Online трансляция


Научно-практическая конференция с международным участием
Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий
Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий
Москва. Гостиница Holiday Inn Sokolniki
4 февраля 2017 г.



15-я Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием
Современные технологии лечения витреоретинальной патологии
Современные технологии лечения витреоретинальной патологии
Сочи, 16-17 марта 2017
Официальный сайт

Партнеры


Valeant thea
Allergan Фокус
santen tradomed
sentiss



Издания


Российская офтальмология онлайн Российская
Офтальмология Онлайн

№ 22 2016
№ 21 2016
№ 20 2015
№ 19 2015
№ 18 2015
...
Журнал Офтальмохирургия Журнал
Офтальмохирургия

№ 4 2016 г.
№ 3 2016 г.
№ 2 2016 г.
№ 1 2016 г.
...
Журнал Новое в офтальмологии Новое в
офтальмологии

№ 4 2016 г.
№ 3 2016 г.
№ 2 2016 г.
№ 1 2016 г.
...
Российская детская офтальмология Российская
детская офтальмология

№ 4 2016
№ 3 2016
№ 2 2016
№ 1 2016
...
Современные технологии в офтальмологии Современные технологии
в офтальмологии

№ 5 2016
№ 4 2016
№ 3 2016
№ 2 2016
...
Восток – Запад Восток - Запад.
Точка зрения

Выпуск 4. 2016
Выпуск 3. 2016
Выпуск 2. 2016
Выпуск 1. 2016
...
Новости глаукомы Новости
глаукомы

№1 (41) 2017
№1 (37) 2016
№1 (33) 2015

....
Мир офтальмологии Мир офтальмологии
№ 6 (32) Декабрь 2016
№ 5 (31) Октябрь 2016
№ 3 (29) Июнь 2016
№ 2 (28) Апрель 2016
№ 1 (27) Март 2016
....


Сборники статей


 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Совершенствование и объективизация критериев диагностики и мониторинга первичной открытоугольной глаукомы


1----------

    На правах рукописи

    КАЗАРЯН Элина Эдуардовна

    Совершенствование и объективизация критериев диагностики и мониторинга первичной открытоугольной глаукомы

    14.01.07 — Глазные болезни

    АВТОРЕФЕРАТ

    диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

    

    Москва

    2011г.

    Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательском институте глазных болезней РАМН

    Научный консультант: Мамиконян Вардан Рафаэлович

    доктор медицинских наук,

    профессор

    Официальные оппоненты

    доктор медицинских наук, профессор Алексеев Игорь Борисович

    доктор медицинских наук, профессор Егоров Евгений Алексеевич

    доктор медицинских наук, профессор Еричев Валерий Петрович

    Ведущая организация:

    Российский университет дружбы народов

    Защита состоится « _23___» ___мая___________ 2011 года в 14.00_______ на заседании диссертационного совета Д001.040.01 при Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательском институте глазных болезней РАМН по адресу: 119021 г. Москва, ул. Россолимо, д.11a

    С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ глазных болезней

    Автореферат разослан «_____» __________________ 2011 года.

    Ученый секретарь

    диссертационного совета,

    доктор медицинских наук М.Н. Иванов

    ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

    Актуальность проблемы. В настоящее время глаукома является одной из основных причин слабовидения и слепоты, а глаукомная оптическая нейропатия, развивающаяся по мере прогрессирования заболевания, приводит к необратимой слепоте: на ее долю как источника первичной инвалидизации по зрению приходится более 20% (Е.С.Либман, 2000 ).

    В первую очередь это связано с многофакторностью этиопатогенеза первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ), которая отражается в разнообразии как клинических проявлений заболевания, так и в большом разбросе функциональных и структурных показателей (Нестеров А.П., 1999, Шамшинова А.М., 2004; E.M. Hoffman 2006, H.D. Jampel, 2006 ).

    Для решения вопроса о наличии или прогрессировании глаукомного процесса необходимо располагать признаками как структурных, так и функциональных отклонений от нормы, т.к. любое из звеньев патогенеза глаукомы прямо или косвенно может стать причиной нарушения существующего в норме баланса структурных и функциональных изменений при ПОУГ.

    Вместе с тем, до настоящего времени остается нерешенной проблема неадекватности применения общепринятого стандарта среднестатистической нормы внутриглазного давления (ВГД) как критерия в диагностике и мониторинге глаукомы (Armaly, 1969; Волков В.В. и соавт., 1974-2010; Водовозов А.М. и соавт., 1975-2003; Нестеров А.П., 1982, 2008гг; Краснов М.М. 1998, 2003гг., Алексеев В.Н. и соавт. 2001-2009, Страхов В.В. 1997, 2009, Балалин С.В. 2003, 2008, Шмырева В.Ф. и соавт. 2003 и др.).

    В этой связи, не вызывает сомнений необходимость дальнейшего изучения возможностей определения индивидуальной нормы или толерантного ВГД (ТВГД).

    Актуальность проблемы обусловлена тем, что известные способы измерения ТВГД не получили реального применения в офтальмологической практике в связи с их достаточной сложностью или инвазивностью.

    Таким образом, разработка алгоритма диагностического обследования пациентов с ПОУГ на основании современных методов, направленного на раннее выявление глаукомных изменений, а также оценку проводимого медикаментозного и хирургического лечения в процессе мониторинга заболевания остается актуальной задачей современной офтальмологии.

    Цель исследования — на основании анализа тонометрических, гемодинамических, морфометрических и психофизических параметров глаза разработать алгоритм диагностического обследования и мониторинга пациентов с первичной открытоугольной глаукомой, включающий определение индивидуальной нормы ВГД.

     Задачи

    1. Изучить зависимость объемного кровотока глаза от величины его передне-задней оси в норме

    2. Установить характер зависимости показателя объемного кровотока глаза от изменения уровня ВГД на глазах с ПОУГ

    3. На основании зависимости объемного кровотока глаза от длины его переднезадней оси и уровня ВГД, разработать скриниговый метод измерения индивидуально обусловленного или толерантного внутриглазного давления

    4. Исследовать степень соответствия индивидуальной нормы ВГД реальному офтальмотонусу на глазах без диагностированной глаукомы

    5. Определить частоту выявления глаукомы на глазах с установленным превышением индивидуальной нормы ВГД

    6. Оценить вероятность обнаружения глаукомы в зависимости от степени имеющегося превышения ТВГД

    7. Изучить возможность применения электрофизиологических методов исследования в диагностике и мониторинге пациентов с ПОУГ

    8. В сравнительном аспекте исследовать информативность морфометрических и психофизических методов исследования в диагностике и прогрессировании глаукомы

    9.На основании проведенных исследований разработать алгоритм диагностики, мониторинга и прогнозирования течения первичной открытоугольной глаукомы с учетом толерантного ВГД.

    Основные положения, выносимые на защиту

     Величина индивидуальной нормы объемного глазного кровотока в здоровых глазах находится в обратной зависимости от индивидуальных биометрических показателей глаза, а именно, от длины его переднезадней оси. У пациентов с ПОУГ величина объемного глазного кровотока обратно-пропорциональна изменению уровня ВГД.

    Согласно разработанному скрининговому методу измерения индивидуально обусловленного или толерантного ВГД величина толерантного давления равна произведению имеющегося ВГД и отношения реальной величины глазного кровотока к его норме.

    Предложенная теоретическая трактовка возможных соотношений толерантного и имеющегося ВГД позволяет утверждать, что между оптимальным и интолерантным ВГД располагается буферный диапазон, в пределах которого, колебания ВГД не приводят к развитию глаукомы.

    Разработанный алгоритм диагностики и мониторинга ПОУГ позволяет выявлять глаукому в ранней стадии заболевания и оценивать клиническое течение и эффективность лечения на основании гемодинамических, тонометрических, морфометрических и психофизических параметров глаза.

    Научная новизна

    Впервые, исследование пульсового глазного кровотока с учетом индивидуальных особенностей глаза позволило определить кривую обратной зависимости величины объемного глазного кровотока от длины переднезадней оси глаза. На основе выявленной зависимости разработана номограмма для определения нормальных значений показателей пульсового глазного кровотока, соответствующей величине переднезадней оси глаза.

    Впервые, на основании проведения гипотензивной разгрузочной пробы установлена обратно-пропорциональная зависимость величины пульсового глазного кровотока от изменения уровня ВГД у пациентов с первично обнаруженной некомпенсированной глаукомой.

    На основании выявленной зависимости объемного кровотока глаза от длины его переднезадней оси и уровня ВГД разработан новый скрининговый метод измерения индивидуально обусловленного или толерантного ВГД.

    Предложена собственная теоретическая трактовка возможных соотношений толерантного и реального офтальмотонуса, включающая понятие буферного диапазона индивидуальной шкалы ВГД, в пределах которого изменение реального ВГД не приводит к развитию глаукомы.

    Показано, что пациенты ТВГД ниже уровня реального офтальмотонуса составляют группу риска развития глаукомы, что подтверждается высокой частотой диагностики глаукомы по данным морфофункциональных исследований.

    Установлена корреляционная зависимость между динамикой глаукомного процесса и соотношением уровня реального и толерантного давления.

    Показана высокая диагностическая эффективность нового диагностического модуля HRT-метода «Показатель вероятности глаукомы»  — Glaucoma Probability Score (GPS), позволяющего оценивать статистически значимые морфометрические изменения вне зависимости от размера и формы диска зрительного нерва (ДЗН) в доклинической стадии развития ПОУГ.

     Определены наиболее информативные морфометрические критерии оценки макулярной зоны и ДЗН с помощью анализатора толщины сетчатки (RTA), позволяющие выявлять наличие характерных для глаукомы изменений в доклинической стадии ПОУГ.

    Проведена сравнительная оценка диагностической значимости аналогичных морфометрических показателей зрительного нерва по данным лазерного сканирующего ретинотомографа, конфокального лазерного офтальмоскопа и оптической когерентной томографии.

    Доказано, что изменение амплитудно-временных характеристик исследуемых компонентов паттерн-электроретинографии и прогрессивное снижение показателей плотности локального и суммарного ретинального биопотенциала сетчатки с увеличением стадии глаукомы позволяет использовать данные электрофизиологические методы исследования в мониторинге глаукомы.

    Проведена сравнительная оценка эффективности морфометрических и психофизических методов исследования в диагностике и мониторинге ПОУГ. Доказана большая частота выявляемости морфометрических изменений сетчатки и ДЗН в ранней диагностике глаукомы.

    Впервые, разработан алгоритм диагностики, мониторинга и прогнозирования течения ПОУГ, с учетом гидро- и гемодинамических показателей глаза, его биометрических особенностей, а также структурных и функциональных изменений.

    Практическая значимость

    Впервые, разработан скрининговый метод определения толерантного ВГД, позволяющий на основании показателей пульсового глазного кровотока, длины переднезадней оси глаза и показателей ВГД определить соответствие реального офтальмотонуса и толерантного ВГД, на основании чего определены новые критерии диагностики и мониторинга глаукомного процесса с учетом уровня индивидуальной нормы ВГД. Простота и высокая диагностическая эффективность метода позволяют рекомендовать его для внедрения в практику стандартного офтальмологического обследования пациентов с глаукомой.

    На основании морфометрических методов исследования разработаны ранние критерии диагностики глаукомы, начиная с доклинической стадии заболевания.

    Доказана целесообразность проведения электрофизиологических методов исследования (ПЭРГ и мф-ЭРГ) в мониторинге.ПОУГ.

    Проведение сравнительных исследований позволило определить приоритет морфометрических методов в ранней диагностике глаукомы над психофизическими.

    Проведено сравнение различных методов морфометрии сетчатки и ДЗН, определены приоритетные программы для ранней диагностики ПОУГ.

    Разработан алгоритм диагностики и мониторинга пациентов с подозрением на глаукому, основанный на определении толерантного давления и анализа структурных и функциональных показателей зрительного анализатора.

     Теоретическая значимость

    Впервые выявлена кривая обратной зависимости величины объемного глазного кровотока от длины переднезадней оси глаза

    (y=71610?-2,6038, R²=0,4032), на основе которой разработана номограмма для определения нормы глазного кровотока, соответствующей биометрическому размеру глаза.

    Установлена обратно-пропорциональная зависимость величины объемного глазного кровотока от изменения уровня ВГД.

    Предложена новая теоретическая трактовка возможных соотношений толерантного и имеющегося ВГД. Полученные данные позволили предположить, что между оптимальным (толерантным) и патологически высоким (интолерантным) ВГД располагается буферный диапазон индивидуальной шкалы ВГД с нижней границей, соответствующей толерантному давлению. ВГД, превышающее индивидуальную норму в пределах буферного диапазона не приводит к развитию симптомов глаукомы. В случаях, когда уровень ТВГД равен или превышает показатели определяемого офтальмотонуса, имеется резерв повышения ВГД без риска развития глаукомы за счет буферного диапазона. Отсутствие признаков глаукомы при имеющемся превышении толерантного ВГД, объясняется буферным диапазоном, в пределах которого пока находится превышающий уровень офтальмотонуса.

    Выявлена корреляционная зависимость между динамикой глаукомного процесса и уровнем толерантного давления. Доказана целесообразность применения показателя толерантного давления в качестве достоверного критерия, отражающего целевой уровень ВГД при диагностике и мониторинге глаукомы.

     Внедрение результатов работы в практику

    Проведенные исследования позволили разработать алгоритм диагностики, мониторинга и прогноза прогрессирования первичной открытоугольной глаукомы, что нашло применение в практике НИИ глазных болезней РАМН .

    Апробация результатов исследования

    Материалы диссертации представлены и обсуждены на: Научно-практическая конференции, посвященная 60-летию РАМН.- Москва, 2004; Всероссийская научная конференция молодых ученых.-

    Москва, 2006; Московское научное общество офтальмологов.- Москва, 2004, 2006, 2009); научно-практическая конференция «Актуальные проблемы современной офтальмологии».- Москва, 2006; Актуальные проблемы офтальмологии. Всероссийская научная конференция молодых ученых. — Москва, 2006; научно-практическая конференция Федоровские чтения.- Москва,2006, 2007, 2008; Российское глаукомное общество.-Москва, 2007; научно-практическая конференции «Глаукома: реальность и перспективы».- Москва 2008; XIV офтальмологический конгресс “Белые ночи” и IV конгресс Межрегиональной ассоциации врачей-офтальмологов .- Санкт —Петербург, 2008; научно-практическая конференция «Лазеры в офтальмологии: вчера, сегодня, завтра».- Москва, 2009; IX съезде офтальмологов России.-Москва, 2010; научно-практическая конференция «Актуальные проблемы нейроофтальмологии».- Москва, 2011; заседании проблемной комиссии НИИ глазных болезней РАМН 2011.

    Объем и структура диссертации

    Диссертация изложена на 215 страницах печатного текста и состоит из введения, обзора литературы, результатов собственных исследований, практических рекомендаций, приложения и списка литературы. Работа иллюстрирована 26 рисунками и 23 таблицами. Библиографический указатель содержит 437 источников, 173 из которых отечественных и 264 зарубежных авторов.

     Публикации: по теме диссертации опубликована 41 печатная работа, из них 17 в журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией. Получен патент РФ на изобретение «Способ определения толерантного внутриглазного давления» № 2398554.

    СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

    Материал и методы исследования.

    Исследование пульсового глазного кровотока (ПГК) проводилось с помощью анализатора глазного кровотока Dicon®Diagnostics Paradigm Blood Flow Analyzed (Medical Indastries Inc.,USA) или сокращенно — флоуметра, который представляет собой пневмотонограф с непрерывной струей подаваемого в специальный мембранный роговичный датчик воздуха, позволяющий улавливать естественные пульсовые колебания ВГД. По величине прироста внутриглазного давления в фазу систолы, и наоборот — его снижения в диастолу, флоуметр рассчитывает ряд показателей, в частности, величину ПГК, отражающую объем крови протекающей через сосудистую систему глаза за единицу времени, и значение среднего тонометрического ВГД. При флоуметрии анализировалась величина ПГК, показатели среднего ВГД (ср. ВГД), ПА (пульсовой амплитуды), ПО (пульсового объема).

     Методы исследования морфометрических показателей ДЗН и сетчатки. На сегодняшний день существует несколько методов морфометрии сетчатки и зоны ДЗН. В связи с этим, одной из задач нашего исследования было определение диагностической значимости и преимуществ наиболее распространенных методов морфометрии, применяемых в диагностике и мониторинге ПОУГ.

    Исследование морфометрических параметров ДЗН проводилось при помощи конфокального лазерного сканирующего офтальмоскопа HRT 3 (Heidelberg Engineering, Германия) с использованием регрессионного анализа Мурфильда, Moorfields Regression Analysis (MRA), с помощью которого оценивали стереометрические параметры диска зрительного нерва и нового диагностического модуля для программного обеспечения «Показатель вероятности глаукомы» (Glaucoma Probability Score, GPS), который базируется на сравнении данных обследуемого пациента с моделями нормального (здорового) ДЗН и ДЗН, характерного для начальной стадии глаукомы. Результатом исследования является цифровой показатель, указывающий на вероятность, с которой обследуемый может быть отнесен к популяции с начальной глаукомой.

    Оптическая когерентная томография (ОКТ) — с определением средней толщины ретинальных нервных волокон (СНВС) перипапиллярной зоны в четырех квадрантах проводилась на приборе Stratus OCT по программе Fast RNFL Thickness.

    Исследования морфометрических параметров ДЗН и сетчатки с применением лазерного сканирующего анализатора толщины сетчатки проводилась на приборе (Retinal Thickness Analyzer, Talia Technology Ltd., Israel, RTA) с использованием программы Glaucoma — Full (глаукома — полная) с тремя областями сканирования — макулярная зона, перипапиллярная область и ДЗН.

    Электрофизиологические методы исследования.

    Оценка порога электрической чувствительности внутренних слоев сетчатки (ПЭЧ), лабильности зрительного нерва (ЛЗН) и критической частоты слияния мельканий (КЧСМ) проводилась на приборе «ЭО-1» Lametesk.

    Паттерн-электроретинографию (ПЭРГ), регистрировали на диагностическом компьтеризированном комплексе «Электроретинограф» фирмы МБН. В качестве стимулов служили черно-белые реверсирующие квадраты с общим размером поля стимуляции 10-16? и размером каждого квадрата 15? и 60?.

    Мультифокальную электроретинографию (мф-ЭРГ) проводили на приборе EP-1000 Multifocal Tomey (Германия). Область стимуляции сетчатки состояла из 61 сегмента, вспышки предъявлялись с частотой 72 Гц (длительность 13,9мс) в режиме мф-ЭРГ. Максимальное поле стимуляции 30?.

    Статическая периметрия проводилась на компьютерном периметре Humphrey (Carl Zeiss, Германия) по скрининговой и пороговой стратегии.

    Ультразвуковое А-сканирование проводили на аппарате (Ocuscan RxP Alcon США) в режиме 10мГц с определением длины передне-задней оси глаза.

    Всем пациентам было проведено стандартное офтальмологическое обследование. Проведение морфометрических и электрофизиологических методов исследования, а также определение показателей ПГК определялось целью исследования.

    Метод проведения разгрузочной пробы с диакарбом заключалась в приеме пациентом (после исходного комплекса обследований) 250 мг диакарба и проведении повторного исследования ПГК через 1-1,5 часа после приема препарата.

    В соответствии с поставленными задачами нами было проведено десять серий клинических исследований с участием 1548 пациентов (2414 глаз), из которых 280 пациентов (426 глаз) с подозрением на глаукому, 879 (1291 глаз) пациентов с глаукомой на разных стадиях и 389 (697 глаз) добровольцев в возрасте от 16 до 87 лет, средний возраст составил 62,5±5,4 года. В исследовании приняли участие 867 (56%) женщин и 681 (44%) мужчин.

    В первой серии исследования было проведено изучение ПГК в ранней диагностике и мониторинге ПОУГ. Обследовали 153 пациента (255 глаз): 73 мужчины и 80 женщин в возрасте от 44 до 81 года, средний возраст составил 68,4± 3,4 года. Основная группа — 108 пациентов (177глаз): 28 пациентов (48 глаз) с I, 26 пациентов (45 глаз) со II, 28 пациентов (42 глаза) с III, 26 пациентов (42 глаза) с IV стадией ПОУГ и 22 пациента (32 глаза) с подозрением на глаукому. У всех пациентов, страдающих глаукомой, медикаментозно или хирургически была достигнута компенсация ВГД . В исследование не включались пациенты с сопутствующей глазной патологией. Контрольную группу составили 23 добровольца (46 глаз), сопоставимые по полу и возрасту с пациентами основной группы.

    Целью второй серии исследования являлось изучение взаимосвязи ВГД и ПГК в диагностике и прогнозировании течения ПОУГ. Обследовали 49 человек (68 глаз), в возрасте от 35 до 84 лет (средний возраст 67,7 ± 2,3 года), из которых 36 пациентов (42 глаза) с разными стадиями ПОУГ составили основную группу, и 13 здоровых добровольцев (26 глаз)  — контрольную группу, сопоставимые по полу и возрасту. В зависимости от показателей ВГД, пациенты с ПОУГ были разделены на три группы: I группа — 19 пациентов (22 глаза) с ПОУГ с уровнем ВГД (20 ? Ро ?44,4мм рт.ст.). II группа — 17 пациентов (20 глаза) с уровнем ВГД, (8,5 ? Ро ? 19,5 мм рт.ст.), III группу пациентов составили пациенты I и II группы: 36 пациентов (44 глаза). Всем пациентам была проведена разгрузочная проба с диакарбом с исследованием ПГК до и через 1 час после пробы

    Третья серия исследований была направлена на разработку нового скринингового метода определения ТВГД. Обследовали 107 человек (167 глаз) в возрасте от 16 до 81 года, разделенных на две группы. Первая группа — 48 добровольцев (78 глаз) с различной клинической рефракцией без диагностированных сосудистых нарушений или глаукомы. Во второй группе исследование проводили на 20 глазах (15 пациентов) с первично обнаруженной глаукомой без гипотензивного режима, с исходным ВГД в пределах от 18,4 до 29,2 мм рт.ст. Пациентам данной группы была проведена разгрузочная проба с исследованием ПГК до и через 1 час после пробы. В третьей группе, на 69 глазах 44 здоровых добровольцев проводили оценку разработанного нами метода определения ТВГД. Получен патент РФ «Способ определения толерантного внутриглазного давления» (№ 2398554).

    В четвертой серии исследований анализировали результаты эффективности клинического применения разработанного нового скринингового метода определения ТВГД. Обследовали 205 человек (331 глаз) в возрасте от 46 до 87 лет. I группу составили 80 человек (126 глаз) в возрасте от 53 до 87 лет, без диагностированной глаукомы и с ВГД в пределах среднестатистической нормы, которое однако, превышало уровень ТВГД на 1-8 мм рт.ст. Во II, контрольную группу были включены 15 человек (20 глаз), в возрасте от 46 до 85 лет, также без глаукомы и с нормальным среднестатистическим ВГД, где, наоборот, ТВГД превышало имеющийся уровень офтальмотонуса на 1-7 мм рт.ст. В 3-ю группу вошли 110 человек (185 глаз) с первичной, компенсированной глаукомой I-III стадии. При минимальном сроке наблюдения, более 6 месяцев, на исследуемых глазах определяли ТВГД для выявления возможной корреляции его величины с динамикой глаукомного процесса.

    В пятой серии проводили оценку диагностической значимости морфометрических показателей макулярной зоны сетчатки (RTA-метод) у 690 пациентов (965глаз) в возрасте от 45 до 85 лет. Все пациенты были разделены на четыре группы. I группу составили 180 пациентов (250 глаз) с подозрением на глаукому, II группу — 240 пациентов (285 глаз) с ПОУГ в начальной стадии, III группу — 230 пациентов (350 глаз) с ПОУГ в развитой стадии и IV группу — 40 здоровых добровольцев без сопутствующей глазной патологии (контрольная группа).

    В шестой серии изучали диагностическую значимость и взаимосвязь морфометрических характеристик ДЗН (RTA), и электрофизиологических методов исследования (ПЭЧ, ЛЗН, КЧСМ, ПЭРГ) в диагностике и мониторинге ПОУГ. Обследовали 108 человек (186 глаз), в возрасте от 45 до 65 лет. Основную группу составили 84 пациента (138 глаз), которые были разделены на 4 группы: I группа — лица с подозрением на ПОУГ — (26 человек, 40 глаз), II группа — пациенты с ПОУГ начальной (I) стадии- (28 чел, 48 глаз), III группа пациентов с ПОУГ развитой (II) стадии, (30 чел, 50 глаз). ВГД у всех пациентов было компенсировано, отсутствовала сопутствующая глазная патология. В IV, контрольную группу вошли 24 здоровых добровольца (48 глаз).

    В седьмой серии исследований анализировали данные ОСТ и HRT в ранней диагностике глаукомы у 81 пациента (162 глаза) из которых 34 пациента (68 глаз) с подозрением на ПОУГ и 47 здоровых лиц (94 глаза). В данном исследовании приняли участие 51 женщина и 30 мужчин в возрасте от 28 до 72 лет, средний возраст составил 56,2±3,2г.

    В восьмой серии проводили анализ диагностических алгоритмов HRT в ранней диагностике ПОУГ в зависимости от вида рефракции пациентов, а также размера и формы ДЗН. В данной серии исследований приняли участие 50 человек (70 глаз): 35 пациентов (40 глаз) с ПОУГ I стадии с компенсированным ВГД, составившие основную группу и 15 здоровых лиц (30 глаз) — контрольная группа, сопоставимые по полу и возрасту. Средний возраст пациентов составил 52,45 ±2,8 года. Пациенты с ПОУГ в зависимости от рефракции были разделены на четыре группы: I группа — 14 человек (14 глаз) с эмметропией, II группа — 10 человек (12 глаз) — с миопией слабой степени, III группа 11 человек (14 глаз) — с гиперметропией слабой степени.

    В девятой серии исследований исследовали взаимосвязь структурных и функциональных изменений зрительного анализатора в ранней диагностике ПОУГ по оценке результатов мф-ЭРГ и лазерной томографии сетчатки (RTA ) у 38 человек (70) глаз) в возрасте от 28 до 65 лет (средний возраст 46,2± 3,1года), из которых 18 пациентов (36 глаз) с офтальмогипертензией (20 ? Ро) и 20 добровольцев (40 глаз).

    Десятая серия исследований была посвящена изучению топографии биоэлектрической активности сетчатки методом мф-ЭРГ при разных стадиях ПОУГ. В данной серии исследований приняли участие 47 человек (94 глаза) с ПОУГ, которые, в зависимости от стадии ПОУГ пациенты были разделены на 3 группы: I группа — пациенты с ПОУГ I стадии — 14 пациентов (28 глаз), II группа  — 16 пациентов (32 глаза) с ПОУГ II стадии и III группа — 17 пациентов (34 глаза) с ПОУГ III стадии и 20 здоровых добровольцев (40 глаз), в возрасте от 45 до 65 лет (средний возраст 54,3 ±2,4года).

    Для статистической обработки данных применялись методы вариационной статистики с использованием программы «Statistica 6» с вычислением среднеарифметической (М) и стандартной ошибки (m), критерия Стьюдента (t), корреляция Пирсона. Уровень различий считали достоверным, при р < 0,05.

    

    РЕЗУЛЬТАТЫ ИСЛЕДОВАНИЙ

    Исследование пульсового глазного кровотока в диагностике и мониторинге первичной открытоугольной глаукомы

    Данные, полученные при исследовании основных компонентов ПГК (первая серия исследований) показал статистически значимое увеличение показателя среднего ВГД, показателей ПА и ПО, на фоне незначительного снижения ПГК у пациентов с подозрением на глаукому по отношению, как норме, так и к пациентам с I стадией ПОУГ (табл. 1). Повышение показателей ПА и ПО в ответ даже на незначительное повышение ВГД, по-видимому, можно расценивать как увеличение компенсаторных механизмов ауторегуляции сосудистой системы глаза.

    

    

    В то же время, у пациентов с ПОУГ отмечено статистически значимое прогрессивное снижение показателя ПГК с увеличением стадии глаукомы. Углубленное изучение компонентов ПГК, его соотношения с ВГД, и их роли в диагностике и мониторинге ПОУГ (вторая серия исследований) показало, что после проведения функциональной пробы с диакарбом статистически значимое снижение ВГД было отмечено у всех пациентов с ПОУГ (в среднем на 7,48±0,57 мм рт.ст. в I-ой, на 3,5±0,23 мм рт.ст. во II-ой и на 5,59±0,43 мм рт.ст. в III-ей группе).

    У пациентов I и III групп снижение ВГД проходило на фоне существенного увеличения показателей ПГК (в среднем на 3,16±0,13 и 2,4±0,16 мкл/сек, р<0,001 соответственно) и ПО (р<0,001 и р=0,004 соответственно). В то же время, у пациентов II группы (с компенсированным ВГД) после проведения разгрузочной пробы отмечалось достоверное увеличение показателей ПА (р=0,02) на фоне практически стабильных показателей ПГК и ПО (p>0,05), что

    еще раз подтверждает значимость ПО и соотношения ВГД/объем в оценке региональной гемодинамики глаза.

    Проведение корреляционного анализа выявило отсутствие корреляционной зависимости между ВГД и ПГК в I группе пациентов до проведения пробы (r=-0,31, р=0,16) и существенную отрицательную корреляцию после проведения пробы (r=-0,5, р=0,02), отрицательную корреляцию средней степени до и после проведения пробы во II-ой (r=-0,42, р=0,04 и r=-0,43, р=0,03 соответственно) и выраженную отрицательную корреляционную зависимость до и после проведения пробы в III группе пациентов (r=-0,66, р<0,001, и r=-0,62, p<0,001 соответственно). Степень корреляционной зависимости во II и III группе не претерпела каких-либо изменений в процессе проведения разгрузочной пробы.

    Таким образом, высокая достоверность различий в показателях ВГД и ПГК до и после проведения разгрузочной пробы, позволяет с большой долей вероятности, оценивать регуляторные способности сосудистой системы глаза у пациентов с ПОУГ, на фоне сниженного, в некотором смысле «оптимального» или «толерантного» ВГД

    Разработка и клиническая оценка нового скринингового метода определения толерантного внутриглазного давления

    Исследования, проведенные нами ранее, выявили существенную взаимосвязь между ВГД и показателями ПГК. Однако до настоящего времени не существует понятия «среднестатистической нормы ПГК», в связи с чем, границы «нормальных» значений ПГК могут колебаться от 7,5 мкл/сек до 32 мкл/сек у мужчин и от 6 мкл/сек до 45 мкл/сек у женщин. Не вызывает сомнений и то, что такой разброс нормы обусловлен неким естественным фактором, имеющим сугубо индивидуальную характеристику, которая, возможно, в каждом случае определяет соответствующую величину кровотока. В связи с этим, третья серия исследований была направлена на разработку нового скринингового метода определения толерантного внутриглазного давления, учитывающего соотношение ПГК-ВГД и биометрических особенностей глаза.

    Проведенные нами исследования у здоровых лиц (I группа) позволили выявить зависимость показателей ПГК от длины ПЗО (рис.1), которая математически выражается соответствующим уравнением:

    ГК=71610?ПЗО-2,6038

    Найденная корреляция указывает на высокую степень обратной зависимости кровотока от величины глаза. В результате чего, становится очевидным, что полученные данные можно использовать в качестве номограммы для определения по величине ПЗО индивидуальной нормы ПГК с последующим его соотнесением с реальной величиной ПГК с целью индивидуальной оценки имеющегося уровня ВГД.

    Результаты, полученные во II группе, у пациентов с первично обнаруженной глаукомой в результате проведении пробы с диакарбом указывают на повышение ГК, сопровождающее снижение офтальмотонуса на всех исследованных глазах, причем величина соотношений снижающегося ВГД и повышающегося ГК в результате применения пробы была практически одинаковой, и составила 0,7±0,14 для ГК и 0,72±0,12 для ВГД (табл.2). Отсутствие статистически достоверной разницы между средними величинами данных показателей (p>0,1) служит доказательством их обратно-пропорционального равенства. Учитывая то, что соотношение разностей ПГК и офтальмотонуса до и после проведения разгрузочной пробы практически совпадающие величины, данная закономерность может быть представлена в виде следующего тождества:

    Рпосле/Рдо = Кдо/Кпосле

    Тогда, соотношение снижения офтальмотонуса на глаукомном глазу с некоего повышенного уровня (Р) до уровня ТВГД и соответствующего повышения ГК (К) до нормального его значения (Кn), представляя собой частное проявление этой закономерности, выражается подобной же обратной пропорцией: ТВГД/Р = К/Кn, откуда следует, что ТВГД = Р • К/Кn

    Таким образом, для расчета величины ТВГД необходимы четыре показателя: длина ПЗО, величина индивидуальной нормы ГК, определяемая по разработанной номограмме, реальное значение ПГК и реальное тонометрическое ВГД. Оценка разработанного метода определения ТВГД была проведена на здоровых глазах, где получаемые значения индивидуальной нормы или ТВГД могли быть сопоставлены с имеющимся, априори нормальным уровнем ВГД. Результаты этой оценки в третьей группе данной серии исследований приведены в таблице 3. В представленной таблице, исследованные глаза разделены по характеру отклонения расчетного ТВГД от имеющегося офтальмотонуса. Совпадение величин ТВГД имеющегося ВГД было получено в 23% случаев. ТВГД оказалось выше реального офтальмотонуса в 36% и ниже — в 41% случаев. Полученные данные, в соответствии с теорией толерантного давления А.М. Водовозова, были интерпретированы нами как наличие на здоровых глазах компенсаторных механизмов и некоего буферного диапазона превышения толерантного давления, в пределах которого, повышеный офтальмотонус не приводит к патологическим последствиям.

    В данном случае, шкалу возможных изменений ВГД можно представить в виде трех зон: зоны оптимума ВГД в которой показатели реального ВГД соответствуют или находится ниже уровня ТВГД; буферной зоны, в которой показатели реального ВГД превышают значения ТВГД в пределах возможностей компенсаторных механизмов (как правило не более 5 мм рт.ст.), не вызывая патологических изменений в глазу, и зоны интолерантного давления — при которой показатели реального ВГД значительно превышают значения ТВГД. Наличие у пациента интолерантного ВГД приводит к возникновению и прогрессированию глаукомы. ТВГД всегда обозначает границу между оптимумом и буферным диапазоном офтальмотонуса (рис.2). Исходя из такой концепции, нам представляется правомерной следующая трактовка полученных результатов.

    Имеющееся ВГД, не обязательно должно совпадать с уровнем ТВГД, даже при отсутствии глаукомы. Глаза, на которых было зарегистрировано совпадение, имеют резерв повышения ВГД без риска развития глаукомы, за счет всего буферного диапазона шкалы ВГД. На глазах же, где ТВГД ниже имеющегося ВГД, отсутствие симптомов глаукомы объясняется тем, что имеющийся офтальмотонус находится пока в пределах буферного диапазона шкалы. Резерв повышения ВГД на этих глазах тем меньше, чем ближе имеющийся уровень офтальмотонуса к зоне интолерантного ВГД. В данном случае пациенты должны быть отнесены к группе риска.

    

    Таким образом, приведенные результаты, на наш взгляд, представляют серьезную доказательную базу адекватности предлагаемого метода измерения толерантного ВГД и достоверности результатов его применения. При этом, характеристики комплекса исследований, необходимых для реализации метода, позволяют отнести его к разряду скрининговых диагностических обследований. При этом — очевидно, что все составляющие необходимого комплекса исследований достаточно просты и не имеют инвазивных характеристик. Как показала практика, затраты времени на определение ТВГД по описанному методу составляют 5-7 минут.

    В четвертой серии исследований нами был проведен анализ клинической эффективности применения разработанного нами нового скринингового метода определения индивидуальной нормы внутриглазного давления, а также исследования взаимосвязи ТВГД и стадии ПОУГ.

    В первой исследуемой группе, квалифицированной нами, как группа риска, и второй — контрольной, оценка информативности показателя ТВГД при диагностике глаукомы проводилась в сравнении с показателями морфометрических методов исследования, т.к в группе риска (где ТВГД находилось ниже имеющегося офтальмотонуса), морфометрическое исследование параметров диска зрительного нерва и статическая периметрия могли с большей вероятностью выявить у части этого контингента признаки глаукомы. И наоборот, во второй, контрольной группе, ввиду более высоких, по сравнению с реальным ВГД, значений ТВГД, теоретически глаукома выявлена быть не могла.

    В таблице 4 приведены результаты морфофункциональной диагностики глаукомы в I и II группах. Из таблицы видно, что глаукома была установлена на 95 глазах (75%) группы риска. В остальных 25% случаев, несмотря на превышение ТВГД, признаков глаукомы выявлено не было. Здесь можно предположить, что имеющийся офтальмотонус на таких глазах находился пока в пределах буферной зоны. При этом, в контрольной группе, ни в одном случае признаков глаукомы выявлено не было. Таким образом, приведенные результаты свидетельствуют, на наш взгляд, о полной адекватности, определенного в данных группах уровня ТВГД, по сути, явившегося для контингента 1-й группы объективным фактором риска глаукомы. Примечательно также, что в большинстве случаев (46%), впервые обнаруженная глаукома оказалась уже во второй стадии, а на части глаз (7%) — в далекозашедшей и только в 22% в начальной стадии.

    

    В таблице 5 представлено распределение тех же глаз группы риска по трем градациям превышения индивидуальной нормы офтальмотонуса. При менее чем 15% превышении ТВГД, условно обозначаемом, как «слабое» превышение, глаукома была выявлена на 7 глазах, составивших четвертую часть (25%) от общего количества таких глаз. Однако, при «умеренном» превышении — в пределах от 16 до 25% глаукома была выявлена уже в 68% случаев, и, наконец, глаукома была обнаружена в 100% случаев, то есть на всех глазах имеющих «выраженное» превышение ТВГД более чем на 25%.

    На основании полученных результатов мы сочли возможным применить также условную градацию вероятности обнаружения глаукомы соответственно степени имеющегося превышения ТВГД: при слабом превышении вероятность глаукомы квалифицируется, как «низкая»; при умеренном превышении, как «средняя»; при выраженном, как «высокая». Таблица 5

    Частота выявленных случаев глаукомы в группе риска при различных степенях превышения индивидуальной нормы ВГД.

    

    

    Здесь следует еще раз подчеркнуть, что все пациенты группы риска на момент обследования имели среднестатистическое нормальное ВГД и никаких характерных жалоб не предъявляли. Показатель ТВГД оказался единственным индикатором, благодаря которому, на большей части этих глаз была в итоге диагностирована глаукома. Исследование показателя ТВГД при мониторинге глаукомы в III группе пациентов показало, что динамика глаукомного процесса зависит от соответствия среднестатистически «компенсированного» ВГД уровню расчетного ТВГД. Таким образом, стабилизация глаукомы была установлена почти в 99% случаев, где поддерживаемый уровень офтальмотонуса оказался ниже или равен ТВГД. И, наоборот, прогрессирование глаукомной нейропатии наблюдали в 91% случаев, где достигнутое ВГД превышало ТВГД. Пределы этой разницы составили от 1,2 до 7,3 мм рт.ст., в среднем 4,25±0,2. мм рт.ст. Приведенные данные указывают на то, что при мониторинге глаукомы показатель ТВГД может служить необходимым критерием уровня ВГД, которого следует медикаментозно или хирургически добиваться в каждом конкретном случае.

    По нашим наблюдениям, безопасный интервал выявляемого при диагностике и мониторинге глаукомы превышения ТВГД, т.е. буферный диапазон индивидуальной шкалы ВГД, в большинстве случаев, составляет не более 3 мм рт.ст. Более детальные сведения о возможных различиях этого диапазона, в зависимости от стадии глаукомы, длительности заболевания, возраста больного и других факторов требуют, в нашем представлении, проведения отдельного полномасштабного исследования.

    Результаты сравнительного исследования диагностической значимости морфометрических методов исследований

    Результаты исследования диагностической значимости морфометрических показателей макулярной зоны и ДЗН по данным лазерного анализатора толщины сетчатки (RTA ) при ПОУГ

    Данные, полученные при использовании RTA в изучении морфометрических показателей макулярной области позволили выявить существенное снижение показателей минимальной толщины и патологического истончения центральной зоны сетчатки (ЦЗС) и перифовеальной области у пациентов с подозрением на глаукому по сравнению с группой здоровых лиц (таблица 6).

    Показатели минимальной толщины ЦЗС и перифовеальной области у пациентов I группы по отношению к норме были снижены в среднем на 19,36% и 19,94%, у пациентов II группы на 31,4% и 27,8%, и у пациентов III группы на 38,1% и 31,3% соответственно.

    

    В 80,7% случаев у пациентов I группы уже на доклинической стадии заболевания было выявлено наличие зон патологического истончения ЦЗС (в среднем на 12,5%), перифовеальной области (в среднем на 14,7%) и от 1 до 4 тонких участков ЦЗС (средний показатель составил 1,88±0,29). Причем частота и выраженность измененных показателей возрастали с увеличением стадии глаукомы.

    Наличие выявленной достоверной корреляции (r=0,96, p<0,001) между показателями ЦЗС и перифовеальной области, а также отсутствие статистически значимого различия между средними показателями исследуемых областей свидетельствовало о взаимосвязанном диффузном истончении ЦЗС и перифовеальной области. В контрольной группе тонких участков ЦЗС не было отмечено ни у одного из обследованных пациентов, зоны патологического истончения ЦЗС у двух (7,6%) пациентов и перифовеальной области у одного (3,8%) пациента.

    В результате проведенных исследований была выявлена корреляционная зависимость между стадией глаукомы и такими морфометрическими как: минимальная толщина ЦЗС (r=-0,66), минимальная толщина перифовеальной области (r=-0,53), зона патологического истончения ЦЗС (r=+0,44), зона патологического истончения перифовеальной области (r=+0,40), число тонких участков ЦЗС (r=+0,55), а также отклонением «шаблона» ЦЗС (r=+0,42), (p<0,001 во всех случаях).

    Полученные данные измененных морфометрических показателей в макулярной области методом RTA коррелировали со снижением световой чувствительности и выявленными дефектами поля зрения. Наиболее значимая корреляционная зависимость у пациентов с диагностированной ПОУГ была выявлена между показателями зон патологического истончения перифовеальной области и периметрическими показателями: снижением светочувствительности при исследовании центрального поля зрения и наличием мелких парацентральных относительных скотом в зоне Бьеррума (r=+0,72; р<0,001).

    Оценивая морфометрические показатели зоны ДЗН методом RTA (шестая серия исследований), следует отметить, что у пациентов с подозрением на глаукому и ПОУГ I стадии наблюдались достоверно значимые отличия по таким параметрам, как объем НРП (р<0,01) и ТНВ (р<0,05). Между пациентами с I ПОУГ и II ПОУГ существенные отличия были отмечены в отношении Э/Д (р< 0,01), показателях объема НРП (р<0,001), ТНВ (р<0,05), средней и максимальной глубине Э/Д (р<0,05 и р<0,005 соответственно) (табл.7).

    При этом у пациентов с подозрением на глаукому и ПОУГ I показатели ПЭЧ, ЛЗН и КЧСМ находились либо в пределах нормальных значений, либо на нижней границе принятой нормы. Статистически достоверное снижение показателей ЛЗН и достоверно значимое повышение ПЭЧ было отмечено лишь у пациентов с развитой стадией ПОУГ.

    При проведении ПЭРГ у пациентов с подозрением на глаукому каких-либо статистически значимых изменений выявлено не было. В I стадии ПОУГ наблюдалось достоверное снижение амплитуды компонентов р50 (р<0,001) и N95 (p<0,005), а также удлинение латентности компонента N95 (p<0,05) на реверсивный паттерн 15`. Во II стадии ПОУГ были выявлены изменения амплитудно-временных характеристик исследуемых компонентов ПЭРГ как на паттерн 15`, так и на 60`: достоверное снижение амплитуды компонента р50 (на паттерн 15`- р<0,001; 60` —р<0,005) и N95 (р<0,01 на оба паттерна), которые продолжали прогрессировать с увеличением стадии ПОУГ.

    Сравнительный анализ диагностической значимости некоторых морфометрических показателей по данным ОСТ и HRT при ПОУГ.

    Сравнительный анализ морфометрических показателей ОСТ и HRT — методами проводили у 34 пациентов с подозрением на глаукому и 47 здоровых лиц в седьмой серии исследований.

    Исследование показателей СНВС показало статистически значимое снижение данного показателя у пациентов с подозрением на глаукому по данным ОСТ в среднем на 12,8% (p<0,05), отмеченые в 26,5% случаев и лишь некоторую тенденцию к снижению данного показателя в среднем на 4,2% (p>0,05) в 12,5% случаях при применении HRT(табл.8).

    Таким образом, показатель средней ТНВ является наиболее информативным показателем в ранней диагностике ПОУГ при исследовании методом ОСТ, в то время как при использовании HRT, данный показатель не претерпел каких-либо значимых статистически изменений. Наиболее информативными показателями в ранней диагностике глаукомы при использовании HRT являлись показатели объема и площади НРП.

    Сравнительный анализ диагностических модулей конфокальной сканирующей лазерной офтальмоскопии HRT при ПОУГ

    В восьмой серии исследований, в сравнительном аспекте нами была изучена диагностическая значимость морфометрических изменений ДЗН в ранней диагностике ПОУГ с применением разных диагностических модулей HRT.

    Проведение анализа показателя GPS было определено статистически значимое различие между здоровыми лицами и пациентами с ПОУГ по всем исследуемым параметрам. Наибольшие значимые изменения были выявлены у пациентов с миопической рефракцией по отношению к здоровым лицам по всем исследуемым параметрам; у пациентов с гиперметропической рефракцией достоверные различия были выявлены лишь в верхне-височном и верхне-носовом секторах ДЗН, в то время как у пациентов ПОУГ с эмметропической рефракцией достоверно значимых изменений по сравнению с исследуемыми параметрами здоровых лиц обнаружено не было. Статистически значимых отличий у пациентов с ПОУГ в зависимости от формы и размера ДЗН методом GPS обнаружено не было.

    При анализе MRA у эмметропов выявлены достоверные различия в исследуемых показателях между овальными и круглыми дисками в височном, верхне-височном и верхне-носовом секторах и у пациентов с овальными дисками в зависимости от размера ДЗН в верхне — височном, нижневисочном и нижне-носовом секторах. У миопов, в зависимости от формы ДЗН — с круглыми и овальными дисками статистически значимые отличия были отмечены в нижне — височном, носовом, верхне-носовом и нижне-носовом секторах. У пациентов с гиперметропической рефракцией форма и размер ДЗН не влияли на полученные результаты.

    Процентное соотношение патологически измененных показателей у пациентов ПОУГ I показало, что при применении MRA наиболее чувствительными секторами являются нижневисочный и нижненосовой сектор, в то время как показатель GPS показал высокую чувствительность во всех исследуемых секторах (табл.9) .

    Клиническая оценка электрофизиологических показателей зрительного нерва и сетчатки в ранней диагностике и мониторинге первичной открытоугольной глаукомы

    Определение взаимосвязи между морфометрическими параметрами макулярной области (RTA-метод) и показателями биоэлектрической активности сетчатки методом мф-ЭРГ в ранней диагностике ПОУГ (девятая серия исследований) показали, что статистически достоверное снижение биоэлектрической активности сетчатки в нижне-носовом секторе было выявлено лишь у пациентов c I стадией ПОУГ, в то время, как статистически достоверное снижение такого морфометрического показателя как минимальная толщина ЦЗС была отмечено у пациентов с подозрением на ПОУГ и составляла в среднем 188,3 ± 12,4мкм, что значительно меньше, чем в здоровых глазах 211,5 ± 15,2мкм (p<0,05).

    По данным мф-ЭРГ (десятая серия исследований), в группе пациентов с офтальмогипертензией отмечалось достаточно выраженное, однако статистически недостоверное (p<0,05) снижение плотности биопотенциала сетчатки в нижне-носовом квадранте по отношению к группе здоровых лиц.

    Анализируя данные поквадрантного анализа у пациентов с различными стадиями ПОУГ, следует отметить выявленную достоверность различий плотности ретинального биопотенциала мф-ЭРГ в нижнее-носовом квадранте у пациентов уже с I стадией ПОУГ (р<0,05 по сравнению с нормой). В то же время, начиная со II стадии ПОУГ существенные изменения биопотенциала сетчатки отмечались практически во всех квадрантах (за исключением нижневисочного квадранта). У пациентов с III cтадией ПОУГ достоверные различия были отмечены во всех исследуемых квадрантах. Наиболее выраженные изменения ретинального биопотенциала сетчатки наблюдались в нижневисочном и нижненосовом квадрантах (р<0,001), менее выраженные в верхневисочном и верхненосовом квадранте (р<0,05). Результаты исследований плотности ретинального биопотенциала, по данным мф-ЭРГ, представлены в таблице 10.

    Таким образом, проведение мф-ЭРГ позволило выявить прогрессивное снижение плотности ретинального потенциала у пациентов с ПОУГ с увеличением стадии глаукомы. При этом наиболее информативными оказались показатели в нижненосовом квадранте, достоверные изменения в котором отмечались начиная с I стадии ПОУГ. Полученные данные могут существенно расширить как диагностические возможности ранней глаукомы, так и комплекс мероприятий, проводимых при мониторинге пациентов с ПОУГ.

    

    На основании проведенных исследований, нами был выработан алгоритм ранней диагностики и мониторинга первичной открытоугольной глаукомы, в котором одним из главных звеньев является скрининговое определение ТВГД по разработанному нами методу, адекватность и достоверность результатов которого доказана его применением в процессе практического использования в НИИ ГБ РАМН с 2005г. Предлагаемый алгоритм предусматривает также исследование основных морфометрических и психофизических показателей зрительного анализатора, которые позволяют составить полную картину имеющихся патологических изменений как на ранней стадии заболевания, так и при дальнейшей оценке адекватности и эффективности проводимого лечения.

    ВЫВОДЫ

    1. Проведено комплексное исследование тонометрических, гемодинамических, биометрических, ретинотомографических, функциональных и электрофизиологических показателей 2409 глаз (1548 обследованных) в норме и при открытоугольной глаукоме, на основании которого выработаны новые критерии диагностики и мониторинга глаукомного процесса с учетом уровня индивидуальной нормы или толерантного ВГД.

    2. Путем исследования офтальмогемодинамики с помощью анализатора глазного кровотока (флоуметрия) на 78 глазах с различной клинической рефракцией и длиной переднезадней оси, не имеющих признаков глаукомы, впервые выявлена кривая обратной зависимости величины объемного глазного кровотока от длины переднезадней оси глаза (y=71610?-2,6038, R²=0,4032), на основе которой разработана номограмма для определения нормы глазного кровотока, соответствующей биометрическому размеру глаза.

    3. Впервые установлена обратно-пропорциональная зависимость изменения величины объемного глазного кровотока от изменения уровня ВГД, в результате флоуметрического исследования 20 глаз с первично обнаруженной некомпенсированной глаукомой до и после гипотензивной разгрузочной пробы.

    4. Впервые, на основании зависимости объемного кровотока глаза от длины его переднезадней оси и уровня ВГД, разработан скриниговый метод измерения индивидуально обусловленного или толерантного ВГД.

    5. На основании результатов разработанного метода определения толерантного давления на 69 условно здоровых глазах с ВГД в пределах среднестатистической нормы, без признаков глаукомы, выявлено:

    - совпадение величин имеющегося ВГД и толерантного давления (в 23%)

    -более высокое значение толерантного давления — в пределах 1,2 — 7,3 мм рт.ст., в среднем на 4,25±0,2мм рт.ст. ( 36%)

    - более высокое значение реального ВГД  — в среднем на 4,65±0,3мм рт.ст. —(в 41%)

    6. В результате морфофункционального исследования, 126 глаз с офтальмотонусом, превышающим толерантное давление на 1-9 мм рт.ст. установлено:

    - отсутствие признаков глаукомы в 25% случаев (31глаз);

    - I стадия глаукомы — в 22%, (28 глаз);

    - II стадия — в 46%, (58 глаз);

    - III стадия — в 7%, (9 глаз).

    7. Предложена собственная градация имеющейся степени превышения толерантного ВГД и соответствующей ей вероятности обнаружения глаукомы:

    - слабое превышение (до 15% от уровня толерантное ВГД) — вероятность глаукомы низкая;

    - умеренное превышение (на 16-25%) — вероятность средняя;

    - выраженное превышение (более 25%) — вероятность высокая.

    8. При анализе результатов морфофункционального обследования 126 глаз с первично выявленным превышением индивидуальной нормы ВГД установлена следующая частота обнаружения глаукомы в зависимости от градации превышения нормы:

    - в 25% случаев (7 глаз из 28) — при слабом превышении;

    - в 68% (21 глаз из 31) — при умеренном;

    - в 100% (67 глаз) — при выраженном.

    9. Установлено, что уровень ВГД равный или ниже индивидуальной нормы, свидетельствует об отсутствии риска развития глаукомы. При исследовании, включающем статическую периметрию и ретинотомографию у 15 человек (20 глаз), отобранных методом случайной выборки, с расчетным толерантным давлением, равным или превышающим имеющегося ВГД на 1 — 7 мм рт.ст. ни в одном случае не обнаружено признаков глаукомы.

    10. Предложена собственная теоретическая трактовка возможных соотношений толерантного и имеющегося ВГД, согласно которой, благодаря компенсаторным механизмам глаза, между оптимальным и патологически высоким (интолерантным) ВГД располагается буферный диапазон индивидуальной шкалы ВГД с нижней границей, соответствующей толерантному давлению. Превышение толерантного давления в пределах буферного диапазона не приводит к развитию симптомов глаукомы. Глаза с уровнем толерантного ВГД равным или более высоким по отношению к имеющемуся офтальмотонусу, имеют за счет буферного диапазона, резерв повышения ВГД без риска развития глаукомы. Глаза с толерантным давлением ниже определяемого уровня офтальмотонуса представляют по фактору ВГД группу риска, в которой морфофункциональное обследование с большой частотой выявляет глаукому. Возможное отсутствие признаков глаукомы, в части случаев превышения толерантного ВГД, объясняется буферным диапазоном, в пределах которого пока находится превышающий уровень офтальмотонуса.

    11. Клиническая оценка информативности показателя толерантного ВГД, у пациентов с открытоугольной глаукомой I-III стадии с компенсированным ВГД, выявила тесную корреляцию динамики глаукомного процесса с уровнем толерантного давления. Стабилизированный характер глаукомного процесса определен в 98,7% случаев где уровень имеющегося ВГД оказался равным или ниже толерантного давления. Нестабилизированная глаукома, выражавшаяся в продолжающемся прогрессировании глаукомной нейропатии установлена в 91,4% случаев где поддерживаемый уровень офтальмотонуса превышал толерантное ВГД от 1,2 до 7,3мм рт.ст., в среднем на 4,25±0,2мм рт.ст.

    12. В результате сравнительной оценки возможностей ретинальной томографии в диагностике ПОУГ с использованием различных методов исследования у 240 пациентов (358глаз) с подозрением на глаукому определены основные критерии, позволяющие выявлять достоверные морфометрические изменения сетчатки и ДЗН в ранней стадии заболевания. Приоритетными морфометрическими критериями в ранней диагностике ПОУГ являются: показатели объёма и толщины нейроретинального пояска при использовании лазерного сканирующего ретинотомографа (HRT), показатели слоя нервных волокон в перипапиллярной зоне (ОСТ), минимальная толщина центральной зоны сетчатки и перифовеальной области по данным лазерного анализатора толщины сетчатки (RTA).

    13. Сравнительный анализ морфометрических и психофизических методов исследования при глаукоме показал преимущество морфометрических методов исследования в ранней диагностике ПОУГ. Начальные изменения ретинотомографических параметров ДЗН и сетчатки в ранней стадии заболевания выявляются значительно чаще, чем патологические изменения, выявляемые при статической периметрии. Однако значимость статической периметрии возрастает в процессе динамического наблюдения пациентов с глаукомой.

    14. Паттерн-электроретинография может рассматриваться, как дополнительный метод диагностики ПОУГ в ранних стадиях заболевания.

    15. Анализ плотности ретинального биопотенциала сетчатки при мф-ЭРГ выявил снижение показателей в нижне-височном квадранте центральной зоны сетчатки в начальной стадии глаукомы. Последующее снижение этих показателей свидетельствует о прогрессировании глаукомы, что позволяет рекомендовать мультифокальную электроретинографию в мониторинге ПОУГ.

    16. Разработан алгоритм современной диспансерной диагностики и наблюдения глаукомы, включающий ретинотомографические, функциональные и электрофизиологические методы оценки состояния зрительного нерва, основу которого представляет изначально определяемый уровень толерантного ВГД, позволяющий выявлять риск заболевания по фактору ВГД при первичном обследовании, а также риск прогрессирования глаукомной оптической нейропатии в процессе мониторинга заболевания. При этом, уровень толерантного ВГД, служит ориентиром, позволяющим объективно оценивать результаты проводимого лечения и корректировать выбранную гипотензивную тактику при ее недостаточной эффективности.

    Практические рекомендации

    При диагностике и мониторинге ПОУГ следует придерживаться следующего алгоритма (рис.3) :

    1. На первом этапе диспансерного выявления глаукомы необходимо определение индивидуальной нормы ВГД и сравнение полученного показателя с уровнем реального офтальмотонуса.

    2. Уровень ВГД низкий по отношению к ТВГД или равный ему следует расценивать, как отсутствие наличия глаукомы в момент обследования.

    3. Уровень ВГД превышающий показатель индивидуальной нормы следует рассматривать, как наличие низкой, средней или высокой вероятности развития глаукомы, в зависимости от имеющейся слабой, умеренной или выраженной степени превышения нормы. Данную категорию лиц относят к группе риска, у которой необходимо проведение дальнейшего развернутого морфофункционального обследования для выявления или исключения глаукомы.

    4.В случае отсутствия признаков глаукомы в результате морфофункционального обследования данный контингент, тем не менее, продолжает оставаться в группе риска, так как отсутствие симптомов глаукомы, в части случаев превышения толерантного ВГД, объясняется буферным диапазоном индивидуальной шкалы ВГД, в пределах которого пока находится превышающий уровень офтальмотонуса. Поэтому, этой категории лиц следует предлагать повторное развернутое обследование через 4-6 мес. Отсутствие симптомов глаукомы при повторном обследовании является основанием для перехода в режим стандартного ежегодного диспансерного наблюдения.

    Первичная диагностика Мониторинг на фоне лечения

    Рис. 3. Алгоритм диагностики и мониторинга глаукомы с учетом уровня ТВГД

    

    5. Необходимо иметь ввиду, что в большинстве случаев у пациентов с превышением ТВГД и, особенно, при выраженной его степени, морфофункциональные обследования выявляют глаукому. В этих случаях назначается медикаментозное или хирургическое лечение, имеющее целью достижение ВГД наиболее близкого к уровню ТВГД ( не отличающегося более чем на 2-3 мм рт.ст.).

    6. При первичном обращении пациента с установленной глаукомой и назначенным гипотензивным режимом, ТВГД следует определять для оценки эффективности применяемого лечения. Морфофункциональное обследование проводят для последующей оценки динамики глаукомного процесса.

    7. Уровень офтальмотонуса, низкий по отношению к ТВГД или равный ему следует расценивать, как имеющуюся компенсацию ВГД на медикаментозном режиме (или в результате перенесенного хирургического лечения) и, как следствие, снижение риска прогрессирования ГОН в момент обследования. Данные пациенты нуждаются в диспансерном наблюдении с периодичностью осмотров через каждые 4-6 месяцев.

    8. У пациентов с глаукомой уровень ВГД, превышающий показатель ТВГД менее чем на 3 мм рт.ст. следует рассматривать, как допустимое значение, соответствующее буферному диапазону индивидуальной шкалы ВГД. Превышение ТВГД более чем на 3 мм рт.ст. расценивается, как отсутствие компенсации ВГД, что требует корректировки гипотензивной терапии или применения хирургического лечения.

    Список работ, опубликованных по теме диссертации

    1.Галоян Н.С., Казарян Э.Э. Прижизненная морфометрия сетчатки и диска зрительного нерва в диагностике патологии заднего отрезка глаза. // Рефракционная хирургия и офтальмология. —2004. —Том 4, №1. — с. 30-34.

    2. Казарян Э.Э., Галоян Н.С. Оценка диагностических возможностей ретинального томографа — анализатора толщины сетчатки при патологии заднего отрезка глаза. // Современные методы лучевой диагностики в офтальмологии. Научно-практическая конференция, посвященная 60-летию РАМН.- С.59. — Москва, 2004.

    3. Шелудченко В.М., Казарян Э.Э., Ронзина И.А. Принципы и клиническое применение метода мультифокальной оценки электрогенеза сетчатки// Глаз.-2004.-№5 (39).-С.29-32

    4. Шелудченко В.М., Лихванцева В.Г., Казарян Э.Э., Ронзина И.А. . Первый опыт мультифокального электроретинографического анализа: параллели объективной и субъективной периметрии// Вестн. офтальм.-2005.-Т.121, №3.-С.6-8

    5. Казарян Э.Э.Информативность ретинальной томографии при подозрении на глаукому. //Сб. тезисов Актуальные проблемы офтальмологии Всероссийская научная конференция молодых ученых. Москва, 2006. — С. 427.

    6.Казарян Э.Э , Галоян Н.С. Возможности компьютерной ретинальной томографии в диагностике патологии заднего отрезка глаз. // Клиническая физиология зрения. Под редакц. А.М.Шамшиновой .Москва,2006.-С.885-896.

    7. Мамиконян В.Р., Казарян Э.Э. Диагностическое значение лазерной томографии макулярной области в ранней диагностике первичной открытоугольной глаукомы.// Семинар «Макула 2006». Ростов-на-Дону, 2006.  — С.106.

    8. Мамиконян В.Р., Казарян Э.Э.Морфофункциональная оценка зрительного нерва при первичной открытоугольной глаукоме. // Юбилейная научно-практическая конференция Федоровские чтения — 2007.- С.108.

    9. Макашова Н.В., Карпилова М.А., Ронзина И.А., Галоян Н.С., Казарян Э.Э.

    «О взаимосвязях структурных и функциональных изменений зрительного анализатора у больных глаукомой».//Семинар «Биомеханика глаза 2007».

    Москва, 2007 .-С.- 138-14210.

    10.Казарян Э.Э. Ретинальная томография в ранней диагностике глаукомы // Научно-практическая конференция Актуальные проблемы офтальмологии Всероссийская научная конференция молодых ученых. Москва, 2008. — С. 27

    11.Мамиконян В. Р., Казарян Э.Э. .Морфометрическая оценка в диагностике патологии зрительного нерва.//Научно-практическая конференция Федоровские чтения. Москва, 2008.- С.-87.

    12. Мамиконян В.Р., Казарян Э.Э. Компьютерная ретинотомография в диагностике патологии зрительного нерва.//Х юбилейная научно-практической конференция Актуальные проблемы нейроофтальмологии.  — Москва, 2008.- С. —108.

    13. Казарян Э.Э. Взаимосвязь структурных и функциональных изменений при первичной открытоугольной глаукоме // Мат-лы всерос. научн. форума «Реаспомед —2008».-М.-2008.-С.114.

    14. Казарян Э.Э. Морфофункциональная оценка зрительного нерва при первичной открытоугольной глаукоме // Мат-лы всерос. научн. форума «Реаспомед —2008»-М.-2008.-С.114.

    15. Мамиконян В.Р., Казарян Э.Э. Морфометрическая оценка макулярной области при глаукоме с нормальным давлением.Всероссийский семинар «Макула 2008» Ростов-на-Дону, 2008.- С.-201.

    16.Мамиконян В.Р., Казарян Э.Э., Шмелева-Демир О.А., Козлова И.В., Мазурова Ю.В. Диагностическое значение соотношения внутриглазного давления и параметров глазного кровотока при первичной открытоугольной глаукоме.//Научно-практическая конференция Глаукома: реальность и перспективы. Москва, 2008.- С.- 89.

    17. Мамиконян В.Р., Казарян Э.Э., Козлова И.В. Анализ пульсового глазного кровотока при первичной открытоугольной глаукоме.// Научно-практическая конференция «Глаукома: реальность и перспективы». Москва, 2008.- Часть 1.-С.-83.

    18. Шеремет Н.Л., Козлова И.В., Будзинская М.В., Галоян Н.С, Казарян Э.Э.

    Друзы диска зрительного нерва и глаукома.// Научно-практическая конференция Глаукома: реальность и перспективы.Москва, 2008 С.-215-218.

    19.Мамиконян В.Р., Казарян Э.Э., Смирнова Т.В. Морфофункциональная оценка зрительного нерва при различных стадиях первичной открытоугольной глаукомы.// Научно-практическоая конференция Глаукома: реальность и перспективы. Москва, 2008.- С. —170

    20. Мамиконян В.Р., Казарян Э.Э., Козлова И.В. Исследование пульсовового глазного кровотока в диагностике и мониторинге первичной открытоугольной глаукомы. //Глаукома №3, 2008.- С. —21-25.

    21.Казарян Э.Э. Мультифокальная электроретинография при разных стадиях первичной открытоугольной глаукомы. Вестник офтальмологии.- 2009.-№1.- С.32-34.

    22. Мамиконян В.Р., Казарян Э.Э, Смирнова Т.В. Клиническая оценка основных морфометрических показателей зрительного нерва в ранней диагностике и мониторинге первичной открытоугольной глаукомы. Глаукома 2009 №2.- С.-26 —28.

    23.Казарян Э.Э. Соотношение параметров мультифокальной электроретинографии и ретинальной томографии сетчатки у пациентов с подозрением на глаукому. Вестник офтальмологии.- №1.- 2009.- С.39-41.

    24. Казарян Э.Э., Галоян Н.С. Сравнительный анализ диагностических алгоритмов лазерного сканирующего ретинотомографа при открытоугольной глаукоме// Глаукома.-2009.-№1.-С.32-35.

    25. Наим Н.Ю., Введенский А.С., Казарян Э.Э., Галоян Н.С., Татевосян А.А. Ретинотомография в оценке динамики глаукомного процесса после факоэмульсификации и трабекулотомии ab interno.// Глаукома.- №2.- 2009.-

    С. 37-40.

    26. Казарян Э.Э. Современные методы мониторинга первичной открытоугольой глаукомы. //Вестник офтальмологии.-Т. 125, №4.-2009.-С.40-44.

    27. Аветисов С.Э., Большунов А.В., Будзинская М.В., Казарян Э.Э., Галоян Н.С., Каталевская Е.А. Место адаптивной оптики среди современных методов визуализации структур глазного дна.//Научно-практическая конференция. Лазеры в офтальмологии: вчера, сегодня, завтра. — Москва, 2009. — С.20-26.

    28. Казарян Э.Э., Галоян Н.С. Изучение информативности аналитических программ Гейдельберского ретинотомографа HRT 3.0 в диагностике первичной открытоугольной глаукомы. // Научно-практическая конференция. Лазеры в офтальмологии: вчера, сегодня, завтра. — Москва, 2009. — С.262-265.

    29. Шеремет Н.Л., Галоян Н.С., Казарян Э.Э., Киселева Т.Н., Кравчук Е.А., Харлап С.И. Оптическая когерентная томография у пациентов с друзами диска зрительного нерва.// Научно-практическая конференция. Лазеры в офтальмологии: вчера, сегодня, завтра. — Москва, 2009. — С.559-562.

    30. Шеремет Н.Л., Ронзина И.А., Казарян Э.Э., Галоян Н.С. Морфо-функциональные исследования зрительного нерва и сетчатки в сложных диагностических случаях. Научно-практическая конференция. Лазеры в офтальмологии: вчера, сегодня, завтра. — Москва, 2009.  — С.563-566.

    31. Аветисов С.Э., Мамиконян В.Р., Казарян Э.Э., Шмелева-Демир О.А., Мазурова Ю.В, Рыжкова Е.Г., Галоян Н.С., Татевосян А.А. Новый скрининговый метод определения толерантного внутриглазного давления.// Вестник офтальмологии.- Т. 125, №.5.- 2009.- С. 3-7.

    32. Аветисов С.Э., Мамиконян В.Р., Казарян Э.Э.,Шмелева-Демир О.А., Галоян Н.С.,Мазурова Ю.В,,Татевосян А.А., Рыжкова Е.Г. Результаты клинической оценки нового скринингового метода определения индивидуальной нормы внутриглазного давления.// Вестник офтальмологии.-Т.126, №2.-2010.-С.5-8.

    33. Шеремет Н.Л., Галоян Н.С., Казарян Э.Э., Киселева Т.Н., Кравчук Е.А., Харлап С.И. Друзы диска зрительного нерва. Сообщение третье. Возможности оптической когерентной томографии.// Вестник офтальмологии. — 2010. — №2. — С.15-19.

    34. Шеремет Н.Л., Ронзина И.А., Галоян Н.С., Казарян Э.Э. Современные методы морфофункционального исследования зрительного нерва и сетчатки в сложных диагностических случаях.// Вестник офтальмологии. — 2010. — №3. — С.3-6.

    35. Мамиконян В.Р., Казарян Э.Э., Шмелева-Демир О.А., Галоян Н.С.,Мазурова Ю.В, Татевосян А.А. Новый подход к определению индивидуальной нормы внутриглазного давления.// IX съезд офтальмологов России. — Москва. — 2010. — С.164.

    36. Шеремет Н.Л., Галоян Н.С., Казарян Э.Э. Современные подходы к оценке морфо-функционального состояния зрительного нерва при оптической нейропатии различного генеза.// IX съезд офтальмологов России. — Москва. — 2010. — С.515.

    37. Мамиконян В.Р., Юсеф Наим Юсеф, Введенский А.С., Саид Наим Юсеф, Казарян Э.Э., Галоян Н.С., Татевосян А.А. Результаты комбинированного хирургического лечения открытоугольной глаукомы и катаракты.// Вестник офтальмологии.-2010.-№4.-С.3-6.

    38. Мамиконян В.Р., Казарян Э.Э., Галоян Н.С., Козлова И.В., Шмелёва-Демир О.А., Мазурова Ю.В., Басаева Е.А. Диагностическая значимость морфометрии макулярной области при первичной открытоугольной глаукоме.// Вестник офтальмологии.-2010.-№6.-С.8-12.

    39. Шеремет Н.Л., Ронзина И.А., Галоян Н.С., Казарян Э.Э. Функциональные

    зрительные нарушения.//Научно-практическая конференция Актуальные проблемы нейроофтальмологии. Москва, 2011.- С.-101.

    40. Мамиконян В.Р., Казарян Э.Э., Галоян Н.С., Шмелёва-Демир О.А. Сравнительная оценка некоторых морфометрических показателей при проведении оптической когерентной томографии и сканирующей лазерной офтальмоскопии в ранней диагностике глаукомы. Вестник офтальмологии. — 2011.-№2.-С.-18-20. .

    41. Шеремет Н.Л., Ронзина И.А., Галоян Н.С., Казарян Э.Э. Функциональные зрительные нарушения. ХII Научно-практическая нейроофтальмологическая конференция "Актуальные вопросы нейроофтальмологии". — Москва. — 2011.-С.107-109.

    Патент на изобретение

    Аветисов С.Э., Мамиконян В.Р., Казарян Э.Э., Шмелева-Демир О.А. Способ определения толерантного внутриглазного давления // Патент РФ №2398554 от 10.09.2010.

    

    СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

    ВГД —внутриглазное давление

    ЦЗС- центральная зона сетчатки

    ДЗН — диск зрительного нерва Э/Д — отношение экскавации к диску зрительного нерва

    КЧСМ– критическая частота слияния мельканий ЭРГ — электроретинография

    ЛЗН —лабильность зрительного нерва

    ТНВ — толщина слоя нервных волокон

    СНВС — слой нервных волокон сетчатки HRT- конфокальный лазерный сканирующий ретинотомограф (Heidelberg Retina Tomograph)

    мф-ЭРГ–мультифокальная электроретинография RTA- лазерный сканирующий анализатор толщины сетчатки

    НРП — нейроретинальный поясок (Retinal Thickness Analyzer)

    ПА — пульсовая амплитуда ОСТ,  — оптическая когерентная

    ПГК — пульсовой глазной гровоток томография ( Stratus OCT)

    ПО — пульсовой объем

    ПОУГ — первичная открытоугольная глаукома MRA — Moorfields Regression Classification, регрессионный анализ

    ПЭРГ —паттерн электроретинография Мурфильда

    ПЭЧ — порог электрической чувствительности GPS- Glaukoma Probability Score, показатель вероятности глаукомы

    ТВГД- толерантное внутриглазное давление


Страница источника: 0
Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Занимательная аккомодологияЗанимательная аккомодология

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Заболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторонЗаболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторон

Интересное об известномИнтересное об известном

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru