Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

ОСОБЕННОСТЬ МЕСТНОГО ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ПРОЦЕССА ПРИ РЕГМАТОГЕННОЙ ОТСЛОЙКЕ СЕТЧАТКИ И ЕГО КОРРЕКЦИЯ


1----------

    На правах рукописи

    СМИРНОВ

    Евгений Валерьевич

    ОСОБЕННОСТЬ МЕСТНОГО ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ПРОЦЕССА ПРИ РЕГМАТОГЕННОЙ ОТСЛОЙКЕ СЕТЧАТКИ

    И ЕГО КОРРЕКЦИЯ

    14.03.03 — патологическая физиология

    Автореферат

    диссертации на соискание ученой степени

    кандидата медицинских наук

    Новосибирск — 2011

    Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Научный центр клинической и экспериментальной медицины Сибирского отделе-ния РАМН (Новосибирск) и Новосибирском филиале ФГУ «МНТК «Микрохирур-гия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии»

    Научный руководитель

    доктор медицинских наук Черных Валерий Вячеславович

    

    Официальные оппоненты:

    доктор медицинских наук,

    профессор Цырендоржиев Дондок Дамдинович

    доктор медицинских наук,

    профессор Поляков Лев Михайлович

    Ведущее учреждение: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Сибирский государственный медицин-ский университет Минздравсоцразвития России (Томск)

    

    Защита состоится «11» октября 2011г. в 13 часов на заседании диссертационного совета Д 001.048.01 в Научном центре клинической и экспериментальной медици-ны СО РАМН по адресу: ул. Тимакова 2, г. Новосибирск, 630117. Тел/факс (8-383) 333-64-56

    С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного центра клинической и экспериментальной медицины Сибирского отделения РАМН

    Автореферат разослан « » сентября 2011 год.

    Ученый секретарь

    диссертационного совета,

    доктор биологических наук Пальчикова Н.А.

    ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

    Актуальность темы. В настоящее время среди причин слабовидения, слепоты и ин-валидизации лиц трудоспособного возраста одно из значимых мест занимает отслойка сетчатки. По данным различных научных исследований, частота регматогенной отслойки сетчатки в мире составляет 10 случаев на 100000 населения в год (при отсутствии у паци-ентов офтальмологических операций или травм в анамнезе). К факторам риска возникновения регматогенной отслойки сетчатки относят различные офтальмологические операции, такие как хирургическое лечение катаракты, миопию высокой степени, различные травмы глаза, хориоретинальные дистрофии. Известно, что ежегодные показатели инвалидизации пациентов с отслойкой сетчатки составляют 2-9% (Слепова O.C. и др., 2006; Кривошеина О.И., 2007; Тахчиди X.П. и др., 2007; Coppe A.M. et al., 2008; Kang J.H. et al., 2008; Sodhi A. et al., 2008; Zhioua R. et al., 2008; Colucciello M. et al., 2009; Mitry D. et al., 2009; Mitry D., 2009).

    Известно, что при своевременно начатом хирургическом лечении, в ранние сроки после возникновения патологического процесса, с использованием современных микро-инвазивных методик лечения анатомическое прилегание сетчатки может быть достигнуто в 90-95% случаев, что приводит к достаточному восстановлению зрительных функций. Однако, по данным отечественных и зарубежных исследователей, у 30% пролеченных пациентов острота зрения остается 0,4 или ниже, а реабилитационный период клинически сопровождается активностью воспалительных и пролиферативных процессов и остается длительным, что в ряде случаев провоцирует рецидивы отслойки сетчатки (Азнабаев М.Т. и.др., 2005; Слепова O.C. и др., 2006; Имшенецкая Т.А., Ярмак О.А., 2007; Тахчиди X.П. и др., 2007; Пасечникова Н.В. и др., 2008; Ghazi N.G. et al., 2008; Colucciello M., Rasier R.,2009).

    По мнению многих исследователей, в основе развития отслойки сетчатки лежат на-рушения баланса физических и метаболических факторов, определяющих плотное приле-гание нейросенсорной сетчатки к подлежащему пигментному эпителию. В настоящее время в механизмах развития патологического процесса дискутируется роль наследст-венных, гемодинамических, механических и метаболических факторов (Ghazi N.G., Green W.R.,2002; Hirase K. et al, 2005; Kang J.H. et al, 2008; Roldan-Pallares M. et al, 2008; Sand-meyer L.S. et al, 2008; Hollands H. et al, 2009; Solomon S.D. et al, 2009; Svorenova I. et al, 2009; Mitry D. et al, 2009; Bier C. et al, 2010; Theocharis I., 2010).

    Только в последние годы появились научные публикации, посвященные изучению роли воспалительных процессов в патогенезе отслойки сетчатки. (Азнабаев М.Т. и др., 2005; Кривошеина О.И., 2007; Lewandowska-Furmanik M. et al 2002; Hollborn M. et al, 2008; Rasier R. et al, 2010; Ricker L.J. et al, 2010). Однако представленные в этих работах данные остаются дискуссионными, а значимость дисбаланса цитокинов — биологически активных веществ, факторов роста, иммунных нарушений в механизмах развития регма-тогенной отслойки сетчатки требует дальнейшего изучения с позиций современного раз-вития патофизиологии, а данных, имеющихся в настоящее время, недостаточно для пол-ного понимания роли воспалительного процесса в патогенезе регматогенной отслойки сетчатки.

    Учитывая данные научной литературы о том, что в достаточно высоком проценте случаев послеоперационный период пациентов с регматогенной отслойки сетчатки со-провождается активностью воспалительных и пролиферативных процессов, что снижает функцию зрения, представляется актуальным разработка новых патогенетически обосно-ванных методов ведения послеоперационного периода у данной категории пациентов. В этой связи несомненный интерес представляет разработка, применение и оценка эффек-тивности метода лечения осложнений, возникающих после отслойки сетчатки, базирую-щегося на описанном в литературе подходе с введением комплекса лекарственных пре-паратов в область региона микроциркуляции. Данный подход способствует улучшению микроциркуляции, снятию венозного стаза, максимальному насыщению региона введения лекарственными препаратами, приводит к улучшению трофики, элиминации продуктов метаболизма, цитолиза и снижению выраженности аутотоксикоза и нашел свое применение при лечении различной офтальмологической патологии (Бородин Ю.И. и др., 2001; Любарский М.С. и др., 2001; Братко В.И., 2007, Дружинин И.Б., 2008, Лысиков А.Г., 2009).

    Все вышеизложенное позволило сформулировать цель и задачи настоящего исследо-вания.

     Цель исследования. Изучить особенности местного воспалительного процесса у пациен-тов с регматогенной отслойкой сетчатки и при использовании комплексного метода кор-рекции.

    Задачи исследования

    1. Определить концентрацию ИЛ-lβ, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-10, лактоферрина, аутоантител к антигенам нативной ДНК, секреторного иммуноглобулина А в слезной и субретинальной жидкостях пациентов с регматогенной отслойкой сетчатки.

    2. Оценить концентрацию ИЛ-lβ, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-10, лактоферрина, аутоантител к анти-генам нативной ДНК, секреторного иммуноглобулина А в слезной и субретинальной жидкостях пациентов с регматогенной отслойкой сетчатки в зависимости от срока возникновения патологического процесса.

    3. Исследовать динамику изменений величин изучаемых показателей в слезной жидкости пациентов с регматогенной отслойкой сетчатки на 10 сутки после оперативного лечения и при использовании предложенного комплексного метода лечения, основанного на введении в область региона микроциркуляции глаза комплекса лекарственных препаратов, обладающих противовоспалительными и биорегуляторными свойствами.

    4. Оценить клинико-офтальмологическую эффективность предложенного метода ком-плексного лечения у пациентов с регматогенной отслойкой сетчатки в динамике после-операционного периода.

    Научная новизна

    Установлено, что для регматогенной отслойки сетчатки характерно развитие мест-ного воспалительного процесса, которое проявляется повышением в слезной жидкости концентраций провоспалительных цитокинов (ИЛ-1β, ИЛ-6), острофазового белка лакто-феррина, а также коэффициента соотношения цитокинов, обладающих про- и противовоспалительной активностью — ИЛ-1β/ИЛ-4 и ИЛ-1β/ИЛ-10. Развитие воспалительного процесса сопровождается повышением содержания маркеров клеточной деструкции — аутоантител к антигенам нативной ДНК и активацией гуморального иммунного ответа, что проявляется нарастанием секреторного иммуноглобулина класса А.

    Впервые установлены различия в механизмах развития регматогенной отслойки сет-чатки на ранних (до 10 дней от момента возникновения патологического процесса) и поздних (более 10 дней с момента возникновения регматогенной отслойки сетчатки) сро-ках. Для позднего этапа, через 10 и более суток после отслойки сетчатки, характерно снижение активности воспалительного процесса, развитие процессов хронизации и про-лиферации на фоне усиления клеточной деструкции. Это проявляется уменьшением кон-центраций провоспалительного цитокина ИЛ-1β на фоне снижения коэффициентов соот-ношения ИЛ-1β/ИЛ-4, ИЛ-1β/ИЛ-10, ИЛ-1β/ИЛ-6 в слезной и субретинальной жидкостях и повышением содержания аутоантител к антигенам нативной ДНК в слезной жидкости и ИЛ-6  — цитокина, участвующего в процессах хронизации воспалительного процесса, в слезной и субретинальной жидкостях.

    Установлено, что использование предлагаемого метода консервативной терапии, основанного на введении в область региона микроциркуляции глаза комплекса лекарст-венных препаратов, обладающих противовоспалительными, иммуностимулирующими и биорегуляторными свойствами, у пациентов с регматогенной отслойкой сетчатки приво-дит к уменьшению активности местного воспалительного процесса. Это подтверждается достоверным снижением концентрации провоспалительных цитокинов ИЛ-1β, ИЛ-6 острофазового белка лактоферрина, коэффициентов соотношения ИЛ-1β/ИЛ-4, ИЛ-1β/ИЛ-6, уровней маркера клеточной деструкции —аутоантител к антигенам нативной ДНК и секреторного иммуноглобулина А относительно данных, полученных в подгруппе пациентов, получавших стандартную схему лечения.

    Практическая значимость

    Использование слезной жидкости для оценки степени активности местного воспалительного процесса является патогентически обоснованным, что подтверждается наличием коррелятивных взаимосвязей между концентрациями провоспалительного цитокина ИЛ-1β в слезной и субретинальной жидкостях, ИЛ-6 в слезной и субретинальной жидкостях, острофазового белка лактоферрина в слезной и субретинальной жидкостях, ИЛ-4 в слезной и субретинальной жидкостях.

    Показана патогенетическая обоснованность и клинико-офтальмологическая эффек-тивность использования предложенного способа комплексного лечения пациентов с рег-матогенной отслойкой сетчатки, основанного на введении в область региона микроциркуляции глаза (крылонебная ямка) комплекса лекарственных препаратов, обладающих противовоспалительными и биорегуляторными свойствами. Использование предлагаемого метода лечения приводит (к 10 суткам послеоперационного периода) к снижению активности местного воспалительного процесса и улучшению функционального состояния органа зрения, которое проявляется повышением остроты зрения и показателей электрофизиологического состояния сетчатки, уменьшает количество послеоперационных осложнений в сравнении со стандартной схемой лечения.

    Положения, выносимые на защиту

    1. Регматогенная отслойка сетчатки сопровождается выраженным местным воспали-тельным процессом.

    2. Для поздних стадий нелеченной регматогенной отслойки сетчатки характерно снижение активности воспалительного процесса, нарастание процессов клеточной дест-рукции и хронизации воспалительного процесса.

    3. Использование предложенного метода консервативной терапии, основанного на введении в область региона микроциркуляции глаза комплекса лекарственных препара-тов, обладающих противовоспалительными и биорегуляторными свойствами, является патогенетически обоснованным, поскольку существенно снижает проявления местного воспаления и клинически эффективно.

    Внедрение результатов исследования

    Теоретические и практические положения, разработанные в диссертационном иссле-довании, внедрены в научно-педагогическую деятельность кафедры патологической фи-зиологии и клинической патофизиологии ГБОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет Росздрава (раздел Воспаление) и научно-практическую дея-тельность Новосибирского филиала ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. академика С. Н. Федорова Росмедтехнологии».

    Апробация материалов диссертации

    Основные результаты диссертационной работы были представлены и обсуждены на: Международной научно-практической конференции «Современные технологии лечения заболеваний переднего и заднего сегментов глаза» (Уфа, 2008 г.); Научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии» (Москва, 2009 г., 2010 г.); 4 —ой Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Фундаментальные аспекты компенсаторно-приспособительных процессов» (Новосибирск, 2009 г); XIV Международном конгрессе по реабилитации в медицине и иммунореабилитации (Тель-Авив, Израиль, 2009); II Всероссийской научно-практической конференции с международном участием «Вопросы патогенеза типовых патологических процессов» (Новосибирск, 2010); Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы офтальмологии» (Томск, 2011); 5 —ой Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Фундаментальные аспекты компенсаторно-приспособительных процессов» (Новосибирск, 2011г).

     Публикации

    По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, в том числе 4 в журналах, рекомендованных ВАК для публикации материалов диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук.

    Объем и структура диссертации

    Диссертация изложена на 160 страницах печатного текста, иллюстрирована 6 табли-цами, 34 рисунками и 1 схемой. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 3 глав, отражающих результаты собственных иссле-дований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка цитированной литературы 217 источников. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован автором лично.

    МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

    Характеристика обследованных лиц

    На базе Новосибирского филиала ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии» было обследовано 100 пациентов с регматогенной от-слойкой сетчатки C-2 — C-3, получавших лечение на базе Новосибирского филиала ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии» в период с 2006 по 2009 год. Возраст пациентов составлял от 45 до 60 лет. Средний возраст равнял-ся 51.2 ± 2.4 года. Количество женщин в обследованной группе составило — 64, а мужчин — 36. У всех пациентов было получено информированное согласие на использование данных обследования в научных целях и согласие этического комитета на проведение исследования.

    Обследованные пациенты, в зависимости от срока обращения по поводу возникно-вения регматогенной отслойки сетчатки, были разделены на 2 группы.

    1 группа  — 23 пациента, обратившиеся за медицинской помощью в течение 10 дней после возникновения заболевания. Средний возраст пациентов в группе составил 49.3 ± 1.9 года. Количество женщин в группе составило — 15, а мужчин — 8. Единичные рети-нальные разрывы обнаружены на 20 глазах, множественные разрывы — на 3 глазах. Мио-пия высокой и средней степени сопутствовала отслойке сетчатки у 12 пациентов. Решет-чатая дистрофия обнаружена на 8 глазах с отслойкой сетчатки. Артифакия  — 7.

    2 группа — 77 пациентов с регматогенной отслойкой сетчатки, обратившихся в лечебное учреждение в сроки от 11 до 30 дней после возникновения заболевания. Средний возраст пациентов в группе составил 53.1 ± 2.8 года. Количество женщин в группе  — 49, а мужчин — 28. Единичные ретинальные разрывы определялись на 62 глазах, множественные — на 15. Миопия высокой и средней степени (длина передне- заднего отдела >26.0мм) выявлена у 54 пациентов. Дистрофические процессы обнаружены на 32 глазах. Деструкция стекловидного тела была выражена у 14 пациентов. С артифакией наблюдалось 24 пациента. Всем пациентам было проведено оперативное лечение.

    2 группа пациентов методом случайной выборки была распределена на 2 подгруппы.

    1 подгруппа — 37 пациентов с регматогенной отслойкой сетчатки. Средний возраст пациентов в группе составил 54.2 ± 2.1 года. Количество женщин в группе составило — 23, а мужчин —14. Пациенты первой подгруппы в предоперационный и послеоперацион-ный период получали стандартную схему терапии, принятую в НФ ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» Росмедтехнологии: Наклоф 0,1% раствор (глазные капли) — инстилляции в коньюктивальный мешок по одной капле 3 раза в сутки в течение 10 дней. Дексаметазон 0,1% раствор (глазные капли). Тобрекс 0,3% раствор (глазные капли) — субконъюнктивально по одной капле 2 раза в сутки в течение 14 дней. Тропикамид 1% раствор (глазные капли).

    2 подгруппа группа — 40 больных с регматогенной отслойкой сетчатки, которым после проведенного оперативного лечения кроме стандартного курса терапии был про-веден курс предложенного комплексного лечения. Средний возраст пациентов в группе составил 52 ± 1.7 года. Количество женщин в группе — 26, а мужчин —14. Таким образом, первая и вторая подгруппы группы были однородны по своему составу.

    В качестве нормативных значений определяемых в настоящем исследовании пока-зателей слезной жидкости были использованы данные полученные в Новосибирском фи-лиале ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. академика С. Н. Федорова Росмедтехно-логии» при обследовании 20 «практически здоровых» доноров, аналогичного возраста, у которых не было выявлено офтальмологической патологии воспалительного генеза.

     Офтальмологические методы исследования. Больным, поступившим для выполнения лечения по поводу регматогенной отслойкой сетчатки в Новосибирский филиал ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии» в до- и по-слеоперационном периоде (через 1, 3 и 6 месяцев) выполняли следующее офтальмологи-ческое обследование:

    Сбор анамнеза. Соответствовал общепринятым схемам с детальным уточнением даты резкого падения зрения.

    Определение остроты зрения. Определение остроты зрения проводилось по стандартной методике на автоматическом фороптере.

    Сферопериметрия. Определение полей зрения проводили с помощью периметра Фор-стера по стандартной методике.

    Исследование центральных полей зрения. Определялась световая фовеалярная чувст-вительность и общее определение световой чувствительности сетчатки. Исследования проводились автопериметре «Humphrey» по стандартной методике.

    Оптическая когерентная томография (ОКТ) проводилась с использованием ОКТ-4 производства Zeiss-Humphrey (Германия, США).

    Элекроретинография. Определение показателей электрофизиологии сетчатки проводи-лось по общепринятой методике с использованием электрофизиологической системы «Нейропта» фирмы «Меделек».

    Методика оперативного лечения регматогенной отслойкой сетчатки. После местной анестезии и акинезии производится коньюктивальный разрез, требующийся для доступа к склере. Практичны лимбальные разрезы в 1-2 мм от лимба. Выделяются прямые мышцы, на них накладывают швы — держалки. С помощью бинокулярного микроскопа и склеро-компрессии визуализируется разрыв, участки тракций, зоны дистрофических изменений. Прошивая склеру на 2/3 ее глубины, накладываются П-образные швы во всех 4-х кванд-рантах глазного яблока. Швы накладываются в 10-12 мм от лимба с учетом обнаруженных изменений сетчатки. Силиконовый пористый жгут проводится под прямыми мышцами и фиксируется склеральными швами, регулируя степень вдавления. При необходимости дополнительного вдавления или расширении участка вдавления используются дополнительные радиальные или циркулярные пломбы. В области проекции наибольшего пузыря отслоенной сетчатки специальным стилетом производится прокол склеры и с помощью меланжера и канюли 25 G получали субретинальную жидкость. Криопексия проводилась только в отдельных случаях в зоне разрыва сетчатки. Операция заканчивалась наложением коньюктивальных швов 8.00 и подконьюктивальной иньекцией антибиотика.

    Комплексный метод лечения, методика выполнения крылонебной блокады. Смесь лекарственных препаратов для крылонебной блокады (КНБ) готовили ex tempore, исполь-зуемые для КНБ лекарственные препараты не вступают в химическое взаимодействие. Допустимо хранение лекарственной смеси в шприце в течение 12 часов в холодильнике при температуре + 4 ?С.

    В состав комплексной лекарственной смеси для КНБ входили следующие препараты:

    1) лидокаин 10% 1 мл — сильнодействующее местно-анестезирующее вещество; вызывает расширение сосудов за счет чего улучшается кровоснабжение региона орбиты. 2) лидаза 32 ЕД — фермент гиалуронидаза. Гиалуронидаза увеличивает проницаемость тканей и об-легчает движение жидкости в межтканевых пространствах, увеличивает отток лимфы из области орбиты. 3) милдронат 100 мг — антиишемическое средство метаболического воздействия. Эффективен при патологии и дистрофии сосудистой системы глазного дна. Обладает антиоксидантной активностью, способствует перераспределению кровотока в ишемизированные зоны сетчатки глаза. 4) ретиналамин 5 мг — уменьшает деструкцию в пигментном эпителии сетчатки при различных формах дегенерации, модулирует актив-ность клеточных элементов сетчатки, улучшает эффективность функционального взаимо-действия пигментного эпителия и наружных сегментов фоторецепторов. 5) даларгин 1 мг — пептидный регулятор, обладает выраженными антистрессорными и антиноцицептивными свойствами. Кроме того, даларгин, как и все энкефалины, улучшает лимфоциркуляцию и стимулирует лимфоток, обладает иммуномодулирующими свойствами.

    Противопоказаниями для проведения КНБ считали: непереносимость какого-либо препарата, входящего в состав лекарственной смеси (при этом допустимо замещение его другим препаратом, принадлежащим к этой же группе); местные гнойные процессы в об-ласти выполнения блокад. КНБ выполняли в условиях процедурного кабинета или каби-нета эфферентной терапии. Перед процедурой больному измеряли артериальное давление, частоту сердечных сокращений, частоту дыхания. КНБ выполняли на стороне операции. При выполнении КНБ больной находился в положении лежа на спине, голова повернута в сторону противоположную стороне выполнения блокады. Введение иглы осуществляли непосредственно под скуловой дугой на середине расстояния между козелком уха и наружным краем орбиты, иглу продвигали на 0,5 см перпендикулярно коже и вводили 0,5 мл лечебного раствора. Затем меняли направление движения иглы со шприцем на 30?, продвигали иглу мимо крыловидных отростков основной кости на глубину 4-5см, попадая в крылонебную ямку (ощущение «провала»). Введение лекарственной смеси осуществляли после обязательного выполнения аспирационной пробы. В течение 15 минут после проведения КНБ пациенты находились под наблюдением врача. Им контролировали артериальное давление, частоту сердечных сокращений, частоту дыхания.

    Лабораторные методы исследования

    У пациентов с регматогенной отслойкой сетчатки до оперативного лечения осуще-ствлялся забор слезной и субретинальной жидкостей. Повторный забор слезной жидкости слезной жидкости осуществляли на 10 сутки после проведения лечебных мероприятий.

    Слезную жидкость для исследования набирали микроканюлей из нижнего конъюнк-тивального свода глаза в сухую герметичную пробирку в количестве 0,5 мл. Стимуляцию слезопродукции осуществляли посредством механического раздражения рецепторных окончаний тройничного нерва в слизистой оболочке глаза. Субретинальная жидкость за-биралась во время операции канюлей 25 G из субретинального пространства.

    1. Определение концентраций интерлейкинов ИЛ-1β, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-10 в слезной и субретинальной жидкостях выполнялось на коммерческих тест-системах ООО «Цитокин» С-Петербург по инструкции производителя. Результаты иммуноферментного анализа регистрировали на вертикальном фотометре Униплан (Россия) при длине волны 450 нм. Содержание определяемых цитокинов выражали в пг/мл.

    2. Определение концентраций лактоферрина в слезной и субретинальной жидкостях выполняли на тест-системах «Лактоферрин-стрип D4106» производства ЗАО «Вектор-БЕСТ» (Россия) по инструкции производителя. Результаты иммуноферментного анализа регистрировали на вертикальном фотометре «Униплан» при длине волны 450 нм. Содер-жание лактоферрина выражали в нг/мл.

    3. Определение аутоантител к антигенам нативной ДНК в слезной жидкости выпол-нялось на тест-системах «ДНК-ТЕСТ» производства ПМЦ СибНИРкомплект по инструк-ции производителя. Результаты иммуноферментного анализа регистрировали на верти-кальном фотометре «Униплан» при длине волны 450 нм. Содержание ААТ к АГ нДНК выражали в усл.ед.

    4. Определение концентраций sIgA в слезной и субретинальной жидкостях выполня-лось на коммерческих тест-системах производства ЗАО «Вектор-БЕСТ» по инструкции производителя. Результаты иммуноферментного анализа регистрировали на вертикаль-ном фотометре «Униплан» при длине волны 450 нм. Содержание sIgA выражали в мг/мл.

    Статистическая обработка полученных данных. Полученные цифровые данные были подвергнуты статистическому анализу (Гланц С., 1998) и представлены в виде таблиц и графиков. Анализ данных проводили с помощью пакета прикладных программ Statgrafics. Проблему множественных сравнений преодолевали с помощью дисперсионного анализа Краскела-Уоллиса. Значимость различий вариационных рядов в несвязанных выборках оценивали с помощью критерия Манна-Уитни, в связанных попарно выборках — с помощью критерия Вилкоксона. Данные в таблицах представлены в виде M±m, где M — средняя, m — ошибка средней. Достоверным считали различие между сравниваемыми рядами с уровнем достоверной вероятности 95% (р<0.05).

     РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

    В результате проведенных исследований были полученные следующие данные.

    Среднее значение содержания основного провоспалительного цитокина ИЛ-1b в слезной жидкости обследованных пациентов общей группы составило 73.7 ± 16 пг/мл, что было в 4.55 раза выше его нормативных показателей (16.2±3.4 пг/мл, p<0.01). Сред-няя концентраций ИЛ-1b в слезной жидкости пациентов первой группы, отслойка сетчат-ки у которых произошла за 10 и менее дней до оперативного лечения, составила 96.2±11.4 пг/мл, что превышало значение средней в контрольной группе и достоверно от него отличалась (р<0.01). Во второй группе пациентов средняя концентраций изучае-мого цитокина в слезной жидкости составила 51.2±11.4 пг/мл, что достоверно превышало значение средней в контрольной группе (р<0.05). Сравнительный анализ полученных данных позволил сделать заключение, что на поздних этапах развития патологического процесса, относительно его начальной стадии, происходит достоверное, в 1.87 раза, снижение содержания этого провоспалительного цитокина в слезной жидкости (р<0.01). В субретинальной жидкости пациентов общей группы концентрация ИЛ-1b составила 47.5 ± 4.9 пг/мл, что было достоверно ниже его концентраций в слезной жидкости в 1.55 раза (p< 0.05). Сравнительный анализ концентраций основного провоспалительного цитокина в субретинальной жидкости пациентов обследованных групп позволил установить аналогичную динамику их изменений и показать, что содержание ИЛ-1b достоверно, в 2 раза, снижается у пациентов 2 группы, у которых с момента отслойки сетчатки прошло более 10 дней, относительно значений изучаемого показателя в 1 группе (63.4±9.1 пг/мл и 31.6±6.3 пг/мл соответственно, р<0.05).

    Среднее значение содержания основного провоспалительного цитокина ИЛ-6 в слезной жидкости обследованных пациентов общей группы составило 50.1 ± 4.8 пг/мл, что было в 5.2 раза выше его нормативных значений (9.6 ± 1.8 пг/мл, p<0.01). Средняя концентраций ИЛ-6 в слезной жидкости пациентов первой группы, отслойка сетчатки у которых произошла за 10 и менее дней до оперативного лечения, составила 40.2 ±4.7 пг/мл, что превышало значение средней в контрольной группе и достоверно от него от-личалась (р<0.01). Во второй группе пациентов средняя концентраций изучаемого цито-кина в слезной жидкости составила 60.0±6.6 пг/мл, что достоверно превышало значение средней в контрольной группе (р<0.05). Сравнительный анализ полученных данных по-зволил сделать заключение, что на поздних этапах развития патологического процесса, относительно его начальной стадии, происходит достоверное, в 1.5 раза, повышение этого цитокина, способного регулировать синтез ИЛ-1b и участвующего в процессах хронизации и пролиферации, в слезной жидкости (р<0.01).

    В субретинальной жидкости среднее значение содержания ИЛ-6 составило 341 ± 23.1 пг/мл, что было достоверно выше, в 6.8 раза, концентраций изучаемого цитокина в слезной жидкости (50.1 ± 4.8 пг/мл, p< 0,01). Сравнительный анализ концентраций ИЛ-6 в субретинальной жидкости пациентов обследованных групп позволил установить аналогичную динамику их изменений и показать, что содержание ИЛ-6 достоверно, в 1.3 раза, повышается у пациентов 2 группы, у которых с момента отслойки сетчатки прошло более 10 дней, относительно значений изучаемого показателя в 1 группе (р<0.05).

    Анализ изменений концентраций ИЛ-4 не позволил зафиксировать достоверной ди-намики его изменений в слезной жидкости в зависимости от срока возникновения рег-матогенной отслойкой сетчатки у пациентов 1 и 2 групп. В общей группе среднее значе-ние концентраций ИЛ-4 в слезной жидкости составило 11.6 ± 0.8 пг/мл, что достоверно не отличалось от нормативных значений показателя (14.9± 3.1 пг/мл). В первой группе содержание изучаемого цитокина равнялось 10.4±1.2 пг/мл, что достоверно не отличалось от данных, полученных в общей группе. Во второй группе средняя концентрация ИЛ-4 составила 12.8 ±1.3 пг/мл, что достоверно не отличалось от средней его концентрации в общей и первой группах. В субретинальной жидкости среднее значение содержания ИЛ-4 составило 8.4 ± 0.5 пг/мл, в первой группе  — 7.9 ± 0.6 пг/мл, во второй группе — 8.9 ± 0.47. Полученные значения ИЛ-4 в субретинальной жидкости достоверно не отличались между собой.

    Анализ изменений концентраций ИЛ-10 также не позволил зафиксировать досто-верной динамики его изменений в слезной жидкости в зависимости от срока возникно-вения регматогенной отслойкой сетчатки у пациентов 1 и 2 групп. В общей группе сред-нее значение концентраций ИЛ-10 в слезной жидкости составило 16.2 ± 3.1 пг/мл, что достоверно не отличалось от нормативных значений показателя (13.1± 2.4 пг/мл). В пер-вой группе содержание изучаемого цитокина равнялось 14.1±1.9 пг/мл, что достоверно не отличалось от данных, полученных в общей группе. Во второй группе средняя концентрация ИЛ-10 составила 18.3 ±3.2 пг/мл, что достоверно не отличалось от средней его концентрации в общей и первой группах. В субретинальной жидкости среднее значение содержания ИЛ-10 составило 24.5 ± 2.6 пг/мл, в первой группе — 22.1 ± 2.7пг/мл, во второй группе 26.8 ± 3.4. Полученные значения ИЛ-10 в субретинальной жидкости достоверно не отличались между собой.

    При анализе коэффициентов соотношения цитокинов в слезной и субретинальной жидкостях у пациентов первой и второй групп были получены следующие результаты

    Коэффициент соотношения ИЛ-1b/ИЛ-4 в слезной жидкости у пациентов первой группы с изучаемым патологическим процессом составил 9.25±0.79 усл. ед., что в 8.4 раза превышало аналогичное значение показателя в контрольной группе — 1.09±0.11 усл. ед., в 1.45 раза превышал значение показателя, выведенного в общей группе пациентов с регматогенной отслойкой сетчатки (6.35±0.63 усл.ед.) и достоверно от них отличался (p < 0.05). Коэффициент соотношения ИЛ-1b/ИЛ-4 в слезной жидкости у пациентов второй группы составил 4.0±0.47 усл. ед., что 3.66 раза превышало аналогичное значение пока-зателя в контрольной группе и было в 1.58 раза ниже, чем соотношение этих цитокинов в общей группе (p<0.05). Сравнительный анализ коэффициентов соотношения ИЛ-1b/ИЛ-4 в слезной жидкости пациентов первой и второй групп позволил зафиксировать достоверное его снижение во второй группе в 2.3 раза (p< 0.05). Коэффициент соотношения ИЛ-1b/ИЛ-4 в субретинальной жидкости обследованных больных составил 5.65±0.52 усл.ед. Значение изучаемого показателя в первой группе пациентов — 8.4 ± 0.9 усл.ед., что в 1.48 раза превышало аналогичный коэффициент соотношения в общей группе пациентов с регматогенной отслойкой сетчатки и достоверно от него отличалось (p<0.05). Во второй группе обследованных пациентов коэффициент соотношения ИЛ-1b/ИЛ-4 составил 3.55 ± 0.71 усл. ед., что в 1.53 раза ниже значения коэффициента соотношения в общей группе пациентов и достоверно от него отличался (p<0.05). Сравнительный анализ коэффициентов соотношения ИЛ-1b/ИЛ-4 в субретинальной жидкости пациентов первой и второй групп позволил зафиксировать достоверное его снижение во второй группе в 2.36 раза (p<0.05). Коэффициент соотношения ИЛ-1b/ИЛ-10 в слезной жидкости у пациентов первой группы с изучаемым патологическим процессом составил 6.82±0. 56 усл. ед., что достоверно, в 5.5 раза, было выше аналогичного значения показателя в контрольной группе — 1.23±0.14 усл. ед. (p<0.05). Полученное значение коэффициента также достоверно, в 1.5 раза, было выше значения показателя в общей группе пациентов с регматогенной отслойкой сетчатки (4.55±0.37 усл. ед.) и достоверно от него отличалось (p<0.05).

    Коэффициент соотношения ИЛ-1b/ИЛ-10 в слезной жидкости у пациентов второй группы составил 2.79±0.32 усл. ед., что в 2.26 раза превышало аналогичное значение по-казателя в контрольной группе и было в 1.63 раза ниже, чем соотношение этих цитоки-нов в общей группе (p<0.05). Сравнительный анализ коэффициентов соотношения ИЛ-1b/ИЛ-10 в слезной жидкости пациентов первой и второй групп позволил зафиксировать достоверное его снижение во второй группе в 2.45 раза (p<0.05). Коэффициент соотно-шения ИЛ-1b/ИЛ-10 в субретинальной жидкости обследованных больных — 1.94±0.24 усл.ед. Значение изучаемого показателя в первой группе пациентов составило 2.86 ± 0.27 усл.ед., что в 1.47 раза превышало аналогичный коэффициент соотношения в общей группе пациентов с регматогенной отслойкой сетчатки, и достоверно от него отличался (p<0.05). Во второй группе обследованных пациентов коэффициент соотношения ИЛ-1b/ИЛ-10 составил 1.18 ± 0.19 усл. ед., что было в 1.64 раза ниже значений коэффициента соотношения в общей группе пациентов и достоверно от него отличалось (p<0.05). Срав-нительный анализ коэффициентов соотношения ИЛ-1b/ИЛ-10 в субретинальной жидко-сти пациентов первой и второй групп позволил зафиксировать достоверное его снижение во второй группе в 2.42 раза (p<0.05).

    Коэффициент соотношения ИЛ-1b/ИЛ-6 в слезной жидкости у пациентов первой группы составил 2.39±0.25 усл. ед., полученное значение было достоверно, в 1.42 раза, выше значения показателя в контрольной группе 1.68±0.09 усл. ед. (p<0.05). Коэффи-циент соотношения ИЛ-1b/ИЛ-6 в первой группе пациентов также был достоверно, в 1.6 раза, выше его значения, определяемого в общей группе пациентов с регматогенной от-слойкой сетчатки —1.47±0.18 усл. ед. (p<0.05). Коэффициент соотношения ИЛ-1b/ИЛ-6 в слезной жидкости у пациентов второй группы составил 0.85±0.1 усл. ед., что было достоверно, в 1.96 раза, выше аналогичного значения показателя в контрольной группе, и в 1.72 раза ниже, чем соотношение этих цитокинов в общей группе (p<0.05). Сравнительный анализ коэффициентов соотношения ИЛ-1b/ИЛ-6 в слезной жидкости пациентов первой и второй групп позволил зафиксировать достоверное его снижение во второй группе в 2.81 раза (p<0.05). Коэффициент соотношения ИЛ-1b/ИЛ-6 в субретинальной жидкости обследованных больных 0.14±0.03 усл.ед. Значение изучаемого показателя в первой группе пациентов составило 0.21 ± 0.04 усл.ед., что в 1.5 раза превышало аналогичный коэффициент соотношения, в общей группе пациентов с регматогенной отслойкой сетчатки, но достоверно от него не отличался. Во второй группе обследованных пациентов коэффициент соотношения ИЛ-1b/ИЛ-6 составил 0.08 ± 0.02 усл. ед., что было в 1.75 раза, ниже значений коэффициент соотношения в общей группе пациентов, и достоверно от него отличался (p<0.05). Сравнительный анализ коэффициентов соотношения ИЛ-1b/ИЛ-6 в субретинальной жидкости пациентов первой и второй групп позволил зафиксировать достоверное его снижение во второй группе в 3 раза (p<0.05).

     Анализ изменений концентраций лактоферрина не зафиксировал достоверной динамики его изменений в слезной жидкости в зависимости от срока возникновения регматогенной отслойки сетчатки у пациентов 1 и 2 групп. В общей группе среднее значение концентраций лактоферрина в слезной жидкости составило 25535 * 412 нг/мл. В первой группе содержание изучаемого полифункционального белка равнялось 25303*486 нг/мл, что достоверно не отличалось от данных, полученных в общей группе. Во второй группе средняя концентрация лактоферрина составила 25737*515 нг/мл, что достоверно не отличалось от средней его концентрации в общей и первой группах. В субретинальной жидкости среднее значение содержания лактоферрина составило 15896 * 560 нг/мл, в первой группе  — 16933 * 998 нг/мл, во второй группе — 14859 * 678 нг/мл. Полученные значения лактоферрина в субретинальной жидкости пациентов первой и второй групп достоверно не отличались между собой.

    Средняя содержания аутоантител к антигенам нативной ДНК в слезной жидкости пациентов первой группы составила 4.2±0.52 усл. ед., что в 9.3 раза превышало значе-ние показателя в контрольной группе пациентов без офтальмологической патологии (0.47 * 0.03 усл. ед.) и достоверно от него отличалось (р<0.01).

    Во второй группе пациентов средняя уровней содержания изучаемого показателя в слезной жидкости составила 6.0±0.75 усл. ед., что достоверно, в 12.76 раза, превышало значение средней в контрольной группе пациентов без офтальмологической патологии (р<0.01).

    Сравнительный анализ полученных данных позволил сделать заключение, что на поздних этапах развития патологического процесса, относительно его начальной стадии, происходит достоверное, в 1.42 раза, нарастание содержания аутоантител к антигенам нативной ДНК в слезной жидкости обследованных пациентов (р<0.05).

    Анализ изменений концентраций sIgA не выявил достоверной динамики его изме-нений в слезной жидкости в зависимости от срока возникновения регматогенной от-слойкой сетчатки у пациентов 1 и 2 групп. В общей группе среднее значение концентра-ций sIgA в слезной жидкости составило 201 ± 15 мг/мл. В первой группе содержание изучаемого показателя равнялось 193 ± 26 мг/мл, что достоверно не отличалось от данных, полученных в общей группе. Во второй группе средняя концентрация sIgA составила 209*17.8 мг/мл, что достоверно не отличалось от средней его концентрации в общей и первой группах.

    При сравнительной оценке диагностической и прогностической значимости любого показателя крайне важным является не только наличие его изменений и достоверности различия между нормативными и полученными значениями, но наличие и изменение выраженности и направленности взаимосвязей между изучаемыми параметрами в пато-генезе патологического процесса.

    В связи с вышеизложенным, был проведен корреляционный анализ значений изу-чаемых показателей в слезной и субретинальной жидкостях пациентов с регматогенной отслойкой сетчатки.

    В слезной жидкости пациентов с регматогенной отслойкой сетчатки выявлены кор-реляционные взаимосвязи между следующими показателями:

    - прямая достоверная коррелятивная взаимосвязь между концентрациями ИЛ-1β и ИЛ-4 (r=0.5, p<0.05); прямая достоверная коррелятивная взаимосвязь между концентра-циями ИЛ-1β и лактоферрином (r= 0.5, p<0.05); прямая достоверная коррелятивная взаимосвязь между концентрациями ИЛ-1β и ИЛ-6 (r= 0.35, p<0.05); прямая достоверная коррелятивная взаимосвязь между концентрациями ИЛ-4 и ААТ к АГ нДНК (r=0.5, p<0.05); прямая достоверная коррелятивная взаимосвязь между концентрациями лакто-феррина и ААТ к АГ нДНК (r=0.35, p<0.05). Указанные взаимозависимости отражают взаимосвязь между активностью воспалительного процесса, активацией гуморального звена иммунной системы и развитием аутоиммунного реагирования в патогенезе регма-тогенной отслойки сетчатки. Кроме того, были выявлены прямые достоверные корреля-тивные взаимосвязи между концентрациями провоспалительного цитокина ИЛ-1β в слезной и субретинальной жидкостях (r =0.7, p<0.05); ИЛ-6 в слезной и субретинальной жидкостях (r =0.53, p<0.05); острофазового белка лактоферрина в слезной и субретиналь-ной жидкостях (r =0.47, p<0.05); ИЛ-4 в слезной и субретинальной жидкостях (r =0.47, p<0.05). Выявленные взаимозависимости между концентрациями изучаемых показателей в исследуемых биологических жидкостях подтверждают возможность использования слезной жидкости для оценки активности иммуновоспалительного процесса в органе зре-ния.

    В результате проведенных исследований было установлено, что в патогенезе регма-тогенной отслойки сетчатки значимую роль играет активация локального воспалительного процесса. Указанное заключение подтверждается достоверным повышением в субретинальной и слезной жидкостях обследованных пациентов уровней содержания маркеров клеточной деструкции — аутоантител к антигенам нативной ДНК, концентраций цитокинов, обладающих провоспалительной активностью — ИЛ-1β, ИЛ-6, острофазового белка лактоферрина, а также коэффициента соотношения цитокинов, обладающих про- и противовоспалительной активностью — ИЛ-1β/ИЛ-4. Тестируемое повышение содержания секреторного иммуноглобулина класса А может быть расценено как активация гуморального звена, связанная с необходимостью утилизировать антигены, попадающие в циркуляцию в результате клеточной деструкции при развитии воспалительного процесса при отслойке сетчатки. Выявленные коррелятивные взаимозависимости между концентрациями изучаемых показателей в исследуемых биологических жидкостях свидетельствуют о возможности использования наиболее доступной для исследования слезной жидкости для оценки активности воспалительного процесса в органе зрения.

    В результате проведенных исследований было установлено, что на более поздних этапах развития регматогенной отслойки сетчатки (пациенты 2 группы) происходит сни-жение активности воспалительного процесса и развитие процессов хронизации и проли-ферации. Указанное заключение подтверждается достоверным снижением в субрети-нальной и слезной жидкостях обследованных пациентов второй группы концентраций основного провоспалительного цитокина ИЛ-1β, снижением коэффициентов соотношения ИЛ-1β/ИЛ-4, ИЛ-1β/ИЛ-10, ИЛ-1β/ИЛ-6 в сторону превалирования цитокинов, участвующих в процессах хронизации и активирующих пролиферацию. Указанные процессы происходят на фоне повышения концентраций ИЛ-6 и уровней маркера клеточной деструкции и аутоиммунного реагирования — аутоантител к антигенам нативной ДНК.

    Особенности местного воспалительного процесса у пациентов с регматогенной от-слойкой сетчатки при использовании стандартной схемы лечения и с использовани-ем предлагаемого метода

    Следующим этапом настоящего исследования было изучение влияния предлагаемых методов лечения на изменения тестируемых иммунобиохимических показателей в слезной жидкости у пациентов с регматогенной отслойкой сетчатки и их сравнительный анализ с данными, полученными до лечения. Учитывая данные, представленные в научной литературе, которые свидетельствуют о том, что при обращении пациента в специализированное лечебное учреждение по поводу отслойки сетчатки и проведения стандартной схемы лечения до 10 суток от возникновения патологического процесса, после проведения лечебных мероприятий происходит полное восстановление зрительных функций, а развитие осложнений является редким фактом. В данном разделе исследования были обследованы пациенты 2 группы, разделенные на 2 подгруппы, представленные в разделы материалы и методы

    В результате проведенных исследований были получены следующие данные.

    Средняя концентраций основного провоспалительного цитокина ИЛ-1b в слезной жидкости пациентов 1 подгруппы с регматогенной отслойкой сетчатки после стандартной схемы лечения составила 41.3±4.8 пг/мл, а средняя концентраций ИЛ-1b в слезной жидкости пациентов 2 подгруппы после комплексного лечения равнялась 30.8±4.4 пг/мл. Полученные значения средней изучаемого показателя были выше «средней» нормативных показателей ИЛ-1b в слезной жидкости (16.2 ± 3.4, р<0.05). Средняя концентрация ИЛ-1b в слезной жидкости 1 подгруппы обследованных пациентов была в 1.24 раза ниже, но достоверно не отличалась от содержания этого провоспалительного цитокина в слезной жидкости у пациентов 2 группы с регматогенной отслойкой сетчатки до проведения лечебных мероприятий (51.2±11.4 пг/мл). Средняя концентрация ИЛ-1b в слезной жидкости 2 подгруппы обследованных пациентов была в 1.7 раза ниже и достоверно отличалось от содержания этого провоспалительного цитокина в слезной жидкости у пациентов 2 группы (р<0.05). При сравнительном анализе результатов проведенного лечения, средняя концентраций содержания ИЛ-1b в слезной жидкости пациентов с регматогенной отслойкой сетчатки во 2 подгруппе пациентов, получавших комплексное лечение, была достоверно, в 1.38 раза, ниже, чем в 1 подгруппе (р<0.05). Графически данные представлены на рисунке 1.

    

    Средняя концентраций провоспалительного цитокина ИЛ-6, участвующего в хрони-зации воспалительных процессов и активации пролиферации, в слезной жидкости паци-ентов 1 подгруппы с регматогенной отслойкой сетчатки после стандартной схемы лече-ния составила 38.7±5.9 пг/мл, а средняя его содержания в слезной жидкости пациентов 2 подгруппы после комплексного лечения равнялась 23.1±3.9 пг/мл. Полученные значения средней изучаемого показателя были выше «средней» нормативных показателей ИЛ-6 в слезной жидкости (9.6 ± 3.8 пг/мл, р<0.05). Средняя концентрация ИЛ-6 в слезной жидко-сти 1 подгруппы обследованных пациентов была в 1.55 раза ниже и достоверно отлича-лась от содержания этого провоспалительного цитокина в слезной жидкости у пациентов 2 группы с регматогенной отслойкой сетчатки до проведения лечебных мероприятий (60.0±6.6 пг/мл, р<0.05). Графически данные представлены на рисунке 2.

    

    Средняя концентрация ИЛ-6 в слезной жидкости пациентов 2 подгруппы была в 2.3 раза ниже и достоверно отличалась от содержания этого провоспалительного цитокина в слезной жидкости у пациентов 2 группы (р<0.05). При сравнительном анализе результа-тов проведенного лечения, средняя концентраций содержания ИЛ-6 в слезной жидкости с регматогенной отслойкой сетчатки во 2 подгруппе пациентов, получавших комплексное лечение была в 1.67 раза, что достоверно ниже, чем в 1 подгруппе (р<0.05).

    При оценке динамики концентраций противовоспалительного цитокина ИЛ-4 в слезной жидкости пациентов обследованных подгрупп не было выявлено достоверных изменений их концентраций (норма — 14.9± 3.1 пг/мл; группа 2 — 12.8±1.3 пг/мл; под-группа 1 — 13.4± 2.3 пг/мл; подгруппа 2 — 14.1±1.9 пг/мл).

    Аналогичная динамика изменений содержания была установлена при определении ИЛ-10 в слезной жидкости пациентов обследованных подгрупп (норма — 13.1± 2.4 пг/мл; группа 2 — 18.3±3.2 пг/мл; подгруппа 1 — 16.2± 2.1 пг/мл; подгруппа 2 — 18.6±1.8 пг/мл).

    При анализе коэффициентов соотношения цитокинов в слезной и жидкости у пациентов первой и второй подгрупп были получены следующие результаты.

    Средняя коэффициентов соотношения ИЛ-1b/ИЛ-4 в слезной жидкости пациентов 1 подгруппы с регматогенной отслойкой сетчатки после стандартной схемы лечения со-ставила 3.08±0.21 усл. ед.. Средняя его содержания в слезной жидкости пациентов 2 под-группы после комплексного лечения равнялась 2.11±0.32 усл. ед. Полученные значения средних изучаемого показателя были достоверно выше средней нормативных показателей соотношения ИЛ-1b/ИЛ-4 в слезной жидкости (1.09±0.1121 усл. ед., р<0.05). Средняя ко-эффициентов соотношения ИЛ-1b/ИЛ-4 в слезной жидкости 1 подгруппы обследованных пациентов была в 1.3 раза ниже и достоверно отличалась от уровней коэффициента ИЛ-1b/ИЛ-4 в слезной жидкости у пациентов 2 группы с регматогенной отслойкой сетчатки до проведения лечебных мероприятий (4.0±0.47 усл. ед., р<0.05). Средняя коэффициента соотношения ИЛ-1b/ИЛ-4 в слезной жидкости 2 подгруппы обследованных пациентов была в 1.89 раза ниже и достоверно отличалась от уровней коэффициента соотношения ИЛ-1b/ИЛ-4 в слезной жидкости у пациентов 2 группы (р<0.05). При сравнительном анализе результатов проведенного лечения, средняя уровней коэффициента соотношения ИЛ-1b/ИЛ-4 в слезной жидкости пациентов с регматогенной отслойкой сетчатки во 2 подгруппе пациентов, получавших комплексное лечение, была в 1.46 раза, что достоверно, ниже, чем в 1 подгруппе (р<0.05). Графически данные представлены на рисунке 3.

    Средняя коэффициента соотношения ИЛ-1b/ИЛ-6 в слезной жидкости пациентов 1 подгруппы с регматогенной отслойкой сетчатки после стандартной схемы лечения со-ставила 1.06±0.1 усл. ед.. Средняя его содержания в слезной жидкости пациентов 2 под-группы после комплексного лечения равнялась 1.33±0.12 21 усл. ед.. Полученные значе-ния средних изучаемого показателя были достоверно ниже средней нормативных показа-телей соотношения ИЛ-1b/ИЛ-6 в слезной жидкости (1.68±0.09, р<0.05).

    Средняя коэффициентов соотношения ИЛ-1b/ИЛ-6 в слезной жидкости 1 подгруппы обследованных пациентов была в 1.24 раза выше, но достоверно не отличалась от уровней коэффициента ИЛ-1b/ИЛ-6 в слезной жидкости у пациентов 2 группы с регматогенной отслойкой сетчатки до проведения лечебных мероприятий (0.85±0.1 усл. ед., р<0.05). Средняя коэффициента соотношения ИЛ-1b/ИЛ-6 в слезной жидкости 2 подгруппы обследованных пациентов была в 1.56 раза выше и достоверно отличалась от уровней коэффициента соотношения ИЛ-1b/ИЛ-6 в слезной жидкости у пациентов 2 группы (р<0.05). При сравнительном анализе результатов проведенного лечения, средняя уровней коэффициента соотношения ИЛ-1b/ИЛ-6 в слезной жидкости пациентов с регматогенной отслойкой сетчатки во 2 подгруппе пациентов, получавших комплексное лечение, была в 1.25 раза, что достоверно, выше, чем в 1 подгруппе (р<0.05). Графически данные представлены на рисунке 4.

    

    Средняя концентраций острофазового белка лактоферрина, отражающего активность воспалительного процесса и способного регулировать синтез провоспалительных цитокинов, в слезной жидкости пациентов с регматогенной отслойкой сетчатки 1 подгруппы, после стандартной схемы лечения, составила 18242±512 нг/мл. Средняя его содержания в слезной жидкости пациентов 2 подгруппы после комплексного лечения равнялась 16912±487 нг/мл. Полученные значения средней изучаемого показателя были выше средней нормативных показателей лактоферрина в слезной жидкости (12157±349 нг/мл, р<0.05). Средняя концентраций лактоферрина в слезной жидкости 1 подгруппы обследованных пациентов была в 1.41 раза ниже и достоверно отличалась от содержания этого полифункционального белка в слезной жидкости у пациентов 2 группы с регматогенной отслойкой сетчатки до проведения лечебных мероприятий (25737±515 нг/мл, р<0.05). Средняя концентраций лактоферрина в слезной жидкости пациентов 2 подгруппы обследованных пациентов была в 1.52 раза ниже и достоверно отличалась от его содержания в слезной жидкости у пациентов 2 группы (р<0.05). При сравнительном анализе результатов проведенного лечения, средняя концентраций лактоферрина в слезной жидкости с регматогенной отслойкой сетчатки во 2 подгруппе пациентов, получавших комплексное лечение, была достоверно, в 1.07 раза, ниже, чем в 1 подгруппе (р<0.05). Графически данные представлены на рисунке 5

    

    Следующим этапом настоящего исследования было проведено тестирование уровней аутоантител к антигенам нативной ДНК и sIgA в слезной жидкости обследованных пациентов после проведенного лечения. В результате проведенных исследований были получены следующие данные.

    Средняя уровней ААТ к АГ нДНК в слезной жидкости пациентов 1 подгруппы, по-сле стандартной схемы лечения, составила 5.16±0.53 усл. ед.. Средняя их содержания в слезной жидкости пациентов 2 подгруппы после комплексного лечения равнялась 4.06±0.41 усл. ед. Полученные значения средней изучаемого показателя были достоверно выше средней нормативных значений показателя в слезной жидкости (0.47±0.11 усл. ед., р<0.05). Средняя содержания ААТ к АГ нДНК в слезной жидкости 1 подгруппы обследованных пациентов была в 1.17 раза ниже, но достоверно не отличалась от уровней ААТ к АГ нДНК в слезной жидкости у пациентов 2 группы с регматогенной отслойкой сетчатки до проведения лечебных мероприятий (6.0±0.75 усл. ед., р<0.05). Средняя уровней ААТ к АГ нДНК в слезной жидкости 2 подгруппы обследованных пациентов была в 1.47 раза ниже и достоверно отличалась от уровней содержания изучаемого показателя в слезной жидкости пациентов 2 группы (р<0.05). При сравнительном анализе результатов проведенного лечения, средняя уровней ААТ к АГ нДНК в слезной жидкости пациентов с регматогенной отслойкой сетчатки во 2 подгруппе пациентов, получавших комплексное лечение, была достоверно, в 1.26 раза, ниже, чем в 1 подгруппе (р<0.05).

    Графически данные представлены на рисунке 6.

    Средняя концентраций sIgA в слезной жидкости пациентов 1 подгруппы с регматогенной отслойкой сетчатки после стандартной схемы лечения составила 207±21 мг/мл, а средняя концентраций sIgA в слезной жидкости пациентов 2 подгруппы после комплексного лечения равнялась 151±17 мг/мл. Полученные значения средней изучаемого показателя были выше «средней» нормативных показателей sIgA в слезной жидкости (78 ± 7.2, р<0.05).

    Средняя концентраций sIgA в слезной жидкости 1 подгруппы обследованных паци-ентов достоверно не отличалось от содержания этого показателя в слезной жидкости у пациентов 2 группы с регматогенной отслойкой сетчатки до проведения лечебных мероприятий (209±17.8 мг/мл).

    Средняя концентраций sIgA в слезной жидкости 2 подгруппы обследованных паци-ентов была в 1.38 раза ниже и достоверно отличалась от содержания этого показателя в слезной жидкости у пациентов 2 группы (р<0.05).

    

    При сравнительном анализе результатов проведенного лечения, средняя концентра-ций содержания sIgA в слезной жидкости пациентов с регматогенной отслойкой сетчат-ки во 2 подгруппе пациентов, получавших комплексное лечение, была достоверно, в 1.36 раза, ниже, чем в 1 подгруппе (р<0.05). Графически данные представлены на рисунке 7.

    

    Таким образом, наблюдаемая динамика изменений уровней изучаемых иммуно-биохимических показателей, отражающих выраженность воспалительного процесса, ау-тоиммунного реагирования и активации гуморального звена иммунной системы при раз-личных схемах проводимой терапии, свидетельствует об эффективности и патогенетиче-ской обоснованности использования применения комплексного метода лечения у пациен-тов с регматогенной отслойкой сетчатки.

    В данном разделе исследования представлены результаты клинико-офтальмологического обследования пациентов, обратившихся за медицинской помощью более чем через 10 суток с момента возникновения заболевания.

    Окончательная оценка результатов хирургического лечения пациентов с отслойкой сетчатки проводилась по истечении 1, 3 и 6 месяцев после операции кругового склераль-ного пломбирования. В качестве критериев эффективности лечения нами были избраны клинические (острота зрения), и электрофизиологические (порог электрической чувстви-тельности сетчатки, общая и фовеолярная световая чувствительность сетчатки) показате-ли. Указанные параметры изучались на следующих временных отметках: через 1 месяц, через 3 и через 6 месяцев после операции.

    Изменения средних значений остроты зрения в группах пациентов с отслойкой сет-чатки в различные периоды после выполнения оперативного вмешательства в сводном виде представлены в таблице 1.

    Таким образом, использование предлагаемой схемы лечения приводит к повыше-нию значений остроты зрения у пациентов 2 подгруппы на 3 и 6 месяцы динамического наблюдения относительно данных, выявленных в группе лиц, получавших стандартную схему лечения (р< 0,05).

    В результате проведенных исследований по определению порога электрической чувствительности сетчатки у пациентов с регматогенной отслойкой сетчатки до и после лечения были получены данные, представленные в таблице 2.

    Для объективной картины ретинальных изменений и оценки функциональной реак-ции слоев и отделов сетчатки на ее хирургическое восстановление анатомической целост-ности использовались данные электроретинографии.

    При регматогенной отслойке сетчатки дистрофического генеза амплитуда “а”-волны ЭРГ снижается всегда в меньшей степени, чем “β”-волна, что указывает на большую устойчивость фототопической системы сетчатки и фоторецепторов и высокую чувствительность скототопической системы и функциональной активности внутреннего ядерного слоя. В предоперационном периоде все пациенты имели резко субнормальную или отсутствующую ЭРГ ( “а”-волна —4-9 мкв (при норме 60-150 мкв); “b”-волна —10-14мкв ( при норме 130-250мкв), что говорит о выраженных нарушениях функции наружных слоев сетчатки. В течение 1 месяца после операции наблюдалась слабая динамика ЭРГ. На глазах пациентов с прилегшей сетчаткой восстановление “а”-волны (24±2.45 мкв) происходило в более ранние сроки, чем “b”-волна (36±3.75 мкв). Пациенты, получавшие комплексное лечение, ЭРГ в течение месяца восстанавливалась быстрее, чем в контрольной группе — “a”-волна (38± 2.01мкв), “b”-волна (84±8,35 мкв). В обобщенном виде данные представлены в таблице 3.

    Таким образом, использование предлагаемой схемы лечения приводит к снижению порога электрической чувствительности сетчатки у пациентов 2 подгруппы через 1-6 ме-сяцев относительно данных, полученных до проведения оперативного лечения и через 6 месяцев динамического наблюдения относительно данных, полученных в группе лиц по-лучавших стандартную схему лечения (р< 0.05).

    В обобщенном виде данные по фовеолярной чувствительности представлены в таб-лице 3.

    В течение динамического наблюдения у 5 (13.5%) пациентов из 1 подгруппы потре-бовалось повторное оперативное вмешательство. Рецидив отслойки сетчатки был обу-словлен нарастанием пролиферативных процессов, швартообразованием, тракционным воздействием на сетчатку. Во 2 подгруппе повторное вмешательство потребовалось 1 па-циенту (2.5%).

    

    Таким образом, использование предлагаемой схемы лечения приводит к повышению значений фовеолярной чувствительности у пациентов 2 подгруппы на 1 и 6 месяцы дина-мического наблюдения относительно данных, выявленных в группе лиц, получавших стандартную схему лечения (р<0.05).

    Проведенный нами анализ результатов лечения пациентов с регматогенной отслой-кой сетчатки показал, что стандартная схема ведения послеоперационного периода, кото-рая включает в себя местное назначение стероидных и нестероидных препаратов, мидриа-тиков, менее эффективна с точки зрения восстановления функций сетчатки.

    Максимальный прирост остроты зрения, являющийся определяющим показателем в оценке эффекта проведенного лечения, наблюдался у пациентов 2 подгруппы через 1 ме-сяц после операции. Величина исследуемого показателя за этот период превысила исход-ную на 34% . Через 1 месяц после оперативного лечения острота зрения у пациентов, ко-торым проводили лечение по стандартной схеме, была выше исходной только на 11%.

    Динамика электрофизиологических показателей у пациентов этой подгруппы позво-лила сделать заключение, что даже через 6 месяцев после проведенного стандартного ле-чения значительно ниже нормативных показателей. Электрофизиологические показатели пациентов 2 подгруппы к 6 месяцу достигли нижних границ показателей нормы.

    Включение в схему послеоперационного ведения предлагаемого метода консерва-тивного лечения, основанного на введении комплекса лекарственных препаратов, обла-дающих противовоспалительными, биорегуляторными свойствами, в область региона микроциркуляции на стороне прооперированного глаза у пациентов с регматогенной от-слойкой сетчатки, позволило достичь более выраженного клинического эффекта.

    ВЫВОДЫ:

    1. Ранние этапы регматогенной отслойки сетчатки сопровождаются активностью местного воспалительного процесса и иммунного реагирования, о чем свидетельствуют высокие, относительно величин изучаемых показателей у «практически здоровых» лиц без офтальмологической патологии, уровни содержания ИЛ-1β, ИЛ-6, острофазового белка лактоферрина, коэффициентов соотношения ИЛ-1β/ИЛ-4 и ИЛ-1β/ИЛ-10, аутоан-тител к антигенам нативной ДНК и секреторного иммуноглобулина класса А в слезной жидкости.

    2. У пациентов с регматогенной отслойкой сетчатки выявлены коррелятивные взаи-мосвязи между концентрациями провоспалительного цитокина ИЛ-1β в слезной и субретинальной жидкостях, ИЛ-6 в слезной и субретинальной жидкостях, острофазового белка лактоферрина в слезной и субретинальной жидкостях, ИЛ-4 в слезной и субретинальной жидкостях, что свидетельствует о целесообразности использования слезной жидкости для оценки активности местного воспалительного процесса.

    3. После 10 суток с момента возникновения регматогенной отслойкой сетчатки про-исходит естественное снижение активности воспалительного процесса и нарастание про-цессов клеточной деструкции, о чем свидетельствует уменьшение содержания ИЛ-1β в слезной и субретинальной жидкостях, снижение коэффициентов соотношения ИЛ-1β/ИЛ-4 в слезной и субретинальной жидкостях, ИЛ-1β/ИЛ-6 в слезной и субретинальной жидкостях, повышение уровней ААТ к АГ нДНК в слезной жидкости и ИЛ-6 в слезной и субретинальной жидкостях относительно данных, полученных у пациентов, обратившихся за медицинской помощью на ранних сроках заболевания.

    4. Использование предложенного метода консервативной терапии, основанного на введении в область региона микроциркуляции глаза комплекса лекарственных препара-тов, обладающих противовоспалительными и биорегуляторными свойствами, в комплексной схеме лечения пациентов с регматогенной отслойкой сетчатки, обратившихся за медицинской помощью после 10 суток от возникновения заболевания, приводит к снижению активности локального воспалительного процесса и иммунного реагирования по сравнению с результатами лечения пациентов, получавших стандартную схему лечения.

    5. Использование предлагаемого метода консервативной терапии в комплексной схеме лечения пациентов с регматогенной отслойкой сетчатки, обратившихся за медицинской помощью более чем через 10 суток после возникновения заболевания, улучшает функциональное состояние органа зрения, что проявляется повышением остроты зрения и показателей электрофизиологического состояния сетчатки, уменьшает количество послеоперационных осложнений относительно данных, выявленных в группе пациентов, получавших стандартную схему лечения.

    Практические рекомендации

    Для повышения клинико-офтальмологической эффективности лечения пациентов с регматогенной отслойкой сетчатки, обратившихся за медицинской помощью более чем через 10 суток после возникновения заболевания, в комплексную терапию патологического процесса рекомендуется включить введение со 2 дня послеоперационного периода в область региона микроциркуляции на стороне пораженного органа комплекса лекарственных препаратов (лидокаин — 100 мг, лидаза — 32 ЕД, милдронат — 100 мг, ретиналамин — 5 мг, даларгин — 1 мг, путем выполнения крылонебной блокады №4.

    СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

    1. Современные подходы к изучению патогенеза офтальмологических заболеваний / В.В. Черных, С.В. Евсеев, Е.В. Смирнов, А.Н. Трунов // Актуальные вопросы современ-ной медицины: тез. докл. 13-й науч.-практ. конф. врачей. — Новосибирск, 2003.- С.386.

    2. Смирнов Е.В. Особенности иммуновоспалительных процессов у пациентов с отслой-кой сетчатки / Е.В.Смирнов, В.В. Черных, А.Н. Трунов // Современные технологии лече-ния заболеваний переднего и заднего сегментов глаза: Сб. статей по материалам Между-народной научно-практической конференции. — Уфа. — 2008. — С. 108-109.

    3. Выраженность локального иммуновоспалительного процесса в механизмах развития отслойки сетчатки / В.В. Черных, Е.В. Смирнов, А.Н. Трунов // Современные технологии лечения витреоретинальной патологии — 2009: Сб. тезисов науч.-прак. конф./ под ред. Х.П. Тахчиди. — М., 2009.– С. 187-188.

    4. Особенности локального воспалительного процесса при отслойке сетчатки / В.В. Чер-ных, Е.В. Смирнов, О.М. Горбенко, А.П. Шваюк, А.Н.Трунов // Бюллетень СО РАМН.- 2009.- №4. — С.89-92. (из списка ВАК)

    5. Активность иммуновоспалительного процесса в механизмах развития регматогенной отслойки сетчатки / В.В. Черных, Е.В. Смирнов, О.М. Горбенко, А.П. Шваюк, А.Н.Трунов // Фундаментальные аспекты компенсаторно-приспособительных процессов: Материалы 4 —ой Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. — Новосибирск, 2009. — С.289-290.

    6. Выраженность локального воспалительного процесса в патогенезе регматогенной от-слойки сетчатки / В.В. Черных, Е.В. Смирнов, О.М. Горбенко, А.П. Шваюк, А.Н.Трунов // International Journal on Immunorehabilitation (международный журнал по иммунореаби-литации) .-2009.- Т.11, №1.-С.114. (из списка ВАК)

    7. Смирнов Е.В. Некоторые аспекты патогенеза регматогенной отслойки сетчатки, свя-занные с активностью воспалительного процесса, и их коррекция / Е.В. Смирнов, А.Н. Трунов, В.В. Черных // Современные технологии лечения витреоретинальной патологии-2010: Сб. тезисов науч.-практ. конф. / под ред. Х.П. Тахчиди. ? М., 2010. —С.141-142.

    8. Смирнов Е.В. Особенности изменений иммунобиохимических показателей в слезной и внутриглазной жидкости в патогенезе регматогеннаой отслойки сетчатки / Е.В. Смирнов, А.П. Шваюк, О.М. Горбенко, Н.И. Анисимова, А.Н. Трунов, В.В. Черных // Вопросы патогенеза типовых патологических процессов: Материалы 2 Всероссийской научно-практической конференции с международным участием.- Новосибирск, 2010.- С.329-333.

    9. Смирнов Е.В. Активность воспалительного процесса и его коррекция у больных с регматогенной отслойкой сетчатки / Е.В. Смирнов, А.Н. Трунов, В.В. Черных // Материа-лы междунар. науч.-практ. конф. по офтальмохирургии Восток-Запад ? Уфа, 2010.- С.397-398.

    10. Смирнов Е.В. Дисбаланс цитокинов и особенности иммунного реагирования в пато-генезе регматогенной отслойке сетчатки. /Е.В. Смирнов, А. Н. Трунов, В.В. Черных //Вестник новых медицинских технологий —2010.-№ 4.-С.22-24. (из списка ВАК)

    11. Активность местного иммуновоспалительного процесса в зависимости от сроков рег-матогенной отслойкой сетчатки / В.В. Черных, Е.В. Смирнов, О.М. Горбенко, А.П. Шва-юк, А.Н. Трунов // Фундаментальные аспекты компенсаторно-приспособительных про-цессов: Материалы пятой Всероссийской научно-практической конференции с междуна-родным участием. — Новосибирск, 2011. — С. 241-242.

    12. Смирнов Е.В. Особенности воспалительного процесса у пациентов с регматогенной отслойкой сетчатки / В.В. Черных, Е.В. Смирнов, О.М. Горбенко, А.П. Шваюк, О.О. Обухова, А.Н. Трунов // Актуальные вопросы офтальмологии: Материалы Всеросс. науч.-практ. конф. ? Томск, 2011. ? С. 116-118.

    13. Смирнов Е.В. Особенности воспалительного процесса у пациентов с регматогенной отслойкой сетчатки в зависимости от сроков возникновения патологического процесса/ Е.В. Смирнов, В.В. Черных, О.М. Горбенко, А.П. Шваюк, О.О. Обухова, А.Н. Трунов // Офтальмохирургия. — 2011. — №2. — С. 69-72. (из списка ВАК)

    Список использованных сокращений

    ААТ – аутоантитела

    АГ - антиген

    ИЛ – интерлейкин

    КНБ – крылонебная блокада

    ЛФ - лактоферрин

    нДНК – нативная ДНК

    ОКТ – оптическая когерентная томография

    РОС - регматогенная отслойка сетчатки

    РЭРГ – ритмическая электроретинограмма

    СЖ – слезная жидкость

    СРЖ -субретинальная жидкость

    ЦПЗ – центральное поле зрения

    ЭРГ – электроретинограмма

    sIgA - секреторный иммуноглобулин А

    Соискатель Е.В.Смирнов


Страница источника: 0

Федоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XIV Всероссийской научно-практической конференцииФедоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XI...

Восток – Запад 2017 Международная научно-практическая конференция по офтальмологииВосток – Запад 2017 Международная научно-практическая конфер...

Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru