Online трансляция


18-й Всероссийский конгресс катарактальных и рефракционных хирургов с международным участием
Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии
Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии
Москва
20-21 октября 2017 г.
Трансляция проводится из двух залов:
19 октября, четверг, ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени акад. С.Н. Фёдорова», Конференц-зал главного корпуса
20 октября, пятница, г. Москва, Кутузовский проспект, 2/1 стр. 1, Большой зал

19 октября, четверг, ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени акад. С.Н. Фёдорова», г. Москва, Конференц-зал поликлиники
20 октября, пятница, г. Москва, Кутузовский проспект, 2/1 стр. 1, Малый зал №1

Партнеры


Valeant thea
Allergan Фокус
santen tradomed
sentiss



Издания


Российская офтальмология онлайн Российская
Офтальмология Онлайн

№ 26 2017
№ 25 2017
№ 24 2017
№ 23 2016
№ 22 2016
...
Журнал Офтальмохирургия Журнал
Офтальмохирургия

№ 3 2017 г.
№ 2 2017 г.
№ 1 2017 г.
№ 4 2016 г.
№ 3 2016 г.
...
Журнал Новое в офтальмологии Новое в
офтальмологии

№ 2 2017 г.
№ 1 2017 г.
№ 4 2016 г.
№ 3 2016 г.
...
Российская детская офтальмология Российская
детская офтальмология

№ 2 2017
№ 1 2017
№ 4 2016
№ 3 2016
...
Современные технологии в офтальмологии Современные технологии
в офтальмологии

№ 5 2017
№ 4 2017
№ 3 2017
№ 2 2017
...
Восток – Запад Восток - Запад.
Точка зрения

Выпуск 4. 2017
Выпуск 3. 2017
Выпуск 2. 2017
Выпуск 1. 2017
...
Новости глаукомы Новости
глаукомы

№1 (41) 2017
№1 (37) 2016
№1 (33) 2015

....
Мир офтальмологии Мир офтальмологии
№3 (35) Август 2017
№2 (34) Май 2017
№1 (33) Март 2017
№ 6 (32) Декабрь 2016
№ 5 (31) Октябрь 2016
....


facebooklogo     youtubelogo



Сборники статей


 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

ЗНАЧЕНИЕ БИОМЕХАНИЧЕСКИХ СВОЙСТВ ФИБРОЗНОЙ ОБОЛОЧКИ ГЛАЗА В ДИАГНОСТИКЕ И МОНИТОРИНГЕ ГЛАУКОМЫ


1----------

    на правах рукописи

    Антонов Алексей Анатольевич

    ЗНАЧЕНИЕ БИОМЕХАНИЧЕСКИХ СВОЙСТВ ФИБРОЗНОЙ ОБОЛОЧКИ ГЛАЗА В ДИАГНОСТИКЕ И МОНИТОРИНГЕ ГЛАУКОМЫ

    Автореферат

    диссертации на соискание ученой степени

    кандидата медицинских наук

    14.01.07 — глазные болезни

    М о с к в а — 2011

    Диссертационная работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательском институте глазных болезней РАМН.

    Научный руководитель:

    Член-корр. РАМН, д.м.н., профессор Аветисов Сергей Эдуардович

    Официальные оппоненты:

    Доктор медицинских наук, профессор Алексеев Игорь Борисович

    Доктор медицинских наук, профессор Фролов Михаил Александрович

    Ведущая организация:

    Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

    Защита состоится «25» апреля 2011 г. в 14.00 на заседании диссертационного совета Д 001.040.01 при Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательском институте глазных болезней РАМН по адресу: 119021, Москва, ул. Россолимо, д. 11, корп. Б.

    С диссертационной работой можно ознакомиться в библиотеке НИИГБ РАМН.

    Автореферат разослан «____» ____________ 2011 г.

    Ученый секретарь

    диссертационного совета,

    доктор медицинских наук

    ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

    Актуальность проблемы

    Глаукома является распространенным заболеванием, нередко приводящим к необратимой слепоте и инвалидности. В России доля глаукомы в нозологической структуре слепоты и слабовидения за последнее десятилетие возросла с 14 до 29% (Либман Е.С., 2005). Всего в мире болеют глаукомой около 60 млн., а ослепли вследствие этого заболевания 8,4 млн. человек. Частота встречаемости данного заболевания у лиц старше 45 лет — 2,1-4,2%, после 75 лет — до 7-17% (Quigley H.A., 2006).

    Несмотря на большое число исследований, этиология и патогенез первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ) во многом остаются неясными. Совокупность дистрофических процессов в структурах угла передней камеры глаза, местных метаболических, биохимических и гемодинамических расстройств приводит к нарушению циркуляции водянистой влаги и, в итоге, к периодическому или постоянному повышению внутриглазного давления (ВГД) — одному из основных факторов развития поражения зрительного нерва (Еричев В.П., 1998; Нестеров А.П., 2005, Волков В.В., 2008).

    В связи с тем, что влияние на патогенетические факторы при ПОУГ не всегда возможно, основные медикаментозные, лазерные и хирургические методы лечения заболевания направлены на снижение уровня ВГД. Однако как показали исследования последних лет, точность его определения традиционными методами в значительной степени зависит от биомеханических свойств роговицы (Dave H., 2004; Congdon N.G., 2006; Kotecha A., 2006). На результаты тонометрии оказывают влияние толщина, кривизна роговицы, ее вязко-эластические свойства. Так, возможное влияние толщины роговицы на показатели различных методов тонометрии доказано рядом исследований, проведенных у пациентов, которым была выполнена рефракционная эксимерлазерная абляция роговицы (Аветисов С.Э., 2007; Chihara E., 2005; Kohlhaas M., 2006; Pepose J.S., 2007). В настоящее время отсутствуют надежные методы прижизненной оценки биомеханических свойств фиброзной оболочки глаза, что сказывается на точности тонометрических исследований. Этой проблеме посвящено много работ, предложен ряд коэффициентов для пересчета ВГД в зависимости от толщины роговицы и рефракции глаза пациента. Нельзя исключить, что в ряде случаев, в результате некорректного определения внутриглазного давления при тонометрии у пациентов с ПОУГ диагностируется нормотензивная глаукома (НТГ). В пользу этой точки зрения свидетельствует тот факт, что при данной клинической разновидности глаукомы показатели тонометрии обычно ниже, но близки к условной норме, и снижение ВГД замедляет или останавливает прогрессирование нейропатии (Волков В.В., 2001; Hitchings R.A., 1995; Bhandary A., 1997). Кроме того, по мнению ряда авторов, сложно провести четкую грань между НТГ и ПОУГ из-за отсутствия различий в патогенезе данных заболеваний (Нестеров А.П., 2005). Вероятно, проблема нестабилизированной ПОУГ с нормализованными показателями ВГД также отчасти может быть связана с некорректным определением внутриглазного давления.

    С появлением прибора Ocular Response Analyzer (ORA) фирмы Reichert появилась возможность неинвазивно оценивать вязко-эластические свойства фиброзной оболочки глаза с помощью ее двунаправленной аппланации. Прогибаясь внутрь под воздействием воздушной струи и возвращаясь к первоначальному положению, роговица дважды проходит стадию относительного уплощения, при этом определяется величина давления в обеих точках аппланации. На основании этих данных рассчитывают показатель ВГД, близкий к таковому при тонометрии по Гольдману (Goldmann-Correlated Intraocular Pressure — IOPg), и роговично-компенсированное, то есть не зависящее от биомеханических свойств роговицы, ВГД (Corneal-Compensated Intraocular Pressure — IOPcc), а также два параметра, отражающих биомеханические свойства фиброзной оболочки глаза: фактор резистентности роговицы (Corneal Resistance Factor — CRF), характеризующий ее упругие свойства и прямо коррелирующий с ее толщиной, и роговичный гистерезис (Corneal Hysteresis — CH), который отражает способность роговицы поглощать энергию воздушного импульса, то есть вязко-эластические свойства (Luce D.A., 2005). Остается невыясненным соотношение получаемых биомеханических параметров с коэффициентом ригидности и офтальмотонусом.

    В литературе имеются несистематизированные указания на изменение упругих свойств оболочек глаза при глаукоме. По данным разных исследований, при глаукоме происходит увеличение коэффициента ригидности и снижение корнеального гистерезиса. Представляет интерес комплексный анализ биомеханических параметров фиброзной оболочки глаза у пациентов с глаукомой.

    Цель работы: изучить биомеханические особенности фиброзной оболочки глаза и их роль в диагностике и мониторинге глаукомы.

     Задачи работы

    1. Изучить биомеханические свойства роговицы и склеры у пациентов без офтальмологической патологии с эмметропической рефракцией и нормальным офтальмотонусом.

    2. Сравнить биомеханические свойства фиброзной оболочки глаза в норме и у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой I-II стадии.

    3. Определить особенности биомеханических свойств роговицы и склеры при нормотензивной глаукоме.

    4. Дать клиническую оценку влияния биомеханических свойств фиброзной оболочки глаза на результаты измерения внутриглазного давления.

    5. Оценить влияние снижения ВГД на биомеханические свойства роговицы и склеры при глаукоме.

    6. Исследовать взаимосвязь биомеханических параметров фиброзной оболочки со стабилизацией глаукомной оптической нейропатии.

    Научная новизна работы

    1. Разработан способ прижизненного определения упругих свойств роговицы (патент РФ на изобретение № 2391951 от 22.12.2008).

    2. Определены биомеханические параметры, характеризующие свойства фиброзной оболочки глаза in vivo.

    3. Отработан алгоритм оценки и сравнения биомеханических свойств в различных группах пациентов.

    4. Получены данные о влиянии биомеханических свойств фиброзной оболочки на результаты измерения внутриглазного давления.

    5. Выявлены закономерности изменения биомеханических свойств фиброзной оболочки глаза в зависимости от уровня офтальмотонуса при глаукоме.

    6. Установлена взаимосвязь биомеханических параметров фиброзной оболочки со стабилизацией глаукомной оптической нейропатии.

    Практическая значимость работы

    Биомеханические свойства фиброзной оболочки глаза изменяются при глаукоме и в значительной степени влияют на точность определения внутриглазного давления. Исследование биомеханических свойств фиброзной оболочки глаза у пациентов с глаукомой необходимо для уточнения результатов тонометрии, оценки компенсации офтальмотонуса и прогноза прогрессирования оптической нейропатии. Прижизненная оценка параметров выявляемых при эластотонометрии и двунаправленной пневмоаппланации роговицы позволяет повысить точность диагностики глаукомы и помогает в оценке компенсации офтальмотонуса при мониторинге данного заболевания. Исследование биомеханических свойств фиброзной оболочки глаза позволяет уточнить диагноз НТГ.

     Положения, выносимые на защиту:

    1. Разработан алгоритм оценки и сравнения биомеханических свойств фиброзной оболочки глаза в различных группах пациентов, который предполагает проведение исследований при одинаковом уровне внутриглазного давления. Наибольшую диагностическую ценность имеют показатели, измеренные при статистически нормальном офтальмотонусе.

    2. При первичной открытоугольной глаукоме выявлено снижение биомеханических параметров фиброзной оболочки в сравнении с нормой.

    3. Особенности биомеханических свойств фиброзной оболочки глаза у пациентов с нормотензивной глаукомой выражаются в более низких средних значениях эластоподъема, фактора резистентности роговицы, роговичного гистерезиса, времени достижения первой аппланации и могут быть охарактеризованы как снижение ригидности глаза.

    4. Биомеханические свойства фиброзной оболочки глаза в значительной степени влияют на точность определения внутриглазного давления традиционными методами.

    5. Соотношение корнеального гистерезиса и фактора резистентности роговицы (CH/CRF) имеет взаимосвязь со стабилизацией глаукомной оптической нейропатии.

    Апробация результатов исследования. Результаты работы доложены на научно-практической конференции «Современные методы диагностики и лечения заболеваний роговицы и склеры» (Москва, 2007); научно-практической конференции «Глаукома: реальность и перспективы» (Москва, 2008); конференции «Биомеханика глаза» (Москва, 2009); 3-м Международном медицинском форуме «Индустрия здоровья» (Москва, 2010); XVI международном офтальмологическом конгрессе «Белые ночи 2010» (Санкт-Петербург, 2010).

    Реализация результатов работы. Исследование биомеханических свойств фиброзной оболочки глаза с помощью метода двунаправленной пневмоаппланации роговицы внедрено в практику НИИГБ РАМН; его используют в диагностике и мониторинге глаукомы, в том числе для оценки эффективности лечения.

    Публикации. По теме диссертации опубликовано 16 научных работ, 6 из них — в журналах, входящих в перечень рецензируемых журналов и изданий, рекомендованных ВАК. Получен патент на изобретение РФ.

    Структура и объем диссертационной работы. Диссертация изложена на 110 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований и обсуждения результатов, заключения, выводов и указателя литературы. Работа иллюстрирована 28 рисунками и 11 таблицами. Библиографический указатель содержит 215 источников (48 отечественных и 167 зарубежных).

    СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

    Материал и методы

    Под нашим наблюдением находилось 203 пациента (335 глаз), проходивших обследование по поводу глаукомы. В анализ были включены только пациенты, ранее не подвергавшиеся хирургическим операциям на глазах.

    В контрольной группе из 60 пациентов (120 глаз) было проведено одномоментное (поперечное) клиническое исследование, задачей которого являлась отработка алгоритма оценки и сравнения биомеханических свойств фиброзной оболочки глаза. В эту группу вошли 22 мужчины (36,7%) и 38 женщин (63,3%) без офтальмологической патологии, кроме начальной катаракты, с нормальным уровнем внутриглазного давления. Средний возраст пациентов в контрольной группе составил 61,1±10,4 в диапазоне от 37 до 79 лет.

    В рамках проспективного когортного исследования были обследованы пациенты с первичной открытоугольной и нормотензивной глаукомой до лечения и на фоне применения гипотензивных инстилляционных препаратов. Для формирования групп использовали нозологический критерий. В группу с первичной открытоугольной глаукомой было отобрано 84 пациента (120 глаз) со средним возрастом 62,8±11,4 года. Критерии включения в данную группу: повышенный уровень офтальмотонуса по данным тонометрии по Маклакову массой груза 10 грамм, признаки глаукомной оптической нейропатии I-II стадии по данным офтальмоскопии и статической периметрии, открытый угол передней камеры, отсутствие другой патологии, приводящей к повышению внутриглазного давления.

    Третью группу составили 59 пациентов (95 глаз) с нормотензивной глаукомой. Средний возраст соответствовал другим группам — 64,4±12,9 лет. Для диагностики нормотензивной глаукомы использовали скорректированные в соответствии с задачами исследования критерии Европейского глаукомного общества (EGS):

    • среднее ВГД без лечения меньше или равно 26 мм рт.ст. при измерении тонометром Маклакова массой 10 грамм в дневные часы, максимальное повышение ВГД при единичных измерениях не более 28 мм рт.ст.;

    • открытый угол передней камеры (данные гониоскопии);

    • отсутствие каких-либо причин для развития вторичной глаукомы (подъем ВГД в прошлом вследствие травмы, длительного приема кортикостероидов, увеита);

    • типичные для глаукомы изменения головки зрительного нерва с наличием глаукоматозной экскавации и потерей ткани нейроглиального кольца;

    • дефекты в поле зрения, соответствующие по степени выраженности изменениям головки зрительного нерва.

     Критерии исключения из исследования: максимальная корригированная острота зрения менее 0,5; наличие прочих видов глауком и причин повышения офтальмотонуса; величина передне-задней оси глаза менее 21,5 и более 25 мм; кривизна роговицы менее 41 и более 45 дптр.

    После полного исследования пациентам с глаукомой назначали гипотензивное лечение. Выбор препаратов был основан на клинических рекомендациях Европейского глаукомного общества и учитывал уровень исходного внутриглазного давления, наличие у пациента сопутствующих заболеваний, экономические и социальные аспекты. Контроль гипотензивного эффекта проводили в сроки от 2 до 4 недель. При недостаточном снижении офтальмотонуса усиливали медикаментозный режим. В случае достижения компенсации ВГД повторяли комплексное исследование и проводили мониторинг глаукомы каждые 4-6 месяцев.

    Всем пациентам проводили стандартное офтальмологическое обследование, включавшее визометрию, биомикроскопию, гониоскопию, офтальмоскопию и периметрию. Статическая периметрия проводилась на анализаторе поля зрения Humphrey Field Analyzer II 750i (Zeiss, Германия). Применяли пороговые программы исследования стратегии SITA-Standard. В дополнение к стандартным методикам проводили офтальмометрию и определение величины передне-задней оси глаза (ПЗО).

    Всем пациентам выполняли эластотонометрию по сокращенной методике с использованием грузов массой 5, 10 и 15 грамм. В группах с глаукомой исследование выполняли при повышенном ВГД и на фоне его снижения с помощью гипотензивных капель. Результаты тонометрии наносили на систему координат: по линии абсцисс — массу каждого тонометра, по линии ординат — соответствующее тонометрическое давление. Линия, соединяющая три точки, называется эластотонометрической кривой или эластокривой. При анализе учитывали её форму и размах или эластоподъём — разность показаний тонометров большей и меньшей массы (15 и 5 г). Измерение диаметра сегмента сплющивания роговицы выполняли по отпечаткам с помощью штангенциркуля. В расчетах использовали тонометрическое давление и показатель тонометрии, соответствующий истинному ВГД в миллиметрах ртутного столба, определяемые по калибровочным таблицам А.П. Нестерова и М.Б. Вургафта (1972).

    Исследование вязкоэластических свойств фиброзной оболочки глаза и внутриглазного давления с помощью динамической двунаправленной аппланации роговицы выполняли на приборе Ocular Response Analyzer (ORA) (Reichert, США). В контрольной группе исследование с помощью ORA проводили однократно. Качество проведения исследования оценивали по форме корнеограммы и автоматическому критерию WS. Для анализа использовали измерения с показателем WS более 7. У пациентов с глаукомой первое измерение проводили до назначения гипотензивной терапии, последующие — на фоне лечения для оценки его эффективности и сравнительного анализа биомеханических свойств фиброзной оболочки. Для расчетов в работе использовали первое исследование и то из повторных, где был достигнут целевой уровень ВГД.

    Для сопоставления биомеханических параметров фиброзной оболочки глаза с ЦТР всем пациентам выполняли ультразвуковую пахиметрию устройством, интегрированным в прибор Ocular Response Analyzer. Для анализа использовали значения минимума автоматической серии измерений в связи с особенностями анатомии роговицы человека.

    Для ввода, хранения и сортировки информации о пациентах разработано приложение на основе системы управления базами данных MS Access 2007, позволяющее автоматически получать доступ к параметрам, измеряемым прибором Ocular Response Analyzer.

    Статистический анализ и оценка достоверности получаемых результатов проведены с помощью программ Microsoft Exсel 2010 и Statistica 8.0. Количество исследований в группах было достаточным для применения методов параметрической статистики. Для характеристики рядов данных рассчитывали средние значения, стандартное отклонение, для оценки диапазона — минимальное и максимальное значение. Взаимосвязи между показателями оценивали по коэффициенту корреляции Пирсона.

    Результаты исследования

    Исследование ЦТР в данном исследовании проведено с целью сравнительной оценки диагностической ценности этого параметра с биомеханическими показателями фиброзной оболочки глаза. В контрольной группе среднее значение составило 561±32 мкм, при первичной открытоугольной глаукоме данный показатель достоверно не отличался — среднее значение 562±28 мкм. При нормотензивной глаукоме ЦТР была меньше в сравнении с контролем и ПОУГ со средним значением 523±31 мкм.

    В контрольной группе при исследовании с помощью метода двунаправленной пневмоаппланации роговицы получены результаты, представленные в табл. 1.

    Значения роговично-компенсированного внутриглазного давления и показателя тонометрии, аналогичного результату тонометрии по Гольдману, достоверно не отличались и соответствовали среднестатистической норме офтальмотонуса. Фактор резистентности роговицы равнялся в среднем 11,2 мм рт.ст. и был практически равен корнеальному гистерезису. Соотношение этих показателей составляло в среднем 1,0. Время достижения первой аппланации (Time In) имеет сильную прямую корреляционную связь с IOPg (коэффициент корреляции равен 0,96) и CRF (коэффициент корреляции равен 0,83) и характеризует устойчивость фиброзной оболочки глаза к деформации воздушным импульсом.

    Среднее значение эластоподъема в контрольной группе равнялось 10,2±1,8 мм рт.ст. Взаимосвязь данных эластотонометрии и метода двунаправленной пневмоаппланации роговицы оценивали по коэффициенту корреляции между эластоподъемом и фактором резистентности роговицы, корнеальным гистерезисом, временем достижения первой аппланации (табл. 2). Для всех показателей выявлена прямая корреляционная связь, что позволяет рассматривать эластотонометрию как доступный и точный метод оценки биомеханических свойств фиброзной оболочки глаза.

    При первичной открытоугольной глаукоме исходное значение роговично-компенсированного давления составило 24,4±2,4 мм рт.ст., при измерении тонометром Маклакова массой 10 грамм — 28,7±3,0 мм рт.ст. На фоне применения гипотензивных инстилляционных препаратов внутриглазное давление снизилось до среднего уровня 15,9±1,8 и 20,6±2,7 мм рт.ст. соответственно. Достигнутый уровень офтальмотонуса соответствовал значениям в контрольной группе. Это позволило провести сравнение биомеханических свойств фиброзной оболочки глаза, исключив влияние внутриглазного давления.

    При повышенном внутриглазном давлении отмечается увеличение фактора резистентности роговицы, времени достижения первой аппланации и снижение корнеального гистерезиса (табл. 3).

    Представленные различия могут быть охарактеризованы как увеличение жесткости фиброзной оболочки глазного яблока. Однако внутриглазное давление оказывает модулирующее влияние на биомеханические свойства фиброзной оболочки глаза. Поэтому наибольший интерес представляет сравнение данных показателей при одинаковом уровне офтальмотонуса.

    Применение гипотензивных капель и снижение внутриглазного давления у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой привело к снижению фактора резистентности роговицы в среднем до 10,6±1,5 мм рт.ст., времени достижения первой аппланации в среднем до 7,75±0,35 мс и увеличению корнеального гистерезиса в среднем до 10,6±1,2 мм рт.ст. Значения данных биомеханических параметров стали ниже, чем в контрольной группе, однако, это различие статистически недостоверно (p>0,05).

    Следует отметить, что значения эластоподъема при ПОУГ не отличались достоверно при различном ВГД и в сравнении с нормой. На фоне снижения офтальмотонуса в среднем на 8,5 мм рт.ст. эластоподъем увеличился на 0,7 мм рт.ст. и составил 10,5±1,9 мм рт.ст. (рис. 1).

    При первичной открытоугольной глаукоме отмечено существенное изменение отношения фактора резистентности роговицы к корнеальному гистерезису, которое при повышенном офтальмотонусе было достоверно ниже, чем в контрольной группе, а после снижения ВГД увеличилось до нормальных значений — в среднем 1,0±0,06. Динамическое наблюдение пациентов с первичной открытоугольной глаукомой в сроки 6 и 12 месяцев выявило взаимосвязь значения показателя CH/CRF и стабилизации зрительных функций по данным статической периметрии. Уменьшение данного соотношения сопровождается увеличением риска прогрессирования глаукомной оптической нейропатии, пороговым значением следует считать 0,85. При отношении фактора резистентности роговицы к корнеальному гистерезису ниже этого уровня вероятность снижения зрительных функций составляет 78%.

    В группе с нормотензивной глаукомой тонометрическое давление, измеренное тонометром Маклакова массой 10 грамм, в среднем составило 23,4 мм рт.ст., что соответствует уровню истинного ВГД — 16,2 мм рт.ст. Показатель внутриглазного давления аналогичный результату тонометрии по Гольдману у данных пациентов в среднем был равен 20,3±1,9 мм рт.ст., то есть не превышал среднестатистической нормы. При этом роговично-компенсированное внутриглазное давление было повышено до уровня 23,2±2,2 мм рт.ст.

    До снижения внутриглазного давления у пациентов с нормотензивной глаукомой значения фактора резистентности роговицы, корнеального гистерезиса, эластоподъема были достоверно снижены в сравнении с контролем, время достижения первой аппланации повышено в меньшей степени, чем при ПОУГ. Перечисленные изменения свидетельствуют о снижении жесткости фиброзной оболочки глаза, проявляющемся даже при повышенном офтальмотонусе. Однако, более достоверным следует считать сравнение биомеханических показателей при одинаковом ВГД.

    На фоне применения гипотензивной медикаментозной терапии у пациентов с нормотензивной глаукомой равномерно снизились все показатели тонометрии: IOPcc и IOPg на 6,9 мм рт.ст., истинное ВГД, рассчитанное для измерения тонометром Маклакова массой 10 грамм, на 6,6 мм рт.ст. Следует отметить снижение роговично-компенсированного давления до среднего уровня 16,3±1,7 мм рт.ст., что достоверно не отличается от показателя в группах контроля и ПОУГ на фоне лечения.

    Изменения биомеханических параметров фиброзной оболочки, связанные с нормализацией ВГД, были аналогичны их динамике при ПОУГ. Фактор резистентности роговицы уменьшился на 1,3 мм рт.ст., время достижения первой аппланации на 0,76 мс; корнеальный гистерезис и эластоподъем увеличились на 0,9 мм рт.ст. (рис. 2).

    Перечисленные изменения в сочетании с увеличением соотношения корнеального гистерезиса и фактора резистентности роговицы с 0,8±0,07 до 1,04±0,07 позволяют говорить об однотипности реакции фиброзной оболочки глаза на снижение внутриглазного давления при нормотензивной и первичной открытоугольной глаукоме.

    Существенное отличие от группы контроля и пациентов с ПОУГ выявлено при анализе изменений эластотонометрических показателей при нормотензивной глаукоме. Средняя эластокривая у пациентов с данной патологией в отличие от других групп имеет выраженный изгиб (рис. 3).

    При снижении внутриглазного давления эластокривая поменяла форму — увеличился изгиб, в основном за счет изменения разности между тонометрическими давлениями, измеренными грузами массой 15 и 10 грамм.

     Достигнутый на фоне гипотензивного лечения уровень роговично-компенсированного давления позволяет провести сравнение биомеханических свойств фиброзной оболочки глаза у пациентов с НТГ с группой контроля и первичной открытоугольной глаукомой (табл. 4).

    Особенности биомеханических свойств фиброзной оболочки глаза у пациентов с нормотензивной глаукомой выражаются в изменении средних значений исследованных показателей в сравнении с нормой и первичной открытоугольной глаукомой: снижении фактора резистентности роговицы на 3,1 и 2,5 мм рт.ст.; роговичного гистерезиса — на 2,5 и 2,1 мм рт.ст., времени достижения первой аппланации — на 0,56 и 0,43 мс и увеличении эластоподъема на 2,2 и 1,9 мм рт.ст. соответственно. В совокупности такие изменения могут быть охарактеризованы как выраженное снижение жесткости фиброзной оболочки глаза.

    Снижение ригидности глаза может приводить к недооценке истинного уровня ВГД и гипердиагностике нормотензивной глаукомы: показатели тонометрии по Маклакову (в среднем 23,4±2,0 мм рт.ст., что соответствует P0 17,1±2,3 мм рт.ст.) и показателя внутриглазного давления аналогичного результату тонометрии по Гольдману (в среднем 20,3±1,9 мм рт.ст.) были достоверно ниже значения роговично-компенсированного ВГД (23,2±2,2 мм рт.ст.). Биомеханические свойства фиброзной оболочки глаза в значительной степени влияют на точность определения внутриглазного давления традиционными методами.

    Если использовать в качестве диагностического критерия значения роговично-компенсированного ВГД, то уровень офтальмотонуса ниже условного значения 21 мм рт.ст. имели только 15% пациентов группы с НТГ. Таким образом, сниженная жесткость фиброзной оболочки глаза может приводить к недооценке истинного уровня ВГД и гипердиагностике нормотензивной глаукомы.

    Мониторинг пациентов с нормотензивной глаукомой в сроки 6 и 12 месяцев выявил, что при отношении фактора резистентности роговицы к корнеальному гистерезису более 0,85 в 81% случаев (77 глаз) наблюдалась стабилизация зрительных функций по данным статической периметрии.

    ВЫВОДЫ

    1. Впервые проведены сравнительные клинические исследования биомеханических свойств фиброзной оболочки глаза в следующих сходных по возрастному составу группах пациентов:

    - без офтальмологической патологии — контрольная группа (120 глаз);

    - с первичной открытоугольной глаукомой (120 глаз);

    - с нормотензивной глаукомой (95 глаз).

    В группах с глаукомой исследования проводили дважды: при повышенном и нормализованном с помощью гипотензивной терапии внутриглазном давлении.

    2. Отработан алгоритм оценки и сравнения биомеханических свойств в различных группах пациентов, который предполагает проведение исследований при одинаковом уровне внутриглазного давления. Наибольшую диагностическую ценность имеют показатели, измеренные при статистически нормальном офтальмотонусе — роговично-компенсированное давление в среднем 16±2,5 мм рт.ст. (11?21 мм рт.ст.). В контрольной группе значение эластоподъема в среднем равнялось 10,2±1,8 мм рт.ст., корнеального гистерезиса — 11,0±1,3 мм рт.ст., фактора резистентности роговицы — 11,2±1,4 мм рт.ст., времени достижения первой аппланации — 7,88±0,35 мс.

    3. При обследовании пациентов с первичной открытоугольной глаукомой на фоне нормализованного ВГД (показатель аналогичный тонометрии по Гольдману 15,7±2,4 мм рт.ст., роговично-компенсированное давление 15,9±1,8 мм рт.ст.) выявлено снижение биомеханических параметров фиброзной оболочки в сравнении с нормой. Эластоподъем в среднем составил 10,5±1,9 мм рт.ст., корнеальный гистерезис — 10,6±1,2 мм рт.ст., фактор резистентности роговицы — 10,6±1,5 мм рт.ст., время достижения первой аппланации 7,75±0,35 мс.

    4. Особенности биомеханических свойств фиброзной оболочки глаза у пациентов с нормотензивной глаукомой выражаются в изменении средних значений исследованных показателей на фоне нормализованного офтальмотонуса (показатель аналогичный тонометрии по Гольдману 13,4±1,7 мм рт.ст., роговично-компенсированное давление 16,3±1,7 мм рт.ст.) в сравнении с нормой и первичной открытоугольной глаукомой: снижении фактора резистентности роговицы на 3,1 и 2,5 мм рт.ст.; роговичного гистерезиса на 2,5 и 2,1 мм рт.ст., времени достижения первой аппланации на 0,56 и 0,43 мс и увеличении эластоподъема на 2,2 и 1,9 мм рт.ст. соответственно. В совокупности такие изменения могут быть охарактеризованы как снижение ригидности глаза.

    5. Выявлено, что снижение ВГД на фоне гипотензивной терапии при первичной открытоугольной (в среднем на 8,5 мм рт.ст.) и при нормотензивной глаукоме (на 6,9 мм рт.ст.) проявлялось сходными изменениями биомеханических показателей: уменьшением фактора резистентности роговицы на 1,7 и 1,3 мм рт.ст., времени достижения первой аппланации на 0,93 и 0,76 мс; увеличением корнеального гистерезиса на 1,1 и 0,9 мм рт.ст. и эластоподъема на 0,7 и 0,9 мм рт.ст. соответственно. Соотношение корнеального гистерезиса и фактора резистентности роговицы (CH/CRF) при этом увеличилось с 0,78 до 1,0 при первичной открытоугольной глаукоме и с 0,80 до 1,04 при нормотензивной глаукоме.

    6. Биомеханические свойства фиброзной оболочки глаза в значительной степени влияют на точность определения внутриглазного давления. Коэффициент корреляции показателя тонометрии по Маклакову грузом массой 10 грамм с фактором резистентности роговицы в контрольной группе составил 0,54, при первичной открытоугольной глаукоме — 0,58, а при нормотензивной глаукоме — 0,73. Снижение ригидности глаза может приводить к недооценке истинного уровня ВГД и гипердиагностике нормотензивной глаукомы: показатели тонометрии по Маклакову (в среднем 23,4±2,0 мм рт.ст., что соответствует P0 17,1±2,3 мм рт.ст.) и показателя внутриглазного давления аналогичного результату тонометрии по Гольдману (в среднем 20,3±1,9 мм рт.ст.) были достоверно ниже значения роговично-компенсированного ВГД (23,2±2,2 мм рт.ст.).

    7. Выявлена взаимосвязь изменения биомеханических параметров фиброзной оболочки со стабилизацией глаукомной оптической нейропатии. При первичной открытоугольной и нормотензивной глаукоме увеличение соотношения CH/CRF до его значения в норме (1,0±0,06) на фоне нормализации ВГД сопровождалось стабилизацией зрительных функций по данным статической периметрии.

    Практические рекомендации

    Выявленные особенности биомеханических свойств фиброзной оболочки глаза существенно влияют на точность диагностики, качество лечения и мониторинга открытоугольной глаукомы. Исследование биомеханических свойств фиброзной оболочки глаза должно входить в комплекс диагностики и мониторинга пациентов с НТГ и ПОУГ.

    Оптимальным способом исследования биомеханических свойств фиброзной оболочки глаза является метод динамической двунаправленной пневмоаппланации роговицы, реализованный в приборе Ocular Response Analyzer (Reichert, США). Для диагностики НТГ в качестве показателя ВГД необходимо использовать роговично-компенсированное давление. Значение соотношения корнеального гистерезиса и фактора резистентности роговицы является фактором риска прогрессирования глаукомной оптической нейропатии. Оценка данного показателя может использоваться для оценки эффективности гипотензивного лечения и прогнозирования ухудшения зрительных функций.

    В условиях отсутствия данного прибора возможно использование эластотонометрии как ориентировочного, но доступного метода оценки биомеханических свойств роговицы.

    Список сокращений

    ВГД - внутриглазное давление

    НТГ - нормотензивная глаукома

    ПОУГ - первичная открытоугольная глаукома

    ЦТР - центральная толщина роговицы

    CH - корнеальный гистерезис

    CRF - фактор резистентности роговицы

    IOPcc - роговично-компенсированное внутриглазное давление

    IOPg - внутриглазное давление, аналогичное результату тонометрии по Гольдману

    ORA - Ocular Response Analyzer

    TimeIn - время достижения первой аппланации

    Список работ, опубликованных по теме диссертации

    1. Шмырёва В.Ф., Петров С.Ю., Козлова И.В., Антонов А.А. Исследование биомеханических свойств роговицы в комплексной диагностике и динамическом наблюдении пациентов с нормотензивной глаукомой // Сборник научных статей научно-практической конференции «Современные методы диагностики и лечения заболеваний роговицы и склеры». — Москва, 2007. — Том 2. — С. 315-318.

    2. Петров C.Ю., Бубнова И.А., Антонов А.А Двунаправленная аппланационная тонометрия в комплексной диагностике глаукомы // Сборник трудов конференции "Современные методы диагностики и лечения заболеваний роговицы и склеры". — Москва, 2007. — Том 2. — С. 289-293.

    3. Петров С.Ю., Бубнова И.А., Козлова И.В., Антонов А.А. Возможности метода двунаправленной аппланации роговицы в комплексной диагностике и мониторинге глаукомы // Сборник трудов региональной конференции «Глаукома: теория и практика». — Санкт-Петербург, 2008. — С. 114-116.

    4. Аветисов С.Э., Бубнова И.А., Новиков И.А., Антонов А.А., Сипливый В.И. Определение коэффициента упругости роговицы с помощью двунаправленной аппланации // Глаукома: реальность и перспективы: Сб. науч. Ст. / Под ред. С.Э. Аветисова. — Москва, 2008. — Ч. 2. — С. 96-100.

    5. Аветисов С.Э., Бубнова И.А., Антонов А.А. Исследование биомеханических свойств роговицы у пациентов с нормотензивной и первичной открытоугольной глаукомой // Глаукома: реальность и перспективы: Сб. науч. ст. / Под ред. С.Э. Аветисова. — Москва, 2008. — Ч. 2. — С. 86-90.

    6. Аветисов С.Э., Бубнова И.А., Антонов А.А. Диагностические возможности эластотонометрии // Глаукома: реальность и перспективы: Сб. науч. ст. / Под ред. С.Э. Аветисова. — Москва, 2008. — Ч. 2. — С. 81-85.

    7. Аветисов С.Э., Бубнова И.А., Антонов А.А. Еще раз о диагностических возможностях эластотонометрии // Вестн. офтальмол. — 2008. — Том 124, № 5. — С. 19-21.

    8. Аветисов С.Э., Петров С.Ю., Бубнова И.А., Антонов А.А., Аветисов К.С. Влияние центральной толщины роговицы на результаты тонометрии (обзор литературы) // Вестн. офтальмол. — 2008. — Т. 124, № 5. — С. 3-7.

    9. Аветисов С.Э., Бубнова И.А., Антонов А.А. Исследование биомеханических свойств роговицы у пациентов с нормотензивной и первичной открытоугольной глаукомой // Вестн. офтальмол. — 2008. — Т. 124, № 5. — С. 14-16.

    10. Аветисов С.Э., Новиков И.А., Бубнова И.А., Антонов А.А., Сипливый В.И. Исследование биомеханических свойств роговицы с помощью двунаправленной аппланации: новые подходы к трактовке результатов // Вестн. офтальмол. — 2008. — Т. 124, № 5. — С. 22-24.

    11. Аветисов С.Э., Бубнова И.А., Антонов А.А. Исследование влияния биомеханических свойств роговицы на показатели тонометрии // Бюллетень СО РАМН. — 2009. — Т. 138, №4. — С. 30-33.

    12. Аветисов С.Э., Бубнова И.А., Антонов А.А. Исследование влияния биомеханических свойств роговицы на показатели тонометрии // Сборник трудов конференции «Биомеханика глаза». — Москва, 2009. — С. 72-75.

    13. Антонов А.А. Исследование биомеханических свойств роговицы у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой // Тезисы докладов IX съезда офтальмологов России. — Москва, 2010. — С. 112.

    14. Аветисов С.Э., Бубнова И.А., Антонов А.А., Сипливый В.И., Новиков И.А. Методы оценки и клиническое значение биомеханических свойств роговицы // Тезисы докладов IX съезда офтальмологов России. — Москва, 2010. — С. 300.

    15. Аветисов С.Э., Бубнова И.А., Антонов А.А. Биомеханические свойства роговицы: клиническое значение, методы исследования, возможности систематизации подходов к изучению // Вестн. офтальмол. — 2010. — Том 126, № 6. — С. 3-7.

    16. Шеремет Н.Л., Козлова И.В., Акопян А.И., Антонов А.А. Оптические нейропатии различного генеза и нормотензивная глаукома // Тезисы ХII Научно-практической нейроофтальмологической конференции "Актуальные вопросы нейроофтальмологии". — Москва, 2011. — С.109-113.

    Патенты

    1. Аветисов С.Э., Бубнова И.А., Антонов А.А., Новиков И.А., Сипливый В.И. «Способ прижизненного определения упругих свойств роговицы» Патент РФ на изобретение № 2391951 от 22.12.2008.


Страница источника: 0

Сателлитные симпозиумы в рамках X Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках X Российского общенациональн...

Фемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всероссийская научно-практическая конференцияФемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всеросси...

Федоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практичес...

Федоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XIV Всероссийской научно-практической конференцииФедоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XI...

Актуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная ...

Восток – Запад 2017 Международная научно-практическая конференция по офтальмологииВосток – Запад 2017 Международная научно-практическая конфер...

Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru