Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

КОМБИНИРОВАННОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРВИЧНОЙ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМЫ С ЛОКАЛЬНОЙ ИММУНОКОРРЕКЦИЕЙ РЕПАРАТИВНЫХ ПРОЦЕССОВ


1----------

    На правах рукописи

    Захидов Азизбек Баходирович

    КОМБИНИРОВАННОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРВИЧНОЙ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМЫ С ЛОКАЛЬНОЙ ИММУНОКОРРЕКЦИЕЙ РЕПАРАТИВНЫХ ПРОЦЕССОВ

    14.01.07 — Глазные болезни

    Автореферат диссертации на соискание ученой степени

    кандидата медицинских наук

    М О С К В А — 2010

    Работа выполнена в ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии»

    Научные руководители: доктор медицинских наук,

    Ходжаев Назрулла Сагдуллаевич

    доктор медицинских наук, профессор,

    Ганковская Людмила Викторовна

    Официальные

    оппоненты:

    доктор медицинских наук, профессор,

    Еричев Валерий Петрович

    доктор медицинских наук, профессор,

    Егорова Элеонора Валентиновна

    Ведущая организация:

    ГОУ ВПО «Российский университет Дружбы

    народов»

    Защита состоится 31 мая 2010 г. в 14 часов на заседании диссертационного совета Д.208.014.01 при ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии» по адресу: 127486, г. Москва, Бескудниковский бульвар, д. 59А.

    С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии»

    Автореферат разослан 23 апреля 2010 г.

    Ученый секретарь диссертационного совета,

    доктор медицинских наук Агафонова В.В.

    Список сокращений:

    АГО антиглаукоматозная операция

    ВГД внутриглазное давление

    ВГЖ внутриглазная жидкость

    ДГП десцеметогониопунктура

    ИЛ интерлейкин

    ИСП интрасклеральная полость

    ИФА иммуноферментный анализ

    КИ коллагеновый имплант

    КИНЦ КИ, насыщенный цитокинами

    КЛО коэффициент легкости оттока МНГСЭ микроинвазивная непроникающая глубокая склерэктомия

    НГСЭ непроникающая глубокая склерэктомия

    ОКТ оптическая когерентная томография

    ПОУГ первичная открытоугольная глаукома

    СЛ склеральный лоскут

    СЖ слезная жидкость

    ТДМ трабекуло-десцеметова мембрана

    ТФР трансформирующий фактор роста

    ЦХО цилиохориоидальная отслойка

    ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

    Актуальность проблемы

     Хирургическое лечение первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ) является основным методом, позволяющим предотвратить прогрессирование глаукоматозного процесса и сохранить зрительные функции (Федоров С.Н., Козлов В.И., 1989). Антиглаукоматозная операция (АГО) может считаться успешной, если в отдаленные сроки послеоперационного периода уровень внутриглазного давления (ВГД) стойко удерживается в пределах нормы.

    В настоящее время базовой технологией в хирургии ПОУГ становятся АГО непроникающего типа, эффективность которых в раннем послеоперационном периоде в значительной степени зависит от процессов тканевой регенерации, которые в условиях избытка провоспалительных и дефицита антипролиферативных факторов приводят к избыточному рубцеванию и декомпенсации офтальмотонуса (Тахчиди Х.П., Ходжаев Н.С., 2006; Тахчиди Е.Х. с соавт., 2008).

    Реализация идеи снижения объема хирургической инвазии и как следствие минимизации ответной клеточно-пролиферативной реакции нашла полновесное отражение в микроинвазивной непроникающей глубокой склерэктомии (МНГСЭ) (Тахчиди Х.П. с соавт., 1999).

    Другим подходом повышения эффективности АГО являются различные дренажи и импланты, обеспечивающие направленный отток водянистой влаги (Каспаров А.А., 2000; Чеглаков Ю.А., 2003; Еременко А.И., 2004). Способность имплантов контролировать ВГД в случаях с высоким риском послеоперационного рубцевания доказывается многочисленными работами (Багров С.Н., Перова Н.В., 2001; Зенина М.Л., 2003; Анисимова С.Ю., 2004). Однако, накопленные данные клинических результатов свидетельствуют о снижении эффективности применения имплантов из-за соединительнотканного инкапсулирования, диагностируемого в 15-45% случаев вследствие выраженного локального воспалительного процесса (Лебедев О.И., 1990; Иванова Е.С., 1999; Mermoud A., 2006).

    На основании ряда научных исследований установлено, что одним из патофизиологических механизмов развития избыточного пролиферативного ответа является нарушение содержания и баланса регуляторных цитокинов (Курышева Н.И., Ганковская Л.В., 2001, 2003; Василенкова Л.В., 2005; Еричев В.П., Дугина А.Е., 2009).

    В этой связи значимой представляется работа Черных В.В. (2006), в которой было доказано повышение активности основных провоспалительных цитокинов у больных глаукомой. Изучая иммунометаболические аспекты ПОУГ, автор выявил наличие воспалительно-деструктивных процессов, активность и выраженность которых сопряжена со стадией заболевания.

    Тахчиди Е.Х. с соавт. (2008) на большом объеме проведенных клинико-лабораторных исследований также указывает на исходно повышенный фон провоспалительных цитокинов и увеличение концентрации интегрального показателя нарушения гуморального иммунитета — циркулирующих иммунных комплексов у пациентов с ПОУГ.

    Анализ данных литературы подтверждает, что выраженность иммуновоспалительного реагирования у пациентов с ПОУГ непосредственно влияет на исход АГО, а хирургическое вмешательство способно приводить к нарастанию активности воспалительно-пролиферативного ответа (Еричев В.П., 2003; Василенкова Л.В., 2005; Ходжаев Н.С., Тахчиди Е.Х. с соавт., 2008).

    В последнее время отмечается рост исследований, результаты которых свидетельствуют, что для эффективной профилактики избыточного рубцевания после АГО необходима медикаментозная коррекция, направленная на снижение активности воспалительно-пролиферативного процесса (Еричев В.П., Ганковская Л.В. с соавт., 1996, 1999; Иванова Е.С., 1999; Чеглаков Ю.А., 2003).

    Цель исследования: повысить эффективность хирургического лечения первичной открытоугольной глаукомы на основе комбинированного использования коллагеновых имплантов и локальной иммунокоррекции, обеспечивающих профилактику процессов избыточного рубцевания после антиглаукоматозных вмешательств.

    Задачи исследования

    1. Экспериментально (in vitro) доказать возможность насыщения коллагенового импланта препаратом «Суперлимф» и разработать оптимальную концентрацию для насыщения цитокинов в материале импланта и изучить основные показатели его фармакокинетики.

    2. На основании экспериментально-морфологических исследований изучить влияние коллагенового импланта, насыщенного цитокинами, на процессы послеоперационной клеточной пролиферации.

    3. Оценить в слезной жидкости больных концентрацию цитокинов (ИЛ-1β, ТФР-β2), участвующих в воспалительно-репаративных процессах, до и после микроинвазивной непроникающей глубокой склерэктомии с применением традиционного коллагенового импланта и коллагенового импланта, насыщенного цитокинами.

    4. Изучить характер изменений клинико-функциональных показателей больных после микроинвазивной непроникающей глубокой склерэктомии с применением традиционного коллагенового импланта и коллагенового импланта, насыщенного цитокинами.

    5. На основании сравнительного изучения изменений клинико-функциональных и лабораторных показателей оценить эффективность и патогенетическую обоснованность применения коллагенового импланта, насыщенного цитокинами, для профилактики избыточного рубцевания после микроинвазивной непроникающей глубокой склерэктомии у больных с первичной открытоугольной глаукомой.

    Научная новизна результатов исследования

    1. Впервые на основании проведенных комплексных клинико-лабораторных исследований обоснована целесообразность применения на этапе микроинвазивной непроникающей глубокой склерэктомии коллагеновых имплантов, насыщенных цитокинами препарата «Суперлимф», которые формируют патогенетически адекватный потенциал для подавления ответной воспалительно-пролиферативной реакции и достижения стабильного гипотензивного эффекта.

    2. Разработана методика насыщения коллагеновых имплантов препаратом «Суперлимф», при этом определена его эффективная терапевтическая концентрация для сохранения цитокинов в материале импланта, изучена степень их постепенной десорбции в окружающие ткани.

    3. В экспериментальной модели антиглаукоматозной операции доказана эффективность влияния коллагеновых имплантов, насыщенных цитокинами на подавление избыточной пролиферативной реакции тканей.

    4. При иммунологическом исследовании слезной жидкости пациентов с первичной открытоугольной глаукомой до и в различные сроки после хирургического вмешательства показано, что микроинвазивная непроникающая глубокая склерэктомия с использованием коллагеновых имплантов, насыщенных цитокинами не вызывает значимого дисбаланса уровней провоспалительных цитокинов ИЛ-1β и ТФР-β2 в отличие от применения традиционных имплантов.

    5. На основании сравнительных клинико-лабораторных и инструментально-диагностических методов исследования показана сохранность в различные сроки после АГО хирургически сформированных путей оттока, свидетельством чего являются стабильность гипотензивного эффекта, эхографических (по данным УБМ) и оптических (по данным ОКТ) характеристик зоны антиглаукоматозной операции, а также снижение концентрации провоспалительных цитокинов.

    Практическая значимость результатов работы

    1. Предложенные принципы патогенетически ориентированной локальной коррекции иммунологических нарушений, индуцированных хирургической травмой, на основе использования коллагеновых имплантов, насыщенных цитокинами, позволят проводить эффективную профилактику избыточного рубцевания после операции, что обеспечит стабильность гипотензивного результата антиглаукоматозной операции в 90,5% случаев.

     2. Внедрение и использование в клинической практике разработанного диагностического алгоритма, включающего иммунологический анализ слезной жидкости и оптико-сканирующие исследования, позволят своевременно, неинвазивно диагностировать атипичное течение послеоперационного периода антиглаукоматозной операции на субклиническом уровне.

    Основные положения, выносимые на защиту

    1. Впервые доказана возможность насыщения материала коллагенового импланта препаратом «Суперлимф» с обеспечением пролонгированной терапевтической концентрации, составляющей 50 мкг/мл.

    2. Технология микроинвазивной непроникающей глубокой склерэктомии с использованием коллагеновых имплантов, насыщенных цитокинами способствует в раннем послеоперационном периоде коррекции нарушенного баланса уровня регуляторных цитокинов, влияющих на процессы воспаления и пролиферации на начальной стадии формирования путей оттока внутриглазной жидкости.

    3. Использование коллагеновых имплантов, насыщенных цитокинами на этапе микроинвазивной непроникающей глубокой склерэктомии является безопасным и эффективным способом профилактики избыточного рубцевания и обеспечивает стабильный гипотензивный эффект с высокими клинико-функциональными результатами.

    Апробация работы

    Работа прошла апробацию на клинической конференции МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова (Москва, 3 ноября 2009 года). Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова (2009); II и IV Всероссийских научно-практических конференциях молодых ученых «Актуальные проблемы офтальмологии» (Москва, 2007, 2009); научно-практических конференциях «Федоровские чтения» (Москва, 2007, 2009); VI и VII Ежегодных конференциях Российского глаукомного общества «Глаукома: теории, тенденции, технологии. HRT-клуб Россия» (Москва, 2008, 2009); Российской научно-практической конференции «Ижевские родники-2008» (Ижевск, 2008); в рамках заседания регионального общества офтальмологов Калужской области (Калуга, 2008), научно-практической конференции «Лазеры в офтальмологии: вчера, сегодня, завтра» (Москва, 2009).

    Публикации

    По теме диссертации опубликованы 10 печатных работ, в том числе в журналах, рекомендованных ВАК — 1, в иностранных сборниках — 1. Получено 2 патента РФ на изобретения. Результаты исследования обобщены в медицинской технологии (№ 2009/305 от 04.09.2009).

    Реализация результатов работы

    Разработанная технология МНГСЭ с применением КИНЦ, в сочетании с лабораторно-диагностическим комплексом используется для прогнозирования, патогенетически ориентированной иммунокоррекции и профилактики избыточного рубцевания в раннем послеоперационном периоде у пациентов с ПОУГ в отделении хирургии глаукомы «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии, а также в филиалах комплекса.

    Структура и объем диссертации

    Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и библиографического указателя. Работа иллюстрирована 26 таблицами и 35 рисунками. Список литературы включает 191 источник, из них 122 отечественных и 69 иностранных.

    Эксперимент in vitro проведен на базе кафедры иммунологии ГОУ ВПО РГМУ совместно с д.м.н., профессором Ганковской Л.В., м.н.с. Карташовым Д.Д.

    Гистологические исследования проведены на базе лаборатории патологической анатомии и гистологии глаза Научно-экспериментального отдела МНТК «Микрохирургия глаза» совместно с к.м.н. Шацких А.В.

    СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

    Методологическая последовательность этапов диссертационной работы представлены результатами лабораторных, экспериментально-морфологических, иммунологических и клинико-функциональных исследований.

    Лабораторные исследования in vitro были направлены на оценку эффективности разработанного метода насыщения КИ препаратом «Суперлимф». В настоящем исследовании комбинация изучаемых материалов заключалась в следующем: 100 мкг лекарственного вещества растворяли в 1, 2 и 4 мл стерильной воды. В полученные при этом растворы помещали КИ для насыщения в течение 1 часа.

    Для лабораторного анализа и количественного определения уровня концентрации рекомбинантных цитокинов в КИНЦ проводили иммуноферментный анализ (ИФА) с использованием коммерческих тест-систем. Исследования проведены в соответствии с требованиями по оценке лекарственных форм и веществ in vitro — тест «Высвобождение лекарств» (Пожарицкая О.Н., 1998).

    Первым этапом готовили разведение препарата в трех концентрациях: 100, 50 и 25 мкг/мл. На 96-луночный планшет вносили по 200 мкл препарата в трех концентрациях на трех параллелях для различного времени инкубации (1, 3, 24 и 48 часов). Все образцы помещали в лунки, из которых 12 были опытные КИНЦ и 4 — для контроля. Инкубация проводилась в термостате при температуре 37 ?C.

    Для оценки характера десорбции цитокинов из материала импланта был проведен второй этап эксперимента, который заключался в определении способности КИНЦ сохранять активные компоненты препарата в пористом материале импланта с учетом 4-кратного перемещения опытных образцов из одной лунки, содержащей изотонический раствор, в другой.

    Через 1 час после инкубации, три образца КИНЦ в различных концентрациях были перемещены в следующие три лунки, содержащие 200 мкл раствора Хенкса. Затем, каждые 15 минут (всего 4 раза) КИНЦ перемещали в следующие четыре лунки. Все образцы раствора Хенкса, в которых находились КИНЦ, подвергали заморозке для постановки ИФА и определения в них концентрации ТФР-β1 в пкг/мл. Через 3, 24 и 48 часов инкубации была выполнена аналогичная процедура с остальными образцами КИНЦ.

    Известно, что КИ обладает влагопропускающей способностью и предполагает вероятность вымывания препарата из материала импланта. Учитывая, что при нахождении в интрасклеральной полости образцы КИНЦ, будут подвержены постоянному однонаправленному току ВГЖ, были проведены дополнительные испытания in vitro для оценки степени десорбции ТФР-β1 из КИНЦ в условиях постоянной перфузии.

    Предварительно КИ насыщали в течение 1 часа в растворе препарата «Суперлимф» в дозе 50 мкг/мл. Затем на иглу одноразовой перфузионной системы ‘’надевали’’ силиконовую трубочку, заполненную КИНЦ таким образом, чтобы ток жидкости осуществлялся непосредственно только через него. Длительность теста — 24 часа. При прохождении жидкости через КИНЦ в тестовой системе были заданы условия для максимально возможного объема протекающей жидкости в естественных условиях. В ходе исследования через 1, 3 и 24 часа отбирали порцию жидкости, прошедшую через имплант для проведения ИФА и определения уровня ТФР-β1 в исследуемых образцах.

    Результаты лабораторных исследований

     При проведении теста с низкой концентрацией препарата в 25 мкг/мл установлено, что такая доза недостаточна для насыщения КИ, так как через 1 час исследуемый показатель ТФР-β1 не определялся при проведении ИФА, а был выявлен только через 3 часа после пропитывания (табл. 1), вследствие этого доза в 25 мкг/мл была исключена из исследования.

    При максимальной дозе насыщения в 100 мкг/мл обнаружено наличие исследуемого показателя ТФР-β1 на всех этапах исследования (табл. 1). Однако отмечено нестабильное высвобождение цитокина из КИНЦ и выявлено, что при 4-кратном перемещении происходит резкое высвобождение ТФР-β1 в начале теста. К концу исследования определялся низкий и недостаточный для терапевтического действия уровень препарата, что послужило отказом от использования данной дозы в клинических исследованиях.

    По совокупности выполненных исследований установлено, что стабильное насыщение пористой структуры КИ в растворе препарата «Суперлимф» в дозе 50 мкг/мл достигается за 1 час. Более длительная (свыше 1 часа) экспозиция КИ в растворенном препарате не влияет на уровень концентрации. При этом средняя концентрация явилась оптимальной как для сохранения компонентов препарата в материале импланта, так и для их последующего высвобождения в течение 48 часов. По данным ИФА установлено, что высвобождение цитокинов с учетом 4-кратного перемещения КИНЦ, не вызывало резких колебаний уровня ТФР-β1. Показатели десорбции ТФР-β1 из КИНЦ в динамике при различных дозах насыщения представлены в табл. 1 и на рис. 1, где отмечено постепенное снижение уровня ТФР-β1, который оставался достаточным для сохранения иммуномодулирующего эффекта.

    Экспериментально-морфологические исследования in vivo выполнены на 12 глазах 6 кроликов породы шиншилла. В ходе эксперимента воспроизводили модель АГО — склерэктомию с интрасклеральным подшиванием КИНЦ, для изучения характера пролиферативного процесса подверженного воздействию локальной цитокинотерапии. Через 14 и 30 дней после начала эксперимента животных выводили из эксперимента, глаза энуклеировали и подвергали морфологическому исследованию, в ходе которого сравнивали и оценивали воспалительно-пролиферативную реакцию тканей вокруг КИНЦ и стандартных КИ.

    Результаты гистологических исследований

    По данным Еричева В.П. с соавт. (2009), Дугиной А.Е., (2009) течение раневого процесса после операций на глазном яблоке обусловлено особенностями морфологии и местной иммунной защиты глаза. После повреждения тканей в течение первых 24-72 часов главными клетками воспалительного экссудата, инфильтрирующего ткани, являются лейкоциты, нейтрофилы, моноциты и др. Моноциты в зоне воспаления трансформируются в макрофаги, которые оказывают огромное влияние на течение воспалительно-пролиферативного процесса. Помимо фагоцитоза они выделяют факторы роста фибробластов, ангиогенеза и ряд других цитокинов, участвующих в воспалении. С 3-го по 10-й день с момента операции идет фаза грануляции — синтез фибронектина и коллагена. На 9-10-й день появляются коллагеновые волокна, которые становятся прочными к 14-му дню, а к 28-му дню происходит раннее формирование рубца. Учитывая выше изложенные аспекты течения воспалительных и репаративных процессов, гистоморфологические исследования выполнены на 14 и 30 сутки после операции.

    На 14-е сутки при сравнительном анализе выявлено, что в опытной группе пролиферативная ткань представлена единичными фибробластическими элементами, при этом инкапсуляции импланта не обнаружено. Вокруг стандартных КИ отмечено наличие выраженной фибробластической реакции с формированием капсулы, которая была хорошо различима в краевых участках импланта с частичным вплетением ее волокон в прилегающую склеру.

    На 30-е сутки в опытной и контрольной группах также выявлены различия в характере репаративного процесса. Вокруг КИНЦ сформирована тонкая капсула, которая состояла из одного, реже из двух слоев фиброзных волокон. На некоторых участках капсула была неполноценной или фрагментированной. В контрольной группе имплант был покрыт сформированной цельной капсулой, которая состояла из 3-4 слоев зрелых фибрилл (рис. 2).

    

    По результатам морфологических исследований установлено, что цитокины, находящиеся в импланте, сохраняют свою антипролиферативную активность при данной форме введения и препятствуют формированию фиброзной капсулы вокруг КИНЦ. Необходимо отметить, что сохранение щелевидного пространства между склерой и имплантом создают условия для активного движение ВГЖ.

    Экспериментально выявленные закономерности явились методологическим обоснованием для дальнейшего изучения антипролиферативной активности КИНЦ в клинике.

    Клинические исследования

    Клиническая часть работы базировалась на анализе результатов комплексного обследования и хирургического лечения 195 глаз 175 пациентов с ПОУГ различных стадий заболевания. Больным до и после операции проводились стандартные офтальмологические исследования, ретинотомография, ультразвуковая биомикроскопия и оптическая когерентная томография переднего отрезка глаза.

    Клинико-лабораторные исследования проводились для определения концентрации регуляторных цитокинов в слезной жидкости (СЖ) больных глаукомой. Поскольку данных о роли цитокинов и их соотношения в СЖ применительно к вопросу процессов пролиферации после МНГСЭ в литературе не достаточно, нами были изучены концентрации ИЛ-1β и ТФР-β2 до и на 1, 7-е сутки и 1 месяц после операции.

    Все пациенты были разделены на две группы. Основную группу составили 95 пациентов (105 глаз — 53,84%), которым выполнялась МНГСЭ с подшиванием КИНЦ. Контрольную группу составили — 80 пациентов (90 глаз — 46,15%), которым было проведено аналогичное хирургическое вмешательство с подшиванием КИ без цитокинов. В соответствии с современной классификацией ПОУГ пациенты были разделены в зависимости от стадии развития глаукоматозного процесса (табл. 2).

    Группы были сопоставимы по половозрастному составу и клинико-анамнестическим характеристикам. Средний возраст пациентов основной группы составил 67,2±2,4 года. Среди больных было 56 мужчин и 39 женщин. Средний возраст пациентов контрольной группы составил 69,7±2,8 года. Среди больных было 45 мужчин и 35 женщин. Сроки наблюдения за пациентами в динамике составили в основной группе 3 года, в контрольной — 4 года.

    Несмотря на проводимую перед операцией консервативную гипотензивную терапию, в большинстве глаз (80,5%) обеих групп не удалось достичь компенсации офтальмотонуса, что и послужило показанием к хирургическому лечению. Предоперационные данные тонографии и суммарные границы периферического поля зрения (ППЗ) по восьми меридианам приведены в табл. 3.

    Предоперационная острота зрения в обеих группах колебалась от правильной светопроекции до 1,0. На 125 глазах (64,1%) снижение остроты зрения было обусловлено выраженностью развития глаукомной оптиконейропатии — 43 глаза (34,4%), в сочетании с помутнениями в хрусталике — 51 глаз (40,8%), миопией высокой степени — 17 глаз (13,6%) и возрастной макулярной дистрофией — 14 глаз (11,2%).

    Биометрические показатели в обеих группах были практически равны. Средняя длина (ПЗО) глаза в основной группе составила 23,75±0,57 мм, в контрольной — 23,71±0,72 (P=0,4). Глубина передней камеры в обеих группах в среднем была равна 2,94±0,36 мм. Гониоскопически во всех случаях угол передней камеры был открыт.

    Микроинвазивная НГСЭ проводилась по методике, разработанной Х.П. Тахчиди (1999), на этапе которой в интрасклеральное пространство (ИСП) подшивали КИНЦ.

    Техника МНГСЭ с подшиванием КИНЦ. Анестезия ограничивалась трехкратными инстилляциями растворов дикаина 1%, лидокаина 4% или маркаина 0,25%. Разрез конъюнктивы проводили в верхнем сегменте глазного яблока в 1-2 мм от лимба, которую отсепаровывали вместе с теноновой оболочкой. Выполняли предварительную коагуляцию сосудов с дальнейшим формированием поверхностного склерального лоскута размером 2?3 мм на ? толщины склеры. Отсепаровывали наружный лоскут до роговичной части лимба, с вхождением в прозрачные слои роговицы на 1 мм. Далее из подлежащих слоев склеры выкраивали глубокий лоскут склеры трапециевидной формы основанием к лимбу. На вершине этого лоскута склеру иссекали до поверхности сосудистой оболочки. Затем от круговой связки отсепаровывали лоскут вместе с наружной стенкой шлеммова канала и полоской корнеосклеральной ткани до десцеметовой мембраны. Протяженность обнаженного участка десцеметовой мембраны не превышала 2,5 мм, а по ширине не более 1,5 мм. Фильтрация ВГЖ визуально контролировалась по наполнению влагой тупфера.

    Далее пациентам основной группы в сформированное интрасклеральное ложе подшивали КИНЦ прямоугольной формы размером 1,0?2,0?0,4 мм, который фиксировали одним узловым швом (10-0) к глубоким слоям склеры. При этом дистальный конец КИНЦ погружали в зону колобомы склеры и размещали между сосудистой оболочкой и склерой, а проксимальный конец располагали в ИСП между поверхностным склеральным лоскутом и глубокими слоями склеры в проекции шлеммова канала. Такое положение импланта обеспечивает фильтрацию ВГЖ от десцеметовой мембраны непосредственно в супрахориоидальное пространство.

    В контрольной группе в сформированное ложе укладывался обычный КИ, который также фиксировался швом 10-0. В ходе завершающего этапа операции на склеральный лоскут (СЛ) накладывали два узловых шва, на конъюнктиву — кисетный шов. Под конъюнктиву вводили 0,2 мл раствора дексазона. На глаз накладывали асептическую повязку. В ходе проведенных хирургических вмешательств ни в одном случае не было выявлено интраоперационных осложнений.

     Клинико-функциональные результаты

    Тактика ведения пациентов в основной и контрольной группах в раннем послеоперационном периоде была различной. После операции пациентам контрольной группы назначали инстилляции антибактериальных и противовоспалительных препаратов, до полного купирования клинических признаков воспаления. В основной группе инстилляции были ограничены только антибактериальной терапией, так как в многочисленных исследованиях, проведенных ранее было доказано противовоспалительное действие препарата «Суперлимф» (Ганковская Л.В., 1999; Еричев В.П., 2000; Василенкова Л.В., 2005). В связи с этим в раннем послеоперационном периоде пациентам после МНГСЭ с подшиванием КИНЦ дополнительная противовоспалительная терапия не назначалась.

    На первые сутки после операции биомикроскопически у всех пациентов обеих групп в зоне АГО визуализировались слабо различимые фильтрационные подушки. В течение первых семи суток после операции компенсация офтальмотонуса была достигнута у всех пациентов, снижение ВГД в среднем составило 12,2±1,3 мм рт.ст.

    Анализируя характер возможных осложнений в раннем послеоперационном периоде, мы обнаружили, что частота выявления цилиохориоидальной отслойки (ЦХО) в обеих группах не отличалась. Гипотония (менее 10 мм рт.ст.) с развитием ЦХО в основной группе отмечена на 3 глазах (2,8%), в контрольной группе — на 4 глазах (4,4%). После проведения консервативной терапии данное состояние у всех пациентов было купировано к 5-6 дню после хирургического вмешательства, а ВГД постепенно достигло нормальных значений.

    Через 1 месяц после операции средний уровень ВГД в основной группе составил 12,6±1,3 мм рт.ст, в контрольной группе — 13,1±1,6. Гипотензивная эффективность в обеих группах (без дополнительной медикаментозной терапии) была достигнута в 100% случаев.

    Известно, что усиление воспалительной реакции в послеоперационном периоде может стать причиной избыточной пролиферации клеточных элементов и способствовать формированию вокруг импланта соединительнотканной капсулы с облитерацией путей оттока и повторным повышением ВГД (Курышева Н.И., 2001; Ходжаев Н.С., 2004; Узунян Д.Г., 2007). Таких явлений у пациентов основной группы мы не наблюдали, в то время как в группе контроля через 1,5 месяца после операции было отмечено повышение ВГД до 26 мм рт.ст. у 1 пациента (1,1%). В этом случае при УБМ и ОКТ исследованиях зоны АГО выявлено повышение акустической и оптической плотности тканей. Внутренняя поверхность СЛ на всем протяжении плотно прилегала к КИ, отсутствие щелевидного пространства между ними препятствовало оттоку ВГЖ.

    В сроки до 3 месяцев после операции компенсация офтальмотонуса была в 100% случаев в основной группе и в среднем составляла 13,2±1,4 мм рт.ст., при этом снижение и стабилизация ВГД сопровождались повышением КЛО — 0,28±0,02 мм?/мин/мм рт.ст. (Р<0,05). В контрольной группе средний уровень ВГД составил 14,2±1,5 мм рт.ст. (P<0,001), но нормализация офтальмотонуса была выявлена в 97,7%, а КЛО в среднем был ниже, чем в основной и равнялся — 0,27±0,01 мм?/мин/мм рт.ст. (Р?0,001). Оценивая состояние границ периферического поля зрения, как объективного критерия стабилизации глаукоматозного процесса, отмечено , что к 3 месяцам после АГО ухудшения данного показателя в обеих группах не было.

    К 6-му месяцу наблюдений в основной группе у всех пациентов ВГД сохранялось стабильным без медикаментозной терапии, в среднем составив 14,4±1,5 мм рт.ст., а КЛО — 0,25±0,02 мм?/мин/мм рт.ст. В эти же сроки средний показатель ВГД в контрольной группе составил 16,5±0,9 мм рт.ст., а КЛО — 0,23±0,02. Субкомпенсация ВГД до 26 мм рт.ст. отмечена на 3 глазах (3,3%), на которых была выполнена ДГП.

    В ходе дальнейших наблюдений было отмечено, что через 1 год после операции в основной группе ВГД составляло в среднем 16,1±1,2 мм рт.ст., в контрольной — 17,9±0,8. Средние значения КЛО в основной группе составили 0,22±0,02 мм?/мин/мм рт.ст., в контрольной — 0,19±0,02 (P<0,02).

    Таким образом, через 1 год после АГО более стабильный гипотензивный эффект наблюдался у пациентов основной группы: из 105 исследуемых у 5 (4,7%) произошла субкомпенсация ВГД, потребовавшая проведения дополнительного лазерного и гипотензивного лечения. В контрольной группе также наблюдался гипотензивный эффект, но число случаев необходимого дополнительного лазерного и медикаментозного лечения было больше — 9 (10%).

    При динамическом исследовании у пациентов после МНГСЭ с подшиванием КИНЦ показатели гидродинамики характеризовались большей стабильностью и меньшей частотой рецидивов повышения ВГД (табл. 4 и 5).

    Основная группа 10 случаев (9,5%); Контрольная группа 17 случаев (18,5%)

    В сроки наблюдения от 1-го года до 2,5 лет у прооперированных пациентов основной группы с развитыми стадиями ПОУГ повышение ВГД до 27 мм рт.ст. было отмечено еще на 3-х глазах (2,85%). Для нормализации офтальмотонуса на этих глазах была выполнена лазерная ДГП, а в одном случае потребовалась реоперация. В эти же сроки в группе контроля на 3-х глазах (3,3%) с развитой и далеко зашедшей стадиями глаукомы было зафиксировано повышение ВГД до 29 мм рт.ст. На этих глазах также была проведена лазерная ДГП, после чего ВГД нормализировалось. В 2-х случаях провели повторное хирургическое вмешательство. Причинами декомпенсации офтальмотонуса в этих случаях явилась облитерация путей оттока вследствие разрастания пролиферативной ткани, утолщения ТДМ, а также инкапсуляции импланта, которые были обнаружены методами оптико-сканирующего исследования.

    Анализ полученных данных изменений офтальмотонуса и гидродинамики глаз больных ПОУГ после антиглаукоматозных операций непроникающего типа свидетельствует о том, что при использовании КИНЦ в ходе МНСГЭ наблюдается более длительная стабилизация этих показателей в течение всего периода наблюдения по сравнению с группой, где применялся традиционный КИ в ходе аналогичной операции. Частота рецидивов повышения ВГД и его величина начинали возрастать у пациентов контрольной группы с 3-го месяца наблюдения, тогда как в основной группе случаи субкомпенсации впервые наблюдались только к концу первого года наблюдения.

    Таким образом, МНГСЭ с имплантацией КИНЦ позволяет в 90,5% случаев достичь стабильного гипотензивного эффекта без дополнительного лечения и в 98% случаев — с использованием лазерной ДГП в качестве второго этапа.

    Сопоставление клинико-функциональных показателей, иммунологических исследований и морфологических особенностей формирования путей оттока после АГО у пациентов исследуемых групп по данным сканирующих методов исследования переднего сегмента, позволило выделить позитивные и негативные критерии.

    Принимая во внимание то, что к 30-м суткам после операции вновь созданные пути оттока ВГЖ сформированы, проведенными ОКТ-исследованиями впервые установлено, что контуры СЛ просматриваются четко, подшитый КИ отчетливо виден, его дистальный конец находится между сосудистой оболочкой и склерой, а проксимальный — под лоскутом в проекции шлеммова канала. Интрасклеральная полость без включений. На продольном срезе визуализировалась тонкая полоска ТДМ, без проминенции, фильтрационная зона свободна и не прикрыта корнем радужки. Данные показатели являются благоприятными критериями хирургически сформированных путей оттока ВГЖ.

    В отдаленные сроки наблюдения у пациентов с нормализированным ВГД отмечены следующие положительные критерии: умеренно приподнятая конъюнктива над зоной проведенного вмешательства, которая прилежит над СЛ, без признаков конъюнктивально-склерального сращения, оптическим критерием при этом явилась низкая оптическая плотность в зоне исследования. Контуры склерального лоскута и свободно расположенного под ним импланта определяются четко. Интрасклеральная полость свободна и не содержит включений пролиферативной ткани. Расположение КИ идентично исходному, без плотного контакта со стенками ИСП, что обеспечивает положительную гидродинамику ВГЖ, которая проходит через имплант и вокруг него по ходу сформированных путей оттока в супрахориоидальное пространство. Другим критерием является состояние фильтрационной зоны ТДМ, без уплотнений и/или утолщений (рис. 3).

    

    

    Результаты иммунологических исследований

    Иммунологические исследования выполнены в Научном центре клинической и экспериментальной медицины СО РАМН и Новосибирском филиале МНТК «Микрохирургия глаза».

    При лабораторном исследовании СЖ у пациентов с ПОУГ в обеих группах до хирургического вмешательства выявлено достоверное повышение концентраций ИЛ-1β — 72,5±12,4 (P<0,05) и ТФР-β2 — 4075±550 пкг/мл, при значениях нормы составляющих — 18,2±3,3 и 672±35 пкг/мл (P<0,05) соответственно.

    На 1-е сутки наблюдения в обеих группах произошло снижение «средней» концентраций ИЛ-1β до значений 56,9±6,5 и 53,7±5,5 пкг/мл соответственно. На 7-е сутки было зафиксировано снижение изучаемого показателя в СЖ пациентов контрольной группы до 38,4±7,9 пкг/мл, а в группе пациентов, которым был имплантирован КИНЦ — до 30,7±8,1 пкг/мл. Через 1 месяц после операции концентрация ИЛ-1β контрольной группе составляла 31,6±5,1 пкг/мл, в основной группе — 29,4±3,2.

    Снижение концентрации ИЛ-1β можно расценивать как благоприятный фактор течения послеоперационного периода, что связано с наличием КИ, который исключает контакт раневых поверхностей интрасклерального пространства, а также влиянием комплекса цитокинов, способных регулировать активность иммуновоспалительного процесса.

    При аналогично проведенном изучении содержания ТФР-β2 в СЖ обследованных пациентов были получены несколько другие результаты. На 1-е сутки наблюдения в обеих группах произошло снижение «средней» концентраций ТФР-β2 до 3974±349 и 3512±258 пкг/мл соответственно. На 7-е сутки после операции зафиксировано дальнейшее снижение изучаемого показателя у пациентов контрольной группы до 3015±475, а в основной группе — до 2653±321 пкг/мл.

    Однако в дальнейшем направленность изменений концентраций этого значимого для активации процессов клеточной пролиферации цитокина была разнонаправленной. Так, в контрольной группе «средняя» концентрации ТФР-β2 в СЖ через 1 месяц составила 4410±648 пкг/мл, что было достоверно выше и отличалось от значений показателя, полученных на 1-е и 7-е сутки наблюдений (P<0,05). В основной группе пациентов «средняя» концентраций ТФР-β2 в СЖ через 1 месяц наблюдения составила 1984±437 пкг/мл, что было ниже, чем его содержание до АГО и на 1-е сутки наблюдения (P<0,05). Поскольку ТФР-β2 относится к цитокинам, стимулирующим пролиферативную активность, полученные данные о его содержании в СЖ пациентов контрольной группы свидетельствуют о наличии риска избыточного рубцевания в сформированных путях оттока ВГЖ.

    Результаты иммунологических исследований подтверждают вовлеченность медиаторов межклеточных взаимоотношений — цитокинов — в развитие локального репаративного процесса после АГО. Выявленная тенденция снижения концентраций провоспалительного цитокина ИЛ-1β в СЖ позволяет считать, что МНГСЭ с имплантацией КИНЦ способствует снижению воспалительной активности в тканях глаза. Нарастание концентраций ТФР-β2 через 1 месяц в контрольной группе может являться фактором, стимулирующим пролиферативную активность, приводящую к процессам избыточного рубцевания. Использование КИНЦ на этапе МНГСЭ оказывает влияние на содержание и баланс ИЛ-1β и ТФР-β2 и предупреждает развитие избыточного рубцевания после операции. Неинвазивный способ определения концентраций ИЛ-1β и ТФР-β2 в СЖ пациентов с ПОУГ является достоверным прогностическим критерием развития избыточного рубцевания после АГО.

    Таким образом, результаты экспериментальных и клинико-иммунологических исследований свидетельствуют о том, что КИНЦ обладают противовоспалительными и антипролиферативными свойствами в отношении развивающихся ответно-воспалительных реакций после хирургического вмешательства, чем и превосходят традиционные импланты, которые осуществляют только влагопропускающую функцию и сохраняют объем интрасклеральной полости, и не способны предотвратить инкапсулирование импланта.

    Вышеперечисленные свойства нового КИНЦ способствуют достижению большего процента высоких клинико-функциональных результатов в случае его имплантации на этапе МНГСЭ, что было подтверждено в ходе выполненных исследований.

    Применение КИНЦ на этапе МНГСЭ целесообразно на любой стадии открытоугольной глаукомы, особенно при угрозе развития ранних избыточных репаративных процессов в случаях далеко зашедшей стадии глаукомы, при повторных антиглаукоматозных операциях, а также после длительного консервативного или лазерного лечения глаукомы.

    Несмотря на то, что в настоящем исследовании разносторонняя оценка эффективности применения КИНЦ ограничилась непроникающей технологией — МНГСЭ, логично предположить, что проведение дальнейших исследований сможет показать, что разработанная комбинация КИ, насыщенного препаратом «Суперлимф», способна найти свое применение в хирургическом лечении закрытоугольной глаукомы в сочетании с проникающими типами операций.

    ВЫВОДЫ

    1. Экспериментально (in vitro) доказана возможность насыщения коллагенового импланта препаратом «Суперлимф», определена оптимальная концентрация препарата для насыщения коллагенового импланта, составившая 50 мкг/мл. Установлено, что распределение компонентов препарата в окружающую среду из коллагенового импланта, насыщенного цитокинами в указанной концентрации, осуществляется путем постепенного высвобождения в течение 48 часов.

    2. На основании экспериментально-морфологических исследований доказано, что использование коллагенового импланта, насыщенного цитокинами, способствует уменьшению пролиферации фибробластов и формированию слабодифференцированной соединительнотканной капсулы вокруг импланта, по сравнению с применением традиционных коллагеновых имплантов.

    3. Применение коллагенового импланта, насыщенного цитокинами, в ходе МНГСЭ вызывает снижение основных провоспалительных цитокинов (ИЛ-1β до 29,4±3,2 пкг/мл и ТФР-β2 до 1984±437 пкг/мл) в слезной жидкости в течение первых 30 суток раннего послеоперационного периода. Полученные показатели были ниже по сравнению с использованием традиционных коллагеновых имплантов, соответственно на 7 и 55%.

    4. На основании клинико-функциональных исследований установлено, что в отдаленные сроки наблюдения частота рецидивов повышения внутриглазного давления после МНГСЭ с применением коллагенового импланта, насыщенного цитокинами, в 2 раза ниже по сравнению с использованием традиционных коллагеновых имплантов и составляет соответственно 9,5% против 19%.

    5. Применение КИНЦ в ходе МНГСЭ является патогенетически обоснованным методом профилактики избыточного рубцевания в хирургии ПОУГ. Локальная интраоперационная цитокинотерапия обеспечивает стабилизацию клинико-функциональных показателей и устойчивый гипотензивный эффект в 90,5% случаев за счет снижения воспалительно-репаративной реакции тканей в раннем послеоперационном периоде и в 98% случаев с использованием лазерной ДГП в качестве второго этапа.

    Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

    1. Ходжаев Н.С., Ганковская Л.В., Нерсесов Ю.Э., Захидов А.Б., Трунов А.Н., Черных В.В. Клинико-патогенетическое обоснование использования коллагеновых имплантатов в хирургии первичной открытоугольной глаукомы // Бюллетень СО РАМН.- № 4.- 2009.- С. 56-61

    2. Захидов А.Б., Ходжаев Н.С., Нерсесов Ю.Э. Морфологические аспекты хирургически сформированных путей оттока в свете передней оптической когерентной томографии Visante ОСТ// Актуальные проблемы офтальмологии: Всерос.науч. конф. молодых ученых с участием иностр. специал., 2-я: Сб. науч. Работ / Под ред. Х.П. Тахчиди.- М., 2007.- С. 335-337

    3. Ходжаев Н.С., Иванова Е.С. Захидов А.Б. Оптическая когерентная томография в диагностике и оценке эффективности хирургического лечения открытоугольной глаукомы // Федоровские чтения — 2008: Научно-практ. конф. с международным участием, 7-я: Сб. науч. ст.- М., 2008.- С. 165-166

    4. Ходжаев Н.С., Нерсесов Ю.Э., Захидов А.Б. Иммунологические аспекты применения коллагеновых имплантов в хирургии первичной открытоугольной глаукоме // Ижевские родники — 2008: Российская научно-практ. конф. с междунар. участием.- Ижевск, 2008.- С. 724-725

    5. Ходжаев Н.С., Ганковская Л.В., Нерсесов Ю.Э., Захидов А.Б. Иммунологические аспекты применения коллагеновых имплантов в хирургии первичной открытоугольной глаукомы (клинико-морфологическое исследование) Новые технологии микрохирургии глаза (офтальмопатология детского возраста): Рос. научно-практ. конф. с международным участием. Опубл. в Вестнике ОГУ.- 2008.- № 12.- С. 139-140.

    6. Захидов А.Б., Ходжаев Н.С., Нерсесов Ю.Э. ОСТ-исследование зоны хирургического вмешательства после микроинвазивной непроникающей глубокой склерэктомии с коллагеновым имплантатом // Актуальные проблемы офтальмологии: Всеросс. науч. конф. молодых ученых., 4-я: Сб. науч. работ.- М., 2009.- С. 135-136

    7. Захидов А.Б., Ходжаев Н.С., Нерсесов Ю.Э. Клинико-функциональная оценка эффективности коллагеновых имплантов в хирургии глаукомы // Там же.- С. 355-356

    8. Ходжаев Н.С., Нерсесов Ю.Э., Захидов А.Б. Антипролиферативный эффект локальной цитокинотерапии в экспериментальной модели антиглаукоматозной операции// Федоровские чтения — 2009: Научно-практ. конф. с международным участием, 8-я: Сб. науч. ст.- М., 2009.- С. 225-226

    9. Ходжаев Н.С., Нерсесов Ю.Э., Захидов А.Б. Коллагеновые импланты в микрохирургии глаукомы // Там же.- С. 275-276

    10. Khodjaev N.S., Zakhidov A.B. Clinical functional evaluation of collagen implant application efficacy in surgery for primary open-angle glaucoma// DOG Congress, 107th: Abstracts, CD-disk.- Leipzig, 2009.- Р. 77

    Патенты на изобретения

    1. «Микроинвазивный способ хирургического лечения открытоугольной глаукомы» № 2316299, от 10.02.2008 (соавт. Ходжаев Н.С., Нерсесов Ю.Э., Новиков C.В.).

    2. «Микроинвазивный способ хирургического лечения открытоугольной глаукомы» заявка на изобретение № 133840, от 09.03.2009 (соавт. Ходжаев Н.С., Нерсесов Ю.Э.).

    Биографические данные

    Захидов Азизбек Баходирович, 1980 г. рождения, в 2004 г. окончил лечебный факультет Ташкентского Государственного Медицинского Института по специальности «Лечебное дело» (диплом с отличием).

    С 2004 г. по 2006 г. проходил обучение в клинической ординатуре ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии».

    С 2006 г. по 2009 г. проходил обучение в очной клинической аспирантуре ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии».


Страница источника: 0
Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Занимательная аккомодологияЗанимательная аккомодология

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Заболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторонЗаболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторон

Интересное об известномИнтересное об известном

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru