Online трансляция


18-й Всероссийский конгресс катарактальных и рефракционных хирургов с международным участием
Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии
Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии
Москва
20-21 октября 2017 г.
Трансляция проводится из двух залов:
19 октября, четверг, ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени акад. С.Н. Фёдорова», Конференц-зал главного корпуса
20 октября, пятница, г. Москва, Кутузовский проспект, 2/1 стр. 1, Большой зал

19 октября, четверг, ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени акад. С.Н. Фёдорова», г. Москва, Конференц-зал поликлиники
20 октября, пятница, г. Москва, Кутузовский проспект, 2/1 стр. 1, Малый зал №1

Партнеры


Valeant thea
Allergan Фокус
santen tradomed
sentiss



Издания


Российская офтальмология онлайн Российская
Офтальмология Онлайн

№ 26 2017
№ 25 2017
№ 24 2017
№ 23 2016
№ 22 2016
...
Журнал Офтальмохирургия Журнал
Офтальмохирургия

№ 3 2017 г.
№ 2 2017 г.
№ 1 2017 г.
№ 4 2016 г.
№ 3 2016 г.
...
Журнал Новое в офтальмологии Новое в
офтальмологии

№ 2 2017 г.
№ 1 2017 г.
№ 4 2016 г.
№ 3 2016 г.
...
Российская детская офтальмология Российская
детская офтальмология

№ 2 2017
№ 1 2017
№ 4 2016
№ 3 2016
...
Современные технологии в офтальмологии Современные технологии
в офтальмологии

№ 5 2017
№ 4 2017
№ 3 2017
№ 2 2017
...
Восток – Запад Восток - Запад.
Точка зрения

Выпуск 4. 2017
Выпуск 3. 2017
Выпуск 2. 2017
Выпуск 1. 2017
...
Новости глаукомы Новости
глаукомы

№1 (41) 2017
№1 (37) 2016
№1 (33) 2015

....
Мир офтальмологии Мир офтальмологии
№3 (35) Август 2017
№2 (34) Май 2017
№1 (33) Март 2017
№ 6 (32) Декабрь 2016
№ 5 (31) Октябрь 2016
....


facebooklogo     youtubelogo



Сборники статей


 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

СЕЛЕКТИВНАЯ ЛАЗЕРНАЯ АКТИВАЦИЯ ТРАБЕКУЛЫ В ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ С ПЕРВИЧНОЙ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМОЙ


1----------

    На правах рукописи

    ЛЮБИМОВА ТАТЬЯНА СЕРГЕЕВНА

    СЕЛЕКТИВНАЯ ЛАЗЕРНАЯ АКТИВАЦИЯ ТРАБЕКУЛЫ В ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ С ПЕРВИЧНОЙ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМОЙ

    14.01.07. — глазные болезни

    АВТОРЕФЕРАТ

    диссертации на соискание ученой степени

    кандидата медицинских наук

    Москва — 2010

    Работа выполнена в Федеральном Государственном Учреждении «Межотраслевой научно — технический комплекс «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова Федерального Агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»

    

    Научный руководитель: доктор медицинский наук Туманян Э.Р.

    Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

    Кишкина Валентина Яковлевна

    

    доктор медицинских наук

    Анисимова Светлана Юрьевна

    Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение

    высшего профессионального образования

    Российский университет дружбы народов

    Защита состоится «___» ___________2010 года в _____ часов на заседании диссертационного совета по защите диссертаций на соискание ученой степени доктора медицинских наук Д.208.014.01 при ФГУ «МНТК «МГ» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии» (127486, Москва, Бескудниковский бульвар, 59А)

    С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке ФГУ «МНТК «МГ» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии»

    

    Автореферат разослан « ___» ____________ 2010 г.

    Ученый секретарь

    диссертационного совета

    доктор медицинских наук В.В. Агафонова

    ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

    Актуальность проблемы. В настоящее время общепризнано, что запускающим механизмом к развитию первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ является нарушение оттока внутриглазной жидкости (ВГЖ) через дренажный аппарат угла передней камеры (УПК). При этом в патогенезе ПОУГ немаловажную роль играет избыточная пигментация трабекулярной сети (ТС) УПК, приводящая к облитерации межтрабекулярных щелей гранулами пигмента, что затрудняет отток ВГЖ в просвет шлеммова канала (ШК) и способствует подъему ВГД (Шульпина Н.Б. 1972, Сеннова Л.Г. 1986, Allen l. et al, 1955, Kupfer C. et al, 1975, Orgul S. et al, 1994, Doz V. Beuningen 1995).

    В современном алгоритме лечения ПОУГ помимо хирургических вмешательств, достойное место, бесспорно, занимают лазерные методики, направленные на улучшение оттока ВГЖ (Мазунин И.Ю. 1998, Федоров А.А. c соавт, 2002, Магарамов Д. А. c соавт., 2007, Wise J.D., Witter S.L. 1979, Brancato R. et al, 1991, Moulin F. et al, 1993, Adachi M. et al, 1994).

    Среди них в последние годы наибольшее распространение в клинической практике получила селективная лазерная трабекулопластика (СЛТ), предложенная M. Latina в 1995 году. В ходе СЛТ используется Nd:YAG лазер с длиной волны излучения 532 нм, длительностью единичного импульса 3 нс, с энергией импульса до 2,0 мДж и размером светового пятна 400 мкм. Методика заключается в нанесении 50 не перекрывающих друг друга лазерных аппликатов, начиная с верхне-назальной области в направлении вниз по одному участку дуги окружности в 180°. В процессе СЛТ происходит селективное нацеливание лазерного воздействия на пигментные клетки ТС УПК без термо- и коагулирующего действия на операционную зону и окружающие структуры УПК, что позволяет неоднократно проводить повторные процедуры (Melamed S. et al, 1987, Dueker D. et al, 1990, Latina M.A. et al, 1997, 2002, 2005, Noecker R. et al, 1998).

    Согласно проведенным за рубежом исследованиям, в основе механизма действия СЛТ лежит клеточная теория, заключающаяся в активации макрофагов, обеспечивающих фагоцитоз дебриса трабекулярных тканей, а также стимуляции клеток трабекулярного эндотелия, в результате чего образуется более полноценная трабекулярная ткань, обеспечивающая улучшение оттока ВГЖ (Потапова Н.В. 2005, Latina M. 1995, Alvorado J. 2000, Kramer N., Noecker R. 2001, Harasymowycz P.J. et al, 2005).

    Стандартная СЛТ по М.Latina выполняется в качестве самостоятельного лазерного лечения, преимущественно в начальной и развитой стадиях ПОУГ при субкомпенсации ВГД в случаях умеренной, выраженной и резко выраженной пигментации ТС УПК (Gracner T. 2002, Geyer O. et al, 2005, Hammer A. et al, 2006, Eliasova M. et al, 2009).

    Однако, несмотря на достоинства вмешательства, СЛТ не всегда приводит к достаточному и продолжительному увеличению легкости оттока ВГЖ. Кроме того, в его послеоперационном периоде, в том числе и после повторных процедур, в 24,2% случаев диагностируется воспаление, протекающее по типу иритов/иридоциклитов и сопровождающееся реактивным повышением ВГД на 6-8 мм рт. ст. (Должич Г.И. с соавт. 2008, Курышева Н.И с соавт 2008, Latina M.A. et al, 1997, 1998, Martinez-de la-Casa J. et al, 2004, Rhee D. J et al, 2009).

    Для снижения риска развития вышеуказанных осложнений СЛТ при сохранении всех ее достоинств в ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» была разработана альтернативная лазерная методика, названная селективной лазерной активацией трабекулы (СЛАТ). В ходе СЛАТ используется тот же лазер, но в отличие от СЛТ, методика СЛАТ заключается в более плотном нанесении перекрывающих друг друга лазерных импульсов в наиболее пигментированном секторе ТС при меньшей выходной мощности — до 1,0 мДж по дуге окружности до 100°, слева направо и с последующим возвратом к исходной точке. При этом их суммарное количество составляет 80-100 (патент РФ № 2340321).

    Цель настоящего исследования — сравнительная оценка эффективности СЛАТ и СЛТ в лечении пациентов с первичной открытоугольной глаукомой.

    Для реализации поставленной цели задачи решались в следующей последовательности:

    1. С помощью методов математического моделирования провести сравнительную оценку параметров методик проведения СЛАТ и СЛТ.

    2. Изучить морфологические изменения в трабекулярной сети УПК глаза после СЛАТ и СЛТ.

    3. По данным лазерной тиндалеметрии оценить степень выраженности ранней воспалительной реакции глаза после СЛАТ и СЛТ.

    4. Провести сравнительный анализ клинико-функциональных результатов СЛАТ и СЛТ (в том числе повторных вмешательств) в лечении пациентов с различными стадиями ПОУГ.

    5. Определить показания и противопоказания к СЛАТ у пациентов с ПОУГ.

    Научная новизна

    1. На основании результатов проведенных теоретических, морфологических и клинико-функциональных исследований обоснованы оптимальные условия для достижения стойкого пролонгированного гипотензивного эффекта и снижения ранних послеоперационных осложнений СЛАТ у пациентов с начальной и развитой стадиями ПОУГ.

    2. Разработана математическая модель зависимости коэффициента легкости оттока ВГЖ от степени пигментации ТС УПК, площади лазерного воздействия и количества лазерных импульсов, наносимых на операционную зону, на основании которой проведена сравнительная оценка параметров методик СЛАТ и СЛТ, позволившая определить преимущества СЛАТ.

    3. Изучены морфологические изменения в ТС УПК после СЛАТ и СЛТ, в ходе которых в зоне лазерного воздействия СЛАТ зафиксированы минимальная деструкция и выраженная сглаженность рельефа ТС УПК, способствующие значительному, в сравнении с СЛТ, увеличению межтрабекулярных щелей и, соответственно, большему и пролонгированному усилению оттока ВГЖ.

    4. С помощью методики лазерной тиндалеметрии выявлена минимальная, в сравнении с СЛТ, выраженность ранней воспалительной реакции глаза после СЛАТ (в том числе после повторных процедур), указывающая на меньшую травматичность данного вмешательства.

    5. Проведен сравнительный анализ клинического течения, осложнений и клинико-функциональных результатов СЛАТ и СЛТ у пациентов с различными стадиями ПОУГ при сроке наблюдения 3 года.

    Практическая значимость

    Проведенный комплекс исследований позволил обосновать в 1,5-2 раза большую, в сравнении с СЛТ по M. Latina, результативность отечественной методики СЛАТ в лечении пациентов с начальной и развитой стадиями ПОУГ при субкомпенсации офтальмотонуса в случаях умеренной, выраженной и резко выраженной пигментации ТС УПК, вследствие минимальной послеоперационной воспалительной реакции глаза, сокращения срока послеоперационной реабилитации, значительного усиления и пролонгации оттока ВГЖ, а также уменьшения числа и периодичности повторных вмешательств за счет достижения максимальной депигментации ТС УПК в зоне лазерного воздействия.

    Положения, выносимые на защиту

    Оптимальными параметрами лазерного вмешательства для максимального очищения ТС УПК и улучшения оттока ВГЖ являются размеры операционной зоны в диапазоне 90-120? (в среднем, 100?) и число наносимых импульсов в пределах 80-100, что соответствует параметрам СЛАТ.

    Благодаря двукратному равномерному и плотному нанесению перекрывающих друг друга лазерных аппликатов СЛАТ обеспечивает максимально полное очищение трабекулярной сети УПК, что, в свою очередь, приводит к усилению оттока ВГЖ и, соответственно, стойкой компенсации офтальмотонуса и сокращению числа и периодичности повторных вмешательств.

    СЛАТ, в отличие от СЛТ, вызывает в 1,5 раза меньшую по выраженности и продолжительности послеоперационную воспалительную реакцию глаза, что подтверждается минимальным содержанием клеток воспаления и белковых молекул во влаге ПК.

    Сокращение размеров операционной зоны при СЛАТ до 100? обеспечивает, в сравнении с СЛТ, уменьшение воспалительных реакций с реактивной гипертензией в 2,6 раза.

    Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на клинических конференциях ФГУ «МНТК «Микрохирургии глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии» совместно с кафедрой глазных болезней ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава (г. Москва, 2008, 2009, 2010); на II всероссийской научной конференции молодых ученых (г. Москва, 2007); на VI международной конференции «Глаукома, теории, тенденции, технологии», (Москва, 2008); на V Евро-Азиатской конференции (г. Екатеринбург, 2009); в рамках «круглого стола», посвященного лечению глаукомы (Калуга, 2009).

    Внедрение в практику. Методика СЛАТ внедрена и широко используется в клинической практике головной организации ФГУ «МНТК «Микрохирургии глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии», а также Калужского и Чебоксарского филиалов ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза».

    Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 статей, из них 2 в центральной печати, имеется 2 патента РФ.

    Структура и объем работы. Диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов и списка литературы. Работа иллюстрирована 14 рисунками, содержит 33 таблицы. Указатель литературы включает 223 источника, из них 86 отечественных и 137 зарубежных авторов.

    Работа выполнена в ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии» (генеральный директор — д.м.н., профессор Х.П. Тахчиди) под руководством д.м.н. Э.Р. Туманян. Теоретические исследования выполнены на базе Вычислительного Центра ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии» (зав. центром к.т.н. Бессарабов А.Н.) Морфологические исследования выполнены на базе научно-исследовательского института эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи РАМН. Лазерная тиндалеметрия выполнена на базе Чебоксарского филиала ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии» (директор — д.м.н., профессор Паштаев Н.П.). Клинические исследования выполнены на базе 4 глазного отделения стационара головной организации ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии» (зав. отделением — к.м.н. Е.С. Иванова).

    СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

    Работа включает разносторонние теоретические, экспериментальные и клинические исследования.

    I. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ПАРАМЕТРОВ МЕТОДИК СЛАТ и СЛТ НА ОСНОВАНИИ МЕТОДОВ МАТЕМАТИЧЕСКОГО МОДЕЛИРОВАНИЯ

    На основании разработанной математической модели лазерного воздействия, в основу которой были положены известные принципы гидродинамики и гидростатики (закон Стокса, Пуазейля, Максвелла и др.), определяли: оптимальное число лазерных импульсов и оптимальные размеры зоны лазерного воздействия, т.е. угол операционного поля ?, необходимые для достижения наиболее полного очищения ТС УПК от пигментных клеток; зависимость величины коэффициента легкости оттока (С) от вышеперечисленных параметров и степени пигментации ТС УПК.

    Так, при стандартной методике СЛТ угол операционного поля ? = 180?, при этом его протяженность равна ?*R=3,14*9,0=28,3 мм. Диаметр лазерного пучка в случаях плотного нанесения аппликатов «укладывается» на этой протяженности ?*R/0,4=70 раз. Из чего следует, что при равномерном нанесении 50 лазерных аппликатов в ходе СЛТ расстояние между соседними аппликатами составляет (?*R–0,4*50)/49=0,17 мм, что, соответственно, указывает на их неплотное расположение.

    Учитывая, что пигмент в межтрабекулярных щелях ТС располагается не монослоем, а неравномерно и нередко в виде «глыбок» (лит), в ходе СЛАТ при ?=100?, максимальное число аппликатов, наносимых на данную площадь двукратно равномерно и плотно, составляет 80-100, что и обеспечивает максимально полное очищение ТС в данной операционной зоне.

    При расчете зависимости коэффициента легкости оттока (С) от степени пигментации ТС УПК, размеров операционной зоны и числа лазерных импульсов обнаружено, что независимо от степени пигментации максимальная величина (С) зафиксирована в диапазоне зоны воздействия 90-120° (в среднем 100°) при суммарном количестве импульсов от 80 до 100, что соответствует параметрам СЛАТ.

    II. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА МОРФОЛОГИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ

    В ТРАБЕКУЛЯРНОЙ СЕТИ ПОСЛЕ СЛАТ и СЛТ.

    Методики СЛАТ и СЛТ смоделированы на 10 трупных глазах с выраженной пигментацией ТС УПК, энуклеированных через 14 часов с момента смерти доноров.

    Оба лазерных вмешательства выполнялись на одном и том же глазу, но в разных секторах. Так, в ходе СЛТ наносилось 50, не перекрывающих друг друга лазерных аппликатов по одному участку дуги окружности в 180°, при СЛАТ 80-100 лазерных аппликатов по протяженности трабекулы в 90°. Контролем служила оставшаяся дуга окружности нативной трабекулы в 90°.

    Все образцы помещали в реактив Ito-Kаrnovsky, но без последующей дополнительной фиксации и обезвоживания. Ультраструктурный анализ препаратов проводился с использованием двулучевого сканирующего электронного микроскопа Quanta 200 3D (FEI Company) с разрешающей способностью 15 нм. Его преимуществом перед существующими аналогами считается возможность работать с не обезвоженными нативными биологическими образцами в режиме высокого вакуума.

    Полученные результаты указывали на то, что в опытных образцах СЛАТ и СЛТ архитектоника ТС УПК не отличалась от таковой в контроле и была представлена переплетающимися трабекулами, между которыми находились межтрабекулярные щели разных размеров. Однако в зоне лазерного воздействия после СЛАТ определялась сглаженность рельефа ТС УПК с минимальной деструкцией ее поверхностного гомогенного вещества. Данное обстоятельство объясняется равномерным испарением витрифицированной части поверхностного гомогенного вещества ТС УПК, вследствие двукратного нанесения перекрывающих друг друга лазерных аппликатов, что, в свою очередь, приводит к значительному увеличению межтрабекулярных щелей и, соответственно, увеличению оттока ВГЖ.

    В то же время в образцах СЛТ определялась выраженная рельефность ТС УПК с наличием очаговой деструкции ее поверхностного гомогенного вещества. Так, на месте лазерного аппликата после СЛТ обнаруживался более плоский участок ТС, что было вызвано уменьшением объема гомогенного вещества, вследствие испарения его витрифицированной части, при этом соседний фрагмент ТС оставался неизмененным и сохранял объемный вид, что и провоцировало натяжение поверхностного гомогенного вещества между соседними участками с его последующей деструкцией.

    III. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

    Клинические исследования базировались на анализе клинико-функционального состояния 356 глаз 258 пациентов с различными стадиями ПОУГ до и после СЛАТ и СЛТ. Из них 106 мужчин (46,7%) и 121 женщина (53,3 %) в возрасте 41-79 лет (средний возраст 60+5,6 лет).

    Пред- и послеоперационное офтальмологическое обследование включало визометрию, периметрию, тонометрию, тонографию, биомикроскопию, гониоскопию, офтальмоскопию, компьютерную периметрию 30.2, HRT и лазерную тиндалеметрию.

    Исследования проводились в двух направлениях. Первое  — сравнительная оценка ранней воспалительной реакции после СЛАТ и СЛТ (в том числе повторных вмешательств) методом лазерной тиндалеметрии при сроке наблюдения 1 месяц. Второе — сравнительная оценка клинико-функционального состояния глаз пациентов с различными стадиями ПОУГ в различные сроки послеоперационного периода СЛАТ и СЛТ (в том числе повторных вмешательств) при сроке наблюдения 3 года.

    Техника проведения СЛТ и СЛАТ

    За 5-10 минут до операции проводили 2–3-х кратную инстилляционную эпибульбарную анестезию 0,4% раствором инокаина или алкаина.

    На роговицу устанавливают контактную линзу Гольдмана для проведения гониоскопии. На уровне проекции шлеммова канала проводят воздействие Nd-YAG лазерным излучением длиной волны 532 нм с начальной установкой мощности 0,6 мДж, пошагово увеличивая мощность излучения на 0,1 мДж. Визуально фиксируют появление микрокавитационных пузырьков. После этого уменьшают энергию с шагом в 0,1 мДж или оставляют ее прежнюю величину, добиваясь минимальной энергии, при которой микрокавитационные пузырьки визуализируются. В ходе СЛТ, начиная с верхне-назальной области в направлении вниз по одному участку дуги окружности в 180°, наносится 50 лазерных аппликатов. В ходе СЛАТ в наиболее пигментированном секторе ТС до 100°, слева направо и с последующим возвратом к исходной точке наносятся перекрывающие друг друга лазерные импульсы, суммарное количество которых составляет 80-100.

    По окончании обеих методик в оперированный глаз однократно инстиллируют антисептик. Спустя 1 час пациенты принимают 1 таблетку диакарба. В течение 5 дней после операции больным с профилактической целью назначают 4-х кратные инстилляции нестероидный противовоспалительный препарат.

    IV. ЛАЗЕРНАЯ ТИНДАЛЕМЕТРИЯ В СРАВНИТЕЛЬНОЙ ОЦЕНКЕ РАННЕЙ ВОСПАЛИТЕЛЬНОЙ РЕАКЦИИ ГЛАЗА ПОСЛЕ СЛАТ И СЛТ

    Обследовано 125 глаз 83 пациентов с различными стадиями ПОУГ до и после СЛАТ и СЛТ, из них 46 женщин (55,4%) и 37 мужчин (44,6 %) в возрасте от 44 до 63 лет (средний возраст 52+ 5,6 лет).

    Группу СЛАТ составили 66 глаз, группу СЛТ — 59 глаз. В группе СЛАТ начальная стадия ПОУГ выявлена в 32 глазах (48,5%), развитая — в 23 глазах (34,8%), далекозашедшая — в 11 глазах (16,7%). В группе СЛТ, соответственно, в 29 глазах (49,2%), 21 глазах (35,5%), 9 глазах (15,3%).

    По данным гониоскопии в группе СЛАТ умеренная пигментация ТС УПК определялась на 29 глазах (44%), выраженная — на 37 глазах (56%); в группе СЛТ, соответственно, на 24 глазах (40,8%) и 35 глазах (59,2%).

    До проведения обоих лазерных вмешательств во всех глазах отмечалась субкомпенсация офтальмотонуса: в группе СЛАТ ВГД по Маклакову 26,6±0,8 мм рт. ст., Рo 23,5+1,1 мм рт. ст., С 0,09±0,03 мм?/мин/мм рт. ст.; в группе СЛТ, соответственно, 26,2+1,1 мм рт. ст., 23,0+1,0 мм рт. ст. и 0,1±0,04 мм?/мин/мм рт. ст.

    Средние показатели лазерной тиндалеметрии во всех глазах, независимо от стадии ПОУГ, составляли 6,6±3,21 ф/мс для белка и 6,14±2,21мм? для клеток.

    Особенности воспалительной реакции в раннем послеоперационном периоде СЛТ и СЛАТ

    По данным биомикроскопии через 3 часа после СЛТ на 3 глазах (5,1%) наблюдалась легкая гиперемия конъюнктивы, сохранявшаяся 7 дней, сопровождавшаяся ощущением в глазах инородного тела и прошедшая самостоятельно. На 3 глазах (5,1%), из них на 2 глазах с начальной (3,4%) и 1 глазу с развитой (1,7%) стадиями ПОУГ отмечался реактивный подъем ВГД на 8 мм рт. ст., купировавшийся в течение первых суток после усиления гипотензивной терапии.

    По данным лазерной тиндалеметрии во всех глазах через 3 часа после СЛТ число клеток во влаге передней камеры возросло в 3,5 раза, составляя, в среднем, 22,5+ 4,19 клеток в 1мм?. Количество белка увеличилось в 3 раза и составило 19,4+ 1,64 ф/мс. Гониоскопически во всех случаях отмечалось уменьшение степени пигментации, заключавшееся в чередовании участков депигментации с участками, сохранившими пигментные гранулы. Данное обстоятельство можно объяснить переходом «встряхнутого» в ходе операции пигмента во влагу ПК.

    На первые сутки послеоперационного периода СЛТ на 9 глазах (15,3%), из них 2 глазах с начальной (3,4%), 4 глазах с развитой (6,8%) и 3 глазах с далекозашедшей стадиями ПОУГ (5,1%) диагностировался ирит с подъемом ВГД до 29,2+0,6 мм рт. ст. и одновременным увеличением количества клеток, в среднем, до 39,4+ 3,64 в 1мм? и уровня белка до 24,4+ 1,32 ф/мс. В этих случаях биомикроскопически диагностировалась перилимбальная инъекция, опалесценция влаги ПК. Пальпаторно определялась цилиарная болезненность, что потребовало назначения дополнительной противовоспалительной и гипотензивной терапии.

    На 3 день количество клеток в этих 9 глазах на фоне медикаментозной терапии уменьшилось до 25,6+4,24 в 1мм?, уровень белка составлял 26,8+ 1,16 ф/мс, ВГД 25,2+08 мм рт. ст. Вышеуказанные показатели, сохраняясь без изменений в течение 3 дней, начинали постепенно снижаться к 7 суткам (клетки до 15,6+3,72, белок до 18,6±1,43 ф/мс), достигая исходных значений на 10-12 день. Однако, на 2 глазах (3,4%) с далекозашедшей стадией ПОУГ ВГД оставалось субкомпенсированным на комбинированном гипотензивном режиме, что явилось показанием к проведению МНГСЭ. На остальных 7 глазах (11,9%) ВГД, в среднем, составляло 21,2±0,7 мм рт. ст., Рo 18,2±0,7 мм рт. ст., С 0,16±0,03 мм?/мин/мм рт. ст.

    На остальных 50 глазах (84,7%) на 1 сутки после СЛТ отмечалось значительное снижение числа клеток, при этом количество белка оставалось на прежнем уровне. Среднее ВГД составляло 20,5±1,3 мм рт. ст., Рo 18,3±1,2 мм рт. ст., С 0,18±0,04 мм?/мин/мм рт. ст. (p<0,05). Гониоскопически в эти же сроки ТС УПК выглядела более пигментированной, чем в первые часы после СЛТ, что объяснялось оседанием пигментных гранул в УПК с током ВГЖ. На 5 день количество клеток приближалось к дооперационным значениям. Уровень белка, постепенно снижаясь к 5 суткам (8,63±1,65 ф/мс), достигал исходных показателей на 7 день, при этом ВГД составляло 20,9±1,3 мм рт. ст., Рo 18,9±1,3 мм рт. ст., С 0,18±0,02 мм?/мин/мм рт. ст. Гониоскопическая картина оставалась прежней. В ходе дальнейшего наблюдения до 1 месяца отрицательной динамики со стороны показателей лазерной тиндалеметрии и офтальмотонуса не отмечалось. Во всех глазах в ТС УПК после СЛТ визуализировались участки депигментации с включениями пигмента в виде глыбок.

    По данным биомикроскопии через 3 часа после СЛАТ на 3 глазах (4,5%) наблюдалась легкая гиперемия конъюнктивы, сохранявшаяся 5 дней, сопровождавшаяся ощущением в глазах инородного тела и прошедшая самостоятельно. На 2 глазах с далекозашедшей стадией ПОУГ (3%) отмечался реактивный подъем ВГД на 5 мм рт. ст., купированный через 24 часа путем усиления гипотензивной терапии.

    Через 3 часа после СЛАТ во всех глазах число клеток во влаге ПК возросло в 5 раз, составляя 30+3,91 клеток в 1мм? (p<0,05). Количество белка увеличилось в 2 раза и составило 12,2±1,87 ф/мс (p<0,05). Гониоскопически в зоне лазерного воздействия во всех случаях отмечалось значительное равномерное уменьшение пигментных гранул в ТС УПК, что объясняется переходом «встряхнутого» пигмента во влагу ПК.

    На 1 сутки после СЛАТ определялось значительное снижение числа клеток, при этом количество белка оставалось на прежнем уровне. Среднее ВГД составляло 19,5±1,4 мм рт. ст., Рo 16,8±1,1 мм рт. ст., С 0,22±0,02 мм?/мин/мм рт. ст. (p<0,05). Гониоскопически ТС УПК выглядела более пигментированной, чем в первые часы после СЛТ, что объяснялось оседанием пигментных гранул в УПК с током ВГЖ. На 3 день количество клеток было аналогично дооперационным значениям. Уровень белка, постепенно снижаясь в течение 3 дней (9,6±1,69 ф/мс), достигало исходных показателей на 5 сутки, при этом ВГД составляло 19,8±1,3 мм рт. ст., Рo 17,2±1,1 мм рт. ст., С 0,2±0,03 мм?/мин/мм рт. ст. Гониоскопическая картина оставалась прежней. В ходе дальнейшего наблюдения до 1 месяца отрицательной динамики со стороны показателей лазерной тиндалеметрии и офтальмотонуса не отмечалось, при этом зона лазерного воздействия была максимально депигментирована.

     Таким образом, после СЛАТ отмечается в 1,5 раза меньшее содержание белковых молекул во влаге передней камеры и сокращение срока реабилитации пациентов в 1,5 раза. При этом после повторных СЛАТ и СЛТ наблюдалась воспалительная реакция, аналогичная первичным вмешательствам.

    V. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ

    РЕЗУЛЬТАТОВ СЛАТ И СЛТ

    Результаты предоперационного обследования

    Обследовано 231 глаз 175 пациентов с различными стадиями ПОУГ. Среди больных было 74 мужчины (42,3%) и 101 женщина (57,7%) в возрасте 41-79 лет (в среднем 60+5,6 лет). Срок наблюдения 3 года.

    В 46 случаях (26,3%) было зафиксировано наличие общей сопутствующей патологии: ишемической болезни сердца, атеросклероза, гипертонической болезни 2-3 степени. При этом следует уточнить, что больные, ранее перенесшие какие-либо глазные операции, в настоящее исследование не включались.

    Согласно планируемым лазерным вмешательствам, все пациенты были разделены на 2 группы. Группу СЛАТ составили 115 глаз 87 пациентов, группу СЛТ — 116 глаз 88 пациентов.

    В группе СЛАТ начальная стадия ПОУГ отмечалась в 65 глазах (56,5%), развитая — в 29 глазах (25,2%), далекозашедшая — в 21 глазу (18,3%); в группе СЛТ те же стадии ПОУГ диагностировались, соответственно, в 65 глазах (56%), 31 глазу (26,7%), 20 глазах (17,3%).

    К моменту обследования на монотерапии находились 43,3% пациентов обеих групп, преимущественно с начальной стадией ПОУГ. 41,1% обследованных получал комбинированную гипотензивную терапию. В 15,6% случаев был впервые поставлен диагноз начальной стадии ПОУГ. Эти пациенты в дальнейшем были отнесены к категории «без гипотензивной терапии».

    В ходе офтальмоскопии обнаруживались глаукомные изменения ДЗН: деколорация или сероватый оттенок ДЗН, расширение экскавации от 0,5+0,3 до 0,8+0,06 (в среднем, 0,7+0,02) со сдвигом сосудистого пучка в сторону носа разной степени выраженности.

    Предоперационная острота зрения варьировала в пределах 0,2-0,9 с учетом катарактальных изменений хрусталика, зафиксированных в 112 глазах (48,5%).

    По данным гониоскопии УПК на всех глазах был открыт, средней ширины. Умеренная пигментация ТС в группе СЛАТ отмечалась в 23,5%, в группе СЛТ — в 24,2%, выраженная, соответственно, в 58,3% и 58,6%, резко выраженная в 17,2% и 18,2%.

    Согласно данным тонометрии, дооперационное ВГД в группе СЛАТ составляло 27,2+1,2 мм рт. ст., в группе СЛТ 27,5+1,1 мм рт. ст. Основные гидродинамические показатели (Ро и С) также были сопоставимы в обеих группах. Так, в группе СЛАТ (Рo) составило 24,5±1,16 мм рт. ст., (С) 0,1±0,02 мм?/мин/мм рт. ст., в группе СЛТ, соответственно, 24,8±1,0 мм рт. ст. и 0,1±0,04 мм?/мин/мм рт. ст.

    Данные HRT указывали на наличие во всех глазах обеих групп глаукоматозных изменений основных морфометрических параметров ДЗН, включающих площадь и объем нейроретинального пояска, глубину, а также объемный профиль экскавации, среднюю толщину слоя нервных волокон сетчатки.

    Результаты послеоперационного обследования

    Эффективность СЛАТ и СЛТ оценивалась по наличию послеоперационного реактивного синдрома, степени и равномерности послеоперационной депигментации ТС УПК, уровню офтальмотонуса, состоянию ДЗН, изменению послеоперационного медикаментозного режима, количеству и периодичности повторных лазерных вмешательств, а также потребности в хирургическом лечении.

    Начиная с первых часов послеоперационного периода, реактивное повышение ВГД, потребовавшее дополнительной медикаментозной терапии, было зафиксировано после СЛАТ на 4 глазах (3,5%), из них 1 глазу с развитой (0,9%) и 3 глазах (2,6%) с далекозашедшей стадиями ПОУГ, а после СЛТ на 9 глазах (7,8%), из них 2 глазах с начальной (1,8%), 4 глазах с развитой (3,5%) и 3 глазах с далекозашедшей стадиями ПОУГ (2,6%) (р=0,1581).

    Воспалительные реакции по типу ирита с подъемом ВГД после СЛАТ диагностировались на 1 глазу (0,9%) с далекозашедшей стадией глаукомы, а после СЛТ на 16 глазах (13,8%), из них 3 глазах с начальной (2,6%), 6 глазах с развитой (5,2%) и 7 глазах с далекозашедшей стадиями ПОУГ (6,0%) (р=0,0002). Однако после исчезновения признаков воспаления к 7-10 дню офтальмотонус оставался субкомпенсированным после СЛАТ на 1 глазу (0,9%), а после СЛТ на 6 глазах (5,2%), что явилось показанием к проведению МНГСЭ.

    Следует отметить, что, несмотря на то, что через 2 недели — 1 месяц на оставшихся 110 глазах после СЛТ и 114 глазах после СЛАТ компенсация офтальмотонуса была достигнута в 100% случаев, процент его снижения, независимо от стадии ПОУГ, был во всех случаях выше после СЛАТ.

    Так, после СЛАТ, в сравнении с предоперационными данными, (Ро) в начальной стадии ПОУГ снизилось на 25-29% (6,5-7,3 мм рт. ст.), (С) увеличился на 0,13 мм?/мин/мм рт. ст., а после СЛТ, соответственно, на 18-23% (4,6-6,0 мм рт. ст.) и 0,07-0,09 мм?/мин/мм рт. ст. (p<0,05). В развитой стадии после СЛАТ (Ро) снизилось на 22-27% (5,2-6,2 мм рт. ст.), (С) увеличился на 0,11 мм?/мин/мм рт. ст., а после СЛТ, соответственно, на 17,5-22,5% (4,2-5,4 мм рт. ст.) и 0,05-0,08 мм?/мин/мм рт. ст. (p<0,05). В далекозашедшей стадии после СЛАТ (Ро) снизилось на 22-25% (5,0-5,7 мм рт. ст.), (С) увеличился на 0,11 мм?/мин/мм рт. ст., а после СЛТ, соответственно, на 16-19% (3,6-4,4 мм рт. ст.) и 0,05-0,07 мм?/мин/мм рт. ст. (p<0,05).

    При гониоскопическом исследовании во всех глазах группы СЛАТ отмечалась максимальная локальная, равномерная депигментация операционной зоны ТС УПК, в то время как после СЛТ в ней уже в эти сроки наблюдения визуализировалось чередование участков депигментации с зонами сохранного пигмента или его включений в виде глыбок.

    Зафиксированная в обеих группах к 1 месяцу послеоперационного наблюдения компенсация офтальмотонуса позволила внести изменения в медикаментозный гипотензивный режим. Однако в группе СЛАТ число пациентов, переведенных с монотерапии в категорию «без терапии», а также с комбинированной терапии на монотерапию был выше, чем в группе СЛТ, составляя, соответственно, 17,7% против 12,8% и 3,4% против 1,7%.

    Первые случаи субкомпенсации офтальмотонуса в группе СЛТ диагностировались через 6 месяцев после первичного вмешательства, в группе СЛАТ — через 10-12 месяцев, что потребовало проведения повторных операций.

    Так, в сроки наблюдения до 1 года СЛТ2 была выполнена на 39 глазах (35,5%), из них 8 глазах с начальной (7,3%), 15 глазах с развитой (13,7%) и 16 глазах с далекозашедшей стадиями заболевания (14,5%), а СЛАТ2 — только на 7 глазах с далекозашедшей стадией глаукомы (6,1%). При этом данные HRT, КП и полей зрения в обеих группах сохранялись на предоперационном уровне.

    Наибольшая выраженность реактивного синдрома в обеих группах, включая повторные вмешательства, прослеживалась на глазах с далекозашедшей стадией глаукомы, однако, в группе СЛТ он был выше, чем в группе СЛАТ, составляя, соответственно, 24,2% и 4,4%.

    Проведение МНГСЭ после СЛТ потребовалось на 9 глазах (7,8%), из них на 2 глазах с развитой (1,8%) и 7 глазах с далекозашедшей стадиями ПОУГ (6,0%), а после СЛАТ на 5 глазах (4,3%) с далекозашедшей стадией ПОУГ.

    Таким образом, к концу 1 года наблюдения компенсация офтальмотонуса в целом после СЛАТ (т.е. СЛАТ1 и СЛАТ2) достигнута в 95,7%, в то время как после СЛТ (СЛТ1 и СЛТ2) в 92,2%.

    Эффективность обоих вмешательств в начальной стадии ПОУГ составляла 100%, в развитой стадии после СЛАТ 100%, после СЛТ  — 93,5%, в далекозашедшей стадии после СЛАТ — 76,2%, после СЛТ — 65% (таблица 1).

    На протяжении второго года наблюдения в обеих группах участились случаи субкомпенсации офтальмотонуса, требующие проведения повторных лазерных вмешательств.

    Так, СЛАТ2 в целом была проведена на 73 глазах (63,5%), из них на 31 глазу с начальной, 29 глазах с развитой и на 13 глазах с далекозашедшей стадиями ПОУГ, что составило, соответственно, 47,7%, 100% и 61,9% от общего количества глаз в этих стадиях заболевания. СЛТ2 в целом была выполнена на 71 глазу (61,2%), из них 57 глазах с начальной и 14 глазах с развитой стадиями ПОУГ, что составило, соответственно, 87,7% и 45,2% от общего количества глаз в этих стадиях заболевания (р=0,7217).

    СЛАТ3 была выполнена на 3 глазах (2,6%) с далекозашедшей стадией ПОУГ, что составило 14,3% от общего количества глаз в этой стадии заболевания, а СЛТ3 — на 33 глазах (28,4%), из них 5 глазах с начальной, 15 глазах с развитой и 13 глазах с далекозашедшей стадиями ПОУГ, что составило, соответственно, 7,7%, 48,4% и 65%.

    СЛТ4 была проведена на 3 глазах (2,6%) с далекозашедшей стадией ПОУГ, в то время как СЛАТ4 на 2 году наблюдения не потребовалась ни в одном случае.

    Реактивный синдром на втором году наблюдения после СЛАТ и СЛТ, в том числе после повторных вмешательств, отмечался, соответственно, в 7% и 16,3% (р=0,0258)

    Гониоскопически, независимо от стадии глаукомного процесса и сроков проведения лазерных воздействий, в зоне ТС УПК после СЛАТ наблюдалась максимальная, локальная равномерная депигментация, в то время как после СЛТ зона операции была неравномерно депигментирована с наличием включений пигмента в виде глыбок.

    На протяжении второго года наблюдения медикаментозный режим, рекомендованный в срок 1 месяц после обоих лазерных вмешательств, не менялся.

    Отрицательная динамика в состоянии ДЗН по данным HRT и КП после СЛАТ была выявлена на 5 глазах (4,3%), после СЛТ на 11 глазах (9,5%). Следует отметить, что во всех случаях это были глаза с далекозашедшей стадией заболевания.

    МНГСЭ на 2 году после СЛАТ проведена на 11 глазах (9,6%), из них на 2 глазах (1,8%) с развитой и 9 глазах (7,8%) с далекозашедшей стадиями ПОУГ, а после СЛТ на 22 глазах (18,9%), из них на 9 глазах (7,7%) с развитой и на оставшихся 13 глазах (11,2%) с далекозашедшей стадией ПОУГ (р=0,0412)

    Таким образом, компенсация офтальмотонуса к концу 2 года наблюдения после СЛАТ, включая СЛАТ1-СЛАТ3, была достигнута в 86%, после СЛТ, включая СЛТ1-СЛТ4 в 73,3%. С учетом повторных вмешательств эффективность СЛАТ и СЛТ в начальной стадии ПОУГ составила 100%, в развитой стадии после СЛАТ 93,1%, после СЛТ 64,5%, в далекозашедшей стадии после СЛАТ — 33,3%. Необходимо уточнить, что к концу 2 года на всех глазах с далекозашедшей стадией ПОУГ, вследствие неэффективности повторных СЛТ, была выполнена МНГСЭ (таблица 2).

    На протяжении третьего года наблюдения в обеих группах продолжали фиксироваться новые случаи субкомпенсации офтальмотонуса.

     Так СЛАТ2 проведена на 34 глазах (29,6%) с начальной стадией глаукомы, что составило 52,3% от общего количества глаз в этой стадии заболевания, СЛАТ3  — на 42 глазах (36,5%) из них 8 глазах с начальной, 27 глазах с развитой и 7 глазах с далекозашедшей стадиями ПОУГ, что составило, соответственно, 12,3%, 93% и 33,3% от общего количества глаз в этих стадиях заболевания.

    СЛТ3 в целом была проведена на 71 глазу (61,2%), из них 60 глазах с начальной и 11 глазах с развитой стадиями ПОУГ, что составило, соответственно, 92,3 и 35,5% от общего количества глаз в этих стадиях заболевания СЛТ4 — на 7 глазах (6%), из них 5 глазах с начальной и 2 глазах с развитой стадиями ПОУГ, что составило, соответственно, 7,7% и 1,7% от общего количества глаз в этих стадиях заболевания.

    Наибольшая выраженность реактивного синдрома после обоих повторных лазерных вмешательств отмечалась у пациентов с развитой стадией ПОУГ, составляя после СЛАТ 6,1%, а после СЛТ 13,8% (р=0,0258).

    Гониоскопически, также как и в предыдущие сроки наблюдения, независимо от стадии глаукомного процесса, после СЛАТ в зоне ТС УПК наблюдалась максимальная, локальная равномерная депигментация, в то время как после СЛТ зона операции была неравномерно депигментирована с включениями пигмента в виде глыбок.

    Медикаментозный режим в обеих группах на протяжении 3 года наблюдения соответствовал таковому в предыдущие сроки.

    Отрицательная динамика в состоянии ДЗН по данным HRT, КП и полей зрения после СЛАТ была выявлена на 11 глазах (9,6%) после СЛТ на 19 глаз (16,4%) (р=0,2036).

    Следует отметить, что к 2,5 годам после СЛАТ на всех глазах с далекозашедшей стадией ПОУГ была проведена МНГСЭ.

    В результате, к концу 3 года наблюдения компенсация офтальмотонуса после СЛАТ в целом достигнута в 73,9%, после СЛТ — в 67,2%.

    Эффективность обеих лазерных методик, включая повторные операции, в начальной стадии ПОУГ составляла 100%, в развитой стадии после СЛАТ– 69%, после СЛТ — 41,9% (таблица3).

    Таким образом, на протяжении всего периода наблюдения до 3-х лет большей результативности в снижении офтальмотонуса удалось достичь после СЛАТ, благодаря двукратному равномерному и плотному нанесению 80-100 перекрывающих друг друга лазерных аппликатов, что способствовало максимальному очищению межтрабекулярных щелей ТС УПК и, соответственно, усилению оттока ВГЖ. Сокращение площади лазерного воздействия при СЛАТ до 100°, в сравнении с 180° при СЛТ, привело к уменьшению процента развития воспалительных реакций и, как следствие, реактивного синдрома.

    Следует подчеркнуть, что, несмотря на то, что обе методики обладают наибольшей эффективностью при начальной и развитой стадиях ПОУГ, число и периодичность повторных СЛТ выше, чем повторных СЛАТ. Так, в начальной стадии заболевания повторные СЛАТ проводились 1 раз в 1,5-2 года, повторные СЛТ — 1 раз в год; в развитой стадии, соответственно, 1 раз в год и 1 раз в 7-8 месяцев; в далекозашедшей стадии — 1 раз в 8-9 месяцев и 1 раз в 6 месяцев.

    Кроме того, необходимо отметить, что хотя обе методики могут сочетаться с моно- и комбинированной гипотензивной терапией, а также использоваться самостоятельно, число пациентов после СЛАТ, переведенных с монотерапии в категорию «без терапии», а также с комбинированной на монотерапию превышает таковые после СЛТ, составляя, соответственно, 17,7% против 3,4% и 12,8% против 1,7%.

    ВЫВОДЫ

    1. На основании математического моделирования доказано, что оптимальными параметрами лазерного воздействия для максимального очищения ТС УПК и улучшения оттока ВГЖ следует считать протяженность операционной зоны в пределах 90-120? (в среднем 100?), число импульсов в диапазоне 80-100, что соответствует параметрам СЛАТ.

    2. Результаты морфологических исследований свидетельствуют о том, что СЛТ и СЛАТ не изменяют архитектонику ТС УПК, но вызывают фрагментарную деструкцию ее поверхностного гомогенного вещества, при этом, в сравнении с СЛТ, после СЛАТ отмечается его меньшее повреждение и большее расширение межтрабекулярных щелей.

    3. Согласно данным лазерной тиндалеметрии СЛАТ, в сравнении с СЛТ, проявляется в 1,5 раза меньшем содержании белка и клеток воспаления во влаге передней камеры и сокращении в 1,5 раза сроков послеоперационной реабилитации.

    4. Сравнительный анализ клинико-функциональных результатов свидетельствует о том, что компенсация офтальмотонуса к концу срока наблюдения после СЛАТ в целом достигнута в 73,9%, после СЛТ — в 67,2%, при этом наибольшая эффективность обоих вмешательств отмечается в начальной и развитой стадиях ПОУГ. Более выраженный и стойкий гипотензивный эффект, а также сокращение числа и периодичности повторных вмешательств после СЛАТ обусловлены максимальной депигментацией ТС УПК в зоне лазерного воздействия и снижением числа послеоперационных воспалительных реакций.

    5. Показаниями к СЛАТ, также как и к СЛТ, следует считать начальную и развитую стадии ПОУГ с субкомпенсацией офтальмотонуса при умеренной, выраженной и резко выраженной пигментации ТС УПК.

    ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

    СЛАТ может применяться как самостоятельный метод лечения начальной и развитой стадий ПОУГ при субкомпенсации офтальмотонуса в случаях умеренной, выраженной и резко выраженной пигментации ТС УПК, а также использоваться как альтернатива моно- и комбинированной гипотензивной терапии у данного контингента больных.

    Список статей и изобретений, опубликованных по теме диссертации

    1. Любимова Т.С., Туманян Э.Р., Иванова Е.С., Фаражева Э.Э. «Селективная лазерная трабекулопластика в коррекции офтальмотонуса на артифакичных глазах у пациентов с ранее оперированной первичной открытоугольной глаукомой» // II всероссийская научная конференция молодых ученых: Тезисы докладов. — М., 2007.- с. 130

    2. Иванова Е.С., Туманян Э.Р., Любимова Т.С. «Селективная лазерная активация трабекулы в коррекции офтальмотонуса после микроинвазиной непроникающей глубокой склерэктомии у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой» // VII всероссийская научно-практическая конференция Федоровские чтения: Тезисы докладов — М.,2009.- с. 227.

    3. Иванова Е.С., Туманян Э.Р., Любимова Т.С. «Лазерная тиндалеметрия в оценке послеоперационной реакции глаза после СЛАТ у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой» // VII международная конференция Глаукома, теории, тенденции, технологии: Тезисы докладов. — М., 2009.- с. 230-235.

    4. Иванова Е.С., Туманян Э.Р., Любимова Т.С. «Лазерная тиндалеметрия в оценке реакции глаза после СЛАТ у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой» // IX всероссийского съезда офтальмологов: Тезисы докладов. — М., 2010. — с. 24-26.

    5. Туманян Э.Р., Иванова Е.С., Любимова Т.С., Субхангулова Э.А. «Селективная лазерная активация трабекулы в коррекции офтальмотонуса у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой» // Вестник офтальмохирургии №2 — М., 2010. — с. 18-22.

    6. Иванова Е.С., Туманян Э.Р., Любимова Т.С. Патент РФ «Способ лазерного лечения первичной открытоугольной глаукомы». № 2340321 от 10.12.2008.

    7. Туманян Э.Р., Иванова Е.С., Любимова Т.С., Субхангулова Э.А., Боровая Т.Г., Диденко Л.В, Шевлягина Н.В. «Морфологическая оценка изменений трабекулярной сети угла передней камеры глаза после селективной лазерной трабекулопластики по М. Latina и селективной лазерной активации трабекулы» // Вестник офтальмохирургии №4 — М., 2010. — с. 39-42

    8. Субхангулова Э.А., Туманян Э.Р., Иванова Е.С., Любимова Т.С. «Селективная лазерная активация трабекулы в коррекции офтальмотонуса у пациентов с первичной открытоугольной оперированной глаукомой» // V всероссийская научно-практическая конференция молодых ученых: Сб. научных работ- М.,2010.- с. 184-185.

    9. Туманян Э.Р., Иванова Е.С., Субхангулова Э.А., Любимова Т.С. Патент РФ «Способ лазерного лечения первичной открытоугольной глаукомы». № 2010129190 от 15.07.2010.

    Автобиография

    Любимова Татьяна Сергеевна закончила Рязанский медицинский государственный университет имени Н.П. Павлова в 2005 году.

    С 2005 г. по 2007 г. проходила обучение в клинической ординатуре ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии» по специальности «Офтальмология».

    С 2007 г. по 2010 г. обучалась в очной аспирантуре ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии» по специальности 14.01.07. «Глазные болезни».


Страница источника: 0

Сателлитные симпозиумы в рамках X Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках X Российского общенациональн...

Фемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всероссийская научно-практическая конференцияФемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всеросси...

Федоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практичес...

Федоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XIV Всероссийской научно-практической конференцииФедоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XI...

Актуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная ...

Восток – Запад 2017 Международная научно-практическая конференция по офтальмологииВосток – Запад 2017 Международная научно-практическая конфер...

Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru