Сборники статей


 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ МИКРОИНВАЗИВНОЙ ТЕХНОЛОГИИ ФАКОЭМУЛЬСИФИКАЦИИ С ИМПЛАНТАЦИЕЙ ИНТРАОКУЛЯРНОЙ ЛИНЗЫ


1----------

    На правах рукописи

    Головин Андрей Владимирович

    КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ МИКРОИНВАЗИВНОЙ ТЕХНОЛОГИИ

    ФАКОЭМУЛЬСИФИКАЦИИ С ИМПЛАНТАЦИЕЙ ИНТРАОКУЛЯРНОЙ ЛИНЗЫ

    14.01.07 — глазные болезни

    Автореферат

    диссертации на соискание ученой степени

    кандидата медицинских наук

    Москва  — 2011

    Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н.Федорова Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи».

    Научный руководитель: доктор медицинских наук,

    профессор

    Малюгин Борис Эдуардович

    Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

    профессор

    заслуженный деятель науки РФ

    Егорова Элеонора Валентиновна

    

    доктор медицинских наук

    профессор

    Деев Леонид Алексеевич

    Ведущая организация: Учреждение Российской академии

    медицинских наук НИИ глазных

    болезней РАМН

    Защита состоится «19» декабря 2011 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д.208.014.01 при ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н.Федорова Росмедтехнологии» по адресу: 127486, Москва, Бескудниковский бульвар, д.59А.

    С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н.Федорова Росмедтехнологии» по адресу: 127486, Москва, Бескудниковский бульвар, д.59А.

    Автореферат разослан «18» ноября 2011 г.

    Ученый секретарь

    диссертационного совета,

    доктор медицинских наук В.В. Агафонова

    СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

    ФЭК — факоэмульсификация катаракты ПММА — полиметилметакрилат

    ИОЛ — интраокулярная линза ВГД — внутриглазное давление

    УЗ — ультразвук дптр — диоптрия

    УБМ — ультразвуковая биомикроскопия ВКК — внутрикапсульное кольцо

    ПЭС — псевдоэксфолиативный синдром мм — миллиметр

    ОКТ — оптическая когерентная томография мкм — микрон

    ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

    Актуальность темы

    За прошедшие три 10-летия хирургические вмешательства при катаракте, основанные на принципе ультразвукового дробления вещества хрусталика, стали стандартом медицинской реабилитации данной категории пациентов (Федоров С.Н., 1977; Гундорова Р.А., 1980; Коростелева Н.Ф., 1982; Егорова Э.В., 1984; Фридман Ф.Е., 1989; Малюгин Б.Э., 2002; Тахчиди Х.П., 2004; Kelman C., 1973; DeVoe A., 1974; Maloney W., 1988; Vasavada A., 1998; Alio J., 2005).

    В настоящий момент большинство офтальмохирургов сходятся на том, что уменьшение геометрических параметров инструментов, используемых при факоэмульсификации, обеспечивающее минимизацию хирургического доступа, служит существенным фактором, способствующим получению у пациентов высоких клинико-функциональных результатов и приводящим к их ускоренной и полноценной реабилитации (Егорова Э.В., 1999; Ходжаев Н.С., 2000; Малюгин Б.Э. 2002; Иошин И.Э., 2005; Vasavada A., 1998; Fine I., 2007; Moreno-Montanes J., 2008; Alio JL., 2009).

    Оптимальные интраоперационные показатели коаксиальной ФЭ (стабильность передней камеры, возможность использования высоких значений вакуума, отсутствие избыточного оттока жидкости из раны в ходе операции) и высокий уровень безопасности (протекция операционного разреза при помощи силиконового кожуха, хорошая герметичность раны в послеоперационном периоде) позволяют ей в течение многих лет оставаться методом выбора для подавляющего большинства оперирующих хирургов (Малюгин Б.Э., 2002; Cionni R., Osher R., 1998; Vasavada A., 2003; Masket S., 2005 и др.).

    Несмотря на это, существует ряд дискуссионных и нерешенных вопросов относительно безопасности и эффективности коаксиальной техники факоэмульсификации применительно к использованию микроразрезов (2,2 мм и менее). Прежде всего, это касается выбора оптимальных ультразвуковых и гидродинамических параметров, оценки их безопасности с точки зрения развития интра- и послеоперационных осложнений, выявления особенностей воздействия на ткани переднего отрезка глаза, и, что особенно важно, определения реальных преимуществ по сравнению со стандартными методиками с позиции динамики восстановления зрительных функций.

    В особенности все это относится к пациентам с сочетанной патологией глазного яблока, в частности с псевдоэксфолиативным синдромом, первичной открытоугольной глаукомой, осложнённой миопией, а также с посттравматическими состояниями и врожденными заболевания соединительной ткани (Зубарева Л.Н., 1976; Федоров С.Н., Егорова Э.В., 1977; Тахчиди Х.П., 1993; Аветисов С.Э., Головской Б.В., 2000; Чупров А.Д., 2001; Малюгин Б.Э., Иошин И.Э., Виговский А.В., 2002; Шиловских О.В., 2006; Gimbel H., Sun R., Heston L., 1997; Cionni R., Osher R., 1998). Многие из вышеперечисленных заболеваний сопровождаются снижением прочности и локальными нарушениями связочного аппарата хрусталика, что приводит к значительным техническим затруднениям при выполнении факоэмульсификации.

    Основная задача, решаемая хирургом при лечении данной категории больных, заключается в устранении чрезмерной подвижности капсульного мешка на этапе фрагментации и эвакуации вещества хрусталика, поскольку именно это определяет повышенную вероятность разрыва края капсулорексиса, аспирации капсулы, ее перфорации, нарушения целостности неизмененных участков связок и выпадения стекловидного тела в переднюю камеру (Егорова Э.В. с соавт. 2001; Малюгин Б.Э., 2002; Школяренко Н.Ю., Юсеф Ю., 2005; Davison J., 1993; Hayashi K., 1996; Cionni R., Osher R., 1998; Hayashi K., 1999; Lorente R., Shingleton B., 2010).

    К сожалению, на сегодняшний день нет достаточно эффективных способов хирургического лечения таких больных на основе микроинвазивной техники факоэмульсификации, а многие существующие методики имеют ограниченное распространение в силу недостаточной результативности, либо необходимости увеличения объема хирургического вмешательства и применения широкого операционного доступа. Ряд из них эффективны только при локальных дефектах связочного аппарата, не обеспечивают надежной экваториальной поддержки капсульного мешка и не гарантируют стабильного положения интраокулярной линзы в отдаленные сроки послеоперационного периода (Шиловских О.В., 2006; Сергиенко Н.М., 2009; Cionni R., Osher R.,1998; Ahmed I., 2003; Yaguchi S., 2006; Assia E., 2009).

    Из вышеизложенного следует, что решение вопросов эффективности и безопасности микрокоаксиальной технологии факоэмульсификации, а также поиск путей применения этой методики у пациентов с сопутствующей патологией связочного аппарата является актуальным и перспективным направлением офтальмохирургии.

    Цель исследования: провести оценку результатов коаксиальной микроинвазивной технологии факоэмульсификации с имплантацией интраокулярной линзы и определить место данной методики в системе оказания хирургической помощи пациентам с катарактой различной этиологии.

    Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

    1. Провести сравнительный анализ ультразвуковых и гидродинамических параметров при использовании коаксиальной техники факоэмульсификации в хирургии возрастных и осложненных катаракт в зависимости от величины хирургического доступа и плотности ядра хрусталика.

    2. Изучить в динамике послеоперационного периода состояние зоны операционного разреза, степень травматизации и герметичность в зависимости от его величины.

    3. Провести анализ зрительных функций и изменений кератотопографии в различные сроки послеоперационного периода в зависимости от параметров операционного доступа.

    4. Изучить в динамике плотность и степень потери эндотелиальных клеток после коаксиальной факоэмульсификации с использованием хирургических доступов различной величины.

    5. Разработать технику и оценить результаты микроинвазивной факоэмульсификации у пациентов с нарушением целостности зонулярного аппарата хрусталика.

     Научная новизна

    1. Анализ ультразвуковых и гидродинамических параметров коаксиальной факоэмульсификации в аспекте их корреляции с величиной хирургического доступа и степенью плотности хрусталикового ядра показал, что использование УЗ игл меньшего диаметра, дающих возможность выполнить операцию через роговичный тоннельный разрез величиной 1,8 и 2,2 мм, сопровождается повышением значений мощности затраченной ультразвуковой энергии на 30% на фоне сокращения общей продолжительности озвучивания внутриглазных структур на 22% по сравнению с доступом 2.75 мм.

    2. Оценка степени травматизации зоны разреза коаксиальной факоэмульсификации методом оптической когерентной томографии дала возможность определить, что доступ 1,8 мм, по сравнению с доступами шириной 2,2 мм и 2,75 мм, характеризуется наименьшей степенью нарушений роговичной архитектоники на фоне ускоренного ее восстановления в динамике послеоперационного периода.

    3. Нами впервые установлена корреляционная взаимосвязь между величиной операционного разреза, используемого для коаксиальной факоэмульсификации, и степенью локальной травмы роговицы в зоне хирургического доступа, величиной индуцированного роговичного астигматизма, потерей эндотелиальных клеток и показателями остроты зрения после операции.

    Практическая значимость

    1. Полученные в ходе исследования клинико-функциональные результаты микроинвазивной коаксиальной технологии факоэмульсификации через роговичный тоннельный доступ величиной 1,8 мм позволили убедительно доказать преимущества и целесообразность применения данной технологии в широкой клинической практике.

    2. Установленные в ходе работы оптимальные соотношения параметров модулированного УЗ, ирригации и вакуума (мощность УЗ — 30%, частота импульсов — 80 в секунду, рабочий цикл- 50%, высота ирригационной емкости — 100 см, вакуум: при УЗ воздействии — 400 mmHg, при ирригации — аспирации — 500 mmHg), дают возможность выполнения факоэмульсификации по микрокоаксиальной технологии в широком диапазоне характеристик плотности хрусталикового вещества.

    3. Разработанная оригинальная технология микроинвазивной факоэмульсификации у пациентов с дефектами связочного аппарата хрусталика различной этиологии на основе использования новой модели внутрикапсульного кольца, предназначенного для склеральной фиксации, обеспечивает стабильность капсульного мешка хрусталика в ходе операции, создает оптимальные условия для внутрикапсульной имплантации ИОЛ, позволяет получить максимально возможные функциональные результаты и поддерживать анатомически правильное положение комплекса «ИОЛ-капсульный мешок» в отдаленные сроки после оперативного вмешательства.

    Положения, выносимые на защиту

    1. Использование микрокоаксиальной технологии факоэмульсификации через роговичный самогерметизирующийся тоннельный доступ величиной 1,8 мм обладает существенными преимуществами по сравнению с традиционной технологией (через доступы 2,2 мм и 2,75 мм) с позиций оптимизации ультразвуковых и гидродинамических интраоперационных показателей, уменьшения степени локальной травмы роговицы в зоне хирургического доступа, обеспечения более низких значений индуцированного роговичного астигматизма и достижения максимальных показателей остроты зрения в наиболее ранние сроки после операции.

    2. Эффективность и безопасность микрокоаксиальной техники факоэмульсификации доказана не только в случаях неосложненных катаракт, но также и у пациентов с врожденными и приобретенными дефектами связочного аппарата хрусталика.

    Внедрение в практику

    Разработанные методики внедрены в практическую деятельность головной организации, а также Калужского, Чебоксарского и Тамбовского филиалов ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии».

    Публикации

    По теме исследования опубликовано 13 печатных работ, из них 4 — в журналах, рецензируемых ВАК РФ. Получено 2 патента РФ на изобретения и 1 положительное решение на выдачу патента РФ на изобретение. Разработана медицинская технология.

    Апробация результатов исследования

    Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на IX съезде офтальмологов России (Москва, 2010), VIII Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Федоровские чтения» (Москва, 2009), IX, X, XI, XII Научно-практической конференции с международным участием «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии» (Москва, 2008, 2009, 2010, 2011), XXVII и XXVIII Конгрессах Европейского Общества Катарактальных и Рефракционных хирургов (Барселона, 2009; Париж, 2010), Конгрессе Американского Общества Катарактальных и Рефракционных хирургов (Сан-Франциско, 2009; Бостон, 2010; Сан-Диего, 2011), VIII Международной научной конференции офтальмологов Причерноморья «Инновационная офтальмология» (Анапа, 2010), Конференции офтальмологов с международным участием «Филатовские чтения», посвящённой 75-летию основания ГУ «Институт глазных болезней и тканевой терапии» им. В.П. Филатова Национальной академии медицинских наук Украины (Одесса, 2011), Международной научно-практической конференции по офтальмохирургии «Восток-Запад» (Уфа, 2010), Международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы офтальмологии», посв. 87 летию акад. З. Алиевой (Баку, 2010), V Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии с международным участием (Ашхабад, 2010), научно-практической конференции МНТК (Москва, 2010, 2011).

     1Объем и структура диссертации

    Диссертация изложена на 178 листах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов и списка литературы. Работа иллюстрирована 50 рисунками, 36 таблицей, 13 диаграммами, 1 схемой. Список литературы содержит 66 отечественных и 203 иностранных источников.

    СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

    Материал и методы клинического исследования

    Исследование базируется на анализе клинико-функционального состояния 210 глаз 183 пациентов. В соответствии с поставленными задачами все пациенты были разделены на две группы.

    Первую группу составили 180 глаз 156 пациентов, разделенных на три подгруппы (по 60 глаз в каждой) на основании планируемой величины роговичного разреза для проведения факэмульсификации (1,8 мм, 2,2 мм и 2,75 мм). Средний возраст пациентов в первой подгруппе (1,8 мм) составил 62,6 + 13,8 лет; второй подгруппы (2,2 мм) — 59,1 + 14,7 лет; третьей подгруппы (2,75 мм) — 60,6 + 11,9 лет.

    Вторую группу исследования составили 30 глаз 27 пациентов с осложненной катарактой, сочетающейся с нарушением целостности связочного аппарата хрусталика, которым проводили микроинвазивную факоэмульсификацию через доступ 1,8 мм с использованием внутрикапсульного кольца. Средний возраст пациентов данной группы составил 49+20,6 лет.

    Пациентам обеих групп исследования проводили комплексное клинико-функциональное обследование, включающее: визометрию, офтальмометрию, кератотопографию, периметрию, тонометрию, тонографию, биомикроскопию, офтальмоскопию, ультразвуковую эхобиометрию и электрофизиологические исследования (определение порогов электрической чувствительности и электрической лабильности), оптическую когерентную томографию (Visante OCT; Carl Zeiss, Германия), ультразвуковую биомикроскопию (Sonomed, США), подсчет плотности эндотелиальных клеток методом конфокальной микроскопии (Confoscan 4; Nidek, Япония).

    Степень плотности ядра хрусталика изучали с использованием классификации J.Emery и J.Little (1979), основанной на колориметрической характеристике хрусталикового вещества по пяти градациям плотности.

    Факоэмульсификацию проводили на приборе марки Stellaris (Bausch+Lomb, США) с использованием следующих параметров: высота ирригационной емкости — 100 см; двойной линейный контроль педали; ультразвуковые параметры: линейный режим с максимальной мощность — 30%, 80 микроимпульсов в секунду, рабочий цикл 50%; вакуум: при воздействии УЗ — 400 mm Hg, при ирригации — аспирации — 500 mm Hg.

    По завершении оперативного вмешательства проводили регистрацию следующих ультразвуковых и гидродинамических параметров: мощность затраченной УЗ энергии, продолжительность работы ультразвука, объем сбалансированного солевого раствора, израсходованного в течение операции.

    Для интраокулярной коррекции пациентов использовали 2 модели асферических ИОЛ, выполненные из гидрофильного акрила и снабженные четырьмя гаптическими элементами: Micro AY, производства «PHYSIOL» (Бельгия); Akreos MICS/MI-60, производства «Bausch+Lomb» (США). Предпочтение перечисленных моделей ИОЛ было обусловлено их конструктивными особенностями, а также возможностью имплантации через микроразрез равный 1,8 мм.

    Учитывая специфику пациентов второй группы исследования, а именно наличия дефектов связочного аппарата хрусталика, факоэмульсификацию катаракты проводили с применением оригинальной модели внутрикапсульного кольца (ВКК) для склеральной фиксации, производства ООО «Репер-НН», г. Нижний Новгород (рег. № ФСР 2009/04927). Один из концов данной модели ВКК спиралевидно загнут внутрь и служит для фиксации швом к склере (схема 1).

    

    Техника операции пациентов 2-й группы имела ряд следующих особенностей. К петельке на конце спиралевидного участка кольца фиксировали нить (полипропилен 9/0), снабженную изогнутой иглой, длиной 15 мм. Имплантацию ВКК осуществляли через роговичный разрез от 1,8 мм, при этом использовали инжектор производства ЭТП «Микрохирургия глаза», г. Москва (рег. № ФСР 2008/02444). Кольцо располагали таким образом, чтобы спиралевидный участок проецировался зоне, соответствующей середине дефекта цинновой связки. Иглу вводили через основной разрез в переднюю камеру и проводили изнутри кнаружи поверх передней капсулы, непосредственно под радужкой, сквозь цилиарную борозду и выводили на наружную поверхность склеры в области предварительно отсепарованного конъюнктивального лоскута. Потягивая за нить, капсульный мешок центрировали, после чего нить фиксировали к поверхностным слоям склеры зигзагообразными стежками. На конъюнктиву накладывали узловые швы (шелк 8/0). В последующем выполняли гидродиссекцию, гидроделинеацию, факоэмульсификацию и имплантацию интраокулярной линзы.

    Статистическую обработку результатов проводили при помощи компьютерной программы математической статистики Statistica 5.0 (Stat. Soft Inc., США), корреляционного пошагового анализа. Результаты выражали в виде средней арифметической величины М (mеan) и её стандартной ошибки SE (standard error). Достоверность различий между группами сравнения для каждого признака оценивали по критерию Стьюдента. Корреляционную связь оценивали с учетом коэффициента Пирсона. Статистическую значимость тенденции прослеживали с учетом формулы Хи-квадрат.

    Результаты собственных исследований

    Результаты предоперационного обследования пациентов первой группы

    Результаты предоперационной визометрии, тонометрии, периметрии, особенности световой биомикроскопии пациентов первой группы представлены в табл. 1.

    Результаты предоперационного подсчета плотности эндотелиальных клеток, у пациентов первой группы со 2 и 3 плотностью хрусталикового ядра представлены в табл. 2.

    Результаты предоперационного обследования пациентов второй группы

    У 27 пациентов (30 глаз) второй группы была диагностирована осложненная катаракта и подвывих хрусталика, вследствие перерастяжения или локального дефекта цинновой связки. Распределение пациентов по типу сопутствующих заболеваний было следующим: синдром Марфана — 12 глаз; травматическая катаракта — 5 глаз; травматическая катаракта в сочетании с травмой радужной оболочки (травматический мидриаз, разрыв сфинктера зрачка, отрыв корня радужной оболочки) — 6 глаз; псевдоэксфолиативный синдром — 7 глаз.

    Результаты предоперационной визометрии, тонометрии, периметрии, особенности световой биомикроскопии пациентов первой группы представлены в табл. 3.

    Острота зрения с коррекцией, % (M± σ) 0.22+0.18

    ВГД, мм.рт.ст. (M± σ) 15.2+4.1

     Результаты УБМ исследования. У пациентов второй группы были обнаружены признаки растяжения и локальных дефектов связочного аппарата хрусталика. Для каждого из осложняющих заболеваний регистрировались специфические дополнительные признаки: для пациентов с синдромом Марфана — микросферофакия, дисплазия и недоразвитие капсульного мешка, выраженное перерастяжение цинновой связки с местами локального ее лизиса — 9 глаз (30%); для пациентов после травмы — разрыв связочного аппарата на большом протяжении, признаки разрыва сфинктера зрачка (2 глаза — 6,7%), отрыва корня радужной оболочки (1 глаз — 3,3%) и травматического мидриаза (3 глаза — 10%), а также уплотнения передней капсулы хрусталика (10 глаз — 33,3%); для пациентов с ПЭС — генерализованное растяжение зонулярного аппарата, с признаками локальных его дефектов (6 глаз — 20%).

    Протяженность дефектов связочного аппарата хрусталика по данным УБМ была следующей: от 40 до 60 градусов — 8 случаев (26,7%), от 60 до 90 — 11 случаев (36,7%), от 90 до 120 — 9 случаев (30%), от 120 до 160 — 2 случая (6,7%).

    Сравнительная оценка послеоперационных результатов факоэмульсификации в зависимости от величины операционного доступа

    Течение послеоперационного периода у пациентов первой группы во всех случаях было ареактивным, ИОЛ занимала правильное центральное положение. Показатели ВГД в среднем составили 15,2+3,1 мм.рт.ст.

    Анализ ультразвуковых и гидродинамических параметров факоэмульсификации

    Результаты проведенного анализа в общей группе в зависимости от величины разреза во всем диапазоне плотностей хрусталикового ядра представлены в табл. 4.

    В результате проведенного исследования в общей группе во всем диапазоне плотностей хрусталиковых ядер выявлены следующие закономерности:

    ? при доступе 2,75 мм средняя мощность УЗ меньше, чем при разрезах 2,2 мм в 1,43 раза и 1,8 мм — в 1,42 раза (p<0,001); различия в мощности УЗ между доступами 2,2 мм и 1,8 мм статистически не значимо (p>0,1)

    ? при хирургическом доступе 2,75 мм продолжительность УЗ воздействия больше, чем при разрезах 2,2 мм и 1,8 мм в 1,3 раза (p<0,001); между разрезами величиной 2,2 мм и 1,8 мм различия во времени работы УЗ статистически не значимы (p>0,2)

    ? различие в расходе сбалансированного солевого раствора при всех величинах хирургического доступа статистически не значимо (p>0,3).

    При раздельном анализе по группам плотности хрусталиковых ядер выявлено:

    ? различия в мощности УЗ энергии между группами 2,75 мм и 1,8 мм, а также 2,75 мм и 2,2 мм и 1,8 и 2,2 мм аналогичны общей группе

    ? различия во времени УЗ воздействия были такими же, как и в общей группе, кроме групп с 1-ой и 3-ей степенью плотности ядра, где имела место обратная тенденция — при доступе 2,75 мм время работы УЗ было меньше, чем при разрезах 1,8 мм в 1,6 раз и 2,2 мм — в 1,2 раза, но статистически не значимо (p=0,07)

    ? расход сбалансированного солевого раствора при 4-ой степени плотности ядра при доступе 2,75 мм был больше, чем при 1,8 мм в 1,35 раза и 2,2 мм в 1,24 раза (p<0,05). При других плотностях хрусталиковых ядер различия в количествах затраченного раствора не были статистически значимы (p>0,05).

    Корреляционный анализ выявил следующие статистически значимые закономерности (p<0,05): чем выше плотность ядра хрусталика, тем больше мощность УЗ и время озвучивания, также больше и объем затраченного сбалансированного раствора (коэффициент Пирсона — от 0,58 до 0,77). Отрицательная корреляционная связь (p<0,05) указывает на то, что меньшая величина хирургического доступа, сопровождается использованием более высоких значений УЗ энергии (коэффициент Пирсона равен —0,36).

    Характеристика зоны операционного разреза с позиций оценки степени его травмы и герметичности в динамике послеоперационного периода

    Во всех случаях после окрашивания роговицы раствором флуоресцеина в раннем послеоперационном периоде (через 5, 24 и 48 часов) попадания красителя в переднюю камеру выявлено не было, также не отмечали вытекания камерной влаги (отрицательная проба Зайделя), что подтверждает полноценность герметизации зоны разреза.

    Данные послеоперационного увеличения толщины роговицы в зоне разреза представлены в табл. 5.

    При анализе полученных данных выявлено следующее:

    ? на 1-е сутки послеоперационного периода статистически значимая разница в степени увеличения толщины роговицы в зоне разреза выявлена между доступами 1,8 мм и 2,2 мм, при этом использование доступа 1,8 мм сопровождалось большей (в 1,14 раза) отечностью роговицы (p=0,007)

    ? на 7-е сутки значимая разница обнаружена в группе сравнения 2,2 мм и 2,75 мм, где последняя обладает большими значениями толщины роговицы в 1,2 раза (p=0,001)

    ? на 14-е сутки степень увеличения толщины роговицы была меньше при доступе 1,8 мм, чем при 2,2 мм в 1,3 раза и 2,75 мм в 1,8 раза, при этом разница была статистически значима между всеми группами сравнения (p<0,001)

    ? на 30-е сутки после операции отека роговицы в зоне доступа 1,8 мм не выявлено, в то время как при разрезе 2,75 мм отек был в 3 раза больше по сравнению с группой 2,2 мм. Статистически значимой была разница между доступами 1,8 мм и 2,75 мм (p=0,002) и 2,2 мм и 2,75 мм (p=0,011).

    Данные регистрации послеоперационного отека роговицы в зоне разреза представлены в табл. 6.

     При анализе полученных данных выявлено:

    ? на 1-е сутки после операции протяженность отека в зоне разрезов величиной 1,8 мм и 2,2 мм была меньше по сравнению с доступом 2,75 мм соответственно в 1,1 (p<0,001) и 1,06 раза (p=0,031). Статистически значимой разницы между разрезами 1,8 мм и 2,2 мм не обнаружено

    ? на 7-е и 14-е сутки послеоперационного периода наименьшие показатели протяженности отека отмечали при доступе 1,8 мм по сравнению с разрезами 2,2 мм в среднем в 1,3 раза (p<0,001) и 2,75 мм — в 1,9 раз (p<0,001)

    ? на 30-е сутки локальных утолщений роговицы в группе пациентов с разрезом 1,8 мм не обнаружено, а в группах 2,2 мм и 2,75 мм отмечали существенно большие (в 6 раз) показатели протяженности отека (p=0,01).

    Частота послеоперационных случаев отслойки десцеметовой мембраны в зоне разреза представлена в табл. 7.

    Анализ полученных данных показал следующее:

    ? во все сроки наблюдения статистически значимых отличий между группами исследования не было выявлено (значения p варьировались от 0,284 до 1,000)

    ? обнаружена выраженная статистически значимая тенденция к снижению частоты случаев отслоек десцеметовой мембраны при уменьшении величины доступа, то есть меньшей встречаемости данного осложнения при разрезе 1,8 мм по сравнению с 2,2 мм и последнего с 2,75 мм (p<0,001).

    Данные частоты послеоперационных случаев нарушений сопоставления внутренних краев разреза представлены в табл. 8.

    Анализ полученных данных показал следующее:

    ? статистически значимых отличий между группами исследования во все сроки наблюдения не было выявлено (значения p от 0,085 до 1,0)

    ? обнаружена статистически значимая тенденция к снижению частоты случаев зияния внутренних краев разреза при уменьшении величины доступа, то есть меньшей их встречаемости при разрезе 1,8 мм по сравнению с 2,2 мм и последнего с 2,75 мм (p<0,001).

    Динамика зрительных функций и изменений кератотопографии в различные сроки послеоперационного периода

    Результаты исследования корригированной остроты зрения в динамике послеоперационного периода в зависимости от величины хирургического доступа представлены в табл. 10.

     При анализе полученных данных выявлено:

    ? статистически значимая разница на всех сроках наблюдения получена в группах сравнения 1,8 мм и 2,75 мм, при больших показателях в первой группе в среднем в 1,02 раза (p=0,02), а также в группах 2,2 мм и 2,75 мм при больших показателях первой из них (2,2 мм) в среднем в 1,04 раза (p=0,04), за исключением остроты зрения на 30-е сутки, где статистически значимая разница между группами не была выявлена (p=0,110)

    ? между доступами 1,8 мм и 2,2 мм статистически значимой разницы во все сроки наблюдения не обнаружено (значения p от 0,492 до 0,828).

    Степень индуцированного хирургическим вмешательством роговичного астигматизма в зависимости от величины доступа представлена в табл. 9.

    При анализе полученных данных нами выявлено:

    ? на 1-е и 7-е сутки величина астигматизма была меньше при доступах 1,8 мм и 2,2 мм по сравнению с разрезом 2,75 мм в среднем в 1,8 (p<0,001) и 1,73 раза (p<0,001) соответственно

    ? на 14-е сутки в группах 1,8 мм и 2,2 мм регистрировали равные показатели индуцированного астигматизма, которые были меньшими, чем в группе 2,75 мм в 2,6 раза (p<0,001)

    ? на 30-е сутки в группах 1,8 мм и 2,2 мм отмечали меньшую величину астигматизма по сравнению с 2,75 мм соответственно в 3,7 (p<0,001) и 5,5 раза (p<0,001)

    ? между доступами 1,8 мм и 2,2 мм статистически значимой разницы по величинам индуцированного астигматизма во все сроки наблюдения не выявлено (значения p от 0,709 до 0,892).

    Анализ потери эндотелиальных клеток

    Результаты подсчета степени потери эндотелиальных клеток в сравнении с предоперационными данными представлены в табл. 11.

    При анализе полученных данных статистически значимых отличий между исследуемыми группами во все сроки наблюдения обнаружено не было (значения p от 0,310 до 0,846).

    Корреляционная зависимость полученных результатов от величины хирургического доступа

    В ходе анализа результатов проведен расчет коэффициента корреляции (Пирсона) для каждой из исследуемых групп. Выявлена статистически значимая (p<0,05) корреляционная взаимосвязь следующих исследуемых параметров от величины роговичного разреза:

    1. Положительная корреляционная связь отмечена с толщиной роговицы в зоне разреза во все сроки наблюдения, кроме 1-х суток, с протяженностью отека в зоне разреза, частотой локальных отслоек десцеметовой оболочки, частотой нарушений корректного сопоставления внутренних краев разреза (значения коэффициента Пирсона от 0,716 до 1,000). Таким образом, чем большей была величина роговичного разреза, тем большим был отек в этой зоне, и тем выше частота случаев локальной отслойки десцеметовой мембраны и нарушения сопоставления внутренних краев разреза в послеоперационном периоде.

    2. Положительная корреляционная связь идентифицирована с величиной индуцированного астигматизма во все сроки наблюдения (коэффициент Пирсона от 0,853 до 0,928) и отрицательная корреляционная связь отмечена с показателями остроты зрения во все периоды наблюдения (значения коэфф. Пирсона от —0,976 до —0,937). То есть, чем меньше была величина роговичного доступа, тем ниже степень индуцированного астигматизма и выше острота зрения.

    3. Статистически значимых различий в зависимости степени потери эндотелиальных клеток от величины разреза не выявлено (коэфф. Пирсона от —0,721 до —0,298).

    Оценка техники и результатов микроинвазивной факоэмульсификации при нарушении целостности зонулярного аппарата хрусталика

    Результаты экспериментального исследования

    В рамках эксперимента была проведена апробация новой модели ВКК на 5 трупных глазах.

    Проведенное экспериментальное исследование показало: ВКК может быть полностью введено в инжектор и имплантировано через роговичный разрез от 1,8 мм; перемещение фиксационного элемента к краю кольца обеспечивает его плавное продвижение вдоль экватора капсульного мешка без риска разрыва капсулы; перехлест кончиков кольца, образующий дупликатуру, обеспечивает более надежную поддержку экваториального свода в зоне фиксации к склере; наличие элемента ВКК для подшивания к склере позволяет центрировать капсульный мешок и обеспечить ИОЛ правильное положение в послеоперационном периоде.

    Анализ клинико-функциональных результатов операции

     Все пациенты 2 группы с осложненной катарактой на фоне дефектов связочного аппарата хрусталика были оперированы с использованием оригинальной модели ВКК по описанной выше методике.

    Из особенностей операций следует отметить:

    ? двум пациентам (2 глаза) с протяженными дефектами цинновой связки (от 120 до 160 градусов) последовательно имплантировали два ВКК, которые подшивали к склере в противоположных сегментах одного меридиана

    ? шести пациентам (8 глаз) с синдромом Марфана, дисплазией и недоразвитием связочного аппарата имплантацию ВКК и его склеральную фиксацию проводили после предварительной аспирации хрусталикового вещества из капсульной сумки

    ? по завершении операции, после имплантации ИОЛ пяти пациентам (5 глаз) выполнили иридопластику, заключавщуюся в ушивании зрачка узловыми швами (пролен 10/0), в двух случаях (2 глаза) у пациентов с иридодиализом корень радужки подшили к склере.

    Ранний послеоперационный период соответствовал тяжести перенесенных вмешательств и в целом протекал без осложнений. Биомикроскопически в условиях мидриаза отмечали незначительную овальную деформацию капсулотомического отверстия в зоне перегиба фиксационного элемента кольца через передний капсулорексис.

    Повышение остроты зрения после операции отмечали во всех случаях, стабилизация зрительных функций была достигнута к 1-му месяцу после операции, при этом корригированная острота зрения повысилась до 0,85+0,12. Уровень ВГД был в пределах нормы и в аналогичный срок послеоперационного периода составил 15,4+2,3 мм.рт.ст.

    По данным УБМ в большинстве случаев констатировано правильное центральное положение ИОЛ и капсульного мешка. При изучении зоны фиксации методом УБМ удавалось проследить стежки полипропиленовой нити, располагающиеся интрасклерально.

    Смещение блока «ИОЛ-ВКК-капсульный мешок» было незначительным и не оказывало существенного влияния на функциональный результат. Как правило, смещение отмечалось в сторону места склеральной фиксации кольца. К сроку 6 мес. после операции в горизонтальной плоскости таковое отмечалось в 8 случаях (26,7%), а незначительный наклон блока в вертикальной плоскости диагностирован в 7 случаях (23,3%).

    На основании результатов проведенных операций сформулированы основные показания и противопоказания к применению оригинальной модели внутрикапсульного кольца.

    Показания к использованию ВКК:

    Катаракта различного генеза и наследственная патология хрусталика, сочетающаяся с дефектами или перерастяжением цинновой связки протяженностью более 40 градусов по окружности экватора капсульной сумки хрусталика при:

    ? сопутствующей патологии (псевдоэксфолиативный синдром, глаукома, миопия высокой степени, тапето-ретинальная абиотрофия сетчатки и др.)

    ? врожденной патологии (с-мы Марфана, Вейля-Марчезани, полидактилия, карликовость, гомоцистеинурия, галактоземия и т.д.)

    ? травме глаза

    ? состояния после хирургических вмешательств на органе зрения (субтотальная витрэктомия, антиглаукомные операции и т.д.)

    Противопоказания к использованию ВКК:

    1. Абсолютные:

    ? исходное нарушение целостности капсульного мешка

    ? возникновение разрыва капсулы в ходе операции

    ? полный отрыв связок хрусталика, сопровождающийся его люксацией в стекловидное тело

    ? декомпенсированная глаукома, если не планируется одномоментное хирургическое вмешательство

    ? центральные помутнения роговицы, если не планируется одномоментное хирургическое вмешательство

    2. Относительные:

    ? перезрелая катаракта

    ? бурая катаракта

    ? субкомпенсированная глаукома

    Выводы

    1. Использование микроинвазивной коаксиальной технологии факоэмульсификации через роговичные тоннельные операционные доступы шириной 1.8 мм и 2.2 мм сопровождается увеличением показателей мощности затраченного ультразвука в 1.4 раза и уменьшением продолжительности озвучивания внутриглазных структур в 1.3 раза по сравнению с доступом 2.75 мм, при этом статистически значимых отличий между разрезами 1.8 мм и 2.2 мм не обнаружено.

    2. Сравнительный анализ герметичности операционного разреза и его архитектоники при помощи оптической когерентной томографии не выявил признаков внешней фильтрации раны, а также значимых различий в частоте локальных ограниченных отслоек десцеметовой мембраны, нарушений корректного сопоставления внутренней губы разреза и толщины роговицы при использовании доступов 1.8 мм, 2.2 мм и 2.75 мм. При этом констатирована меньшая протяженность роговичного отека в зоне разреза при доступе 1.8 мм по сравнению с 2.2 мм (в 2.4 раза) и 2.75 мм (в 3 раза).

    3. В послеоперационном периоде при сроке наблюдения от 1 до 30 суток при использовании доступов 1.8 мм и 2.2 мм, отмечены более высокие показатели послеоперационной корригированной остроты зрения (в 1.2 раза) и меньшая величина индуцированного роговичного астигматизма (в 3.3 раза) по сравнению с доступом 2.75 мм. Разницы в величинах хирургически индуцированного астигматизма между группами 1.8 мм и 2.2 мм нами не выявлено.

    4. Анализ плотности и степени потери эндотелиальных клеток роговицы в различные сроки послеоперационного периода не выявил статистически значимых отличий между группами пациентов, которым использовали операционные доступы вариабельной величины 1.8 мм, 2.2 мм и 2.75 мм.

    5. Новая методика проведения микрокоаксиальной факоэмульсификации у пациентов с врожденными и приобретенными дефектами цинновой связки, основанная на использовании оригинальной модели внутрикапсульного имплантата, предназначенного для фиксации к склере, обеспечивает технические условия для выполнения экстракции катаракты по экстракапсулярной методике и позволяет получить стабильные клинико-функциональные результаты.

    Практические рекомендации

    1. Для использования в клинической практике микрокоаксиальной технологии факоэмульсификации на системе Stellaris (Bausch+Lomb) через роговичный тоннельный доступ шириной 1.8 мм целесообразно использовать следующие ультразвуковые и гидродинамические праметры: двойной линейный контроль педали, линейный режим работы УЗ с максимальной мощностью — 30%, 80 микроимпульсов в секунду, с рабочим циклом 50%, высота ирригационной емкости — 100 см, вакуум: при УЗ воздействии — 400 mmHg, при ирригации — аспирации — 500 mmHg.

    2. При проведении микроинвазивной факоэмульсификации у пациентов с дефектами связочного аппарата хрусталика (более 40 град по дуге окружности) с использованием оригинальной модели внутрикапсульного кольца, целесообразно вводить последнее через основной роговичный разрез при помощи инжектора непосредственно после выполнения капсулорексиса до этапа гидродиссекции. Инжекцию кольца осуществляют в направлении дефекта цинновых связок для того, чтобы сохранные связки удерживали хрусталик в правильном положении. После введения в капсульный мешок ВКК располагают таким образом, чтобы его фиксационный спиралевидный элемент располагался в зоне, соответствующей середине дефекта цинновой связки. ВКК фиксируют к склере полипропиленовой нитью 9/0 с использованием техники ab interno, после чего выполняют факоэмульсификацию с имплантацией внутрикапсульной модели ИОЛ.

    3. При генерализованной слабости и большой протяженности дефекта цинновой связки (от 120 до 160 градусов) следует рекомендовать последовательную имплантацию сразу двух ВКК с последующей их склеральной фиксацией в противоположных меридианах.

    4. У пациентов с врожденной дисплазией хрусталика, нарушением его круговой симметрии и формы в сочетании с несостоятельностью связочного аппарата, ВКК целесообразно имплантировать и фиксировать к склере после частичной аспирации (до 50% вещества хрусталика).

    5. Ультразвуковая биомикроскопия должна быть включена в комплекс используемых диагностических методик при определении тактики и оценке результатов лечения пациентов с врожденными или приобретенными дефектами цинновой связки.

    Публикации

    1. Малюгин Б.Э., Митронина М.Л., Шацких А.В., Головин А.В. Хирургическое лечение врожденной катаракты у пациента с первичным гиперпластическим персистирующим стекловидным телом. Клинический случай // Вестник Оренбургского государственного университета.- 2008.- № 12.- С.97-100.

    2. Малюгин Б.Э., Головин А.В. Сравнительный анализ ультразвуковых и гидродинамических показателей при проведении факоэмульсификации с использованием операционных доступов различных размеров // Морфологические ведомости.- 2009.- № 3.- С.264-265.

    3. Малюгин Б.Э., Головин А.В. Особенности и техника факоэмульсификации у пациентов с обширными дефектами связочного аппарата хрусталика // X Научно-практическая конференция с международным участием «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии».- 2009: сб. науч. ст. — М, — С.160-165.

    4. Малюгин Б.Э., Головин А.В. Микроинвазивная хирургия катаракты у пациентов с нарушением целостности связочного аппарата хрусталика // VIII Международная научная конференция офтальмологов Причерноморья «Инновационная офтальмология».- 2010: сб. науч. ст. — А, — С.117-118.

    5. Малюгин Б.Э., Головин А.В. Способ факоэмульсификации катаракты у пациентов с врожденной патологией связочного аппарата хрусталика. Клинический случай // XI Научно-практическая конференция с международным участием «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии».- 2010: сб. науч. ст. — М, — С.131-136.

    6. Малюгин Б.Э., Головин А.В., Шацких А.В. К вопросу о клинико-морфологических аспектах формирования контрактуры капсульного мешка при артифакии // Офтальмохирургия.- 2010.- № 2.- С. 45-50.

    7. Малюгин Б.Э., Головин А.В. Микроинвазивная техника факоэмульсификации катаракты у пациентов с обширными дефектами связочного аппарата хрусталика // Офтальмологическая научно-практическая конференция с международным участием «Филатовские чтения», посвящённая 75-летию основания ГУ «Институт глазных болезней и тканевой терапии» им. В.П. Филатова Национальной академии медицинских наук Украины.- 2011: сб. науч. ст.- О,- С.71-73.

    8. Малюгин Б.Э., Головин А.В., Узунян Д.Г., Исаев М.А. Особенности техники и результаты микроинвазивной факоэмульсификации с использованием оригинальной модели внутрикапсульного кольца у пациентов с обширными дефектами связочного аппарата хрусталика // Офтальмохирургия. — 2011.- № 3. — С. 22-27.

    9. Malyugin B., Golovin A. Structural corneal changes after 1.8mm and 2.8mm clear corneal phaco with Stellaris measured by AS-OCT // Congress of the ESCRS, 27-th: Abstracts.- Barselona, 2009.- www.escrs.com.

    10. Malyugin B., Golovin A. Surgical management of pseudophakic capsular phimosis // Congress of the ESCRS, 27-th: Abstracts.- Barselona, 2009.- www.escrs.com.

    11. Malyugin B., Golovin A. Optical coherence tomography of clear corneal incisions for 1.8mm C-MICS and 2.8mm standard coaxial cataract surgery // Congress of the ASCRS: Abstracts.- San Francisco, 2009.- www.ascrs.com.

    12. Malyugin B., Golovin A. Phaco surgery with the modified capsular tension ring in patients with zonular dialysis // Congress of the ESCRS, 28-th: Abstracts.- Paris, 2010.- www.escrs.com.

    13. Malyugin B., Golovin A. 1.8mm CMICS and the modified CTR in patients with traumatic cataract complicated by zonular dialysis and mydriasis // Congress of the ESCRS, 29-th: Abstracts.- Vienna, 2011.- www.escrs.com.

    Список патентов на изобретения

    1. Малюгин Б.Э., Головин А.В. Способ репозиции интраокулярной линзы, дислоцированной или децентрированной вместе с капсульным мешком. Патент РФ № 2375996 приоритет от 20.12.2009.

    2. Малюгин Б.Э., Головин А.В. Способ факоэмульсификации катаракты при подвывихе хрусталика вследствие слабости цинновых связок или их разрыва. Патент РФ № 2376962 приоритет от 27.12.2009.

    3. Малюгин Б.Э., Головин А.В. Способ факоэмульсификации катаракты у пациентов с врожденной дисплазией хрусталика и патологией его связочного аппарата. Положительное решение с приоритетом от 21.07.2010г. по заявке №2010129991 на патент РФ от 17.06.2011г.

    Автобиография

    Головин Андрей Владимирович, в 2006 году с отличием окончил лечебный факультет Смоленской государственной медицинской академии.

    С 2006 по 2008 год обучался в ординатуре по специальности «Глазные болезни» на базе ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н.Федорова Росмедтехнологии».

    С 2008 по 2011 год проходил обучение в очной аспирантуре на базе отделения хирургии катаракты и имплантации ИОЛ ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н.Федорова Росмедтехнологии».

    Автор 15 научных работ и 4 патента на изобретение.

    

    Подп. в печать 17.11.2011. Зак. № 10603 Формат 60х84 1/16 Бум. офсетная

    Гарнитура «Таймс» Уч.-изд. л.1,25. Тираж 100 экз.

    ООО ВНИПР. 127644, Москва, Клязьминская ул., дом 15 (495) 486-80-76

    Москва 2011


Страница источника: 0

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru