существенного изменения зрительных функций после хирургического лечения ПТГ не наблюдалось.

    Полученные результаты свидетельствуют о лучших отдаленных ре-зультатах ИКА в сравнение со СТЭ. При сравнении двух использованных технологий ИКА: базовой и усовершенствованной, — при последней каких-либо осложнений в отдаленном периоде не наблюдалось. Это позволяет рекомендовать именно ее в качестве основного метода ИКА при ПТГ.

    Нами проведено клиническое исследование возможности использова-ния клапана Ахмеда для лечения глаукомы при посттравматической аниридии (ПТГ-АИ), являющейся одной из наиболее упорных форм рефрактерной ПТГ. Для этого проанализированы результаты хирургического лечения 16 пациентов (16 глаз) с ПТГ-АИ. Давность перенесенной травмы составила от 2 недель до 3 лет.

    При обследовании этих пациентов уточнены некоторые особенности патогенеза ПТГ-АИ: возникновение после открытой травмы глазного яблока с выпадением радужки и хрусталика в рану, причем, чаще (11 глаз из 16) это был разрыв склеры у лимба (6 глаз) или роговицы по кератотомическим рубцам (5 глаз) в результате контузии. Через 1-2 года после травмы и ПХО 8 пациентам была имплантирована ИИХД, причем, в 3 случаях была произведена двойная операция с одномоментной сквозной кератопластикой. В сроки от 5 дней до 2 месяцев после операции у 7 больных развилась вторичная глаукома. Особенностью этих больных было внезапное развитие заболевания в виде острого приступа глаукомы. В 1 случае ПТГ обнаружена через полгода после имплантации ИИХД при измерении ВГД. Какие-либо жалобы отсутствовали. Это позволяет заключить, что имплантация ИИХД на глазах с травматической аниридией и афакией способствует развитию ПТГ.

    При ПТГ-АИ у большинства больных выявлен высокий уровень ВГД (37,2±4,76 мм рт.ст.) при неэффективности гипотензивной терапии. Среднее количество инстилляций гипотензивных препаратов на одного больного сопоставимо с показателем для других форм ПТГ: 4, 78±0,93 и 4,49 ± 0,58, соответственно.

    В сопутствующей патологии, помимо аниридии и афакии, преоблада-ли изменения роговицы в виде рубцов (10 глаз) и дистрофии (6 глаз), а также помутнения стекловидного тела (12 глаз) различной выраженности. Острота зрения была резко снижена: ниже 0,1 в 15 случаях из 16. При этом по данным электрофизиологических исследований признаки атрофии зрительного нерва выявлены только в 2 случаях. Это позволило предположить, что посттравматические изменения роговицы могут быть одной из причин низких зрительных функций при ПТГ-АИ, наряду со снижением прозрачности стекловидного тела и повреждением макулы. Оптические результаты проведенных затем операций убедительно подтвердили это предположение: улучшение у всех больных, а в 8 случаях достигнута острота зрения выше 0,1 (за счет сквозной кератопластики в 5 глазах и снятия отека роговицы в остальных случаях).

    Все пациенты нуждались в хирургическом лечении ПТГ с целью нор-мализации ВГД. В то же время аниридия в сочетании с афакией является показанием для имплантации ИИХД, а наличие центральных рубцов роговицы и эндотелиально-эпителиальной дистрофии роговицы — показанием для сквозной кератопластики. В связи с этим, пациенты были разделены на 3 подгруппы по виду проведенного оперативного вмешательства:

    1) имплантация клапана Ахмеда на глазах с афакией — 4 глаза;

    2) имплантация клапана Ахмеда на глазах с ИИХД — 7 глаз;

    3) комбинированные реконструктивные операции (сквозная кератопла-стика и имплантация ИИХД) с имплантацией клапана Ахмеда — 5 глаз.

    У пациентов с ПТГ-АИ при проведении этих операций также изучены диагностические возможности ОКТ в 12 клинических случаях.

    Особенностью 1-й подгруппы было острое развитие глаукомы с болевым синдромом через 14-30 дней после травмы на фоне травматического иридоциклита в 2 случаях и хроническое течение глаукомы, развившейся через 10 месяцев и 1,5 года после травмы, в 2 других случаях. Всем пациентам имплантировали переднекамерный клапан FP7. Во всех случаях ВГД нормализовалось на уровне 12-19 мм рт.ст. Однако картина существенно менялась через 10-12 дней после операции в зависимости от типа предоперационного течения глаукомы.

    В 2 случаях со свежей травмой через 10-12 дней произошла декомпенсация глаукомы с резким подъемом ВГД и болями. После назначения гипотензивной терапии состояние нормализовано. Гипотензивные препараты удалось отменить только через 1-2 месяца. В глазах с поздним развитием глаукомы (через 10 месяцев 1 глаз и 1,5 года другой) после операции устойчивая нормализация ВГД.

    ОКТ проводили у пациентов с хроническим течением ПТГ (2 глаза): каких-либо патологических образований в переднем отрезке глаза, за исключение остатков радужки, ни в предоперационном, ни в после-операционном периоде не обнаружено. После операции хорошо просматривается дренажная трубка в зоне передней камеры глаза. При остром течении глаукомы (2 глаза) это исследование не проводилось.

    Особенностью 2-й подгруппы было наличие недавно имплантированной ИИХД (5 дней — 2 месяца до ИКА). В 3 случаях имплантация ИИХД сочеталась со сквозной кератопластикой (двойная операция). При выборе типа клапана руководствовались глубиной передней камеры. При переднем расположении ИИХД (2 глаза) с мелкой передней камерой, имплантировали заднекамерные модели PC7 (1 глаз) и PC8 (1 глаз). В глазах после сквозной кератопластики в 2 случаях также имплантировали клапан PC7 (1 глаз) и PC8 (1 глаз). Модель PC8, отличающуюся меньшим размером корпуса клапана, имплантировали в случае грубых рубцовых изменений конъюнктивы и малом передне-заднем размере глазного яблока (21,9 мм один глаз и 22,3 мм — другой ). В 3 случаях имплантировали переднекамерную модель: FP7 (2 глаза) и FP8 (1 глаз).

    После операции у всех больных на 4-5-й день наблюдали реактивную гипертензию, выраженность которой зависела от времени между имплантацией ИИХД и ИКА: при малом сроке в 5-8 дней — до 35-43 мм рт.ст., при сроке 3-4 недели — 24-28 мм рт.ст.; после двойной операции, когда этот срок составил от 2 недель до 2 месяцев, — до 27-36 мм рт.ст. (3 глаза). Влага передней камеры во всех случаях прозрачна. Во всех случаях ВГД нормализовано после назначения дополнительной гипотензивной терапии. Гипотензивный эффект операции сохраняется в течение всего срока наблюдения. Через 2 месяца после операции в 4 случаях удалось полностью отказаться от гипотензивных препаратов, а в 3 случаях снизить интенсивность их применения до 1-2 закапываний в день.

    Результаты оптической когерентной томографии до имплантации клапана зависели от давности предшествующей операции: после имплантации искусственной радужки за 5-8 дней и после двойной операции имелись пленчатые образования в передней камере, сращенные с иридохрусталиковой диафрагмой и задней поверхностью роговицы. При этом клинически в передней камере ничего не обнаружено. Это свидетельствует о субклиническом проявлении реактивного воспаления после проведенной ранее операции. При сроке между двумя операциями 3-4 недели подобных изменений нет, также как и через 2-3 недели после имплантации клапана. Это свидетельствует о полном купировании субклинического иридоциклита, имевшегося до операции, благодаря проводимой в пред- и послеоперационном периоде терапии.

    При ОКТ в передней камере хорошо видна дренажная трубка. Исследование в двух меридианах позволяет уточнить её топографию внут-ри глаза.

    В этой подгруппе в 1 случае через 3 месяца после имплантации клапана наблюдался пролежень конъюнктивы над дренажной трубкой с расплавлением склеральной пломбы и обнажением участка трубки. Фильтрационная подушечка была сохранна, что обеспечило нормальный уровень ВГД в пределах 15-18 мм рт.ст. при повторных измерениях. Оптическая когерентная томография позволила исключить расплавление собственной склеры и смещение дистального конца трубки в передней камере, что определило объем планируемой операции. Для устранения этого осложнения произведено наложение дополнительного покрытия из кадаверной склеры на обнаженную часть дренажной трубки и пластика конъюнктивы. При наблюдении в течение 8 месяцев рецидива пролежня не наблюдалось.

    Особенностью 3-й подгруппы была комбинированная оптикореконструктивная хирургия, выполняемая одномоментно с ИКА. Давность перенесенной травмы у этих больных от 6 месяцев до 3 лет. В 1 случае имелась ИИХД, имплантированная 8 месяцев назад. Через 6 месяцев после её имплантации развилась глаукома. В этом случае выполнена двойная операция — сквозная кератопластика и имплантация клапана Ахмеда одновременно. В 4 других случаях выполнена тройная операция — сквозная кератопластика, имплантация ИИХД и клапана Ах-меда.

    В случае двойной операции использован клапан FP7. При тройной операции, в связи с риском контакта дренажной трубки с эндотелием трансплантата, во всех случаях имплантирован заднекамерный клапан PC8, который обеспечивает сравнительно небольшой размер послеоперационной фильтрационной подушечки конъюнктивы. Осложнений во время операции и в послеоперационном периоде не было. ВГД нормализовано сразу после операции.

    Предоперационная ОКТ не выявила патологических структур в камере глаза. Однако после операции при клинически спокойном послеоперационном течении (прозрачный трансплантат роговицы, прозрачная влага передней камеры, идеальное состояние ИИХД и клапана Ахмеда) ОКТ в первые дни после операции во всех случаях выявила наличие нежных пленчатых структур во влаге передней камеры, свидетельствующее о субклиническом реактивном иридоциклите. При этом дренажная трубочка продолжала нормально функционировать и просвет ее был чистым. При повторном иследовании через 2-3 недели после операции передняя камера была чистой.

    Через 2-3 месяца после операции в 2 случаях для сохранения нормального уровня ВГД потребовалось постоянное закапывание азопта в течение всего срока наблюдения (до 1,5 лет). Срок наблюдения за больными ПТГ-АИ составил от 6 месяцев до 2 лет, в течение которого у всех пациентов гипотензивный эффект хирургического лечения сохраняется. Среднее ВГД при последнем посещении составило 18,6±3,28 мм рт.ст. при дооперационном 37,2±4,76 мм рт.ст. (p<0,01).

    У 10 пациентов проведенное хирургическое вмешательство позволило полностью отказаться от гипотензивной терапии, у остальных значительно снизить ее интенсивность. Среднее количество инстилляций в день на одного больного после операции составило 0,69±0,43, что достоверно ниже предоперационного уровня гипотензивной терапии — 4,78±0,93 (p<0,001).

    Таким образом, исследования ,выполненные во второй группе больных (с ПТГ-АИ) показали эффективность не только изолированной имплантации клапана Ахмеда, но целесообразность его использования при комбинированной хирургии: двухэтапной после имплантации ИИХД и одноэтапной при выполнении тройной операции, включающей СКП, ИИХД и ИКА.

    Выполнение ОКТ позволило выявить признаки субклинического реактивного иридоциклита перед операцией у части пациентов 2-й подгруппы (малый срок после предшествующей операции) и в раннем послеоперационном периоде у пациентов 3-й подгруппы (после тройной операции). Это диктует необходимость проведения в этих случаях активной профилактики реактивного синдрома. Кроме того ОКТ позволяет визуализировать дренажную трубочку, что имеет большое значение в случаях нарушения прозрачности роговицы. Проведение ОКТ в двух меридианах: продольного и поперечного среза дренажной трубки, — позволяет оценить ее топографию и правильность расположения в передней камере.

    Проведенные исследования показали высокую эффективность эксплантодренирования с использованием клапанного дренажа Ахмеда в лечении рефрактерной ПТГ, как в качестве самостоятельной операции при различных ее формах, так и при комбинированной оптикореконструктивной хирургии вторичной глаукомы на глазах с травматической аниридией и афакией.

    ВЫВОДЫ

    1. Впервые установлены клинические особенности рефрактерной ПТГ: возникновение в первые два года после травмы, преобладание далекозашедшей и терминальной стадий, наличие посттравматических изменений, обуславливающих низкую остроту зрения, высокий уровень ВГД с резким снижением оттока ВГЖ, неэффективность гипотензивной терапии и антиглаукоматозных операций. Выделены основные формы рефрактерной ПТГ: открытоугольная рецессионная, открытоугольная адгезивная, закрытоугольная адгезивная, ПТГ на глазах с аниридией.

    2. Впервые проведен сравнительный анализ СТЭ и ИКА в лечении реф-рактерной ПТГ, установивший:

    1) идентичность клинической картины раннего послеоперационного периода: выраженный гипотензивный эффект, слабая воспалительная реак-ция, формирование фильтрационной подушечки конъюнктивы, отличающейся только локализацией и размерами;

    2) травматичность СТЭ в сравнении с ИКА;

    3) низкую эффективность СТЭ в отдаленные сроки: через 2 года нор-мальный уровень ВГД у 57,1% случаев, превышение интенсивности гипотензивной терапии по среднему количеству препаратов, получаемых одним пациентом в отдаленные сроки, после СТЭ в 3-4 раза выше в сравнении с ИКА.

    3. Разработана усовершенствованная технология ИКА при ПТГ, отли-чающаяся от применяемой в лечении первичной глаукомы:

    1) выполнением Т-образного разреза конъюнктивы и теноновой капсулы при формировании эписклерального кармана;

    2) увеличением длины интраокулярного отрезка дренажной трубкой до 3,0-3,5 мм (вместо 2,5 — 3,0 мм),

    3) покрытием части трубочки, идущей по поверхности склеры, био-пломбой из кадаверной склеры (вместо перикарда).

    4. Впервые установлено, что имплантация ИИХД на глазах с посттравматической аниридией и афакией, способствует развитию ПТГ. Уточнены клинические особенности ПТГ при аниридии и афакии: возникновение после открытой травмы глазного яблока с выпадением радужки и хрусталика в рану; начало в виде острого приступа в случаях возникновения после имплантации ИИХД и отсутствие субъективных проявлений в остальных случаях; высокие цифры ВГД при неэффективности гипотензивной терапии.

    5. Впервые проведено клиническое изучение возможностей эксплантод-ренажа Ахмеда в лечении ПТГ на глазах с аниридией и афакией, показавшее его высокую эффективность, в том числе, после имплантации ИИХД, а также при тройной оптикореконструктивной операции (сквозная кератопластика, имплантация ИИХД, имплантация клапана Ахмеда). Определены показания для применения различных моделей клапана (FP7, FP8, PC7, PC8): передне- и заднекамерных, а также клапанов с различными размерами корпуса.

    6. Впервые проведено изучение факторов, определяющих выраженность реактивного синдрома после имплантации клапана Ахмеда на глазах с травматической аниридией и ПТГ, установлена высокая диагностическая ценность ОКТ в диагностике реактивного фибринозного синдрома до и после имплантации клапана Ахмеда, а также в топографической диагностике положения дренажной трубки клапана после его имплантации.

    ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

    Для лечения рефрактерной ПТГ разработана усовершенствованная технология ИКА, включающая следующие этапы:

    - формирование эписклерального кармана (между склерой и теноновой капсулой) проходящего за экватор глаза в зоне между прямыми мышцами, обычно в одном из верхних квадрантов, с выполнением Т-образного разреза конъюнктивы и теноновой капсулы;

    - активацию клапана промыванием его физиологическим раствором;

    - введение клапана в сформированный эписклеральный карман и шовная фиксация его к склере;

    - формирование канала для введения дренажной трубки в переднюю или заднюю камеру глаза;

    - обрезание дренажной трубки, предусматривающее удлиненную в сравнении с операцией при ПОУГ переднекамерную часть трубки до 3,0 — 3,5 мм (на 0,5 — 1,0 мм длиннее), и введение ее в полость глаза (переднюю или заднюю камеру);

    - защита трубки от смещения путем наложения матрацного шва и по-крытия ее биопломбой из кадаверной склеры (в отличии традиционного трансплантата из перикарда);

    - ушивание раны конъюнктивы.

    Показаниями для имплантации клапана Ахмеда при ПТГ являют-ся:

    - для переднекамерных моделей (FP7 и FP8) — ОУРГ, ОУАГ, ПТГ-АИ при аниридии и при имплантированной ранее ИИХД;

    - для заднекамерных моделей (PC7 и PC8) — ЗУАГ;

    - при проведении тройной оптикореконструктивной операции (СКП + ИИХД + ИКА) показана имплантация заднекамерных моделей.

    Выбор размера клапана определяют следующим образом:

    - при малом размере глазного яблока, его глубоком расположении в орбите, при заднем прикреплении прямых мышц и их широких сухожилиях показана имплантация FP8 или FP8 (клапан малого размера);

    - при нормальных размерах глаза — имплантация FP7 и PC7 (клапан большого размера).

    Список работ, опубликованных по теме диссертации:

    1. Степанов А.В., Низов А.В. Эксплантодренирование при посттравматической глаукоме. // IX съезд офтальмологов России.: Тезисы докл., М., 2010. — С.175.

    2. Степанов А.В., Низов А.В. Дренирующая хирургия посттравматической глаукомы. // Международная научно-практическая конференция по оф-тальмохирургии «Восток-Запад»: сборник научных трудов.- Уфа, 22-23 апреля 2010 г.- Уфа, 2010. — С.229-230.

    3. Степанов А.В., Низов А.В. Результаты имплантации различных моделей клапана Ахмеда при посттравматической глаукоме. // III Российский общенациональный офтальмологический форум, Москва, 2010.– Том 1.- С.175-178.

    4. Ченцова Е.В., Степанов А.В., Низов А.В. Новые технологии в лечении последствий открытой травмы роговицы, осложненной аниридией и афакией. // III Российский общенациональный офтальмологический форум, Москва, 2010.– Том 1.- С.216-218.

    5. Степанов А.В., Низов А.В. Отдаленные результаты имплантации кла-пана Ахмеда при посттравматической глаукоме. // Глаукома, 2011.- № 2.- С. 34-37.

    6. Степанов А.В., Низов А.В. Клапан Ахмеда в лечении постравматической глаукомы на глазах с аниридией и афакией. // Российский офтальмологический журнал, 2011.- № 3.- С.61-63.

    7. Степанов А.В., Ченцова Е.В., Низов А.В. Новые подходы к лечению сочетанной посттравматической патологии, включающей афакию, аниридию и посттравматическую глаукому. // IV Российский общенациональный офтальмологический форум, Москва, 2011.– Том 1.- С.171-174.

    8. Низов А.В., Степанов А.В. Эффективность клапана Ахмеда при посттравматической глаукоме. // Рефракционная хирургия и офтальмология, 2011.- № 4.- С. 32-35.

    СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ:

    ВГД — внутриглазное давление

    ВГЖ — внутриглазная жидкость

    ЗУАГ — закрытоугольная адгезивная посттравматическая глаукома

    ИИХД — искусственная иридохрусталиковая диафрагма

    ИКА — имплантация клапана Ахмеда

    НВГ — неоваскулярная глаукома

    НГСЭ — непроникающая глубокая склерэктомия

    ОКТ — оптическая когерентная томография

    ОУАГ — открытоугольная адгезивная посттравматическая глаукома

    ОУРГ — открытоугольная рецессионная посттравматическая глаукома

    ПОУГ — первичная открытоугольная глаукома

    ПТГ — посттравматическая глаукома

    ПТГ-АИ — посттравматическая глаукома на глазах с аниридией

    ПХО — первичная хирургическая обработка

    СКП — сквозная кератопластика

    СТЭ — синусотрабекулэктомия

    УПК — угол передней камеры

    ЦХО — цилиохориоидальная отслойка


Страница источника: 0

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru