Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

ДОЗИРОВАНИЕ ПЕРЕДНЕГО КАПСУЛОРЕКСИСА С ПОМОЩЬЮ ТРАФАРЕТНЫХ ПОЛУКОЛЕЦ: КЛИНИКО-ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ


1----------

    На правах рукописи

    СИДЕНКО ТАТЬЯНА НИКОЛАЕВНА

    ДОЗИРОВАНИЕ ПЕРЕДНЕГО КАПСУЛОРЕКСИСА

    С ПОМОЩЬЮ ТРАФАРЕТНЫХ ПОЛУКОЛЕЦ:

    КЛИНИКО-ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

    14.01.07 — глазные болезни

    Автореферат

    Диссертации на соискание ученой степени

    кандидата медицинских наук

    Москва — 2011

    Работа выполнена в ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии»

    Научный руководитель: Доктор медицинских наук, профессор

    Тахчиди Христо Периклович

    Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор

    Егорова Элеонора Валентиновна

    Доктор медицинских наук, профессор

    Фролов Михаил Александрович

    Ведущая организация: ГУ «Научно-исследовательский институт глазных болезней» РАМН

    Защита состоится «___»__________2011г. в ____ часов на заседании диссертационного совета Д208.014.01 при ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии» по адресу: 127486, г.Москва, Бескудниковский бульвар, д. 59А.

    С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии»

    Автореферат разослан «____»__________ 2011 г.

    Ученый секретарь

    диссертационного совета,

    доктор медицинских наук В.В.Агафонова

    СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

    ИОЛ интраокулярная линза

    ВГД внутриглазное давление

    ФЭК факоэмульсификация катаракты

    ПЭС псевдоэксфолиативный синдром

    ОКТ оптическая когерентная томография ПФОС перфторорганическое соединение

    ЭЛК эндолазеркоагуляция сетчатки

    ЭВ эндовитреальное вмешательство

    СМ силиконовое масло

    ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

    Актуальность проблемы

    В настоящее время передний капсулорексис является неотъемлемой частью операций по поводу катаракты. Наибольшей стабильностью отличаются края кругового непрерывного капсулорексиса, методику которого разработали Gimbel H.V. и Neuhann T. в 1984г. На современном этапе развития техники передней капсулотомии признано значение не только анатомической целостности капсулотомического отверстия, но и других его характеристик, таких как центральное его расположение, форма и размер. «Золотым стандартом» капсулорексиса считается перекрывание оптики ИОЛ краем передней капсулы на 360 град и размер капсулотомии на 0,5мм меньше диаметра оптической части линзы.

    Нарушение дозирования капсулорексиса и возникновение радиальных разрывов может быть связано с неравномерной толщиной и неодинаковой прочностью передней капсулы в разных ее зонах (С.Н.Федоров, Э.В.Егорова, 1992).

    Следует отметить, что формирование большого капсулорексиса может приводить к изменению рефракции в миопическую сторону в послеоперационном периоде (Raviv T., 2009), получению разного рефракционного результата с одинаковыми типами ИОЛ (Raviv T., 2009), помутнению задней капсулы (Marcantonio J.M., 1999; Aykan U., 2003; Hollik E.J., 1999; Ravalico G., 1996; Rajen Fogla, 2003), захвату оптики ИОЛ радужкой (Исаева И.Ш., 2006), увеиту, дисперсии пигмента и вторичной глаукоме при контакте линзы с радужкой (Азнабаев Б.М., 2005), ротации торических ИОЛ.

    Такие состояния, как затруднение удаления ядра хрусталика, сокращение и помутнение передней капсулы, затруднение диагностики и лечения патологии глазного дна, ограничение эффекта мультифокальных, асферических, аккомодирующих ИОЛ, могут быть связаны с формированием капсулорексиса маленького размера (Zambarakji H.J., 1997; Kimura W., 1998; Kurosaka D., 1999; Faschinger C.W., 1999; Waheed K., 2001; Yeh P.C., 2002; Азнабаев Б.М., 2005; Titiyal J.S., 2005 Vargas L.G., 2005; Raviv T., 2009; Van der Meulen I.J., 2009; Вaumeister M., 2009; Eppig T., 2009; Raviv T., 2009; Mester U., 2010; Alio J.L., 2011).

    Для дозирования передней капсулотомии предлагают использовать капсульные пинцеты с разметкой в миллиметрах (Packer М., 2007). Однако пинцетом можно измерить диаметр уже выполненного капсулорексиса, а не произвести его дозирование. Tassignon M.J. и соавт. (2006) предложили имплантировать в переднюю камеру эластичное кольцо и выполнять капсулорексис сообразно его форме и размерам. Однако, кольцо часто смещается листком передней капсулы. Среди других способов есть предложение отмечать окружность на поверхности роговицы с помощью роговичного разметчика, окрашенного красителем (Wallace R.B., 2003). Тем не менее, при этом часто наблюдаются погрешности, связанные с тем, что отмеченная окружность и выполняемый капсулорексис находятся в разных плоскостях.

    Таким образом, недостатками существующих мануальных методов являются высокая степень субъективности оценки хирургом размера капсулорексиса, а, следовательно, недостаточная точность его дозирования. В данной работе проведено исследование проблем дозирования капсулотомического отверстия и изучение различных методов формирования капсулорексиса заданного размера и формы.

    Цель и задачи исследования

    Цель настоящей работы — улучшение клинико-функциональных результатов факоэмульсификации катаракты путем разработки, экспериментального обоснования и клинической оценки новой инструментальной методики выполнения дозируемого контролируемого переднего капсулорексиса заданного размера и формы.

    При этом решались следующие задачи:

    1. Разработать и обосновать технические параметры инструментов для формирования переднего капсулорексиса различного диаметра.

    2. Создать математическую модель выполнения переднего капсулорексиса с применением предлагаемых оригинальных инструментов.

    3. Разработать методику выполнения дозируемого контролируемого переднего капсулорексиса с помощью предлагаемых оригинальных инструментов в эксперименте и обосновать целесообразность их использования.

    4. Исследовать в эксперименте безопасность предложенной методики в плане возникновения радиальных разрывов передней капсулы, а также возможность коррекции последних с помощью разработанных инструментов.

    5. Провести сравнительный анализ результатов факоэмульсификации катаракты, проведенной с дозированием переднего капсулорексиса различными способами и оценить клинико-функциональную эффективность предлагаемой методики дозирования капсулотомического отверстия в послеоперационном периоде.

    6. Изучить методом оптической когерентной томографии состояние передней капсулы хрусталика в различные сроки после неосложненной факоэмульсификации катаракты с имплантацией заднекамерной ИОЛ, ФЭК при псевдоэксфолиативном синдроме, ФЭК с одномоментной тампонадой витреальной полости силиконовым маслом.

    7. Определить показания к применению разработанной методики кругового дозированного инструментального капсулорексиса.

    Научная новизна

    1. Математически рассчитано и экспериментально подтверждено, что выполнять дозируемый контролируемый передний капсулорексис строго заданного размера и формы в процессе факоэмульсификации катаракты возможно при условии фиксации передней капсулы хрусталика инструментом с заостренной жесткой кромкой.

    2. Впервые произведенная сравнительная оценка клинической эффективности различных методик дозирования переднего капсулорексиса показала, что единственной методикой, позволяющей в 100% случаев центрировать капсулотомическое отверстие и выполнять его заданных размеров, является методика дозирования капсулорексиса при помощи разработанных трафаретных полуколец.

    3. С использованием метода оптической когерентной томографии установлена последовательная закономерность изменений передней капсулы хрусталика во временных параметрах после факоэмульсификации с имплантацией внутрикапсульной ИОЛ: установлено, что максимальное сокращение капсулотомического отверстия наблюдается в течение 1-го месяца после операции и составляет в случае неосложненной ФЭК — 13,82% (от 0,55 до 1,07 мм), ФЭК при псевдоэксфолиативном синдроме — 14,93% (от 0,63 до 1,16), ФЭК и одномоментной тампонады витреальной полости силиконовым маслом — 16,1% (от 0,59 до 1,07), при этом степень фиброза находится в прямой корреляционной зависимости от длительности силиконовой тампонады.

    Практическая значимость

    1. Созданы оригинальные инструменты — трафаретные полукольца, и методика дозирования переднего капсулорексиса, разработанные на основе экспериментальных данных и позволяющие выполнить капсулорексис заданной формы и размера.

    2. Предложена и апробирована в эксперименте новая методика коррекции радиальных разрывов капсулорексиса, не затрагивающих зону прикрепления цинновой связки, с использованием разработанных трафаретных полуколец, что снижает риск развития осложнений при факоэмульсификации катаракты.

    3. Клинические исследования показали эффективность и безопасность использования методики дозирования капсулорексиса при помощи трафаретных полуколец при факоэмульсификации катаракты.

    4. При планировании факоэмульсификации на глазах с осложненной катарактой необходимо учитывать возможное сокращение переднего капсулорексиса и производить его диаметром не менее 5,5 мм.

    Основные положения диссертации, выносимые на защиту

    1. Разработанные оригинальные инструменты — трафаретные полукольца, и хирургическая методика дозирования капсулорексиса являются эффективными и безопасными, позволяют с высокой степенью точности выполнять отверстие заданной формы и диаметра в центре передней капсулы.

    2. Экспериментально доказана возможность коррекции при помощи трафаретных полуколец радиальных разрывов передней капсулы, не затрагивающих зону прикрепления цинновой связки.

    3. Установленные закономерности изменений передней капсулы хрусталика во временных параметрах после факоэмульсификации с имплантацией внутрикапсульной ИОЛ позволяют прогнозировать степень сокращения капсулорексиса при различной исходной глазной патологии: максимальное сокращение капсулотомического отверстия наблюдается в течение 1-го месяца после операции и составляет в случае факоэмульсификации неосложненной катаракты — 13,82%, ФЭК при ПЭС — 14,93%, ФЭК и одномоментной тампонады витреальной полости силиконовым маслом — 16,1%. Степень фиброза передней капсулы зависит от длительности силиконовой тампонады, при сроках тампонады более 3 месяцев происходит сокращение капсулорексиса на 32,4%.

    Апробация работы

    Основные материалы работы доложены и обсуждены на XI международной конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии» (Москва, 2010), на IX научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии» (Москва, 2011), на клинической конференции ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им.акад. С.Н.Федорова Росмедтехнологии» (Москва, 2011).

    Публикации

    По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, из них 3 — в журналах, рецензируемых ВАК РФ, получено 2 патента РФ на изобретения.

    Объем и структура диссертации

    Диссертация изложена на 153 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа содержит 57 рисунков и 27 таблиц. Список литературы содержит 56 источников отечественной и 137 источников иностранной литературы.

    Реализация результатов работы

    Результаты исследований внедрены в клиническую практику головной организации ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им.акад. С.Н.Федорова Росмедтехнологии» в 6-м офтальмологическом отделении.

    СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

    ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

    Математическая модель дозирования переднего капсулорексиса

    При создании инструментов принималось во внимание то, что техническая характеристика инструментов должна удовлетворять следующим требованиям:

    • возможность фиксации передней капсулы, предотвращение развития радиальных разрывов;

    • обеспечение заданного диаметра и формы капсулорексиса;

    • техническая простота и безопасность использования;

    • соответствие анатомическим параметрам переднего отрезка глаза;

    • учет индивидуальных анатомических особенностей глаза.

     Перечисленные требования к инструментам были учтены и обоснованы при помощи математического моделирования выполнения капсулорексиса. При этом учитывались следующие моменты.

    1. Необходимость фиксации передней капсулы возникла потому, что для выполнения круглого капсулорексиса вектор тракции должен быть направлен по касательной в каждой точке окружности. При отсутствии фиксации передней капсулы даже небольшое отклонение вектора тракции от касательной линии вызывает отклонение капсулорексиса от планируемой траектории и нарушение его формы и размера. Минимальные физические усилия для фиксации и разъединения передней капсулы обеспечивает заостренная нижняя кромка. Теоретически силу давления на хрусталик можно рассчитать по формуле F = 0,003 b [Н],

    где F — сила давления на хрусталик,

    b — расстояние, на которое хирург смещает окуляры микроскопа, чтобы добиться наилучшего изображения передней поверхности хрусталика после осуществления давления.

    Таким образом, нижняя кромка полуколец должна быть заострена и иметь внутренний скос, выступ на наружной поверхности полукольца должен придать прочность тонкой кромке, а при недостаточном мидриазе позволит отодвинуть радужку.

    2. Обеспечение заданного диаметра и формы капсулорексиса происходит за счет того, что силы тракции и давления, направленные в противоположные стороны, обеспечивают разделение капсулы точно по линии трафаретного полукольца.

    3. Инструменты не требуют дополнительного разреза, вводятся в переднюю камеру через стандартный парацентез, высота рабочей части составляет 0,25 мм, что дает возможность использования при микроинвазивной хирургии. Скошенный угол свободного конца полукольца облегчит введение в переднюю камеру.

    4. Для наибольшего соответствия инструментов анатомическим параметрам переднего отрезка глаза было необходимым придание нескольких изгибов рукоятке. Первое колено учитывает угол наклона тоннеля роговичного парацентеза, поэтому инструменты не вызывают деформации роговицы. Второе колено учитывает глубину передней камеры, благодаря чему полукольцо автоматически центрируется на поверхности хрусталика, а за счет того, что второе колено образует в сагиттальной плоскости угол с полукольцом, инструмент легко проходит через парацентез.

    5. При мелкой передней камере затрудняются манипуляции в передней камере, а при глубокой передней камере фиксация передней капсулы может быть недостаточной. Поэтому оптимальная глубина передней камеры для использования трафаретных полуколец составляет 2,0 — 4,0 мм.

    Оптимальная конструкция инструментов для дозирования капсулорексиса с учетом данных математического моделирования представлена на рис.1.

    Материалы и методы

    Для апробации разрабатываемых инструментов были проведены экспериментальные исследования. Первая часть экспериментальных исследований проводилась на 20 аутопсированных глазах после удаления корнеосклерального кольца и предназначенных для утилизации. В ходе экспериментов выполняли капсулорексис капсульным пинцетом, используя в качестве трафарета инструменты, имеющие рабочую часть в виде кольца с плоской и заостренной нижней кромкой. В процессе второй части экспериментальных исследований (30 глаз) были разработаны технические параметры инструментов и отработана хирургическая методика дозирования капсулорексиса. Третья часть экспериментальных исследований была направлена на изучение возможности коррекции радиальных разрывов капсулотомии (15 глаз после удаления корнеосклерального кольца).

    Для оценки параметров капсулорексиса проводилась ОКТ переднего отрезка донорских глаз.

    Результаты экспериментальных исследований

    В результате экспериментальных исследований было установлено, что при фиксации капсулы хрусталика инструментом с острой кромкой формирование капсулорексиса происходит точно по этой кромке, словно по линейке. Это предотвращает развитие радиальных разрывов и обеспечивает выполнение капсулорексиса идеально округлой формы и строго заданного размера. В то же время инструмент с плоской кромкой, прижатый к передней капсуле, абсолютно не способен удержать ее, и разрыв капсулы происходит хаотично, проскальзывая под эту кромку.

    Рабочая часть разработанных оригинальных инструментов имеет вид полукольца с острой кромкой, которое может быть введено в переднюю камеру через парацентез. Для выполнения капсулорексиса используются два устройства: с рабочим сегментом, расположенным по часовой стрелке от оси рукоятки и против часовой стрелки.

    Методика проведения дозированного капсулорексиса при помощи трафаретных полуколец предполагает введение полукольца в переднюю камеру по дуге окружности через парацентез на 3 часах и фиксацию его нижней острой кромкой к передней капсуле в соответствии с центром хрусталика с оказанием умеренного, но достаточного для фиксации давления.

    Дозированный передний капсулорексис формируют капсульным пинцетом по острой нижней кромке, перегибая через нее удаляемый лоскут капсулы кверху и кнаружи, доводят капсулорексис до края полукольца, а затем вынимают устройство из передней камеры. В тот же парацентез вводят второе полукольцо и устанавливают его так, чтобы свободный конец рабочего сегмента совпадал с краем капсулорексиса. Далее продолжают выполнение оставшейся части капсулотомии, доводя ее до полной окружности.

    В третьей серии экспериментов, моделируя развитие радиального разрыва передней капсулы в пределах центральной зоны хрусталика диаметром до 7.3 мм, и, располагая разработанные инструменты чуть экваториальнее края разрыва, нам удалось в 100% случаев сформировать округлое непрерывное капсулотомическое отверстие. Таким образом, было выявлено, что предлагаемые инструменты помогают избежать серьезных осложнений, связанных с появлением радиальных разрывов при выполнении кругового переднего капсулорексиса.

     КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

    Материалы и методы

    В ходе клинической части работы были выполнены 30 операций факоэмульсификации катаракты с дозированием переднего капсулорексиса по предложенной методике (1-я группа), 30 операций с использованием капсульного пинцета с разметкой (2-я группа), 30 операций — с выполнением отметки на роговице разметчиком, окрашенным генциан-фиолетовым (3-я группа) и 30 операций без использования дозирующих инструментов (4-я группа).

    Средний возраст пациентов составил 63,87±14,02 лет. Из 118 пациентов были 80 женщин (67,8%) и 38 мужчин (32,2%).

    В исследование были включены как глаза пациентов с ровной прозрачной передней капсулой и прозрачным субкапсулярным слоем (80 глаз — 66,7%), так и глаза пациентов с неравномерной толщиной передней капсулы и неравномерным помутнением кортикального слоя (40 глаз — 33,3%).

    Так как в проводимом исследовании проводились имплантации только традиционных ИОЛ с диаметром оптики 6,0 мм, для выполнения капсулорексиса по предложенной методике нами были использованы полукольца диаметром 5,5 мм во всех случаях.

    Распределение глаз пациентов по виду клинической патологии и виду хирургического вмешательства было следующим:

    • неосложненная ФЭК — 61 глаз (50,83% случаев)

    • ФЭК при ПЭС — 8 глаз (6,67% случаев)

    • ФЭК и одномоментная силиконовая тампонада витреальной полости — 21 глаз (17,5% случаев)

    • ФЭК и одномоментное удаление силиконового масла — 30 глаз (25% случаев)

    Факоэмульсификация катаракты проводилась через разрез 2,2 мм, во всех случаях были имплантированы заднекамерные эластичные ИОЛ. Распределение ИОЛ по группам представлено в табл. 1.

    При наличии сопутствующей патологии глазного дна сразу после проведения ФЭК с имплантацией ИОЛ пациентам проводилось микроинвазивное эндовитреальное вмешательство через плоскую часть цилиарного тела.

    Результаты дозирования переднего капсулорексиса

    Наряду с общепринятым офтальмологическим исследованием всем пациентам в послеоперационном периоде проводилось исследование переднего отрезка глаза при помощи ОКТ. При этом оценивали форму и размер капсулотомии, центральность расположения капсулотомического отверстия относительно лимба, зрачкового края и оптики ИОЛ, положение листков передней капсулы относительно оптики линзы.

    Диаметр переднего капсулорексиса. По данным оптической когерентной томографии переднего отрезка глаза с измерением диаметра капсулорексиса в четырех позициях, проводимой на 2-е сутки после операции, размер капсулорексиса в первой группе составил 5,51±0,07 мм по четырем диаметрам. Во второй, третьей и четвертой группах отмечалось большее варьирование размера капсулорексиса по каждой из четырех позиций: 5,42±0,42 мм, 5,49±0,51 мм и 5,40±0,57 мм соответственно (табл. 2, рис. 2).

    Форма капсулорексиса. Фотографирование и оптическая когерентная томография переднего отрезка глаза с измерением диаметра капсулорексиса в четырех позициях определили круглую форму передней капсулотомии в 100% случаев (30 глаз) в первой группе; во второй, третьей и четвертой группах круглая форма имела место в 90% случаев (27 глаз из 30), 86,7% случаев (26 глаз из 30) и 83,3% случаев (25 глаз из 30) соответственно.

    Форма капсулотомии считалась круглой при наличии разницы между размерами 4-х диаметров равной или менее 0,4мм (такая величина использована в качестве критерия потому, что при увеличении диаметра от планируемого менее чем на 0,4 мм, сохранялось полное перекрытие оптики ИОЛ).

    Расположение капсулорексиса. При помощи ОКТ центральное расположение капсулотомического отверстия по отношению к другим структурам глаза определилось в первой группе в 100% случаев (30 глаз), во второй группе в 90% случаев (27 глаз из 30), в третьей группе в 83,3% случаев (25 глаз из 30), а в четвертой группе в 83,3% случаев (25 глаз из 30). Капсулорексис считался центральным при смещении его центра от анатомической оси глаза до 0,4 мм (при смещении капсулорексиса запланированного размера (5,5 мм) до 0,4 мм сохранялось полное перекрытие оптики краем передней капсулы).

    Влияние структуры передней капсулы на дозирование капсулорексиса. Анализируя причины нарушения дозирования капсулотомии, можно отметить, что неправильная форма и децентрация капсулорексиса чаще происходили при изменении структуры передней капсулы, а у пациентов с сохранной передней капсулой дозирование капсулорексиса удавалось провести с более высокой точностью. Как видно из табл. 3, больший разброс данных отмечался у пациентов с измененной передней капсулой.

    Изменение передней капсулы хрусталика в послеоперационном периоде

    В ходе исследования были изучены динамика сокращения капсулорексиса, динамика изменения толщины передней капсулы и расположение капсулорексиса относительно оптической оси глаза в зависимости от патологии и вида операции.

    Сокращение переднего капсулорексиса. У 59 пациентов, которым проводилась операция факоэмульсификации неосложненной катаракты с имплантацией эластичной ИОЛ (61 глаз), на вторые сутки после операции диаметр капсулорексиса составил 5,55±0,31 мм (M±σ). Через месяц произошло его сокращение до 4,73±0,25 мм (на 14,77%), через 3 месяца — до 4,47±0,24 мм (сокращение на 19,46%), а через 6 месяцев — до 4,26±0,24 мм (сокращение на 22,55% от исходного).

    В группе из 8 пациентов, которым проводилась факоэмульсификация катаракты, осложненной ПЭС (8 глаз), дозирование капсулорексиса, как правило, было затруднено: на вторые сутки после операции диаметр капсулотомического отверстия составил 5,3±0,48 мм. Через месяц произошло его сокращение на 16,8%, и его размер составил 4,41±0,39 мм, через 3 месяца диаметр капсулотомии сократился на 22,64% и составил 4,1±0,38 мм, а через 6 месяцев произошло сокращение ее размера на 26,6% от исходного —3,89±0,38 мм.

    В группе из 21 пациента, которым проводилось одномоментное проведение ФЭК с имплантацией ИОЛ и эндовитреальное вмешательство с введением СМ (21 глаз), диаметр капсулорексиса составил в среднем 5,25±0,58 мм (М±σ) на вторые сутки после операции. Через месяц происходило его сокращение на 16,6% до 4,37±0,47 мм, а к 3 месяцам после операции происходило сокращение капсулорексиса на 22,9%, и его размер составил 4,04±0,45 мм. В ходе исследования была отмечена связь между степенью фиброза и длительностью силиконовой тампонады. У пациентов, которым было выполнено удаление силикона в сроки до 3 месяцев после его введения, отмечалось незначительное сокращение капсулотомического отверстия (на 26,33% от исходного размера), которое составило к 6-7 месяцу 3,86±0,54 мм. При длительной тампонаде витреальной полости силиконом было выявлено более выраженное сокращение размера капсулотомии до 3,44±0,37 мм (сокращение на 34,48% от исходного размера). Удаление СМ в ранние сроки после операции позволяло приостановить процесс фиброзирования капсульного мешка; более длительная тампонада силиконом, сопровождалась более грубым разрастанием соединительной ткани под передней капсулой, несмотря на отсутствие видимых признаков силикона в передней камере.

    У 30 пациентов, которым проводилось одномоментное проведение ФЭК с имплантацией ИОЛ и удаление СМ из витреальной полости (30 глаз), на вторые сутки после операции диаметр капсулорексиса составлял 5,45±0,4 мм. Через месяц произошло его сокращение до 4,62±0,35 мм (на 15,23%), через 3 месяца — до 4,34±0,31 мм (сокращение на 20,37%), а через 6 месяцев — до 4,09±0,36 мм (сокращение на 24,95% от исходного). Динамика изменения диаметра капсулорексиса в зависимости от патологии и вида операции представлена на рис. 3.

     Изменение толщины передней капсулы. Толщина передней капсулы на 2-е сутки после операции была практически одинаковой у всех пациентов, вошедших в исследование, и составила 0,02-0,04 мм. У пациентов, которым проводилась операция факоэмульсификации неосложненной катаракты с имплантацией эластичной ИОЛ, происходило постепенное увеличение толщины передней капсулы, достигающее у края капсулотомического отверстия 0,1±0,02 мм к 6-му месяцу после операции.

    У пациентов с ПЭС наблюдалось более выраженное увеличение толщины передней капсулы, которое было неравномерным и максимальным у края капсулорексиса. К 6-му месяцу после операции толщина передней капсулы увеличивалась по данным ОКТ до 0,15±0,02 мм.

    На фоне тампонады витреальной полости СМ толщина передней капсулы в зоне капсулотомического отверстия через месяц составляла 0,1±0,02 мм, а через 6-7 месяцев при сохранении силикона в полости стекловидного тела она увеличилась до 0,35±0,01 мм (рис. 50). При этом отмечалась неравномерное помутнение и утолщение капсулы, более выраженное у края капсулорексиса. У пациентов, которым удаление СМ выполнялось в сроки до 3-х месяцев, толщина капсулы после удаления силикона изменялась в меньшей степени и составляла 0,21±0,03 мм.

    Расположение капсулорексиса в послеоперационном периоде. Для оценки расположения капсулорексиса относительно оптической оси глаза был использован параметр минимального расстояния от края капсулотомического отверстия до оптической оси глаза. Была выявлена следующая закономерность: чем меньше величина этого параметра на 2-е сутки после операции, тем более выраженным становится приближение капсулорексиса к оптической оси в отдаленном послеоперационном периоде. Кроме того, при интраоперационной децентрации капсулорексиса, даже незначительной, последующее интенсивное сокращение капсульного мешка приводит к приближению края фиброзно измененного капсулорексиса к оптической оси глаза. Удельный вес децентрации капсулорексиса был максимальным в группе ФЭК с тампонадой силиконовым маслом. Если на 2-е сутки после операции минимальное расстояние от края капсулотомического отверстия до оптической оси глаза составило 1,8±0,24 мм, то через 6 месяцев оно составляло лишь 1,01±0,16 мм.

    Кроме того, фиброзное изменение передней капсулы на фоне силиконовой тампонады витреальной полости сопровождалось развитием синехий между радужкой и листком передней капсулы в 9 из 21 случая (42,86%).

    Выраженное сокращение и помутнение передней капсулы ведут к нарушению визуализации глазного дна, что существенно затрудняет диагностику и лечение заболеваний сетчатки.

    Гистологическое исследование края капсулорексиса при контрактуре капсульного мешка. При грубом фиброзе, развившемся на фоне силиконовой тампонады, на 3-х глазах у трех пациентов из 21 (14,29%) проводилось хирургическое иссечение фиброзно измененной капсулы, что дало возможность исследовать капсулу гистологически. Морфологическое исследование показало, что фиброзная ткань не имела отличительных особенностей и соответствовала обычному течению фибропластического процесса. Развитие фиброза шло преимущественно по внутренней стороне капсулы хрусталика с распространением к центру капсулотомического отверстия. Фиброзно-клеточный пролиферат был представлен отдельными, упорядоченными соединительно-тканными волокнами с определенной долей клеточных элементов с контурированными ядрами, что свидетельствовало о незрелости соединительной ткани.

    Оценка состояния эндотелия роговицы. Эндотелиальная микроскопия, выполненная до операции и через год после операции, подтвердила клиническую безопасность предложенной методики; потеря эндотелиальных клеток была практически одинаковой во всех группах и составила в среднем 6,7±0,59%.

    Состояние гидродинамики. Данные внутриглазного давления во всех случаях в четырех группах сохранялись от 16 до 23 мм рт ст.

    Функциональные результаты. Острота зрения находилась в пределах от 0,02 до 1,0 во всех группах в зависимости от состояния сетчатки и зрительного нерва.

    Таким образом, состояние передней капсулы в послеоперационном периоде во многом определялось исходной патологией и видом оперативного вмешательства, а применение разработанных оригинальных инструментов не оказывало отрицательного влияния на ткани и структуры глаза.

    ВЫВОДЫ

    1. Разработанные оригинальные хирургические инструменты, сочетающие в себе свойства разметчика и фиксатора передней капсулы хрусталика с острой кромкой, учитывают анатомические параметры глаза, автоматически центрируются на передней капсуле хрусталика и позволяют выполнять капсулорексис необходимой формы и размера.

    2. Математическое моделирование показало, что распределение сил, воздействующих на переднюю капсулу хрусталика при использовании трафаретных полуколец, обеспечивает разделение капсулы точно по линии полукольца, в результате чего диаметр капсулотомического отверстия полностью соответствует диаметру полуколец.

    3. Экспериментально подтверждены данные математического моделирования о том, что заостренная жесткая кромка инструмента, прижатого к хрусталику, дает возможность управлять процессом дозированного иссечения листка передней капсулы и контролировать его.

    4. Разработанная методика дозирования переднего капсулорексиса является безопасной и предотвращает появление интраоперационных осложнений в виде радиальных разрывов передней капсулы, а также позволяет перевести радиальный разрыв, формирующийся при использовании других методик, в округлый капсулорексис.

    5. Применение предложенных оригинальных инструментов обеспечивает высокую точность дозирования переднего капсулорексиса в сравнении с пинцетом с разметкой и роговичным разметчиком: колебания диаметра капсулорексиса возможны в пределах 0,1±0,09 мм, 0,27±0,18 и 0,32 ± 0,2 мм соответственно.

    6. Клинически установлено, что в течение первых 6-ти месяцев после операции происходит выраженное уменьшение капсулорексиса. При этом максимальное сокращение капсулотомического отверстия наблюдается в течение 1-го месяца после операции и составляет в случае факоэмульсификации неосложненной катаракты — 13,82%, ФЭК при ПЭС — 14,93%, ФЭК и одномоментной тампонады витреальной полости силиконовым маслом — 16,1%. Степень фиброза зависит от длительности силиконовой тампонады: при удалении силикона в течение 3-х месяцев сокращение капсулорексиса к 6-му месяцу после операции составляет 26,9%, при длительности тампонады более 3-х месяцев — к 6-му месяцу после операции сокращение капсулорексиса составляет 32,4%.

    7. Применение разработанной хирургической методики с использованием инструментов с различным диаметром рабочего сегмента может быть рекомендовано при необходимости высокоточного переднего капсулорексиса: при имплантации мультифокальных, асферических, торических, аккомодирующих ИОЛ, линз, фиксируемых за край капсулорексиса; относительным противопоказанием к использованию трафаретных полуколец является наличие набухающей катаракты.

    Практические рекомендации

    1. Применение разработанной хирургической методики выполнения капсулорексиса при помощи трафаретных полуколец с использованием инструментов с различным диаметром рабочего сегмента может быть рекомендовано в ситуациях, когда формирование переднего капсулорексиса определенного размера является особенно важным: при имплантации мультифокальных, асферических, торических, аккомодирующих ИОЛ, линз, фиксируемых за край капсулорексиса.

    2. Диаметр зрачка меньше диаметра рабочей части инструмента не является противопоказанием для использования трафаретных полуколец, так как жесткая кромка инструментов позволяет отодвинуть край радужки, используя их в качестве ирис-ретракторов.

    3. Выполнение капсулорексиса при помощи трафаретных полуколец допускает проведение вмешательства при интраоперационной глубине передней камеры от 2,0 до 4,0 мм и частично измененной передней капсуле хрусталика. Однако необходимо учитывать, что высота трафаретных полуколец составляет 0,25 мм, поэтому их следует использовать с осторожностью при мелкой передней камере в целях профилактики повреждения эндотелия роговицы.

    4. Подвывих хрусталика и слабость цинновой связки являются относительным противопоказанием для использования трафаретных полуколец, так как фиксация инструментов путем легкого нажима на хрусталик может привести к дополнительному растяжению волокон цинновой связки.

    5. При набухающей катаракте равномерная фиксация инструментов в слое жидкого вещества практически невозможна, что делает набухающую катаракту относительным противопоказанием для использования трафаретных полуколец.

    6. Раннее удаление СМ при эндовитреальной тампонаде позволяет уменьшить фиброзирование и степень сокращения передней капсулы хрусталика.

    Список работ, опубликованных по теме диссертации

    1. Тахчиди Х.П., Агафонова В.В., Верзин А.А., Сиденко Т.Н. Передний капсулорексис: история появления, способы выполнения и дозирования (обзор литературы) // Офтальмохирургия. — М., 2010. — №5. — С. 47-51.

    2. Тахчиди Х.П., Сиденко Т.Н., Верзин А.А., Латыпов И.А. Дозирование капсулорексиса с помощью трафаретных полуколец: экспериментальное исследование // Офтальмохирургия. — М., 2011. — №3. — С. 10-15.

    3. Тахчиди Х.П., Агафонова В.В., Верзин А.А., Сиденко Т.Н. Дозирование капсулорексиса: клинико-экспериментальное исследование // Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии — 2010: Сб. науч. ст. по матер. XI Международной научно-практ. конф. — М., 2010. — С. 186-191.

    4. Тахчиди Х.П., Барабаш Н.С., Шацких А.В., Сиденко Т.Н. Оценка изменения капсулы хрусталика после комбинированной операции факоэмульсификации катаракты и эндовитреального вмешательства с тампонадой витреальной полости силиконовым маслом // Офтальмологические ведомости. — Сп-б., 2011. — №3. — С. 47-51.

    5. Барабаш Н.С., Сиденко Т.Н. Изменение капсулы хрусталика после комбинированной операции факоэмульсификации катаракты и эндовитреального вмешательства с тампонадой витреальной полости силиконовым маслом // Современные технологии лечения витреоретинальной патологии. — 2011: Сб. тезисов по матер. научно-практ. конф. — М. 2011. — С. 42-45.

    Список патентов на изобретение

    1. Тахчиди Х.П., Агафонова В.В., Верзин А.А., Сиденко Т.Н., Латыпов И.А. Устройство для выполнения капсулорексиса и способ его выполнения. Патент РФ на изобретение № 2405507, приоритет от 15.07.2009.

    2. Тахчиди Х.П., Агафонова В.В., Верзин А.А., Сиденко Т.Н., Латыпов И.А. Способ коррекции радиальных разрывов капсулорексиса в процессе факоэмульсификации катаракты. Патент РФ на изобретение № 2400195, приоритет от 15.07.2009.

    Биографические данные

    Сиденко Татьяна Николаевна, 1983 года рождения, в 2006 г. окончила с отличием Ростовский государственный медицинский университет (РостГМУ) по специальности «лечебное дело».

    С 2006 по 2008 гг. проходила обучение в ординатуре по специальности «офтальмология» на базе ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии».

    С 2008 по 2011 гг. обучалась в очной аспирантуре на базе ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии». Автор 11 научных работ и 5 патентов РФ на изобретение.


Страница источника: 0

Федоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XIV Всероссийской научно-практической конференцииФедоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XI...

Восток – Запад 2017 Международная научно-практическая конференция по офтальмологииВосток – Запад 2017 Международная научно-практическая конфер...

Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru