Сборники статей


 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Мультифокальная электроретинография в диагностике наследственных и возрастных дегенераций сетчатки


1----------

    На правах рукописи

    ЗОЛЬНИКОВА

    Инна Владимировна

    МУЛЬТИФОКАЛЬНАЯ ЭЛЕКТРОРЕТИНОГРАФИЯ

    В ДИАГНОСТИКЕ НАСЛЕДСТВЕННЫХ И ВОЗРАСТНЫХ ДЕГЕНЕРАЦИЙ СЕТЧАТКИ

    14.01.07. — глазные болезни

    Автореферат

    диссертации на соискание ученой степени

    доктора медицинских наук

    

    Москва — 2012

    Работа выполнена в ФГБУ “Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца” Минздравсоцразвития России (директор — Заслуженный деятель науки РФ, д.м.н., профессор В.В. Нероев).

    Научные консультанты: Заслуженный врач РФ,

    доктор медицинских наук, профессор

    Шамшинова Анжелика Михайловна

    доктор биологических наук, профессор

    Зуева Марина Владимировна

    Официальные оппоненты:

    Шелудченко Вячеслав Михайлович, д.м.н., профессор, ФГБУ «НИИ глазных болезней» РАМН, руководитель отделения морфофункциональной диагностики

    Казарян Арминэ Амасиковна, д.м.н., ФГБУ «ФНКЦ специализированных видов медицинской помощи и медицинских технологий ФМБА», заведующая офтальмологическим отделением

    Лоскутов Игорь Анатольевич, д.м.н., НУЗ «ДКБ им.Н.А.Семашко» ОАО РЖД, руководитель Центра микрохирургии глаза

    

    Ведущая организация:

    ФГБУ «МНТК «Микрохирургии глаза» им. акад. С.Н.Федорова» Минздравсоцразвития России.

    Защита состоится « 13 » июня 2012 г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.042.01 при ФГБУ «МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития России (105062, г. Москва, ул. Садовая-Черногрязская, д.14/19).

    С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГБУ «МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития России (105062, г. Москва, ул. Садовая-Черногрязская, д.14/19).

    Автореферат разослан « 3 » мая 2012 г.

    Учёный секретарь

    диссертационного совета, д.м.н. И.А.Филатова

    ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ

    Актуальность темы

     Проблема диагностики заболеваний сетчатки является одной из наиболее актуальных в офтальмологии, имеет большое медико-социальное значение ввиду их высокой распространенности, прогрессирующего характера течения, тяжести исходов, нередко приводящих к слепоте и инвалидности [Либман Е.С., 2006]. Например, возрастная макулярная дегенерация (ВМД) в индустриально развитых странах занимает лидирующие позиции среди причин слабовидения и слепоты [Evans M., 2008] и отмечается тенденция к увеличению числа пациентов с ВМД. Так, к 2020 году в связи с ростом продолжительности жизни количество больных ВМД может быть увеличено на 50% [Нероев В.В., 2007; Klein B., 2004]. Распространенность дистрофий сетчатки, по данным различных авторов, составляет 1:1490 во Франции [Puech B. , et al., 1991], 1:2000 в Великобритании [Bird А., 2000] среди взрослых и 1:10 000 — 1: 8 000 у детей [Blacharski P.,1988].

    Другой причиной неослабевающего интереса к этой патологии является трудность дифференциальной диагностики в связи с разнообразием клинических проявлений с одной стороны и сходством клинической картины с другой. В этой связи не ослабевает необходимость выявления новых диагностических критериев заболеваний сетчатки.

    Благодаря достижениям мировой и отечественной электрофизиологической диагностики, возрастает роль функциональных методов исследования. Клиническая электроретинография направлена на определение степени выраженности, глубины и распространенности патологического процесса в структурах сетчатки и его раннее выявление. Несомненными достоинствами электрофизиологических методов являются их объективность, неинвазивность и возможность количественного анализа [Кравков С.В.,1969; Богословский А.И., 1978].

    Электроретинография стала необходимым методом в оценке функционального состояния различных нейронов сетчатки. В функциональной диагностике практикуется комплексное применение стандартных видов электроретинографии (скотопическая, фотопическая, максимальная, ритмическая ЭРГ, осцилляторные потенциалы). Для оценки функции макулярной области в нашей стране используется макулярная (локальная) ЭРГ [Шамшинова А.М., 1989], которая, как и зарубежные аналоги фокальной ЭРГ [Arden G., Bankes J., 1966; Biersdorf W., 1969, 1990; Sandberg М. et al., 1977; Birch D., 1988, 1991; Miyake Y., 1988, 1990, 2006] регистрирует биоэлектрическую активность макулярной области сетчатки, однако не дает представления о топографии биоэлектрической активности.

    В последние годы активно применяется мультифокальная электроретинография (мф-ЭРГ). Метод был предложен Эрихом Саттером (1991), который применил известные в высшей математике m-последовательности и их свойства для создания стимула, позволяющего зарегистрировать биоэлектрический ответ в различных зонах в пределах центральной области сетчатки. Однако, несмотря на многочисленные исследования в этой области, остается актуальным изучение топографии биоэлектрической активности сетчатки методом мф-ЭРГ и определение ее роли в диагностике.

    Важность исследования топографии биоэлектрической активности сетчатки определяется необходимостью не только ранней диагностики, но и выявления корреляций с показателями других электрофизиологических, психофизических, морфометрических и клинических исследований, что важно для раскрытия механизмов развития заболеваний [Шамшинова А.М. с соавт., 2004; Зуева М.В., 2009; Шелудченко В.М., 2009; Hood D., 1999, 2000; Palmovski A., 2003; Kretschmann et al., 1998; Seeliger M. et al., 1998; Keating D. et al., 2000; Рудольф Г. c соавт., 2001; Fishman L. et al., 2002; Greenstein V. et al., 2004; Kondo М. et al., 2004; Gerth C.et al., 2007].

    Несмотря на успехи, достигнутые в интерпретации результатов электрофизиологических исследований (ЭФИ) сетчатки, необходимы новые подходы к систематизации функциональных симптомов. Систематизация признаков, полученных в результате исследования топографии сетчатки методом мф-ЭРГ в комплексе с психофизическими и морфометрическими методами исследования представляется одной из важных задач. Создание алгоритма диагностики и дифференциальной диагностики позволило бы более эффективно использовать мф-ЭРГ на практике. В связи с вышеизложенным были определены цели и задачи данного исследования.

    Цель работы: Разработать систему клинико-функциональных критериев дифференциальной диагностики наследственных и возрастных дегенераций сетчатки на основе оценки топографии биоэлектрической активности методом мф-ЭРГ, глубины и распространенности патологического процесса в структурах сетчатки при сопоставлении результатов электрофизиологических, психофизических и морфометрических методов исследования.

     Задачи исследования

    1. Изучить особенности регистрации и определить нормальные показатели мф-ЭРГ при узком и широком зрачке.

    2. Исследовать топографию биоэлектрической активности сетчатки методом мф-ЭРГ в сравнительном аспекте с М-ЭРГ на красный стимул при наследственных заболеваниях с первичной локализацией патологического процесса в слое пигментного эпителия сетчатки (при болезни Беста) и провести клинико-функциональные параллели со стадиями заболевания.

    3. Сопоставить топографию биоэлектрической активности центральной сетчатки при болезни Беста с топографией on-off-активности колбочковой системы сетчатки в центральном поле зрения для выявления корреляций между электрофизиологическими, психофизическими методами исследования макулярной области сетчатки и клинической картиной.

    4. Сопоставить результаты исследования топографии биоэлектрической активности сетчатки при болезни Беста с данными стандартной оптической когерентной томографии (ОКТ) с целью определения зоны и степени субретинальных изменений и сенсорной сетчатки.

    5. Изучить топографию биоэлектрической активности сетчатки и выполнить сравнительный анализ показателей мф-ЭРГ и макулярной хроматической ЭРГ при наследственных дистрофиях макулярной области с первичной локализацией патологического процесса в слое фоторецепторов и пигментном эпителии сетчатки (болезни Штаргардта) и сопоставить их с офтальмоскопической картиной заболевания.

    6. Провести сравнение показателей мф-ЭРГ при болезни Штаргардта и результатов других электрофизиологических, психофизических морфометрических и клинических методов исследования для уточнения звеньев патофизиологических механизмов.

    7. Выявить функциональные симптомокомплексы каждой из форм неэкссудативной ВМД (твердых друз, мягких друз, очаговой атрофии с высокой и низкой остротой зрения), включающие характеристику топографии биоэлектрической активности, топографии контрастной и цветовой чувствительности, суммарной биоэлектрической активности макулярной области на красный, зеленый и синий хроматические стимулы и пространственной контрастной чувствительности, результаты регистрации паттерн-ЭРГ и ЭРГ на длительный стимул и ОКТ.

    8. Провести сравнительный анализ амплитуд и латентностей компонентов мф-ЭРГ при неэкссудативной ВМД (очаговой атрофии ретинального пигментного эпителия (РПЭ)) и амплитуд и латентностей компонентов М-ЭРГ на красный стимул для уточнения источников их происхождения.

    9. Выполнить сравнение показателей мф-ЭРГ и пространственной контрастной чувствительности при неэкссудативной форме ВМД и клинической картине атрофии РПЭ c целью оценки взаимосвязи нарушений топографии биоэлектрической активности сетчатки и каналов контрастной чувствительности, настроенных на восприятие высоких и низких пространственных частот.

    10. Изучить специфику изменений мф-ЭРГ при дистрофиях с преимущественным изменением палочкового аппарата (пигментный ретинит) и при врожденной дисфункции палочковой системы (врожденной стационарной ночной слепоте), провести сравнительный анализ показателей мф-ЭРГ с результатами других электрофизиологических, морфометрических, психофизических методов исследования и офтальмоскопической картиной.

    11. Разработать алгоритм дифференциальной диагностики врожденной стационарной ночной слепоты, основанный на результатах комплексного клинико-функционального исследования.

    12. Представить систему клинико-функциональных критериев дифференциальной диагностики наследственных и возрастных дегенераций сетчатки при сопоставлении результатов электрофизиологических, психофизических и морфометрических методов исследования.

     Научная новизна

    1. Установлено, что при дистрофии Беста амплитуда (ретинальная плотность) компонента P1 в центральном гексагоне и парацентральном кольце мф-ЭРГ и амплитуда b-волны М-ЭРГ на красный стимул обратно коррелируют со стадией заболевания, что доказывает стадийность вовлечения не только фовеальной, но и парафовеальной области и характеризует степень распространенности патологического процесса в сетчатке.

    2. Впервые выявлено, что снижение функции световых и темновых каналов в фовеальной области при болезни Беста происходит параллельно снижению показателей топографии биоэлектрической активности сетчатки и является новым диагностическим симптомом.

    3. Впервые установлен высокий коэффициент корреляции между амплитудой P1 компонента мф-ЭРГ в фовеальном гексагоне и толщиной фовеальной сетчатки по данным стандартной ОКТ. Он характеризует дистрофический процесс в сенсорной сетчатке и свидетельствует, что чем меньше толщина сетчатки в фовеоле при болезни Беста, тем ниже амплитуда компонента P1 в этой области.

     4. Впервые доказана корреляция снижения биоэлектрической активности макулярной области по ретинальной плотности компонента P1 от центральных трех колец мф-ЭРГ и b-волны М-ЭРГ с уменьшением тотального макулярного объема (ТМО) по данным стандартной оптической когерентной томографии (ОКТ) при болезни Штаргардта. Показатели этих трех функциональных методов прижизненной диагностики наиболее точно характеризуют глубину и степень распространенности дистрофического процесса в сетчатке при болезни Штаргардта.

    5. Впервые обнаружена высокая корреляционная взаимосвязь при дистрофии Штаргардта между амплитудой b-волны М-ЭРГ на красный стимул и усредненной амплитудой компонента P1 от центральных трех колец мф-ЭРГ, что подтверждает сходство основных источников генерации b-волны М-ЭРГ на красный стимул и компонента P1 мф-ЭРГ.

    6. Впервые подробно охарактеризовано функциональное состояние колбочковой системы при неэкссудативной форме возрастной макулярной дегенерации (ВМД) на основании современных клинико-функциональных методов обследования.

    7. Впервые выявлена попарная корреляционная зависимость при очаговой атрофии РПЭ — неэкссудативной форме ВМД — между амплитудами N1 и P1 компонентов мф-ЭРГ и соответственно амплитудами а- и b-волн М-ЭРГ на красный стимул, а также между их латентностями, которая свидетельствует о сходстве основных источников генерации этих компонентов.

    8. Показано на основании сопоставления результатов топографии биоэлектрической активности по данным мф-ЭРГ и морфометрических показателей по данным стандартной ОКТ, что при мягких друзах (ВМД) причина различия электрофизиологических показателей при сходной клинической картине заключается в наличии микроотслоек пигментного эпителия. Это позволяет своевременно диагностировать переход друз в друзеноидную отслойку РПЭ, характерную для начала развития субретинальной неоваскулярной мембраны.

    9. Впервые установлено, что при неэкссудативной форме ВМД пространственная контрастная чувствительность (ПКЧ) на высокие ПЧ (до 16 цикл/град), отражающие функцию парвоцеллюлярной системы сетчатки снижается пропорционально ретинальной плотности компонента P1 мф-ЭРГ в центральном гексагоне, а ПКЧ на низкие ПЧ (0,5 и 1 цикл/град), отражающие функцию магноцеллюлярной системы, снижается пропорционально ретинальной плотности компонента P1 мф-ЭРГ в парацентральном кольце.

    10. Впервые показано, что гетерогенность функциональных и клинических проявлений пигментного ретинита определяет несколько вариантов морфофункциональных изменений: 1) истончение макулярной сетчатки преимущественно в центральной зоне; 2) сохранение толщины фовеальной сетчатки и истончение периферической части макулярной области; 3) увеличение толщины сетчатки и тотального макулярного объема вследствие отекa, сопровождающихся снижением ретинальной функции в измененных зонах.

    11. Снижение ON-ответа ЭРГ на длительный стимул при полной форме врожденной стационарной ночной слепоте (СНС) и снижение ON- и OFF-ответов ЭРГ на длительный стимул при неполной форме СНС сопровождаются изменениями конфигурации биопотенциала мф-ЭРГ во всех топографических зонах, что указывает на вклад ON- и OFF- биполярных клеток в потенциал мф-ЭРГ.

    12. Представлена современная система критериев диагностики и дифференциальной диагностики наследственных заболеваний сетчатки на основе оценки топографии биоэлектрической активности, глубины и распространенности патологического процесса в структурах сетчатки.

     Практическая значимость

    1. Разработана нормативная база для сравнения клинических данных с нормативами лиц детского и подросткового (7-14 лет), молодого (21-30 лет) и пожилого 55-72 года) возраста. В группе детей и подростков, соответствующей классификации ВОЗ (2009), выявлена более короткая латентность и меньшая амплитуда (р<0,001) компонентов N1 и P1 мф-ЭРГ по сравнению с основной группой лиц молодого возраста. В старшей возрастной группе регистрировалась более длинная латентность и меньшая амплитуда компонентов N1 и P1 и (p<0,001) по сравнению с нормой молодого возраста.

    2. Установлено, что вовлечение парафовеальной области, выявленное по данным мф-ЭРГ и on-off-активности колбочковой системы, как и фовеальной, позволяет определить распространенность патологического процесса при болезни Беста и использовать данные функциональных исследований для количественной оценки стадии заболевания и его прогноза.

    3. Параллельное применение двух тестов оценки изменений центральной сетчатки — электроретинографического (мф-ЭРГ или М-ЭРГ) и морфометрического (ОКТ) — повышает точность функциональной диагностики болезни Штаргардта. Полученные корреляции указывают на возможность использования в клинической практике не только морфометрических, но и электрофизиологических показателей для оценки степени выраженности дистрофического процесса при этих заболеваниях.

    4. Установлено, что при мягких друзах (ВМД) сопоставление результатов топографии биоэлектрической активности и морфометрических показателей целесообразно использовать для объяснения различия электрофизиологических показателей при сходной клинической картине, чтобы обеспечить своевременную диагностику перехода сливных друз в друзеноидную отслойку РПЭ, требующую более внимательной тактики наблюдения с целью предотвращения снижения зрения.

    5. Степень снижения компонентов мф-ЭРГ соответствует стадии ПР, определяемой по полю зрения, но не соответствует распределению костных телец по глазному дну. Необходимо учитывать как функциональное состояние макулярной области по данным мф-ЭРГ и М-ЭРГ на красный стимул, так и особенности изменения структуры по данным ОКТ (дистрофия, отек макулы, макулярный разрыв) для уточнения дальнейшей лечебной тактики.

    6. Разработан алгоритм дифференциальной диагностики врожденной стационарной ночной слепоты, основанный на результатах комплексного клинико-функционального исследования.

    7. Изменения ретинальной плотности компонента P1 мф-ЭРГ, регистрируемые с естественной величиной зрачка при болезни Штаргардта, Беста, возрастной макулярной дегенерации и пигментном ретините имеют сходные тенденции с изменениями ретинальной плотности при широком зрачке, что подтверждает возможность регистрации мф-ЭРГ с узким зрачком.

    8. Предложена дифференциально-диагностическая таблица изменений показателей мф-ЭРГ при наследственных и возрастных дегенерациях сетчатки.

     Положения, выносимые на защиту

    1. На основании изучения заболеваний сетчатки с различной локализацией патологического процесса уточнены источники генерации мф-ЭРГ человека.

    2. При болезни Беста топография изменений компонентов мф-ЭРГ не коррелирует с картиной глазного дна, но коррелирует со стадией заболевания, топографией изменений контрастной чувствительности по данным ахроматической кампиметрии, что доказывает вовлечение световых и темновых каналов в патогенез заболевания и объясняет снижение контрастной чувствительности при болезни Беста. Корреляции P1 компонента мф-ЭРГ в центральном гексагоне и амплитуды b-волны М-ЭРГ на красный стимул с толщиной центральной сетчатки и со стадией заболевания указывают на ассоциацию электрофизиологических, психофизических, клинических и морфометрических изменений.

    3. При наследственной дистрофии макулярной области — болезни Штаргардта — степень тяжести и распространенность изменений сенсорной сетчатки не может быть оценена офтальмоскопически; диагностические возможности расширяются при использовании функциональных методов: степень снижения ретинальной плотности и амплитуды P1 мф-ЭРГ и М-ЭРГ соответствует степени уменьшения объема центральной сетчатки по данным стандартной оптической когерентной томографии.

    4. Разработан новый комплекс диагностических симптомов различных форм неэкссудативной возрастной макулярной дегенерации (твердых друз, мягких сливных друз, очаговой атрофии РПЭ), на основе топографии биоэлектрической активности, топографии цветовой и контрастной чувствительности, пространственной контрастной чувствительности суммарной биоэлектрической активности макулярной области по данным М-ЭРГ на красный, зеленый и синий стимулы, паттерн-ЭРГ и ЭРГ на длительный стимул.

    5. Гетерогенность функциональных и клинических проявлений ПР определяет несколько вариантов впервые выявленных морфофункциональных изменений: 1) истончение макулярной сетчатки преимущественно в центральной зоне; 2) сохранение толщины фовеальной сетчатки и истончение периферической части макулярной области; 3) увеличение толщины сетчатки и тотального макулярного объема вследствие отекa; Изменения толщины сетчатки сопровождаются снижением ретинальной функции в измененных зонах, что необходимо учитывать для уточнения тактики лечения.

    6. Разработана клинико-функциональная система критериев диагностики наследственных и возрастных дегенераций сетчатки заболеваний сетчатки на основе оценки топографии биоэлектрической активности по данным мф-ЭРГ и других электрофизиологических и психофизических и морфометрических методов исследования.

    Внедрение в клиническую практику

    Полученные результаты и медицинские технологии внедрены в клиническую практику лаборатории клинической физиологии зрения им.С.В.Кравкова ФГБУ «Московский НИИ ГБ им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития России и кафедры глазных болезней факультета последипломного обучения Московского государственного медико-стоматологического университета.

    Апробация работы

    Основные результаты работы доложены на Медико-генетической конференции Медико-генетического научного центра РАМН (Москва, 2004 г.), «IX, Х, ХII-научно-практических нейроофтальмологических конференциях «Актуальные вопросы нейроофтальмологии» (Москва, 2007, 2008, 2011 гг.), 8-м и 9-м съездах офтальмологов России (Москва, 2005, 2010 гг.), 7-м международном симпозиуме Европейского нейроофтальмологического общества EUNOS (Москва, 2005 г.), научно-практической конференции МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца «Вопросы офтальмогенетики» (Москва, 2005 г.), II-м Всероссийском семинаре — «круглом столе» Макула-2006 (Ростов-на-Дону, 2006 г.), Федоровских чтениях «Современные методы диагностики в офтальмологии. Анатомо-физиологические особенности патологии органа зрения» (Москва, 2006 г.), научно-практической конференции МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца «Детская офтальмология, итоги и перспективы (Москва, 2006), научно-практической конференции «Ерошевские чтения» (Самара, 2007 г.), 10-м международном конгрессе Европейского общества исследователей зрения и глаза (EVER) (Порторож, Словения, 2007 г.), конференции МО РФ «Глаукома: теории, тенденции, технологии HRT-клуб, Россия-2007 (Москва, 2007 г.), 2 и 3-ей конференциях молодых ученых на английском языке «Advances in ophthalmology» — «Актуальные проблемы офтальмологии» ФГУ «МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца Росмедтехнологий» (Москва, 2008 и 2009 г.г.), на 46-м международном симпозиуме Международного общества клинической электрофизиологии зрения (ISCEV) (Моргантаун, США, июля 2008 г.), на 47-м симпозиуме ISCEV (Абано Терме, Италия, 2009 г.), на 48-м симпозиуме ISCEV (Перс, Австралия, 2010 г.), на межотделенческой конференции ФГБУ «МНИИ глазных болезней им.Гельмгольца» Минздравсоцразвития России (Москва, 2011 г).

    Публикации

     По теме диссертации опубликовано 67 научных работ, в том числе 15 в центральных рецензируемых журналах, из списка ВАК; 15  — в зарубежной печати, в том числе 3 медицинские технологии и 1 патент (патент РФ на изобретение №2444977 на «Способ диагностики ахроматопсии» от 20.03.12).

    Структура и объем диссертации

    Диссертация изложена на 329 страницах машинописного текста, содержит 63 таблицы, 78 иллюстраций. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, 4-х глав собственных исследований, обсуждения, выводов, заключения, практических рекомендаций и списка литературы. Указатель литературы включает 292 источника, 67 российских и 225 зарубежных.

    СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

    Материалы и методы исследования.

    Нами обследовано 172 пациента с заболеваниями сетчатки, находящихся на лечении в Московском НИИ глазных болезней им. Гельмгольца и 37 здоровых лиц, которые исследовались с целью сбора нормативных данных. Проведено 1184 психофизических и 2886 электрофизиологических исследований.

    Структура клинического материала представлена в таблице 1.

    Мф-ЭРГ регистрировалась у 37 здоровых лиц: 8 детей в возрасте от 7 до 14 лет, 22 клинически здоровых лиц в возрасте от 21 до 30 лет, 7 лиц в возрасте старше 55 до 72 лет, в среднем 65,7 лет. В группе в возрасте от 21 до 30 лет (средний возраст 22,5 года), с рефракцией от —3,0 до +1,0 диоптрии с остротой зрения с коррекцией ? 1,0 и более при естественном диаметре зрачка (средний диаметр зрачка в момент исследования — 3 мм (2,8-4,2 мм) и при медикаментозном мидриазе (средний диаметр зрачка 8 мм, (7,4-8,8 мм) после инстилляции 1% раствора тропикамида.

    Обследованы 7 здоровых лиц без заболеваний органа зрения (14 глаз) старшей возрастной группы (классификация ВОЗ, 2009 г.) в возрасте от 55 до 72 лет, в среднем 65,7 лет с отрицательным тестом Амслера и отсутствием сахарного диабета и гипертонической болезни в анамнезе. Обследованы также 8 клинически здоровых детей (16 глаз) в возрасте от 7 до 14 лет, в среднем 10 лет.

    Схема обследования пациента включала проведение авторефрактометрии, определение остроты зрения без коррекции и с коррекцией, биомикроскопию, тонометрию, осмотр глазного дна. Большинству пациентов проводили периметрию, психофизические и электроретинографические исследования.

    Нами было обследовано 11 больных в возрасте 20 ± 16 лет (22 глаза). Максимально корригированная острота зрения составила в среднем от 0,35 ± 0,51. Коэффициент Ардена электроокулографии был менее нормы (150%) и составил от 91 до 126%. В работе использовалась классификация Fishman G.A. (1993).

    Обследован 31 пациент (62 глаза) в возрасте 17,1 ± 7,2 лет с болезнью Штаргардта/желтопятнистым глазным дном. У всех отмечалось снижение остроты зрения и нарушение цветоощущения (по таблицам Рабкина). Две группы были выделены на основании клинических признаков. В группу 1 вошли 11 пациентов (22 глаза); средний возраст составил 18,5±8 лет, максимальная корригированная острота зрения  — 0,21±0,17, сферический эквивалент рефракции — —1,46D±1,96D. Дистрофические изменения макулярной области сочетались с парафовеальной крапчатостью. В группу 2 вошли 20 пациентов (40 глаз), средний возраст которых составил 15,9±6,7 лет. Острота зрения в группе 0,11±0,14, сферический эквивалент рефракции составил —0±1,2D. Дистрофические изменения макулярной области сочетались с диффузной желтопятнистостью.

    Нами было обследовано 60 пациентов (120 глаз) с возрастной макулярной дегенерацией, средний возраст которых составил 71,7±10,4 лет, из них 44 женщины и 16 мужчин; средняя острота зрения 0,6±0,34.

    Нами обследовано также 50 пациентов (100 глаз) с пигментным ретинитом (ПР), средний возраст которых составил 25,9±13,1 лет, из них 29 лиц мужского пола, 21 — женского; средняя острота зрения 0,63 ± 0,31.

    Обследовано 20 пациентов (40 глаз) с врожденной стационарной ночной слепотой (СНС), 14 лиц мужского пола, 6 — женского, средний возраст 17±8,6 лет; средняя острота зрения с максимальной коррекцией 0,55±0, 28.

    Показатели ЭРГ и психофизических исследований сопоставлялись с установленной нами возрастной нормой.

    Оптическая когерентная томография проводилась на томографе Stratus OCT фирмы Karl Zeiss, Meditec (CША) совместно с сотрудниками отделения патологии сетчатки (рук. — засл.деят.науки профессор В.В.Нероев).

    Регистрация мф-ЭРГ осуществлялась на электроретинографе с программным обеспечением RETISCAN (Roland Consult, Германия). Стимул представлял собой матрицу, состоящую из 61 или из 103 гексагональных элементов (рис. 1), которая предъявлялась на экране монитора с электронно-лучевой трубкой с диагональю 21 дюйм, частота мелькания монитора 60 Гц. Регистрировался ответ первого порядка (FOK). Корреляция между псевдослучайной m-последовательностью и ответами со всей стимулируемой области позволяет получить ответ в каждом гексагоне.

    

    Длительность m-последовательности составляла 83,3 мс; cмена стимула происходила каждые 16,6 мc. Белый стимул предъявлялся однократно в каждой последовательности, т.о. частота стимуляции светлым гексагоном составляла 1/0,083 сек = 12 Гц. Для выделения малого по величине потенциала из шума использовался метод усреднения. Частота дискретизации — 1021 Гц. При регистрации мф-ЭРГ на стимул-матрицу, состоящую из 61 гексагонального элемента, количество повторяющихся циклов регистрации длительностью 41 сек каждый составляло 8, из 103 элементов — двенадцать. Использовался усилитель, позволяющий усиливать сигнал в соотношении 1:100 000, полоса пропускания 5-100 Гц.

    Угловой размер поля стимуляции составил 60? зрительного угла; расстояние от глаза до монитора — 28 см. Размер гексагональных элементов увеличивался от центра к периферии в соответствии с увеличением размера рецептивных полей сетчатки (коэффициент увеличения размера гексагонального элемента от центра к периферии 1:4 введен для уравнивания амплитуды ответа в каждом гексагоне в зонах центральной сетчатки с различным удалением от центра). Обследуемый фиксировал взор на метке в центральном гексагональном элементе.

    Ответы от исследуемых зон могли быть усреднены между собой по 5 кольцам или 6 кольцам с различным удалением от точки фиксации (рис. 2 а,б) или 5 кольцам ( центральный гексагон — 4,6?; кольцо 2 — 2,3 —8?; кольцо 3 — 8 — 16?; кольцо 4: 16- 24?; кольцо 5 — 24 — 32?), по квадрантам и по произвольно выбранным зонам с представлением усредненных значений в таблице.

    

    При циклоплегии исследование проводилось с оптической коррекцией для близи [Зольникова И.В., 2006]. Для регистрации использовался титановый конъюнктивально-роговичный электрод-петля, который помещался в конъюнктивальную полость после двукратной инстилляции 1%-раствора дикаина.

    В клинике наиболее употребительными являются стандартные виды ЭРГ, которые применялись в работе: скотопическая, фотопическая ганцфельд-ЭРГ, ритмическая ЭРГ, макулярная ЭРГ на красный, а также зеленый и синий стимулы, ЭРГ на длительный стимул — регистрировались на электроретинографе фирмы MBN.

    Психофизические методы диагностики включали периметрию (статическую компьютерную и кинетическую по Гольдману, исследование топографии цветовой и цветовой контрастной чувствительности, ахроматической контрастной чувствительности (on — off — активности колбочковой системы) по программе «ОФФОН» фирмы MBN, Россия (авторы А.С. Петров, А.М.Шамшинова), исследование пространственной контрастной чувствительности (программа «Зебра» фирмы Астроинформ, Россия, автор А.Е.Белозеров).

    Проводился статистический анализ материала. Вычислялись достоверность различий (использовался статистический показатель Манна-Уитни), выполнялся регрессионный анализ, рассчитывался коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Анализ проводился в программах Biostat (Гланц С., 1999), Excel Windows ХP. Согласно стандартам ISCEV, проводился расчет медианы, 25 и 75 процентилей.

    РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

    Нормативы топографии биоэлектрической активности. Одним из важнейших этапов клинико-диагностических электрофизиологических исследований является отработка нормативов.

    В биоэлектрическом ответе мф-ЭРГ в норме определялись четыре волны N1, P1, N2 и P2 с осцилляцией на переднем фронте волны P1 (рис.3). Форма биопотенциала изменялась от центра к периферии: в центральном гексагоне характеризовалась наиболее широкой первой позитивной волной P1 и удлиненной латентностью компонента P1, укорачивающейся от центра к периферии.

    Анализ результатов исследования 22 клинически здоровых лиц в возрасте от 21 до 30 лет (таблица 2) показал, что ретинальная плотность P1 уменьшалась от центрального гексагона к периферическому кольцу (р<0,01). При регистрации с естественной величиной зрачка амплитуда N1 и P1 компонентов и ретинальная плотность была ниже (р<0,05), а латентность — больше (р<0,05).

    

    В возрастной группе 55-72 лет (n=14 глаз) ретинальная плотность компонента P1, aмплитуда компонентов N1 и P1 мф-ЭРГ была достоверно ниже, чем в основной возрастной группе (p<0,0001), а латентность этих компонентов достоверно длиннее (р<0,0001), что указывало на инволюционный характер изменений сетчатки в этой возрастной группе.

    В возрастной группе 7 — 14 лет (обследовано 8 клинически здоровых детей, n=16 глаз) ретинальная плотность компонента P1, амплитуда компонентов N1 и P1 были достоверно ниже (p<0,001), чем в средней возрастной группе, что указывает на продолжение процессов созревания сетчатки у детей этой возрастной группы, а латентность — достоверно короче (р<0,001), чем в средней возрастной группе, что указывает на более быстрый процесс передачи сигнала.

    

    Наследственные дистрофии с поражением макулярной области сетчатки.

    Топография биоэлектрической активности в диагностике болезни Беста

    Вителлиформная дистрофия Беста — редкая наследственная дистрофия макулярной области сетчатки с аутосомно-доминантным типом наследования, первые клинические проявления которой возникают в детском и юношеском возрасте. Нами было обследовано 11 больных в возрасте от 7 до 65 лет (22 глаза). Показатели ЭРГ и психофизических исследований сопоставлялись с установленной нами возрастной нормой.

    На стадии 1, которая характеризовалась минимальными пигментными изменениями макулярной области в слое РПЭ (острота зрения 1,0) и не выявляла изменений структуры сетчатки по данным ОКТ, обнаруживалось снижение ахроматической контрастной чувствительности по ON-каналам в зоне 1 и 5 градусов, что может рассматриваться как наиболее чувствительный психофизический показатель дисфункции колбочковой системы. Амплитуда и латентность всех компонентов мф-ЭРГ, М-ЭРГ на красный стимул и паттерн-ЭРГ оставалась в пределах нормальных значений.

    Стадия 2 характеризовалась офтальмоскопической картиной субмакулярно расположенной желточной кисты, размер которой не превышал 1-1,5 DP (острота зрения 0,7-0,9). На ОКТ желточная киста подтверждалась куполообразной элевацией РПЭ в макулярной зоне, гиперрефлективность слоя РПЭ. Вителлиформный материал был расположен под ретинальным пигментным эпителием. Помимо снижения ахроматической контрастной чувствительности по ON-каналам в зоне 1 и 5 градусов, регистрировалось уменьшение биоэлектрической активности в фовеальном гексагоне (плотность ретинального ответа компонента P1 мф-ЭРГ) и нормальный ответ от парафовеального кольца. М-ЭРГ также находилась в пределах нормы (рис.4б), однако отмечалась межокулярная асимметрия с более низкими значениями амплитуды b-волны относительно парного глаза c отсутствием вителлиформных изменений. Компоненты паттерн-ЭРГ — в пределах нормы (рис.5б). Т.о., выявлялись первые электроретинографические симптомы болезни Беста.

    Изменения на стадии 3 различались в зависимости от подстадии. При кисте-псевдогипопионе (стадия 3а), размер которой превышал 1DP, а желточное содержимое локализовалось в нижней половине кисты, ОКТ показывало изменение фовеолярного контура; cрез, проходящий через верхнюю часть фокуса, выявлял оптически пустую зону. Нижняя зона псевдогипопиона высокорефлективна, формирует нижний свод кисты, визуализируется утолщение линии комплекса РПЭ-мембрана-Бруха-хориокапилляры, нейросенсорная сетчатка над поверхностью этого комплекса, без видимых изменений. Помимо снижения амплитуды мф-ЭРГ в фовеа, отмечалось незначительное снижение биопотенциала в парафовеальном кольце. Несмотря на расширение зоны сниженного ответа мф-ЭРГ, амплитуда паттерн-ЭРГ и М-ЭРГ оставались в пределах нормальных значений. В тех же зонах, что и на стадии 2, имели место нарушения ахроматической контрастной чувствительности, снижение цветовой и цветовой хроматической контрастной чувствительности. Эти данные дополняли картину глазного дна, поскольку отражали состояние не субретинальной кисты, а прозрачной сенсорной сетчатки.

    При кисте с частичной резорбцией желточного содержимого («яичница-болтунья», острота зрения 0,7). В соответствии с данными ОКТ, средний диаметр полости, схожей с серозной отслойкой нейроэпителия на срезе составил 2380±900мкм, средняя высота кисты 269±123мкм (острота зрения 0,7-0,2). Средняя фовеальная толщина сетчатки составила 105±24 мкм, во «внутренней макуле» — 150±23 мкм, в «наружной» макуле 287±16 мкм. На ОКТ отмечалось нарушение непрерывности и нерегулярность слоя фоторецепторов, истончение нейросенсорной сетчатки над поверхностью кисты, высокорефлективное скопление липофусциноподобного материала между слоем РПЭ и слоем хориокапилляров. Истончение фовеальной и парафовеальной сетчатки сочеталось с симптомами фовеальной и парафовеальной дисфункции: снижение амплитуды P1 компонента в центральном гексагоне и парафовеальном кольце, а также снижение ахроматической контрастной чувствительности в зоне 1 и 5 градусов. Обнаружено снижение амплитуды P50 компонента паттерн-ЭРГ на стимул в 15 и 60 мин, которое свидетельствует о более выраженном угнетении биоэлектрической активности в наружных и средних слоях фовеальной и парафовеальной зонах, что также невозможно определить при офтальмоскопии.

    При полой кисте, размер которой превышал 1,5 DP (стадия 3б; острота зрения в группе 0,5) снижение цветовой и ахроматической контрастной чувствительности в зонах 1 и 5 градусах сопровождалось снижением фовеальной и парафовеальной функции по данным мф-ЭРГ (рис.6а), амплитуды b-волны М-ЭРГ (рис.4в),

    

    

    амплитуды компонента P50 паттерн-ЭРГ (рис.5в). Таким образом, наблюдалось расширение спектра электроретинографических симптомов, которые отражали состояние нейросенсорной сетчатки, и без которых, только на основании клинической картины, было бы невозможно определить прогноз заболевания.

    При разрыве желточной кисты (стадия 3с; острота зрения 0,08), сопровождающемся складчатостью сетчатки, на ОКТ визуализировалась субмакулярное гиперрефлективное образование в слое РПЭ, слой РПЭ неравномерной толщины и рефлективности. Сетчатка была утолщена в фовеальной зоне, «внутренней» и «наружной» макуле, отечна, наблюдалась дезорганизация слоев. Снижение ахроматической контрастной чувствительности было более выраженным и распространялось не только на зоны 1, 5, но и 10 градусов, амплитуда b-волны М-ЭРГ на красный стимул была снижена, т.е. изменения были наиболее тяжелыми. Регистрация мф-ЭРГ и паттерн-ЭРГ не проводилась из-за нестабильной фиксации.

    По данным ОКТ, фиброглиальный рубец (острота зрения 0,2) выглядел как проминирующий и утолщенный гиперрефлективный узел, протрузирующий в субретинальное пространство и непосредственно прилежащий к нейросенсорной сетчатке; нейросенсорная сетчатка над ним значительно истончена. Отмечалась изменения ахроматической контрастной чувствительности, М — ЭРГ (рис.4г), паттерн-ЭРГ (рис.5г), и снижение амплитуды фовеального ответа мф-ЭРГ, что может быть обусловлено локализацией рубца ниже фовеолы. В случае непосредственно субфовеолярной локализации рубца при остроте зрения 0,08 отмечалась более выраженная фовеальная и парафовеальная дисфункция (рис. 6б), снижение амплитуды а- и b-волн М-ЭРГ. Низкие функции прогнозировали и при осмотре глазного дна.

    На атрофической стадии (стадия 4) (анамнез заболевания более 50 лет, острота зрения 0,06-0,08), по данным ОКТ, наблюдалось истончение внутренних и наружных слоев сетчатки с распространением гиперрефлективности комплекса РПЭ-мембрана Бруха хориокапилляры в направлении хориоидеи. Центральному атрофическому фокусу соответствует истончение нейросенсорной сетчатки и гиперрефлективность комплекса РПЭ-мембрана Бруха-хориокапилляры и подлежащей хориоидеи. Регистрировалась резко субнормальная макулярная ЭРГ (рис.4д), резко сниженная плотность ретинального биоэлектрического ответа в фовеальной и парафовеальной зоне (рис. 7a,б), наибольшее удлинение времени сенсомоторной реакции (ВСМР) регистрировалось в зоне 1, 5 и 10 градусов.

    Статистическая обработка данных показала наличие сильной обратной корреляции между стадией заболевания и плотностью ретинального ответа P1 мф-ЭРГ в фовеальном гексагоне (r=-0,8, p<0,05), между стадией заболевания и амплитудой b-волны М-ЭРГ (r=-0,8, p<0,05), указывая, что стадия отражает не только эволюцию кисты и субретинальных изменений, но и сенсорной сетчатки.

    Нами впервые выявлено, что распространенность функциональных изменений с эксцентриситетом также является симптомом болезни Беста, зависит от стадии заболевания, что подтверждается сильной обратной корреляционной взаимосвязью между стадией и плотностью ретинального ответа P1 в парацентральном кольце в зоне 2,3-8 градусов (r=-0,78, p<0,05).

    

    

     Между ретинальной плотностью P1 в центральном гексагоне и ВСМР на слабоконтрастный ахроматический стимул светлее фона в зоне с удаленностью от центра в 1 угловой градус существует сильная обратная корреляция (r=-0,75, p<0,05). Обратная корреляционная зависимость между ВСМР на ахроматические контрастные стимулы темнее фона и амплитудой N1 компонента мф-ЭРГ в зоне 1 градуса является слабой (r=-0,38, p<0,05).

    Таким образом, нарушение основных функций РПЭ приводит к функциональным нарушениям метаболически зависимых фоторецепторов, а затем и к структурным изменениям, что сопровождается вначале снижением цветовой, ахроматической контрастной чувствительности, а затем и угнетением биоэлектрической активности фовеальной, а впоследствии и парафовеальной областей сетчатки. Мультифокальная ЭРГ и метод исследования топографии ахроматической и цветовой контрастной чувствительности являются информативными для оценки фовеальной и парафовеальной дисфункции и, следовательно, оценки прогрессирования процесса. Снижение плотности ретинального ответа P1 и увеличение ВСМР на ахроматические и цветовые стимулы в фовеальной и парафовеальной зонах могут также служить не только для оценки прогрессирования, но и распространенности функциональных нарушений, в чем заключается их преимущество по сравнению с методами М-ЭРГ и паттерн-ЭРГ в клинической офтальмологии. Более детальная оценка глубины и распространенности патологического процесса, примененная при болезни Беста, позволяет расширить возможности лечебной тактики и интенсивности лечения.

    Топография биоэлектрической активности сетчатки по данным мф-ЭРГ

    в диагностике болезни Штаргардта

    Болезнь Штаргардта/желтопятнистое глазное дно представляет собою наиболее часто встречающееся в детском и юношеском возрасте наследственную дистрофию сетчатки. Клинически выявляется макулярная дистрофия, которая может сочетаться с желтыми полиморфными очажками, расположенными парамакулярно или диффузно рассеянными по заднему полюсу глаза. Дистрофия Штаргардта относится к болезням пигментного эпителия сетчатки и фоторецепторов. Тип наследования в подавляющем большинстве случаев — аутосомно-рецессивный [Birch D., 2006]. Распространенность заболевания  — 1:10 000 [Blacharski P., 1988].

    Обследован 31 пациент (62 глаза) в возрасте 17,1 ± 7,2 лет с болезнью Штаргардта/желтопятнистым глазным дном. В зависимости от типа клинико-функциональных изменений пациенты были разделены на две группы: в группу 1 включены пациенты (11 человек, 22 глаза) со снижением функции макулярной области (по данным М-ЭРГ на красный стимул) и снижением функции колбочковой системы сетчатки (по данным высокочастотной ритмической ЭРГ на 30 Гц), а в группу 2 — со снижением функции колбочковой и палочковой систем (20 пациентов, 40 глаз).

    В группе 1 средний возраст составил 18,5±8 лет. В группе 1 выявлено уменьшение толщины сетчатки в фовеальной области, по данным ОКТ. Толщина составила 146 ±6,7мкм (от 137 до 149 мкм при норме 150-170 мкм), что подтверждало органический характер изменений. Толщина сетчатки в парафовеальной зоне (1 — 3 мм) оставалась в пределах нормальных значений, составляя 228±13 мкм (от 224 до 232 мкм при норме 220-270 мкм), как и в зоне от 3 до 6 мм от центра фовеолы, составляя 233±23мкм, от 223 до 240 мкм при норме 220-270 мкм). Тотальный макулярный объем (ТМО) был достоверно снижен и составил 6,4±0,28 мм3 (от 6,1 до 6,8 мм3 при норме 6,7-7,4 мм3), что также объясняло изменения биоэлектрической активности сетчатки дистрофическими изменениями фоторецепторов и РПЭ. Степень уменьшения толщины сетчатки и тотального макулярного объема не зависела от типа офтальмоскопически видимых дистрофических изменений макулярной области: по типу «бычьего глаза», по типу «кованой бронзы» или перераспределение пигмента в макуле.

    В группе 1 амплитудные и временные показатели максимальной ЭРГ сохранялись в пределах нормальных значений, за исключением снижения амплитуды b-волны. Нормальная скотопическая ЭРГ свидетельствовала о сохранной функции палочковой системы сетчатки у всех пациентов.

    Нормальная ритмическая ЭРГ на 30 Гц регистрировались у 5 пациентов (10 глаз), субнормальная — у 6 больных (12 глаз); медиана амплитуды — 29,7 мкВ, 25-75 процентили — 19,9-36,3 мкВ. Таким образом, отмечался значительный разброс значений амплитуды высокочастотной мелькающей ЭРГ.

    Во всех случаях субнормальная М-ЭРГ на красный стимул выявлялась у больных с дистрофическими изменениями макулярной области, выявляемыми при офтальмоскопии. Они представляли собой перераспределение пигмента в макулярной области или макулодистрофию по типу «бычий глаз». Характерным признаком являлась парафовеальная крапчатость. Определить по офтальмоскопической картине тяжесть дистрофических изменений было невозможно. Степень их выраженности отражала амплитуда b-волны М-ЭРГ. Регистрировалось достоверное удлинение латентности а-волны М-ЭРГ на красный стимул (p=0,007), а также снижение амплитуды a- и b-волн (p<0,0001) М-ЭРГ на красный стимул, что свидетельствовало о включении в патологический процесс фоторецепторов и характеризовало нарушение функции наружных и средних слоев колбочковой системы сетчатки в макулярной области (рис.8).

    

    В группе 1 достоверное снижение амплитуды компонентов N1 и P1 и ретинальной плотности биоэлектрической активности обнаружено в кольцах 1-4 (рис.9 а,б). При остроте зрения менее 0,1 (отмечалась на 4-х глазах) фовеальный потенциал не выделялся из шума. На остальных 18 глазах регистрировалось достоверное удлинение латентности N1 компонента в кольцах 1-4 (p<0,0001). В периферических кольце 5 амплитудные и временные показатели компонентов N1 и P1 сохранялись в пределах нормы. Т.о. функция колбочковой системы сетчатки на средней периферии была сохранна.

    

    

    

    При сопоставлении офтальмоскопической картины с данными мф-ЭРГ очевидной была более обширная зона нарушения биоэлектрической активности сетчатки, чем это можно было бы предположить при осмотре глазного дна. Т.е. распространенность патологических изменений центральной сетчатки можно адекватно оценить посредством мф-ЭРГ.

    Ахроматическая контрастная чувствительность на стимулы темнее и светлее фона была достоверно снижена в группе 1 в зонах 1,5 и 10 градусов (рис.11а). Достоверно большее снижение контрастной чувствительности на стимулы светлее фона выявлено в зоне 1? (р<0,00001). Изменения контрастной чувствительности не коррелировали с офтальмоскопической картиной.

    В группу 2 были включены 20 пациентов (40 глаз), средний возраст которых составил 15,9±6,7 лет. В группе 2 выявлено уменьшение толщины сетчатки в фовеальной области по данным ОКТ, которая составила 129 ±12 мкм (от 104 до 147 мкм при норме 150-170 мкм). Уменьшение толщины сетчатки было выявлено в парафовеальной области, которая в зоне 1 — 3 мм составила в среднем 183±23мкм (от 149 до 212 мкм при норме — 220-270 мкм), а в зоне от 3 до 6 мм,  — 291±18 мкм (от 164 до 210 мкм при норме 220-270 мкм), что отражало более распространенные дистрофические изменения центральной сетчатки и согласовалось с результатами регистрации мф-ЭРГ. Тотальный макулярный объем (ТМО) был значительно снижен и составил 5,3±0,37 мм3 (от 4,8 до 5,93 мм3 при норме 6,7-7,4 мм3), что сопровождалось более выраженными нарушениями электрогенеза центральной сетчатки. Степень уменьшения толщины сетчатки и тотального макулярного объема не зависела от типа офтальмоскопически видимых дистрофических изменений в макулярной области.

    В группе 2 смешанная ЭРГ была субнормальна, медиана амплитуды b-волны — 151 мкВ (25 и 75 процентиль — 79,7 и 179,5 мкВ). Субнормальная скотопическая ЭРГ характеризовала вовлечение в патологический процесс палочковой системы.

    Ритмическая ЭРГ на 30 Гц была субнормальна: медиана амплитуды (25 и 75 процентили) составили 7,65 мкВ (7,65-11 мкВ). Амплитуда ON- и OFF- ответов ЭРГ на длительный стимул снижена, латентность удлинена, что является признаком нарушения функции ON- и OFF-каналов колбочковой системы сетчатки. Амплитуда фотопической ЭРГ также была снижена в разной степени, время до пика увеличено, что свидетельствовало о различной степени снижения функции колбочковой системы сетчатки.

    Во всех случаях субнормальная М-ЭРГ или отсутствующая ЭРГ выявлялась у больных с дистрофическими изменениями макулярной области, выявляемыми при офтальмоскопии, причем определить степень тяжести изменений по офтальмоскопической картине было невозможно. Степень тяжести изменений макулярной области оценивалась посредством М-ЭРГ. М-ЭРГ на красный стимул отсутствовала у 9 пациентов (на 18 глазах), т.е. у менее половины. У 11 больных (22 глаза) М-ЭРГ на красный стимул была субнормальной: латентность а-волны удлинена; амплитуда а-волны составила в среднем 1,95 мкВ (1,69-2,3 мкВ) и b-волны 4,3 мкВ (3,4-5,4 мкВ) (рис.10а).

    В группе 2 у пациентов с отсутствующей М-ЭРГ на красный стимул ответ мф-ЭРГ от центральных трех колец также не регистрировался. В остальных случаях достоверное снижение амплитуды компонентов N1 и P1 и ретинальной плотности биоэлектрической активности обнаружено во всех кольцах (p<0,0001). Также регистрировалось достоверное удлинение латентности N1 и P1 компонентов в кольцах 1-5 (p<0,0001). Т.о. функция колбочковой системы сетчатки на средней периферии в этой группе была снижена (рис.10б).

    

    При сопоставлении картины глазного дна с данными мф-ЭРГ зона наибольшего снижения или отсутствия биоэлектрической активности сетчатки была более обширной, чем офтальмоскопически видимая зона макулодистрофии. Область сетчатки, занимаемая диффузно расположенными желтыми пятнами, частично также характеризовалась снижением биоэлектрической активности.

    Снижение контрастной чувствительности на ахроматические стимулы темнее и светлее фона выявлено в зонах 1, 5 и 10 градусов (рис.11б), т.е. выявлена более широкая зона дисфункции, чем в группе 1, что отражает снижение ON- и OFF-активности колбочковой системы в этих зонах. Достоверно большее снижение контрастной чувствительности на стимулы светлее фона выявлено в зоне 1? (р<0,001). Изменения контрастной чувствительности также не коррелировали с офтальмоскопической картиной макулярной дистрофии.

    

     У больных дистрофией Штаргардта обнаружено достоверное уменьшение толщины сетчатки в области фовеа по данным ОКТ и уменьшение тотального макулярного объема (p<0,05), а у пациентов со смешанной формой — достоверное уменьшение толщины сетчатки в парафовеальных зонах (р<0,05) и ТМО. Сильная корреляционная взаимосвязь выявлена между амплитудой b-волны М-ЭРГ и ТМО (r=0,89, p<0,001), а также между усредненной амплитудой P1 компонента мф-ЭРГ по центральным трем кольцам и ТМО (r=0,94, p<0,001), отражая дистрофические изменения в сетчатке.

    Т.о. М-ЭРГ, суммарные показатели мф-ЭРГ и ОКТ наиболее точно прижизненно отражают глубину и степень распространенности патологического процесса в макулярной области у пациентов с болезнью Штаргардта, что можно лишь косвенно предположить по картине глазного дна.

    Между максимально корригированной остротой зрения и амплитудой а-волны М-ЭРГ на красный стимул выявлялась сильная корреляционная зависимость (r=0,81 p<0,001) и корреляция средней силы между МКОЗ и амплитудой b-волны М-ЭРГ на красный стимул (r=0,68, p<0,001). При оценке взаимосвязи между ответом М-ЭРГ на красный стимул и усредненным ответом от центральных 3 колец по данным мф-ЭРГ выявлена сильная прямая корреляционная зависимость между амплитудой b-волны и усредненной амплитудой P1 компонента (r=0,78, p<0,05).

    Топография биоэлектрической активности сетчатки

    в диагностике возрастной макулярной дегенерации (ВМД).

    Связанная с возрастом макулярная дегенерация (ВМД) представляет собой заболевание макулярной области сетчатки и является ведущей причиной слепоты в развитых индустриальных странах у лиц старше 65 лет.

    Классификация возрастной макулопатии (АRM — age-related maculopathy), принятая в 1995 году Международной Группой по изучению эпидемиологии ВМД (The International ARM Еpidemiological Study Group) включает две основные формы — неэкссудативную (сухую, атрофическую) и экссудативную (влажную, неоваскулярную). В 1-ю группу включены больные с неэкссудативной ВМД (83 глаза). В 2-ю группу были включены больные с экссудативной формой ВМД (29 глаз). 8 глаз из 120 глаз 60 пациентов не выявляли признаков болезни. В группе 1 а (18 глаз, острота зрения 1,0) на глазном дне выявлялись множественные (более 10) точечные желтоватые очажки с четкими границами, которые располагались в слое РПЭ в пределах макулярной области сетчатки — твердые друзы. Амплитуда а-волны максимальной ЭРГ была снижена, а остальные показатели латентность смешанной и данные ритмической ЭРГ, а также макулярной ЭРГ (М-ЭРГ) на красный стимул оставались в пределах нормы. Ретинальная плотность биоэлектрического ответа, амплитуда и латентность N1 и P1 компонентов мф-ЭРГ в фовеальной и парафовеальной области, также как и показатели М-ЭРГ находилась в пределах нормальных значений. На томограммах сетчатка имела нормальную толщину и контур. Твердые друзы, в незначительном количестве располагаясь в мембране Бруха, как правило, не влияли на электрогенез сетчатки, однако сопровождались незначительными изменениями цветовой и ахроматической контрастной чувствительности у пациентов.

    В группе 1б (18 глаз, острота зрения острота зрения 0,88±0,09) офтальмоскопически определялись множественные (более 10) очажки с нечеткими контурами, сливающиеся между собой, которые располагались в слое РПЭ в макулярной области сетчатки и экстрамакулярно. Мягкие друзы имели неровную форму и бело-желтый оттенок. Мягкие сливные друзы в большинстве случаев сопровождались нарушениями электрогенеза макулярной области разной степени выраженности, что являлось признаком изменений нейросенсорной сетчатки, нарушений электрогенеза фоторецепторов и средних слоев сетчатки. Снижение электрогенеза при этой форме характерно для всей макулярной области, но более выражено в фовеа. Снижение цветовой и контрастной чувствительности также выявлено в зоне 1, 5 и 10 градусов от центра. Крупные сливные мягкие друзы, располагаясь в мембране Бруха, служат механическим препятствием для нормального функционирования комплекса фоторецепторов и РПЭ и часто сопровождаются локальными отслойками пигментного эпителия, которые были видны на томограммах в виде локальных элеваций РПЭ. На основании наших результатов, связь между снижением биоэлектрической активности макулярной области и наличием мягких сливных друз, верифицированных с помощью ОКТ, имеет место у половины больных, у которых обнаружена друзеноидная отслойка РПЭ.

    В группе 1в (31 глаз с мелкими очажками атрофии РПЭ, локальной гиперпигментацией и перераспределением пигмента, остротой зрения от 0,5 до 0,9, 0,69±0,13) мелкие фокусы атрофии РПЭ не сопровождались электроретинографическими симптомами. На 16 глазах в группе 1г с более крупными очагами атрофии РПЭ, гиперпигментацией с остротой зрения от 0,1 до 0,4, в среднем, 0,23±0,12 выявлялись электроретинографические симптомы, отражающие нарушение функции нейросенсорной сетчатки в фовеа: удлинение латентности а-волны и снижение ретинальной плотности P1 компонента в центральном гексагоне. Снижение цветовой и контрастной чувствительности также выявлено в центральной зоне. Полученные результаты позволяют предположить, что при прогрессировании атрофии РПЭ увеличивается количество и площадь дефектов РПЭ, сопровождаясь расширением зоны дисфункции сетчатки (снижение амплитуды и ретинальной плотности P1 компонента в фовеальном и парафовеальном кольце), снижением цветовой и ахроматической чувствительности в зонах 1, 5 и 10 градусов и большей степенью изменений b- волны М-ЭРГ и P1 компонента мф-ЭРГ. Последнее позволяет предположить патологические изменения средних слоев сетчатки, в частности, ее биполярных клеток, обусловливающие отчасти и изменения цветовой и контрастной чувствительности и ограничивающие эффективность лечения на терминальных стадиях атрофии РПЭ.

    При очаговой атрофии РПЭ (включая глаза с мелкими и более крупными дефектами РПЭ) корреляционная взаимосвязь средней силы обнаружена между усредненной ретинальной плотностью P1 в кольцах 1-3, проекция которых соответствует зоне с радиусом от 0-12 градусов зрительного угла, и амплитудой b-волны М-ЭРГ на красный стимул (r=0,57, p=0,08), а также между средней амплитудой N1 компонента мф-ЭРГ в этих же кольцах и амплитудой а-волны М-ЭРГ на красный стимул (r=0,64, p=0,017). Корреляционная взаимосвязь средней силы также выявлена между средней латентностью N1 компонента в этой зоне и латентностью а-волны (r=0,52, p=0,013), а также между средней латентностью P1 компонента мф-ЭРГ и латентностью b-волны М-ЭРГ на красный стимул (r=0,36, p=0,02). Данные указывают на сходство основных источников генерации мф-ЭРГ и М-ЭРГ.

    Корреляционные взаимосвязи между показателями контрастной чувствительности и топографии биоэлектрической активности сетчатки при ВМД

    Методом ПКЧ исследовано 28 пациентов с ВМД (55 глаз) с очаговой атрофией РПЭ с низкой и высокой остротой зрения, выделенных из первой группы пациентов с неэкссудативной ВМД. В качестве стимула последовательно предъявлялись ахроматические контрастные решетки с пространственными частотами 0,5, 1, 2, 4, 8 и 16 циклов на градус. При исследованиях фиксировался порог контрастной чувствительности для каждой пространственной частоты. В данном разделе представляются результаты анализа ахроматической контрастной чувствительности и мф-ЭРГ при очаговой атрофии РПЭ с остротой зрения от 0,9 до 0,1 (30 глаз).

    Нами обнаружена достоверная прямая корреляция между изменениями ретинальной плотности P1 в центральном гексагоне и контрастной чувствительностью на пространственные частоты 16, 8, 4, 2 и 1 цикл/град. В то же время, корреляционная взаимосвязь между теми же показателями пространственной контрастной чувствительности и ретинальной плотностью в парацентральном кольце была недостоверна.

    Эти результаты могут указывать на взаимосвязь между изменениями ретинальной плотности в фовеа и контрастной чувствительности каналов парвосистемы, настроенных на восприятие «высоких» и «средних» пространственных частот.

    Чтобы проверить соответствие топографии изменений биоэлектрической активности и изменений ПКЧ, нами был также произведен корреляционный анализ между показателями ретинальной плотности в парацентральной зоне и показателями ПКЧ на всех частотах:от «низких» и «высоких». Корреляции средней степени были обнаружены только между изменениями ретинальной плотности P1 в парацентральном кольце и изменениями контрастной чувствительности на ПЧ в 1 и 0,5 цикл/град, a между изменениями P1 в парацентральном кольце и ПКЧ на остальные пространственные частоты взаимосвязи не обнаружено. Эти результаты, в свою очередь, свидетельствуют, что существует также согласованность изменений каналов контрастной чувствительности, настроенных на восприятие низких пространственных частот и снижения электрогенеза в парафовеа. Полученные данные могут свидетельствовать о взаимосвязи изменений каналов магноцеллюлярной системы, настроенных на низкие пространственные частоты с нарушением биоэлектрической активности в парафовеальной области.

    Таким образом, результаты впервые проведенного сопоставления ПКЧ и мф-ЭРГ указывают на корреляцию изменений каналов парво- и магносистем и топографии биоэлектрической активности у больных с ВМД и представляют собой новый, количественно оцениваемый, симптом ВМД.

    Наследственные заболевания сетчатки

    с преимущественным поражением палочковой системы

    Мф-ЭРГ в диагностике пигментного ретинита

    Пигментный ретинит (ПР) является наиболее распространенной наследственной дистрофией сетчатки. Нами обследовано 50 пациентов (100 глаз) с ПР в возрасте от 7 до 52 лет с остротой зрения от 1,0 до 0,1. Патологическая максимальная ЭРГ свидетельствовала о нарушении биоэлектрической активности периферической сетчатки уже на начальной стадии заболевания. Функция палочковой системы сетчатки оценивалась по результатам регистрации скотопической ЭРГ. Ее амплитуда также была снижена у пациентов с субнормальной максимальной ЭРГ.

    

    

    Степень снижения компонентов мф-ЭРГ соответствовала стадии ПР, определяемой по полю зрения (рис.12а-в), но не соответствовала распределению костных телец по глазному дну. Наибольшее снижение амплитуды N1 и P1, ретинальной плотности компонента мф-ЭРГ и наибольшая частота удлинения латентности N1 и P1 компонентов отмечается в периферических кольцах, соответствующих зоне от 16 до 32° (см. таблицу 3).

    Наибольшее снижение амплитуды а- и b-волн хроматической М-ЭРГ и наибольшая частота удлинения их латентности наблюдается на синий стимул (медиана, 25 и 75 персентиль амплитуды b-волны — 5,38, 3,25 и 9,57мкВ соответственно), наименьшее — на красный (амплитуда b-волны 4,04, 2,56 и 5,99 мкВ), что отражает прежде всего уменьшение числа синих колбочек.

    Был проведен корреляционный анализ амплитуды b-волны смешанной ганцфельд-ЭРГ и ретинальной плотности компонента P1 мф-ЭРГ. Выявленная корреляционная взаимосвязь средней степени (r=0,46, p<0,001) указывает на взаимосвязь между амплитудой максимальной ЭРГ и ретинальной плотностью в периферическом кольце и позволяет рассматривать этот компонент в качестве показателя стадии ПР.

    При сравнении М-ЭРГ на красный стимул и мф-ЭРГ от центральных 2х колец со сходным размером стимулируемой зоны обнаружена прямая корреляционная взаимосвязь средней степени между амплитудой b-волны М-ЭРГ на красный стимул и средней ретинальной плотностью P1 по двум центральным кольцам (r=0,48, p=0,0057). Выявлена также прямая корреляционная взаимосвязь средней степени

    между латентностью b-волны М-ЭРГ на красный стимул и средней латентностью компонента P1 по двум центральным кольцам (r=0,55, p=0,0019).

    Гетерогенность функциональных и клинических проявлений ПР определяет несколько выявленных нами вариантов морфофункциональных взаимоотношений.

    При пигментном ретините выявлено три типа изменений центральной сетчатки, различающихся характером изменений ретинальной функции: 1) истончение макулярной сетчатки преимущественно в центральной зоне; 2) сохранение толщины фовеальной сетчатки и истончение периферической части макулярной области; 3) увеличение толщины сетчатки и тотального макулярного объема вследствие отекa.

    В соответствии с данными амплитуды b-волны максимальной ЭРГ пациенты были разделены на группы. Выделенные нами группы согласовались с классификацией Л.А. Кацнельсона (1977).

    Топография биоэлектрической активности сетчатки

    в диагностике врожденной стационарной ночной слепоты

    Классификация СНС без изменений глазного дна основывается на данных ЭРГ исследований и включает две формы: 1) СНС с субнормальной ЭРГ типа Риггса и 2) СНС с «негативной» ЭРГ типа Шуберта-Борншайна.

    Обследовано 20 пациентов (40 глаз) с врожденной стационарной ночной слепотой (СНС), в возрасте от 7 до 39 лет (острота зрения с максимальной коррекцией от 1,0 до 0,3). Нами впервые разработан алгоритм дифференциальной диагностики СНС (рис. 13), который включает оценку максимально корригированной остроты зрения и рефракции, осмотр глазного дна, регистрацию ЭРГ по стандартам ISCEV, а также ЭРГ на длительный стимул, М-ЭРГ и мф-ЭРГ, выявления типа наследования.

    Обследованы 5 больных с типом Риггса, у которых регистрировалась субнормальная максимальная ЭРГ; ON-ответ ЭРГ на длительный стимул имел нормальную амплитуду и латентность (рис.15б), амплитуда OFF-ответа увеличена.

    Обследованы 15 больных с типом Шуберта-Борншайна c «негативной» конфигурацией ЭРГ (соотношение b/a<1). ЭРГ симптомами полной СНС (9 пациентов, 18 глаз) были субнормальная М-ЭРГ на красный (рис.14 в, г), снижение b-волны на зеленый (рис.14 д,е) и синий стимул (рис.14 ж,з). Выявлено селективное снижение b-волны ON-ответа ЭРГ на длительный стимул, что свидетельствует о том, что нормальный палочковый сигнал не достигает ON-биполяров (рис.15в).

    

    

    

    

    

    Рис.16. Мф-ЭРГ при полной форме СНС, представленная в виде: а — усредненного ответа мф-ЭРГ по кольцам; б — электроретинографических кривых в каждом гексагоне.

    При неполном типе СНС (6 пациентов, 12 глаз) нарушается передача сигнала на оба типа колбочковых биполяров, т.к. ЭРГ на длительный стимул характеризуется снижением амплитуды ON- и OFF — ответов (рис.15г). При этих заболеваниях конфигурация биопотенциала мф-ЭРГ меняется во всех топографических зонах, что указывает на вклад ON- и OFF- биполярных клеток в потенциал мф-ЭРГ (рис.16).

    Представлена в виде таблицы система критериев диагностики и дифференциальной диагностики наследственных заболеваний сетчатки (см.табл.4).

    Выводы

    1. Разработана клинико-функциональная система критериев дифференциальной диагностики наследственных и возрастных дегенераций сетчатки на основе оценки топографии биоэлектрической активности, глубины и распространенности патологического процесса в структурах сетчатки.

    2. Разработаны нормативные данные мф-ЭРГ для лиц детского и подросткового возраста (7-14 лет) и взрослых — молодых (21-30 лет) и пожилого возраста (55 лет и старше).

    3. Установлено, что ретинальная плотность компонента P1 мф-ЭРГ в центральном гексагоне и парацентральном кольце мф-ЭРГ и амплитуда b-волны М-ЭРГ на красный стимул при болезни Беста обратно коррелируют со стадией заболевания (Fishman G., 1993) и представляют собой новые диагностические критерии, отражающие стадию заболевания, распространенность патологического процесса в центральной сетчатке.

    4. Доказано вовлечение в патологический процесс при болезни Беста световых каналов в фовеа, оцениваемое по ВСМР на контрастный стимул светлее фона, что сопровождается пропорциональным снижением ретинальной плотности P1 в центральном гексагоне; поражение темновых каналов, оцениваемое по ВСМР на контрастный стимул темнее фона, сопровождается снижением амплитуды компонента N1 в центральном гексагоне.

    5. При болезни Беста установлен высокий коэффициент корреляции между амплитудой P1 компонента центрального сегмента мф-ЭРГ и толщиной фовеальной сетчатки (r=0,75, р<0,01) по данным стандартной оптической когерентной томографии, свидетельствующий, что чем меньше толщина сетчатки в фовеоле по сравнению с нормой, тем ниже биоэлектрическая активность в этой области; что доказывает возможность использования показателей ОКТ не только для оценки размера и характера содержимого в субретинальной кисте, но и для уточнения степени патологических изменений в нейросенсорной сетчатки в фовеа.

    6. При болезни Штаргардта дистрофические изменения макулярной области, выявляемые при офтальмоскопии, распространенность поражения центральной сетчатки можно точно оценить только посредством — мф-ЭРГ и топографии цветовой и контрастной чувствительности, а степень тяжести и глубину — посредством М-ЭРГ или мф-ЭРГ.

    7. При болезни Штаргардта установлено, что между максимальной корригированной остротой зрения (МКОЗ) и амплитудой а-волны М-ЭРГ на красный стимул и между МКОЗ и амплитудой b-волны на красный стимул существует высокая корреляционная взаимосвязь.

    8. При болезни Штаргардта чем меньше тотальный макулярный объем (ТМО) по сравнению с нормой, тем больше снижение ретинальной плотности P1 и b-волны М-ЭРГ на красный стимул; биоэлектрическая активность макулярной области, оцененная методами М-ЭРГ и мф-ЭРГ и ТМО — показатель дистрофических изменений в макулярной области — являются объективными функциональными показателями прогрессирования болезни Штаргардта в клинической офтальмологии.

    9. Впервые установлены функциональные симптомокомплексы каждой из форм неэкссудативной ВМД (твердых друз, мягких друз, очаговой атрофии с высокой и низкой остротой зрения), включающие характеристику топографии биоэлектрической активности, топографии контрастной и цветовой чувствительности, суммарной биоэлектрической активности макулярной области на красный, зеленый и синий хроматические стимулы и пространственной контрастной чувствительности, результаты регистрации паттерн-ЭРГ и ЭРГ на длительный стимул и ОКТ. Практическое использование этих симптомокомплексов усовершенствует неинвазивную функциональную диагностику неэкссудативных форм ВМД и объясняет неэффективность терапии на поздних стадиях атрофии РПЭ.

    10. Однонаправленные и коррелирующие между собой изменения амплитудных и временных параметров компонентов М-ЭРГ на красный стимул и мф-ЭРГ в центральных гексагонах при ВМД указывают на сходство их основных источников генерации.

    11. При мягких друзах (ВМД) сопоставление результатов топографии биоэлектрической активности по данным мф-ЭРГ и морфометрических показателей по данным стандартной ОКТ объясняет различие электрофизиологических показателей при сходной клинической картине различными структурными изменениями сетчатки (отсутствием и наличием микроотслоек пигментного эпителия), что позволяет своевременно диагностировать переход друз в друзеноидную отслойку РПЭ.

    12. Выявлено достоверное снижение ахроматической пространственной контрастной чувствительности (ПКЧ) при неэкссудативной ВМД. ПКЧ на высокие ПЧ, отражающие функцию парвоцеллюлярной системы сетчатки, снижается пропорционально снижению ретинальной плотности компонента P1 мф-ЭРГ в центральном гексагоне, а ПКЧ на низкие ПЧ, отражающие функцию магноцеллюлярной системы, снижается пропорционально изменению ретинальной плотности компонента P1 мф-ЭРГ в парацентральном гексагоне. Установлено топографическое соответствие между поражением каналов парвоцеллюлярной и магноцеллюлярной систем на уровне сетчатки и снижением ретинальной плотности P1 компонента мф-ЭРГ, расширяющее современное представление о патогенезе и диагностике неэкссудативной формы ВМД.

    13. При пигментном ретините, вне зависимости от типов наследования, выявлены три типа изменений центральной сетчатки: 1) истончение макулярной сетчатки преимущественно в центральной зоне; 2) сохранение толщины фовеальной сетчатки и истончение периферической части макулярной области; 3) увеличение толщины сетчатки и тотального макулярного объема вследствие отекa. Впервые установлено, что изменения толщины сетчатки сопровождаются снижением ретинальной функции. Функциональные и клинические проявления ПР определяются выявленными видами морфофункциональных взаимосвязей.

    14. Степень снижения компонентов мф-ЭРГ соответствует стадии ПР, определяемой по полю зрения, но не соответствует распределению костных телец по глазному дну. Выявлена корреляционная взаимосвязь средней степени (r=0,46, P<0,001) между амплитудой b-волны максимальной ЭРГ и ретинальной плотностью компонента P1 в кольце 5, который может служить дополнительным критерием прогрессирования.

    15. Впервые разработан и представлен в виде схемы алгоритм дифференциальной диагностики врожденной стационарной ночной слепоты, который, помимо традиционных методов диагностики (оценки максимальной корригированной остроты зрения, исследования рефракции и осмотра глазного дна) включает регистрацию ЭРГ по стандартам ISCEV, ЭРГ на длительный стимул и мф-ЭРГ.

    16. Однонаправленные и коррелирующие между собой изменения компонентов М-ЭРГ на красный стимул и мф-ЭРГ в центральных гексагонах при ВМД, пигментном ретините, болезни Штаргардта и болезни Беста подтверждают в клинических условиях доказанное экспериментально для приматов сходство основных источников генерации соответствующих компонентов, расположенных в наружных и средних слоях сенсорной сетчатки.

    Практические рекомендации

    1. Разработаны нормативы мф-ЭРГ для детского и подросткового возраста (7-14 лет), молодых лиц (21-30 лет) и старшей (55-72 лет) возрастной групп.

    2. В офтальмологической практике следует использовать в качестве количественных критериев для определения стадии заболевания и прогнозирования показатели клинико-функционального мониторинга болезни Беста (ретинальную плотность компонента P1 в центральном гексагоне и парацентральном кольце, амплитуду b-волны М-ЭРГ на красный стимул, сравнения их показателей с данными оптической когерентной томографии, показатели on-off-активности колбочковой системы).

    3. При болезни Штаргардта электрофизиологическими симптомами центральной формы являются: снижение ретинальной плотности компонента P1 мф-ЭРГ, амплитуды P1 и N1 мф-ЭРГ в центральной зоне сетчатки и b-волны М-ЭРГ на красный стимул, амплитуды ритмической ЭРГ на 30 Гц, амплитуды b-волны фотопической ЭРГ, снижение контрастной и цветовой чувствительности в центральном поле зрения. Симптомами смешанной формы служат снижение ретинальной плотности компонента P1, амплитуды N1 и P1 мф-ЭРГ в центральной и парацентральной зонах, снижение амплитуды ритмической ЭРГ на 30 Гц, фотопической и скотопической ЭРГ и снижение контрастной и цветовой чувствительности в центральной и парацентральной зонах поля зрения.

    4. При болезни Штаргардта усредненную амплитуду компонента P1 от трех центральных колец мф-ЭРГ или амплитуду b-волны М-ЭРГ на красный стимул в сочетании с тотальным макулярным объемом по ОКТ целесообразно использовать как показатели дистрофических изменений сетчатки в макулярной области, которые также являются объективными функциональными критериями оценки прогрессирования заболевания.

    5. При мягких друзах (ВМД) сопоставление результатов топографии биоэлектрической активности и морфометрических показателей при сходной клинической картине целесообразно для выявлений микроотслоек пигментного эпителия, характерных для начала развития субретинальной неоваскулярной мембраны (СНМ).

    6. У больных с неэкссудативной формой ВМД — очаговой атрофией РПЭ — поражение парвоцеллюлярной системы на уровне сетчатки рекомендуется оценивать методом визоконтрастометрии по степени снижения ПКЧ на высокие ПЧ, магноцеллюлярной системы — по степени снижения на низкие ПЧ.

    7. При пигментном ретините необходимо учитывать как функциональное состояние макулярной области по данным мф-ЭРГ и М-ЭРГ на красный стимул, так и особенности изменения структуры по данным ОКТ (дистрофия, отек макулы, макулярный разрыв). При диагностике форм врожденной стационарной слепоты вследствие отсутствия четких клинических различий следует пользоваться разработанным алгоритмом дифференциальной диагностики, основанным на результатах комплексного клинико-функционального исследования.

    8. С целью повышения эффективности дифференциальной диагностики рекомендуется использовать разработанную дифференциально-диагностическую систему критериев, основные положения которой относительно роли мф-ЭРГ и изменения этих показателей при заболеваниях сетчатки представлены в табл.4.

    Список опубликованных по теме диссертации научных работ

    1. Панкрушова Т.Г., Гурьева Н.В., Саксонова Е.О., Зольникова И.В., Шамшинова А.М. "Топография цветовой чувствительности в диагностике заболеваний сетчатки" // Тезисы юбилейной научной конференции, посвященной 80-летию проф. В.В. Волкова "Офтальмология на рубеже веков". — С.-Пб., 2001. — С.68-69.

    2. Зольникова И.В. Электроретинография и топография цветовой чувствительности в диагностике заболеваний макулярной области сетчатки // В сб.статей: «Клиническая физиология зрения». М., Научно-медицинская фирма MBN, 2002. — С.395-307.

    3. Шамшинова А.М., Дворянчикова А.П., Романова Е.В., Аракелян М.А., Егорова И.В., Зольникова И.В., Панкрушова Т.Г. Психофизические методы исследования в оценке функционального состояния макулярной области сетчатки // В сб.статей: «Клиническая физиология зрения»- М.: Научно-медицинская фирма MBN, 2002. — С.308-318.

    4. Pancrusheva T.G., Saxonova E.O., Zolnikova I.V., Shamshinova A.M. ERG and topography of color sensitivity in central and peripheral retinal diseases // Ophthalm.Res. EVER Abstracts — 2002. — P. 165.

    5. Зольникова И.В. Дистрофии сетчатки: полиморфизм функциональных и клинических проявлений // «Актуальные проблемы офтальмологии» — М.: Экономика, 2003.- С.366.

    6. Зольникова И.В. Современные электрофизиологические и психофизические методы диагностики при дистрофиях сетчатки (обзор литературы) // Офтальмохирургия и терапия —2004. —№2.– С.30-40.

    7. Зольникова И.В. Мультифокальная ЭРГ в диагностике заболеваний зрительного нерва // В сб. научных статей VIII научно-практической нейроофтальмологической конференции «Актуальные вопросы нейроофтальмологии». — М., 2004. — С.11-12.

    8. Слышалова Н.Н., Хватова Н.В., Зольникова И.В., Шамшинова А.М. Амблиопия высокой степени и патология зрительных путей // В сб. научных статей VIII научно-практической нейроофтальмологической конференции «Актуальные вопросы нейроофтальмологии» М., 2004. — С.25-26.

    9. Шамшинова А.М., Бровкина А.Ф., Пантелеева О.Г., Зольникова И.В., Пономарева Е.Н. Функциональные симптомы поражения зрительной системе при эндокринной офтальмопатии // В сб. научных статей VIII научно-практической нейроофтальмологической конференции «Актуальные вопросы нейроофтальмологии» — М., 2004. — C.37-38.

    10. Зольникова И.В. Мультифокальная электроретинография и дистрофия Штаргардта // В сб. научных статей. «Современные возможности в диагностике и лечении витреоретинальной патологии» — М.: Экономика, 2004. — С.132-135.

    11. Шамшинова А.М., Зольникова И.В., Егорова И.В. Мультифокальная электроретинография при глаукомной оптической нейропатии // В сб. научных статей всероссийской научно-практической конференции «Глаукома: проблемы и решения» М., 2004. — С. 65-68.

    12. Шамшинова А.М., Зольникова И.В., Пантелеева О.Г., Слышалова Н.Н., Пономарева Е.Н., Сеидова Ф.Г., Егорова И.В. Мультифокальная ЭРГ, настоящее и будущее // В сб. научных статей всероссийской научно-практической конференции «Глаукома: проблемы и решения» — М., 2004. — С.148-156.

    13. Markossian G., Tarutta E., Zolnikova I. Functional state of the retina in children with congenital myopia // Proceedings of 10th International Myopia conference — Cambridge, 2004. — P.28

    14. Шамшинова А.М., Зольникова И.В. Молекулярно-генетические основы патогенеза наследственных дистрофий сетчатки // Медицинская генетика —2004. — №4. —C. 160-169.

    15. Шамшинова А.М., Зольникова И.В. Молекулярная генетика наследственных дисфункций палочковой и колбочковой систем // Медицинская генетика — 2004. — №5. — C.202-209.

    16. Рогатина Е.В., Зольникова И.В. Односторонний пигментный ретинит, сочетающийся с врожденным пороком сердца // Вестник офтальмологии. — 2005. — №2.- С. 52-54.

    17. Зольникова И.В., Шамшинова А.М. Мультифокальная электроретинография: происхождение и диагностическое значение // Вестник офтальмологии — 2005. — №3.- С. 47-50.

    18. Зольникова И.В. Мультифокальная ЭРГ в диагностике заболеваний сетчатки // Тезисы докладов VIII съездa офтальмологов России — М., 2005- C.669.

    19. Зольникова И.В., Ахмеджанова Е.В. Мультифокальная ЭРГ и макулярная ЭРГ при макулярной дегенерации, связанной с возрастом // Тезисы докладов VIII съездa офтальмологов России. — М., 2005 — C.670.

    20. Zolnikova I.V. Multifocal ERG in optic neuropathy // Abstracts of 7th meeting of European Neuroophthalmology society (EUNOS) — Moscow, 2005. — P.9.

    21. Kutsapalau V.V., Seidova F., Zolnikova I.V., Shamshinova A.M. Multfocal electroretinography in different forms of myopia // ISCEV XLIII International Symposium — Glasgow, Scotland, 2005 — P.115.

    22. Shamshinova А.М., Zolnikova I.V., Seidova F. Macular and multifocal ERG in retinal disease diagnosis // Abstracts of ISCEV XLIII International Symposium — Glasgow, Scotland, 2005. — P.47.

    23. Зольникова И.В., Шамшинова А.М., Рогатина Е.В., Орловская Л.С., Внутрисемейный полиморфизм дистрофии Беста // Материалы научно-практической конференции «Вопросы офтальмогенетики» — М., 2005. — С.73-79.

    24. Shamshinova A., Arakeljan M., Zolnikova I.V. Macular ERG — 20 years of experience // Abstracts of BrICEV, Glasgow, Scotland, 2005. — P.21.

    25. Ponomareva E.N., Zolnikova I.V., Shamshinova A.M. Changes of color and contrast sensitivity in early stages of age-related macular degeneration // 16th European Student conference of the Charite for Students and Young Doctors, Berlin, Germany, 2005. — P.243.

    26. Зольникова И.В., Рогатина Е.В., Орловская Л.С., Пономарева Е.Н. Мультифокальная, макулярная и паттерн-ЭРГ при вителлиформной макулодистофии Беста // Офтальмология. — 2006. — Т.3.- №.2. — С. 29-36.

    27. Зольникова И.В. Мультифокальная электроретинография в норме // Офтальмология. 2006.- Т.3. — №3. — С.60-66.

    28. Шамшинова А.М., Зольникова И.В. Дисфункции и дистрофии колбочковой системы сетчатки // В монографии «Зрительные функции и их коррекция у детей» под ред. С.Э.Аветисова, Т.П.Кащенко, А.М.Шамшиновой. — М., Медицина. — 2005. — С.475-499.

    29. Зольникова И.В., Пономарева Е.Н., Ахмеджанова Е.В. Функциональные симптомы макулярной дегенерации, связанной с возрастом // в сб. статей «II Всероссийский (с международным участием) семинар — «круглый стол» «Макула —2006», Р/на Дону, 2006 — С. 98-103.

    30. Зольникова И.В., Ахмеджанова Е.В., Пономарева Е.Н. Мультифокальная электроретинография при макулярной дегенерации, связанной с возрастом // В сб. статей научно-практической конференции «Современные методы диагностики в офтальмологии.Анатомо-физиологические особенности патологии органа зрения» «Федоровские чтения»-М.,2006.– С.17-20.

    31. Зольникова И.В., Маркосян Г.А., Тарутта Е.П. Биоэлектрическая активность сетчатки в оценке поражения макулярной области при врожденной миопии у детей // Материалы научно-практической конференции «Детская офтальмология, итоги и перспективы»- М.,2006. — С. 211-213.

    32. Зольникова И.В. Врожденные нарушения цветового зрения и молекулярная генетика // Клиническая физиология зрения. — М., Научно-медицинская фирма MBN. — С.358-376.

    33. Зольникова И.В., Шамшинова А.М. Локальная и мультифокальная ЭРГ в диагностике заболеваний макулярной области сетчатки //в сб. «Ерошевские чтения»-Самара. — 2007.- С.340-343.

    34. Zolnikova I.V.,Achmedzhanova E.V., Karlova I.Z., Shamshinova A.M. Local and multifocal ERG in age-related macular degeneration. — Abstracts of EVER, Portoroz, Slovernia, 2007. — P.179.

    35. Шамшинова А.М., Тарутта Е.П., Зольникова И.В., Маркосян Г.А., Ситникова Д.Н. Биоэлектрическая активность сетчатки при врожденной миопии у детей // Вестник офтальмологии  — 2008.- Т.124  — №. 5 — С.44-50.

    36. Зольникова И.В., Карлова И.З., Шамшинова А.М. Состояние макулярной области сетчатки по данным морфометрических и функциональных методов исследования при наследственных заболеваниях сетчатки//в сб.«Глаукома: теории,тенденции,технологии.HRT-клуб 2007»-С.183-192.

    37. Зольникова И.В., Шамшинова А.М. ЭРГ в диагностике врожденной стационарной ночной слепоты // В сб.стaтей X научно-практической нейроофтальмологической конференции «Актуальные вопросы нейроофтальмологии» — М., 2007.-С. 88-90.

    38. Нероев В.В., Виадро Е.В., Карлова И.З., Рябина М.В., Зольникова И.В. Отдаленные результаты лазеркоагуляции пациентов с ранними стадиями ВМД//В сб.статей «IV Всероссийский семинар — «круглый стол» «Макула —2008», Р/на Дону,2008– С.415-417.

    39. Шамшинова А.М., Зольникова И.В.Локальная и мультифокальная электроретинография в диагностике патологических изменений макулярной области сетчатки» научный отчет,27с (2008 г).

    40. Зольникова И.В., Рогатина Е.В., Шамшинова А.М. Локальная и мультифокальная электроретинография в диагностике дистрофии Штаргардта// В сб.всероссийской конференции молодых ученых «Актуальные проблемы офтальмологии» на английском языке —М.,2007- С.36-37.

    41. Зольникова И.В., Рогатина Е.В. Макулярная и мультифокальная ЭРГ в диагностике дистрофии Штаргардта// В сб. статей научно-практической конференции под ред.В.В.Нероева «I Российский общенациональный офтальмологический форум»- М., 2009 — С.395-398.

    42. Zolnikova I.V., Rogatina E.V., Karlova I.Z. Local and multifocal electroretinography and macula imaging in Stargardt’s disease/fundus flavimaculatus // Abstracts of XLVI ISCEV Symposium–Morgantown, USA — 2008. — P.48.

    43. Zolnikova I.V. Multifocal and Macular Chromatic ERG in Retinitis Pigmentosa —– Мультифокальная и макулярная хроматическая электроретинография в диагностике пигментного ретинита // В сб. тезисов Всероссийской конференции молодых ученых «Актуальные проблемы офтальмологии» на английском языке «Advances in ophthalmology» — М.,2008. — С.42-43.

    44. Зольникова И.В. Мультифокальная электроретинография в диагностике заболеваний сетчатки и зрительного нерва //В сб.«Глаукома:теории,тенденции,технологии. HRT-клуб» — М.,2008.- C.251-259.

    45. Шамшинова А.М., Слышалова Н.Н., Зольникова И.В., Кащенко Т.П. Локальная и мультифокальная ЭРГ при амблиопии высокой степени и их роль в дифференциальной диагностике //В сб. научно-практической конференции «Федоровские чтения — 2008». — С.377-379.

    46. Зольникова И.В., Виадро Е.В, Карлова И.З., Пономарева Е.Н. Функциональное состояние макулярной области сетчатки при возрастной макулярной дегенерации //Вестник новых медицинских технологий — 2008.- Т.15  — № 2 .- С. 228-230.

    47. Зольникова И.В Мультифокальная и хроматическая макулярная электроретинограмма в диагностике пигментного ретинита // Вестник новых медицинских технологий — 2009. —Т.16.- №3. — С.171-174.

    48. Зольникова И.В., Карлова И.З., Пономарева Е.Н., Виадро Е.В., Шамшинова А.М. Макулярная и мультифокальная электроретинография в оценке функционального состояния макулярной области сетчатки при возрастной макулярной дегенерации // Вестник офтальмологии. — 2009. — Т.125. — №1.- С.27-32.

    49. Зольникова И.В., Карлова И.З., Рогатина Е.В. Макулярная и мультифокальная электроретинография в диагностике дистрофии Штаргардта // Вестник офтальмологии. — 2009. — №1. — Т.125 — С.41-46.

    50. Зольникова И.В., Виадро Е.В. Колбочковая система сетчатки при возрастной макулярной дегенерации: топография биоэлектрической активности, взаимосвязь показателей электрофизиологических и психофизических исследований // В сб. статей научно-практической конференции с международным участием под ред.В.В.Нероева «II Российский общенациональный офтальмологический форум» — М., 2009 — С.64-71.

    51. Зольникова И.В. Мультифокальная и хроматическая макулярная ЭРГ в комплексной оценке функции колбочковой системы при пигментном ретините и врожденной стационарной ночной слепоте// В сб.статей научно-практической конференции с международным участием под ред.В.В.Нероева «II Российский общенациональный офтальмологический форум»-М.,2009- С.189-194.

    52. Зольникова И.В., Виадро Е.В. Macular response topography and spatial contrast sensitivity in dry age-related macular degeneration // Всероссийская конференция молодых ученых «Актуальные проблемы офтальмологии» на английском языке «Advances in ophthalmology» — М., 2009  — P.34-35.

    53. Зольникова И.В. Мультифокальная электроретинография в оценке топографии биоэлектрической активности сетчатки: корреляция параметров электроретинографических, психофизических и морфометрических исследований при наследственных заболеваниях сетчатки // В сб. статей научно-практической конференции с международным участием, посвященной 110-летнему юбилею МНИИ ГБ им.Гельмгольца под ред.В.В.Нероева «III Российский общенациональный офтальмологический форум». —М., 2010. — Т.2.- C. 141-144.

    54. Зольникова И.В., Виадро Е.В., Егорова И.В. Мультифокальная и локальная (макулярная) ЭРГ в оценке развития возрастной макулярной дегенерации // В сб. статей научно-практической конференции с международным участием, посвященной 110-летнему юбилею МНИИ ГБ им.Гельмгольца под ред.В.В.Нероева «III Российский общенациональный офтальмологический форум». —М., 2010 — Т.2.- C. 145-148.

    55. I.Zolnikova, E.Viadro — Macular response topography and spatial contrast sensitivity in dry age-related macular degeneration //Abstracts of XLVII ISCEV Symposium, Abano Terme, Italy, 2009-P.56.

    56. Зольникова И.В., Рогатина Е.В. Дистрофия Штаргардта: клиника, диагностика, патогенез, лечение // Клиницист. — 2010. — №1 — С. 29-33.

    57. Zolnikova I., Egorova I., Viadro E., Rogatina E. Retinal topography and bioelectrical activity of the central retina in hereditary retinal degenerations // Symposium «Developments of the visual sciences: function meets morphology. In honour of Prof.G.Arden 80th birthday», Munich, Germany — 2010. — P.17.

    58. Zolnikova I.V., Rogatina E.V., Egorova I.V., Zueva M.V. Multifocal ERG, chromatic macular ERG and retinocortical time in congenital stationary night blindness // Abstracts of AXLVIII ISCEV Symposium, Fremantle, Australia, 2010. — P.86.

    59. Зольникова И.В., Виадро Е.В., Егорова И.В. Оценка развития возрастной макулярной дегенерации по данным электроретинографических показателей локальной и мультифокальной ЭРГ —// В сб.статей «IV Всероссийский семинар — «круглый стол» «Макула — 2010» — под общей редакцией Ю.А.Иванишко — Р/на Дону, 2010. — C.432-433.

    60. Зольникова И.В. Мультифокальная электроретинография в оценке топографии биоэлектрической активности сетчатки // Материалы XII научно-практической нейроофтальмологической конференции «Актуальные вопросы нейроофтальмологии» — М.,2011. — C.68-71.

    61. Зольникова И.В., Виадро Е.В., Егорова И.В. Динамика прогрессирования возрастной макулярной дегенерации по данным электрофизиологических методов исследования // Вестник новых медицинских технологий — 2011- Т.XVIII — № 2. — С.399-402.

    62. Зольникова И.В., Рогатина Е.В., Егорова И.В. Макулярная и мультифокальная ЭРГ при врожденной стационарной ночной слепоте // Вестник новых медицинских технологий — 2011- Т.XVIII, № 2. — С.402-405.

    63. Зольникова И.В., Рогатина Е.В., Егорова И.В. Электроретинографические и морфометрические симптомы колбочковой дисфункции // Вестник новых медицинских технологий — 2011- Т.XVIII, № 2. — С.406-409.

    64. Зольникова И.В., Рогатина Е.В. Патент РФ на изобретение №2444977 на «Способ диагностики ахроматопсии» от 20.03.12

    65. Шамшинова А.М., Зольникова И.В., Аракелян М.А. / Медицинская технология «Мультифокальная электроретинография» М.: ФГУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца», 2008.

    66. Шамшинова А.М., Важенков С.Н., Аракелян М.А., Зольникова И.В., Рогова С.Ю. /Медицинская технология «Стандартные методы электроретинографии». М.: ФГУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца», 2008.

    67. Шамшинова А.М., Аракелян М.А., Зольникова И.В., Важенков С.Н., Мансурина Н.Б., Рогова С.Ю. / Медицинская технология «Метод регистрации макулярной хроматической (локальной) электроретинограммы» М.,ФГУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца», 2009.

    СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

    АД аутосомно-доминантный

    ВМД возрастная макулярная дегенерация

    ВСМР время сенсомоторной реакции

    мф-ЭРГ мультифокальная электроретинограмма

    М-ЭРГ макулярная хроматическая электроретинограмма

    мкВ микровольт

    МКОЗ максимальная корригированная острота зрения

    мс миллисекунда

    нВ/град 2 нановольт на квадратный градус

    ОКТ оптическая когерентная томография

    Паттерн-ЭРГ паттерн-электроретинограмма

    ПР пигментный ретинит

    РПЭ ретинальный пигментный эпителий

    СНС стационарная ночная слепота

    ТМО тотальный макулярный объем

    ЭРГ электроретинограмма

    ЭФИ электрофизиологические исследования

    BriSCEV British Society of Clinical Electrophysiology of Vision

    DP diameter papillae

    EVER European Society for Eye Research

    FOK First Order Kernel

    HRT Heidelberg Retinal Tomography

    ISCEV International Society of Clinical Electrophysiology of Vision     На правах рукописи

    ЗОЛЬНИКОВА

    Инна Владимировна

    МУЛЬТИФОКАЛЬНАЯ ЭЛЕКТРОРЕТИНОГРАФИЯ

    В ДИАГНОСТИКЕ НАСЛЕДСТВЕННЫХ И ВОЗРАСТНЫХ ДЕГЕНЕРАЦИЙ СЕТЧАТКИ

    14.01.07. — глазные болезни

    Автореферат

    диссертации на соискание ученой степени

    доктора медицинских наук

    

    Москва — 2012

    Работа выполнена в ФГБУ “Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца” Минздравсоцразвития России (директор — Заслуженный деятель науки РФ, д.м.н., профессор В.В. Нероев).

    Научные консультанты: Заслуженный врач РФ,

    доктор медицинских наук, профессор

    Шамшинова Анжелика Михайловна

    доктор биологических наук, профессор

    Зуева Марина Владимировна

    Официальные оппоненты:

    Шелудченко Вячеслав Михайлович, д.м.н., профессор, ФГБУ «НИИ глазных болезней» РАМН, руководитель отделения морфофункциональной диагностики

    Казарян Арминэ Амасиковна, д.м.н., ФГБУ «ФНКЦ специализированных видов медицинской помощи и медицинских технологий ФМБА», заведующая офтальмологическим отделением

    Лоскутов Игорь Анатольевич, д.м.н., НУЗ «ДКБ им.Н.А.Семашко» ОАО РЖД, руководитель Центра микрохирургии глаза

    

    Ведущая организация:

    ФГБУ «МНТК «Микрохирургии глаза» им. акад. С.Н.Федорова» Минздравсоцразвития России.

    Защита состоится « 13 » июня 2012 г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.042.01 при ФГБУ «МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития России (105062, г. Москва, ул. Садовая-Черногрязская, д.14/19).

    С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГБУ «МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития России (105062, г. Москва, ул. Садовая-Черногрязская, д.14/19).

    Автореферат разослан « 3 » мая 2012 г.

    Учёный секретарь

    диссертационного совета, д.м.н. И.А.Филатова

    ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ

    Актуальность темы

     Проблема диагностики заболеваний сетчатки является одной из наиболее актуальных в офтальмологии, имеет большое медико-социальное значение ввиду их высокой распространенности, прогрессирующего характера течения, тяжести исходов, нередко приводящих к слепоте и инвалидности [Либман Е.С., 2006]. Например, возрастная макулярная дегенерация (ВМД) в индустриально развитых странах занимает лидирующие позиции среди причин слабовидения и слепоты [Evans M., 2008] и отмечается тенденция к увеличению числа пациентов с ВМД. Так, к 2020 году в связи с ростом продолжительности жизни количество больных ВМД может быть увеличено на 50% [Нероев В.В., 2007; Klein B., 2004]. Распространенность дистрофий сетчатки, по данным различных авторов, составляет 1:1490 во Франции [Puech B. , et al., 1991], 1:2000 в Великобритании [Bird А., 2000] среди взрослых и 1:10 000 — 1: 8 000 у детей [Blacharski P.,1988].

    Другой причиной неослабевающего интереса к этой патологии является трудность дифференциальной диагностики в связи с разнообразием клинических проявлений с одной стороны и сходством клинической картины с другой. В этой связи не ослабевает необходимость выявления новых диагностических критериев заболеваний сетчатки.

    Благодаря достижениям мировой и отечественной электрофизиологической диагностики, возрастает роль функциональных методов исследования. Клиническая электроретинография направлена на определение степени выраженности, глубины и распространенности патологического процесса в структурах сетчатки и его раннее выявление. Несомненными достоинствами электрофизиологических методов являются их объективность, неинвазивность и возможность количественного анализа [Кравков С.В.,1969; Богословский А.И., 1978].

    Электроретинография стала необходимым методом в оценке функционального состояния различных нейронов сетчатки. В функциональной диагностике практикуется комплексное применение стандартных видов электроретинографии (скотопическая, фотопическая, максимальная, ритмическая ЭРГ, осцилляторные потенциалы). Для оценки функции макулярной области в нашей стране используется макулярная (локальная) ЭРГ [Шамшинова А.М., 1989], которая, как и зарубежные аналоги фокальной ЭРГ [Arden G., Bankes J., 1966; Biersdorf W., 1969, 1990; Sandberg М. et al., 1977; Birch D., 1988, 1991; Miyake Y., 1988, 1990, 2006] регистрирует биоэлектрическую активность макулярной области сетчатки, однако не дает представления о топографии биоэлектрической активности.

    В последние годы активно применяется мультифокальная электроретинография (мф-ЭРГ). Метод был предложен Эрихом Саттером (1991), который применил известные в высшей математике m-последовательности и их свойства для создания стимула, позволяющего зарегистрировать биоэлектрический ответ в различных зонах в пределах центральной области сетчатки. Однако, несмотря на многочисленные исследования в этой области, остается актуальным изучение топографии биоэлектрической активности сетчатки методом мф-ЭРГ и определение ее роли в диагностике.

    Важность исследования топографии биоэлектрической активности сетчатки определяется необходимостью не только ранней диагностики, но и выявления корреляций с показателями других электрофизиологических, психофизических, морфометрических и клинических исследований, что важно для раскрытия механизмов развития заболеваний [Шамшинова А.М. с соавт., 2004; Зуева М.В., 2009; Шелудченко В.М., 2009; Hood D., 1999, 2000; Palmovski A., 2003; Kretschmann et al., 1998; Seeliger M. et al., 1998; Keating D. et al., 2000; Рудольф Г. c соавт., 2001; Fishman L. et al., 2002; Greenstein V. et al., 2004; Kondo М. et al., 2004; Gerth C.et al., 2007].

    Несмотря на успехи, достигнутые в интерпретации результатов электрофизиологических исследований (ЭФИ) сетчатки, необходимы новые подходы к систематизации функциональных симптомов. Систематизация признаков, полученных в результате исследования топографии сетчатки методом мф-ЭРГ в комплексе с психофизическими и морфометрическими методами исследования представляется одной из важных задач. Создание алгоритма диагностики и дифференциальной диагностики позволило бы более эффективно использовать мф-ЭРГ на практике. В связи с вышеизложенным были определены цели и задачи данного исследования.

    Цель работы: Разработать систему клинико-функциональных критериев дифференциальной диагностики наследственных и возрастных дегенераций сетчатки на основе оценки топографии биоэлектрической активности методом мф-ЭРГ, глубины и распространенности патологического процесса в структурах сетчатки при сопоставлении результатов электрофизиологических, психофизических и морфометрических методов исследования.

     Задачи исследования

    1. Изучить особенности регистрации и определить нормальные показатели мф-ЭРГ при узком и широком зрачке.

    2. Исследовать топографию биоэлектрической активности сетчатки методом мф-ЭРГ в сравнительном аспекте с М-ЭРГ на красный стимул при наследственных заболеваниях с первичной локализацией патологического процесса в слое пигментного эпителия сетчатки (при болезни Беста) и провести клинико-функциональные параллели со стадиями заболевания.

    3. Сопоставить топографию биоэлектрической активности центральной сетчатки при болезни Беста с топографией on-off-активности колбочковой системы сетчатки в центральном поле зрения для выявления корреляций между электрофизиологическими, психофизическими методами исследования макулярной области сетчатки и клинической картиной.

    4. Сопоставить результаты исследования топографии биоэлектрической активности сетчатки при болезни Беста с данными стандартной оптической когерентной томографии (ОКТ) с целью определения зоны и степени субретинальных изменений и сенсорной сетчатки.

    5. Изучить топографию биоэлектрической активности сетчатки и выполнить сравнительный анализ показателей мф-ЭРГ и макулярной хроматической ЭРГ при наследственных дистрофиях макулярной области с первичной локализацией патологического процесса в слое фоторецепторов и пигментном эпителии сетчатки (болезни Штаргардта) и сопоставить их с офтальмоскопической картиной заболевания.

    6. Провести сравнение показателей мф-ЭРГ при болезни Штаргардта и результатов других электрофизиологических, психофизических морфометрических и клинических методов исследования для уточнения звеньев патофизиологических механизмов.

    7. Выявить функциональные симптомокомплексы каждой из форм неэкссудативной ВМД (твердых друз, мягких друз, очаговой атрофии с высокой и низкой остротой зрения), включающие характеристику топографии биоэлектрической активности, топографии контрастной и цветовой чувствительности, суммарной биоэлектрической активности макулярной области на красный, зеленый и синий хроматические стимулы и пространственной контрастной чувствительности, результаты регистрации паттерн-ЭРГ и ЭРГ на длительный стимул и ОКТ.

    8. Провести сравнительный анализ амплитуд и латентностей компонентов мф-ЭРГ при неэкссудативной ВМД (очаговой атрофии ретинального пигментного эпителия (РПЭ)) и амплитуд и латентностей компонентов М-ЭРГ на красный стимул для уточнения источников их происхождения.

    9. Выполнить сравнение показателей мф-ЭРГ и пространственной контрастной чувствительности при неэкссудативной форме ВМД и клинической картине атрофии РПЭ c целью оценки взаимосвязи нарушений топографии биоэлектрической активности сетчатки и каналов контрастной чувствительности, настроенных на восприятие высоких и низких пространственных частот.

    10. Изучить специфику изменений мф-ЭРГ при дистрофиях с преимущественным изменением палочкового аппарата (пигментный ретинит) и при врожденной дисфункции палочковой системы (врожденной стационарной ночной слепоте), провести сравнительный анализ показателей мф-ЭРГ с результатами других электрофизиологических, морфометрических, психофизических методов исследования и офтальмоскопической картиной.

    11. Разработать алгоритм дифференциальной диагностики врожденной стационарной ночной слепоты, основанный на результатах комплексного клинико-функционального исследования.

    12. Представить систему клинико-функциональных критериев дифференциальной диагностики наследственных и возрастных дегенераций сетчатки при сопоставлении результатов электрофизиологических, психофизических и морфометрических методов исследования.

     Научная новизна

    1. Установлено, что при дистрофии Беста амплитуда (ретинальная плотность) компонента P1 в центральном гексагоне и парацентральном кольце мф-ЭРГ и амплитуда b-волны М-ЭРГ на красный стимул обратно коррелируют со стадией заболевания, что доказывает стадийность вовлечения не только фовеальной, но и парафовеальной области и характеризует степень распространенности патологического процесса в сетчатке.

    2. Впервые выявлено, что снижение функции световых и темновых каналов в фовеальной области при болезни Беста происходит параллельно снижению показателей топографии биоэлектрической активности сетчатки и является новым диагностическим симптомом.

    3. Впервые установлен высокий коэффициент корреляции между амплитудой P1 компонента мф-ЭРГ в фовеальном гексагоне и толщиной фовеальной сетчатки по данным стандартной ОКТ. Он характеризует дистрофический процесс в сенсорной сетчатке и свидетельствует, что чем меньше толщина сетчатки в фовеоле при болезни Беста, тем ниже амплитуда компонента P1 в этой области.

     4. Впервые доказана корреляция снижения биоэлектрической активности макулярной области по ретинальной плотности компонента P1 от центральных трех колец мф-ЭРГ и b-волны М-ЭРГ с уменьшением тотального макулярного объема (ТМО) по данным стандартной оптической когерентной томографии (ОКТ) при болезни Штаргардта. Показатели этих трех функциональных методов прижизненной диагностики наиболее точно характеризуют глубину и степень распространенности дистрофического процесса в сетчатке при болезни Штаргардта.

    5. Впервые обнаружена высокая корреляционная взаимосвязь при дистрофии Штаргардта между амплитудой b-волны М-ЭРГ на красный стимул и усредненной амплитудой компонента P1 от центральных трех колец мф-ЭРГ, что подтверждает сходство основных источников генерации b-волны М-ЭРГ на красный стимул и компонента P1 мф-ЭРГ.

    6. Впервые подробно охарактеризовано функциональное состояние колбочковой системы при неэкссудативной форме возрастной макулярной дегенерации (ВМД) на основании современных клинико-функциональных методов обследования.

    7. Впервые выявлена попарная корреляционная зависимость при очаговой атрофии РПЭ — неэкссудативной форме ВМД — между амплитудами N1 и P1 компонентов мф-ЭРГ и соответственно амплитудами а- и b-волн М-ЭРГ на красный стимул, а также между их латентностями, которая свидетельствует о сходстве основных источников генерации этих компонентов.

    8. Показано на основании сопоставления результатов топографии биоэлектрической активности по данным мф-ЭРГ и морфометрических показателей по данным стандартной ОКТ, что при мягких друзах (ВМД) причина различия электрофизиологических показателей при сходной клинической картине заключается в наличии микроотслоек пигментного эпителия. Это позволяет своевременно диагностировать переход друз в друзеноидную отслойку РПЭ, характерную для начала развития субретинальной неоваскулярной мембраны.

    9. Впервые установлено, что при неэкссудативной форме ВМД пространственная контрастная чувствительность (ПКЧ) на высокие ПЧ (до 16 цикл/град), отражающие функцию парвоцеллюлярной системы сетчатки снижается пропорционально ретинальной плотности компонента P1 мф-ЭРГ в центральном гексагоне, а ПКЧ на низкие ПЧ (0,5 и 1 цикл/град), отражающие функцию магноцеллюлярной системы, снижается пропорционально ретинальной плотности компонента P1 мф-ЭРГ в парацентральном кольце.

    10. Впервые показано, что гетерогенность функциональных и клинических проявлений пигментного ретинита определяет несколько вариантов морфофункциональных изменений: 1) истончение макулярной сетчатки преимущественно в центральной зоне; 2) сохранение толщины фовеальной сетчатки и истончение периферической части макулярной области; 3) увеличение толщины сетчатки и тотального макулярного объема вследствие отекa, сопровождающихся снижением ретинальной функции в измененных зонах.

    11. Снижение ON-ответа ЭРГ на длительный стимул при полной форме врожденной стационарной ночной слепоте (СНС) и снижение ON- и OFF-ответов ЭРГ на длительный стимул при неполной форме СНС сопровождаются изменениями конфигурации биопотенциала мф-ЭРГ во всех топографических зонах, что указывает на вклад ON- и OFF- биполярных клеток в потенциал мф-ЭРГ.

    12. Представлена современная система критериев диагностики и дифференциальной диагностики наследственных заболеваний сетчатки на основе оценки топографии биоэлектрической активности, глубины и распространенности патологического процесса в структурах сетчатки.

     Практическая значимость

    1. Разработана нормативная база для сравнения клинических данных с нормативами лиц детского и подросткового (7-14 лет), молодого (21-30 лет) и пожилого 55-72 года) возраста. В группе детей и подростков, соответствующей классификации ВОЗ (2009), выявлена более короткая латентность и меньшая амплитуда (р<0,001) компонентов N1 и P1 мф-ЭРГ по сравнению с основной группой лиц молодого возраста. В старшей возрастной группе регистрировалась более длинная латентность и меньшая амплитуда компонентов N1 и P1 и (p<0,001) по сравнению с нормой молодого возраста.

    2. Установлено, что вовлечение парафовеальной области, выявленное по данным мф-ЭРГ и on-off-активности колбочковой системы, как и фовеальной, позволяет определить распространенность патологического процесса при болезни Беста и использовать данные функциональных исследований для количественной оценки стадии заболевания и его прогноза.

    3. Параллельное применение двух тестов оценки изменений центральной сетчатки — электроретинографического (мф-ЭРГ или М-ЭРГ) и морфометрического (ОКТ) — повышает точность функциональной диагностики болезни Штаргардта. Полученные корреляции указывают на возможность использования в клинической практике не только морфометрических, но и электрофизиологических показателей для оценки степени выраженности дистрофического процесса при этих заболеваниях.

    4. Установлено, что при мягких друзах (ВМД) сопоставление результатов топографии биоэлектрической активности и морфометрических показателей целесообразно использовать для объяснения различия электрофизиологических показателей при сходной клинической картине, чтобы обеспечить своевременную диагностику перехода сливных друз в друзеноидную отслойку РПЭ, требующую более внимательной тактики наблюдения с целью предотвращения снижения зрения.

    5. Степень снижения компонентов мф-ЭРГ соответствует стадии ПР, определяемой по полю зрения, но не соответствует распределению костных телец по глазному дну. Необходимо учитывать как функциональное состояние макулярной области по данным мф-ЭРГ и М-ЭРГ на красный стимул, так и особенности изменения структуры по данным ОКТ (дистрофия, отек макулы, макулярный разрыв) для уточнения дальнейшей лечебной тактики.

    6. Разработан алгоритм дифференциальной диагностики врожденной стационарной ночной слепоты, основанный на результатах комплексного клинико-функционального исследования.

    7. Изменения ретинальной плотности компонента P1 мф-ЭРГ, регистрируемые с естественной величиной зрачка при болезни Штаргардта, Беста, возрастной макулярной дегенерации и пигментном ретините имеют сходные тенденции с изменениями ретинальной плотности при широком зрачке, что подтверждает возможность регистрации мф-ЭРГ с узким зрачком.

    8. Предложена дифференциально-диагностическая таблица изменений показателей мф-ЭРГ при наследственных и возрастных дегенерациях сетчатки.

     Положения, выносимые на защиту

    1. На основании изучения заболеваний сетчатки с различной локализацией патологического процесса уточнены источники генерации мф-ЭРГ человека.

    2. При болезни Беста топография изменений компонентов мф-ЭРГ не коррелирует с картиной глазного дна, но коррелирует со стадией заболевания, топографией изменений контрастной чувствительности по данным ахроматической кампиметрии, что доказывает вовлечение световых и темновых каналов в патогенез заболевания и объясняет снижение контрастной чувствительности при болезни Беста. Корреляции P1 компонента мф-ЭРГ в центральном гексагоне и амплитуды b-волны М-ЭРГ на красный стимул с толщиной центральной сетчатки и со стадией заболевания указывают на ассоциацию электрофизиологических, психофизических, клинических и морфометрических изменений.

    3. При наследственной дистрофии макулярной области — болезни Штаргардта — степень тяжести и распространенность изменений сенсорной сетчатки не может быть оценена офтальмоскопически; диагностические возможности расширяются при использовании функциональных методов: степень снижения ретинальной плотности и амплитуды P1 мф-ЭРГ и М-ЭРГ соответствует степени уменьшения объема центральной сетчатки по данным стандартной оптической когерентной томографии.

    4. Разработан новый комплекс диагностических симптомов различных форм неэкссудативной возрастной макулярной дегенерации (твердых друз, мягких сливных друз, очаговой атрофии РПЭ), на основе топографии биоэлектрической активности, топографии цветовой и контрастной чувствительности, пространственной контрастной чувствительности суммарной биоэлектрической активности макулярной области по данным М-ЭРГ на красный, зеленый и синий стимулы, паттерн-ЭРГ и ЭРГ на длительный стимул.

    5. Гетерогенность функциональных и клинических проявлений ПР определяет несколько вариантов впервые выявленных морфофункциональных изменений: 1) истончение макулярной сетчатки преимущественно в центральной зоне; 2) сохранение толщины фовеальной сетчатки и истончение периферической части макулярной области; 3) увеличение толщины сетчатки и тотального макулярного объема вследствие отекa; Изменения толщины сетчатки сопровождаются снижением ретинальной функции в измененных зонах, что необходимо учитывать для уточнения тактики лечения.

    6. Разработана клинико-функциональная система критериев диагностики наследственных и возрастных дегенераций сетчатки заболеваний сетчатки на основе оценки топографии биоэлектрической активности по данным мф-ЭРГ и других электрофизиологических и психофизических и морфометрических методов исследования.

    Внедрение в клиническую практику

    Полученные результаты и медицинские технологии внедрены в клиническую практику лаборатории клинической физиологии зрения им.С.В.Кравкова ФГБУ «Московский НИИ ГБ им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития России и кафедры глазных болезней факультета последипломного обучения Московского государственного медико-стоматологического университета.

    Апробация работы

    Основные результаты работы доложены на Медико-генетической конференции Медико-генетического научного центра РАМН (Москва, 2004 г.), «IX, Х, ХII-научно-практических нейроофтальмологических конференциях «Актуальные вопросы нейроофтальмологии» (Москва, 2007, 2008, 2011 гг.), 8-м и 9-м съездах офтальмологов России (Москва, 2005, 2010 гг.), 7-м международном симпозиуме Европейского нейроофтальмологического общества EUNOS (Москва, 2005 г.), научно-практической конференции МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца «Вопросы офтальмогенетики» (Москва, 2005 г.), II-м Всероссийском семинаре — «круглом столе» Макула-2006 (Ростов-на-Дону, 2006 г.), Федоровских чтениях «Современные методы диагностики в офтальмологии. Анатомо-физиологические особенности патологии органа зрения» (Москва, 2006 г.), научно-практической конференции МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца «Детская офтальмология, итоги и перспективы (Москва, 2006), научно-практической конференции «Ерошевские чтения» (Самара, 2007 г.), 10-м международном конгрессе Европейского общества исследователей зрения и глаза (EVER) (Порторож, Словения, 2007 г.), конференции МО РФ «Глаукома: теории, тенденции, технологии HRT-клуб, Россия-2007 (Москва, 2007 г.), 2 и 3-ей конференциях молодых ученых на английском языке «Advances in ophthalmology» — «Актуальные проблемы офтальмологии» ФГУ «МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца Росмедтехнологий» (Москва, 2008 и 2009 г.г.), на 46-м международном симпозиуме Международного общества клинической электрофизиологии зрения (ISCEV) (Моргантаун, США, июля 2008 г.), на 47-м симпозиуме ISCEV (Абано Терме, Италия, 2009 г.), на 48-м симпозиуме ISCEV (Перс, Австралия, 2010 г.), на межотделенческой конференции ФГБУ «МНИИ глазных болезней им.Гельмгольца» Минздравсоцразвития России (Москва, 2011 г).

    Публикации

     По теме диссертации опубликовано 67 научных работ, в том числе 15 в центральных рецензируемых журналах, из списка ВАК; 15  — в зарубежной печати, в том числе 3 медицинские технологии и 1 патент (патент РФ на изобретение №2444977 на «Способ диагностики ахроматопсии» от 20.03.12).

    Структура и объем диссертации

    Диссертация изложена на 329 страницах машинописного текста, содержит 63 таблицы, 78 иллюстраций. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, 4-х глав собственных исследований, обсуждения, выводов, заключения, практических рекомендаций и списка литературы. Указатель литературы включает 292 источника, 67 российских и 225 зарубежных.

    СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

    Материалы и методы исследования.

    Нами обследовано 172 пациента с заболеваниями сетчатки, находящихся на лечении в Московском НИИ глазных болезней им. Гельмгольца и 37 здоровых лиц, которые исследовались с целью сбора нормативных данных. Проведено 1184 психофизических и 2886 электрофизиологических исследований.

    Структура клинического материала представлена в таблице 1.

    Мф-ЭРГ регистрировалась у 37 здоровых лиц: 8 детей в возрасте от 7 до 14 лет, 22 клинически здоровых лиц в возрасте от 21 до 30 лет, 7 лиц в возрасте старше 55 до 72 лет, в среднем 65,7 лет. В группе в возрасте от 21 до 30 лет (средний возраст 22,5 года), с рефракцией от —3,0 до +1,0 диоптрии с остротой зрения с коррекцией ? 1,0 и более при естественном диаметре зрачка (средний диаметр зрачка в момент исследования — 3 мм (2,8-4,2 мм) и при медикаментозном мидриазе (средний диаметр зрачка 8 мм, (7,4-8,8 мм) после инстилляции 1% раствора тропикамида.

    Обследованы 7 здоровых лиц без заболеваний органа зрения (14 глаз) старшей возрастной группы (классификация ВОЗ, 2009 г.) в возрасте от 55 до 72 лет, в среднем 65,7 лет с отрицательным тестом Амслера и отсутствием сахарного диабета и гипертонической болезни в анамнезе. Обследованы также 8 клинически здоровых детей (16 глаз) в возрасте от 7 до 14 лет, в среднем 10 лет.

    Схема обследования пациента включала проведение авторефрактометрии, определение остроты зрения без коррекции и с коррекцией, биомикроскопию, тонометрию, осмотр глазного дна. Большинству пациентов проводили периметрию, психофизические и электроретинографические исследования.

    Нами было обследовано 11 больных в возрасте 20 ± 16 лет (22 глаза). Максимально корригированная острота зрения составила в среднем от 0,35 ± 0,51. Коэффициент Ардена электроокулографии был менее нормы (150%) и составил от 91 до 126%. В работе использовалась классификация Fishman G.A. (1993).

    Обследован 31 пациент (62 глаза) в возрасте 17,1 ± 7,2 лет с болезнью Штаргардта/желтопятнистым глазным дном. У всех отмечалось снижение остроты зрения и нарушение цветоощущения (по таблицам Рабкина). Две группы были выделены на основании клинических признаков. В группу 1 вошли 11 пациентов (22 глаза); средний возраст составил 18,5±8 лет, максимальная корригированная острота зрения  — 0,21±0,17, сферический эквивалент рефракции — —1,46D±1,96D. Дистрофические изменения макулярной области сочетались с парафовеальной крапчатостью. В группу 2 вошли 20 пациентов (40 глаз), средний возраст которых составил 15,9±6,7 лет. Острота зрения в группе 0,11±0,14, сферический эквивалент рефракции составил —0±1,2D. Дистрофические изменения макулярной области сочетались с диффузной желтопятнистостью.

    Нами было обследовано 60 пациентов (120 глаз) с возрастной макулярной дегенерацией, средний возраст которых составил 71,7±10,4 лет, из них 44 женщины и 16 мужчин; средняя острота зрения 0,6±0,34.

    Нами обследовано также 50 пациентов (100 глаз) с пигментным ретинитом (ПР), средний возраст которых составил 25,9±13,1 лет, из них 29 лиц мужского пола, 21 — женского; средняя острота зрения 0,63 ± 0,31.

    Обследовано 20 пациентов (40 глаз) с врожденной стационарной ночной слепотой (СНС), 14 лиц мужского пола, 6 — женского, средний возраст 17±8,6 лет; средняя острота зрения с максимальной коррекцией 0,55±0, 28.

    Показатели ЭРГ и психофизических исследований сопоставлялись с установленной нами возрастной нормой.

    Оптическая когерентная томография проводилась на томографе Stratus OCT фирмы Karl Zeiss, Meditec (CША) совместно с сотрудниками отделения патологии сетчатки (рук. — засл.деят.науки профессор В.В.Нероев).

    Регистрация мф-ЭРГ осуществлялась на электроретинографе с программным обеспечением RETISCAN (Roland Consult, Германия). Стимул представлял собой матрицу, состоящую из 61 или из 103 гексагональных элементов (рис. 1), которая предъявлялась на экране монитора с электронно-лучевой трубкой с диагональю 21 дюйм, частота мелькания монитора 60 Гц. Регистрировался ответ первого порядка (FOK). Корреляция между псевдослучайной m-последовательностью и ответами со всей стимулируемой области позволяет получить ответ в каждом гексагоне.

    

    Длительность m-последовательности составляла 83,3 мс; cмена стимула происходила каждые 16,6 мc. Белый стимул предъявлялся однократно в каждой последовательности, т.о. частота стимуляции светлым гексагоном составляла 1/0,083 сек = 12 Гц. Для выделения малого по величине потенциала из шума использовался метод усреднения. Частота дискретизации — 1021 Гц. При регистрации мф-ЭРГ на стимул-матрицу, состоящую из 61 гексагонального элемента, количество повторяющихся циклов регистрации длительностью 41 сек каждый составляло 8, из 103 элементов — двенадцать. Использовался усилитель, позволяющий усиливать сигнал в соотношении 1:100 000, полоса пропускания 5-100 Гц.

    Угловой размер поля стимуляции составил 60? зрительного угла; расстояние от глаза до монитора — 28 см. Размер гексагональных элементов увеличивался от центра к периферии в соответствии с увеличением размера рецептивных полей сетчатки (коэффициент увеличения размера гексагонального элемента от центра к периферии 1:4 введен для уравнивания амплитуды ответа в каждом гексагоне в зонах центральной сетчатки с различным удалением от центра). Обследуемый фиксировал взор на метке в центральном гексагональном элементе.

    Ответы от исследуемых зон могли быть усреднены между собой по 5 кольцам или 6 кольцам с различным удалением от точки фиксации (рис. 2 а,б) или 5 кольцам ( центральный гексагон — 4,6?; кольцо 2 — 2,3 —8?; кольцо 3 — 8 — 16?; кольцо 4: 16- 24?; кольцо 5 — 24 — 32?), по квадрантам и по произвольно выбранным зонам с представлением усредненных значений в таблице.

    

    При циклоплегии исследование проводилось с оптической коррекцией для близи [Зольникова И.В., 2006]. Для регистрации использовался титановый конъюнктивально-роговичный электрод-петля, который помещался в конъюнктивальную полость после двукратной инстилляции 1%-раствора дикаина.

    В клинике наиболее употребительными являются стандартные виды ЭРГ, которые применялись в работе: скотопическая, фотопическая ганцфельд-ЭРГ, ритмическая ЭРГ, макулярная ЭРГ на красный, а также зеленый и синий стимулы, ЭРГ на длительный стимул — регистрировались на электроретинографе фирмы MBN.

    Психофизические методы диагностики включали периметрию (статическую компьютерную и кинетическую по Гольдману, исследование топографии цветовой и цветовой контрастной чувствительности, ахроматической контрастной чувствительности (on — off — активности колбочковой системы) по программе «ОФФОН» фирмы MBN, Россия (авторы А.С. Петров, А.М.Шамшинова), исследование пространственной контрастной чувствительности (программа «Зебра» фирмы Астроинформ, Россия, автор А.Е.Белозеров).

    Проводился статистический анализ материала. Вычислялись достоверность различий (использовался статистический показатель Манна-Уитни), выполнялся регрессионный анализ, рассчитывался коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Анализ проводился в программах Biostat (Гланц С., 1999), Excel Windows ХP. Согласно стандартам ISCEV, проводился расчет медианы, 25 и 75 процентилей.

    РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

    Нормативы топографии биоэлектрической активности. Одним из важнейших этапов клинико-диагностических электрофизиологических исследований является отработка нормативов.

    В биоэлектрическом ответе мф-ЭРГ в норме определялись четыре волны N1, P1, N2 и P2 с осцилляцией на переднем фронте волны P1 (рис.3). Форма биопотенциала изменялась от центра к периферии: в центральном гексагоне характеризовалась наиболее широкой первой позитивной волной P1 и удлиненной латентностью компонента P1, укорачивающейся от центра к периферии.

    Анализ результатов исследования 22 клинически здоровых лиц в возрасте от 21 до 30 лет (таблица 2) показал, что ретинальная плотность P1 уменьшалась от центрального гексагона к периферическому кольцу (р<0,01). При регистрации с естественной величиной зрачка амплитуда N1 и P1 компонентов и ретинальная плотность была ниже (р<0,05), а латентность — больше (р<0,05).

    

    В возрастной группе 55-72 лет (n=14 глаз) ретинальная плотность компонента P1, aмплитуда компонентов N1 и P1 мф-ЭРГ была достоверно ниже, чем в основной возрастной группе (p<0,0001), а латентность этих компонентов достоверно длиннее (р<0,0001), что указывало на инволюционный характер изменений сетчатки в этой возрастной группе.

    В возрастной группе 7 — 14 лет (обследовано 8 клинически здоровых детей, n=16 глаз) ретинальная плотность компонента P1, амплитуда компонентов N1 и P1 были достоверно ниже (p<0,001), чем в средней возрастной группе, что указывает на продолжение процессов созревания сетчатки у детей этой возрастной группы, а латентность — достоверно короче (р<0,001), чем в средней возрастной группе, что указывает на более быстрый процесс передачи сигнала.

    

    Наследственные дистрофии с поражением макулярной области сетчатки.

    Топография биоэлектрической активности в диагностике болезни Беста

    Вителлиформная дистрофия Беста — редкая наследственная дистрофия макулярной области сетчатки с аутосомно-доминантным типом наследования, первые клинические проявления которой возникают в детском и юношеском возрасте. Нами было обследовано 11 больных в возрасте от 7 до 65 лет (22 глаза). Показатели ЭРГ и психофизических исследований сопоставлялись с установленной нами возрастной нормой.

    На стадии 1, которая характеризовалась минимальными пигментными изменениями макулярной области в слое РПЭ (острота зрения 1,0) и не выявляла изменений структуры сетчатки по данным ОКТ, обнаруживалось снижение ахроматической контрастной чувствительности по ON-каналам в зоне 1 и 5 градусов, что может рассматриваться как наиболее чувствительный психофизический показатель дисфункции колбочковой системы. Амплитуда и латентность всех компонентов мф-ЭРГ, М-ЭРГ на красный стимул и паттерн-ЭРГ оставалась в пределах нормальных значений.

    Стадия 2 характеризовалась офтальмоскопической картиной субмакулярно расположенной желточной кисты, размер которой не превышал 1-1,5 DP (острота зрения 0,7-0,9). На ОКТ желточная киста подтверждалась куполообразной элевацией РПЭ в макулярной зоне, гиперрефлективность слоя РПЭ. Вителлиформный материал был расположен под ретинальным пигментным эпителием. Помимо снижения ахроматической контрастной чувствительности по ON-каналам в зоне 1 и 5 градусов, регистрировалось уменьшение биоэлектрической активности в фовеальном гексагоне (плотность ретинального ответа компонента P1 мф-ЭРГ) и нормальный ответ от парафовеального кольца. М-ЭРГ также находилась в пределах нормы (рис.4б), однако отмечалась межокулярная асимметрия с более низкими значениями амплитуды b-волны относительно парного глаза c отсутствием вителлиформных изменений. Компоненты паттерн-ЭРГ — в пределах нормы (рис.5б). Т.о., выявлялись первые электроретинографические симптомы болезни Беста.

    Изменения на стадии 3 различались в зависимости от подстадии. При кисте-псевдогипопионе (стадия 3а), размер которой превышал 1DP, а желточное содержимое локализовалось в нижней половине кисты, ОКТ показывало изменение фовеолярного контура; cрез, проходящий через верхнюю часть фокуса, выявлял оптически пустую зону. Нижняя зона псевдогипопиона высокорефлективна, формирует нижний свод кисты, визуализируется утолщение линии комплекса РПЭ-мембрана-Бруха-хориокапилляры, нейросенсорная сетчатка над поверхностью этого комплекса, без видимых изменений. Помимо снижения амплитуды мф-ЭРГ в фовеа, отмечалось незначительное снижение биопотенциала в парафовеальном кольце. Несмотря на расширение зоны сниженного ответа мф-ЭРГ, амплитуда паттерн-ЭРГ и М-ЭРГ оставались в пределах нормальных значений. В тех же зонах, что и на стадии 2, имели место нарушения ахроматической контрастной чувствительности, снижение цветовой и цветовой хроматической контрастной чувствительности. Эти данные дополняли картину глазного дна, поскольку отражали состояние не субретинальной кисты, а прозрачной сенсорной сетчатки.

    При кисте с частичной резорбцией желточного содержимого («яичница-болтунья», острота зрения 0,7). В соответствии с данными ОКТ, средний диаметр полости, схожей с серозной отслойкой нейроэпителия на срезе составил 2380±900мкм, средняя высота кисты 269±123мкм (острота зрения 0,7-0,2). Средняя фовеальная толщина сетчатки составила 105±24 мкм, во «внутренней макуле» — 150±23 мкм, в «наружной» макуле 287±16 мкм. На ОКТ отмечалось нарушение непрерывности и нерегулярность слоя фоторецепторов, истончение нейросенсорной сетчатки над поверхностью кисты, высокорефлективное скопление липофусциноподобного материала между слоем РПЭ и слоем хориокапилляров. Истончение фовеальной и парафовеальной сетчатки сочеталось с симптомами фовеальной и парафовеальной дисфункции: снижение амплитуды P1 компонента в центральном гексагоне и парафовеальном кольце, а также снижение ахроматической контрастной чувствительности в зоне 1 и 5 градусов. Обнаружено снижение амплитуды P50 компонента паттерн-ЭРГ на стимул в 15 и 60 мин, которое свидетельствует о более выраженном угнетении биоэлектрической активности в наружных и средних слоях фовеальной и парафовеальной зонах, что также невозможно определить при офтальмоскопии.

    При полой кисте, размер которой превышал 1,5 DP (стадия 3б; острота зрения в группе 0,5) снижение цветовой и ахроматической контрастной чувствительности в зонах 1 и 5 градусах сопровождалось снижением фовеальной и парафовеальной функции по данным мф-ЭРГ (рис.6а), амплитуды b-волны М-ЭРГ (рис.4в),

    

    

    амплитуды компонента P50 паттерн-ЭРГ (рис.5в). Таким образом, наблюдалось расширение спектра электроретинографических симптомов, которые отражали состояние нейросенсорной сетчатки, и без которых, только на основании клинической картины, было бы невозможно определить прогноз заболевания.

    При разрыве желточной кисты (стадия 3с; острота зрения 0,08), сопровождающемся складчатостью сетчатки, на ОКТ визуализировалась субмакулярное гиперрефлективное образование в слое РПЭ, слой РПЭ неравномерной толщины и рефлективности. Сетчатка была утолщена в фовеальной зоне, «внутренней» и «наружной» макуле, отечна, наблюдалась дезорганизация слоев. Снижение ахроматической контрастной чувствительности было более выраженным и распространялось не только на зоны 1, 5, но и 10 градусов, амплитуда b-волны М-ЭРГ на красный стимул была снижена, т.е. изменения были наиболее тяжелыми. Регистрация мф-ЭРГ и паттерн-ЭРГ не проводилась из-за нестабильной фиксации.

    По данным ОКТ, фиброглиальный рубец (острота зрения 0,2) выглядел как проминирующий и утолщенный гиперрефлективный узел, протрузирующий в субретинальное пространство и непосредственно прилежащий к нейросенсорной сетчатке; нейросенсорная сетчатка над ним значительно истончена. Отмечалась изменения ахроматической контрастной чувствительности, М — ЭРГ (рис.4г), паттерн-ЭРГ (рис.5г), и снижение амплитуды фовеального ответа мф-ЭРГ, что может быть обусловлено локализацией рубца ниже фовеолы. В случае непосредственно субфовеолярной локализации рубца при остроте зрения 0,08 отмечалась более выраженная фовеальная и парафовеальная дисфункция (рис. 6б), снижение амплитуды а- и b-волн М-ЭРГ. Низкие функции прогнозировали и при осмотре глазного дна.

    На атрофической стадии (стадия 4) (анамнез заболевания более 50 лет, острота зрения 0,06-0,08), по данным ОКТ, наблюдалось истончение внутренних и наружных слоев сетчатки с распространением гиперрефлективности комплекса РПЭ-мембрана Бруха хориокапилляры в направлении хориоидеи. Центральному атрофическому фокусу соответствует истончение нейросенсорной сетчатки и гиперрефлективность комплекса РПЭ-мембрана Бруха-хориокапилляры и подлежащей хориоидеи. Регистрировалась резко субнормальная макулярная ЭРГ (рис.4д), резко сниженная плотность ретинального биоэлектрического ответа в фовеальной и парафовеальной зоне (рис. 7a,б), наибольшее удлинение времени сенсомоторной реакции (ВСМР) регистрировалось в зоне 1, 5 и 10 градусов.

    Статистическая обработка данных показала наличие сильной обратной корреляции между стадией заболевания и плотностью ретинального ответа P1 мф-ЭРГ в фовеальном гексагоне (r=-0,8, p<0,05), между стадией заболевания и амплитудой b-волны М-ЭРГ (r=-0,8, p<0,05), указывая, что стадия отражает не только эволюцию кисты и субретинальных изменений, но и сенсорной сетчатки.

    Нами впервые выявлено, что распространенность функциональных изменений с эксцентриситетом также является симптомом болезни Беста, зависит от стадии заболевания, что подтверждается сильной обратной корреляционной взаимосвязью между стадией и плотностью ретинального ответа P1 в парацентральном кольце в зоне 2,3-8 градусов (r=-0,78, p<0,05).

    

    

     Между ретинальной плотностью P1 в центральном гексагоне и ВСМР на слабоконтрастный ахроматический стимул светлее фона в зоне с удаленностью от центра в 1 угловой градус существует сильная обратная корреляция (r=-0,75, p<0,05). Обратная корреляционная зависимость между ВСМР на ахроматические контрастные стимулы темнее фона и амплитудой N1 компонента мф-ЭРГ в зоне 1 градуса является слабой (r=-0,38, p<0,05).

    Таким образом, нарушение основных функций РПЭ приводит к функциональным нарушениям метаболически зависимых фоторецепторов, а затем и к структурным изменениям, что сопровождается вначале снижением цветовой, ахроматической контрастной чувствительности, а затем и угнетением биоэлектрической активности фовеальной, а впоследствии и парафовеальной областей сетчатки. Мультифокальная ЭРГ и метод исследования топографии ахроматической и цветовой контрастной чувствительности являются информативными для оценки фовеальной и парафовеальной дисфункции и, следовательно, оценки прогрессирования процесса. Снижение плотности ретинального ответа P1 и увеличение ВСМР на ахроматические и цветовые стимулы в фовеальной и парафовеальной зонах могут также служить не только для оценки прогрессирования, но и распространенности функциональных нарушений, в чем заключается их преимущество по сравнению с методами М-ЭРГ и паттерн-ЭРГ в клинической офтальмологии. Более детальная оценка глубины и распространенности патологического процесса, примененная при болезни Беста, позволяет расширить возможности лечебной тактики и интенсивности лечения.

    Топография биоэлектрической активности сетчатки по данным мф-ЭРГ

    в диагностике болезни Штаргардта

    Болезнь Штаргардта/желтопятнистое глазное дно представляет собою наиболее часто встречающееся в детском и юношеском возрасте наследственную дистрофию сетчатки. Клинически выявляется макулярная дистрофия, которая может сочетаться с желтыми полиморфными очажками, расположенными парамакулярно или диффузно рассеянными по заднему полюсу глаза. Дистрофия Штаргардта относится к болезням пигментного эпителия сетчатки и фоторецепторов. Тип наследования в подавляющем большинстве случаев — аутосомно-рецессивный [Birch D., 2006]. Распространенность заболевания  — 1:10 000 [Blacharski P., 1988].

    Обследован 31 пациент (62 глаза) в возрасте 17,1 ± 7,2 лет с болезнью Штаргардта/желтопятнистым глазным дном. В зависимости от типа клинико-функциональных изменений пациенты были разделены на две группы: в группу 1 включены пациенты (11 человек, 22 глаза) со снижением функции макулярной области (по данным М-ЭРГ на красный стимул) и снижением функции колбочковой системы сетчатки (по данным высокочастотной ритмической ЭРГ на 30 Гц), а в группу 2 — со снижением функции колбочковой и палочковой систем (20 пациентов, 40 глаз).

    В группе 1 средний возраст составил 18,5±8 лет. В группе 1 выявлено уменьшение толщины сетчатки в фовеальной области, по данным ОКТ. Толщина составила 146 ±6,7мкм (от 137 до 149 мкм при норме 150-170 мкм), что подтверждало органический характер изменений. Толщина сетчатки в парафовеальной зоне (1 — 3 мм) оставалась в пределах нормальных значений, составляя 228±13 мкм (от 224 до 232 мкм при норме 220-270 мкм), как и в зоне от 3 до 6 мм от центра фовеолы, составляя 233±23мкм, от 223 до 240 мкм при норме 220-270 мкм). Тотальный макулярный объем (ТМО) был достоверно снижен и составил 6,4±0,28 мм3 (от 6,1 до 6,8 мм3 при норме 6,7-7,4 мм3), что также объясняло изменения биоэлектрической активности сетчатки дистрофическими изменениями фоторецепторов и РПЭ. Степень уменьшения толщины сетчатки и тотального макулярного объема не зависела от типа офтальмоскопически видимых дистрофических изменений макулярной области: по типу «бычьего глаза», по типу «кованой бронзы» или перераспределение пигмента в макуле.

    В группе 1 амплитудные и временные показатели максимальной ЭРГ сохранялись в пределах нормальных значений, за исключением снижения амплитуды b-волны. Нормальная скотопическая ЭРГ свидетельствовала о сохранной функции палочковой системы сетчатки у всех пациентов.

    Нормальная ритмическая ЭРГ на 30 Гц регистрировались у 5 пациентов (10 глаз), субнормальная — у 6 больных (12 глаз); медиана амплитуды — 29,7 мкВ, 25-75 процентили — 19,9-36,3 мкВ. Таким образом, отмечался значительный разброс значений амплитуды высокочастотной мелькающей ЭРГ.

    Во всех случаях субнормальная М-ЭРГ на красный стимул выявлялась у больных с дистрофическими изменениями макулярной области, выявляемыми при офтальмоскопии. Они представляли собой перераспределение пигмента в макулярной области или макулодистрофию по типу «бычий глаз». Характерным признаком являлась парафовеальная крапчатость. Определить по офтальмоскопической картине тяжесть дистрофических изменений было невозможно. Степень их выраженности отражала амплитуда b-волны М-ЭРГ. Регистрировалось достоверное удлинение латентности а-волны М-ЭРГ на красный стимул (p=0,007), а также снижение амплитуды a- и b-волн (p<0,0001) М-ЭРГ на красный стимул, что свидетельствовало о включении в патологический процесс фоторецепторов и характеризовало нарушение функции наружных и средних слоев колбочковой системы сетчатки в макулярной области (рис.8).

    

    В группе 1 достоверное снижение амплитуды компонентов N1 и P1 и ретинальной плотности биоэлектрической активности обнаружено в кольцах 1-4 (рис.9 а,б). При остроте зрения менее 0,1 (отмечалась на 4-х глазах) фовеальный потенциал не выделялся из шума. На остальных 18 глазах регистрировалось достоверное удлинение латентности N1 компонента в кольцах 1-4 (p<0,0001). В периферических кольце 5 амплитудные и временные показатели компонентов N1 и P1 сохранялись в пределах нормы. Т.о. функция колбочковой системы сетчатки на средней периферии была сохранна.

    

    

    

    При сопоставлении офтальмоскопической картины с данными мф-ЭРГ очевидной была более обширная зона нарушения биоэлектрической активности сетчатки, чем это можно было бы предположить при осмотре глазного дна. Т.е. распространенность патологических изменений центральной сетчатки можно адекватно оценить посредством мф-ЭРГ.

    Ахроматическая контрастная чувствительность на стимулы темнее и светлее фона была достоверно снижена в группе 1 в зонах 1,5 и 10 градусов (рис.11а). Достоверно большее снижение контрастной чувствительности на стимулы светлее фона выявлено в зоне 1? (р<0,00001). Изменения контрастной чувствительности не коррелировали с офтальмоскопической картиной.

    В группу 2 были включены 20 пациентов (40 глаз), средний возраст которых составил 15,9±6,7 лет. В группе 2 выявлено уменьшение толщины сетчатки в фовеальной области по данным ОКТ, которая составила 129 ±12 мкм (от 104 до 147 мкм при норме 150-170 мкм). Уменьшение толщины сетчатки было выявлено в парафовеальной области, которая в зоне 1 — 3 мм составила в среднем 183±23мкм (от 149 до 212 мкм при норме — 220-270 мкм), а в зоне от 3 до 6 мм,  — 291±18 мкм (от 164 до 210 мкм при норме 220-270 мкм), что отражало более распространенные дистрофические изменения центральной сетчатки и согласовалось с результатами регистрации мф-ЭРГ. Тотальный макулярный объем (ТМО) был значительно снижен и составил 5,3±0,37 мм3 (от 4,8 до 5,93 мм3 при норме 6,7-7,4 мм3), что сопровождалось более выраженными нарушениями электрогенеза центральной сетчатки. Степень уменьшения толщины сетчатки и тотального макулярного объема не зависела от типа офтальмоскопически видимых дистрофических изменений в макулярной области.

    В группе 2 смешанная ЭРГ была субнормальна, медиана амплитуды b-волны — 151 мкВ (25 и 75 процентиль — 79,7 и 179,5 мкВ). Субнормальная скотопическая ЭРГ характеризовала вовлечение в патологический процесс палочковой системы.

    Ритмическая ЭРГ на 30 Гц была субнормальна: медиана амплитуды (25 и 75 процентили) составили 7,65 мкВ (7,65-11 мкВ). Амплитуда ON- и OFF- ответов ЭРГ на длительный стимул снижена, латентность удлинена, что является признаком нарушения функции ON- и OFF-каналов колбочковой системы сетчатки. Амплитуда фотопической ЭРГ также была снижена в разной степени, время до пика увеличено, что свидетельствовало о различной степени снижения функции колбочковой системы сетчатки.

    Во всех случаях субнормальная М-ЭРГ или отсутствующая ЭРГ выявлялась у больных с дистрофическими изменениями макулярной области, выявляемыми при офтальмоскопии, причем определить степень тяжести изменений по офтальмоскопической картине было невозможно. Степень тяжести изменений макулярной области оценивалась посредством М-ЭРГ. М-ЭРГ на красный стимул отсутствовала у 9 пациентов (на 18 глазах), т.е. у менее половины. У 11 больных (22 глаза) М-ЭРГ на красный стимул была субнормальной: латентность а-волны удлинена; амплитуда а-волны составила в среднем 1,95 мкВ (1,69-2,3 мкВ) и b-волны 4,3 мкВ (3,4-5,4 мкВ) (рис.10а).

    В группе 2 у пациентов с отсутствующей М-ЭРГ на красный стимул ответ мф-ЭРГ от центральных трех колец также не регистрировался. В остальных случаях достоверное снижение амплитуды компонентов N1 и P1 и ретинальной плотности биоэлектрической активности обнаружено во всех кольцах (p<0,0001). Также регистрировалось достоверное удлинение латентности N1 и P1 компонентов в кольцах 1-5 (p<0,0001). Т.о. функция колбочковой системы сетчатки на средней периферии в этой группе была снижена (рис.10б).

    

    При сопоставлении картины глазного дна с данными мф-ЭРГ зона наибольшего снижения или отсутствия биоэлектрической активности сетчатки была более обширной, чем офтальмоскопически видимая зона макулодистрофии. Область сетчатки, занимаемая диффузно расположенными желтыми пятнами, частично также характеризовалась снижением биоэлектрической активности.

    Снижение контрастной чувствительности на ахроматические стимулы темнее и светлее фона выявлено в зонах 1, 5 и 10 градусов (рис.11б), т.е. выявлена более широкая зона дисфункции, чем в группе 1, что отражает снижение ON- и OFF-активности колбочковой системы в этих зонах. Достоверно большее снижение контрастной чувствительности на стимулы светлее фона выявлено в зоне 1? (р<0,001). Изменения контрастной чувствительности также не коррелировали с офтальмоскопической картиной макулярной дистрофии.

    

     У больных дистрофией Штаргардта обнаружено достоверное уменьшение толщины сетчатки в области фовеа по данным ОКТ и уменьшение тотального макулярного объема (p<0,05), а у пациентов со смешанной формой — достоверное уменьшение толщины сетчатки в парафовеальных зонах (р<0,05) и ТМО. Сильная корреляционная взаимосвязь выявлена между амплитудой b-волны М-ЭРГ и ТМО (r=0,89, p<0,001), а также между усредненной амплитудой P1 компонента мф-ЭРГ по центральным трем кольцам и ТМО (r=0,94, p<0,001), отражая дистрофические изменения в сетчатке.

    Т.о. М-ЭРГ, суммарные показатели мф-ЭРГ и ОКТ наиболее точно прижизненно отражают глубину и степень распространенности патологического процесса в макулярной области у пациентов с болезнью Штаргардта, что можно лишь косвенно предположить по картине глазного дна.

    Между максимально корригированной остротой зрения и амплитудой а-волны М-ЭРГ на красный стимул выявлялась сильная корреляционная зависимость (r=0,81 p<0,001) и корреляция средней силы между МКОЗ и амплитудой b-волны М-ЭРГ на красный стимул (r=0,68, p<0,001). При оценке взаимосвязи между ответом М-ЭРГ на красный стимул и усредненным ответом от центральных 3 колец по данным мф-ЭРГ выявлена сильная прямая корреляционная зависимость между амплитудой b-волны и усредненной амплитудой P1 компонента (r=0,78, p<0,05).

    Топография биоэлектрической активности сетчатки

    в диагностике возрастной макулярной дегенерации (ВМД).

    Связанная с возрастом макулярная дегенерация (ВМД) представляет собой заболевание макулярной области сетчатки и является ведущей причиной слепоты в развитых индустриальных странах у лиц старше 65 лет.

    Классификация возрастной макулопатии (АRM — age-related maculopathy), принятая в 1995 году Международной Группой по изучению эпидемиологии ВМД (The International ARM Еpidemiological Study Group) включает две основные формы — неэкссудативную (сухую, атрофическую) и экссудативную (влажную, неоваскулярную). В 1-ю группу включены больные с неэкссудативной ВМД (83 глаза). В 2-ю группу были включены больные с экссудативной формой ВМД (29 глаз). 8 глаз из 120 глаз 60 пациентов не выявляли признаков болезни. В группе 1 а (18 глаз, острота зрения 1,0) на глазном дне выявлялись множественные (более 10) точечные желтоватые очажки с четкими границами, которые располагались в слое РПЭ в пределах макулярной области сетчатки — твердые друзы. Амплитуда а-волны максимальной ЭРГ была снижена, а остальные показатели латентность смешанной и данные ритмической ЭРГ, а также макулярной ЭРГ (М-ЭРГ) на красный стимул оставались в пределах нормы. Ретинальная плотность биоэлектрического ответа, амплитуда и латентность N1 и P1 компонентов мф-ЭРГ в фовеальной и парафовеальной области, также как и показатели М-ЭРГ находилась в пределах нормальных значений. На томограммах сетчатка имела нормальную толщину и контур. Твердые друзы, в незначительном количестве располагаясь в мембране Бруха, как правило, не влияли на электрогенез сетчатки, однако сопровождались незначительными изменениями цветовой и ахроматической контрастной чувствительности у пациентов.

    В группе 1б (18 глаз, острота зрения острота зрения 0,88±0,09) офтальмоскопически определялись множественные (более 10) очажки с нечеткими контурами, сливающиеся между собой, которые располагались в слое РПЭ в макулярной области сетчатки и экстрамакулярно. Мягкие друзы имели неровную форму и бело-желтый оттенок. Мягкие сливные друзы в большинстве случаев сопровождались нарушениями электрогенеза макулярной области разной степени выраженности, что являлось признаком изменений нейросенсорной сетчатки, нарушений электрогенеза фоторецепторов и средних слоев сетчатки. Снижение электрогенеза при этой форме характерно для всей макулярной области, но более выражено в фовеа. Снижение цветовой и контрастной чувствительности также выявлено в зоне 1, 5 и 10 градусов от центра. Крупные сливные мягкие друзы, располагаясь в мембране Бруха, служат механическим препятствием для нормального функционирования комплекса фоторецепторов и РПЭ и часто сопровождаются локальными отслойками пигментного эпителия, которые были видны на томограммах в виде локальных элеваций РПЭ. На основании наших результатов, связь между снижением биоэлектрической активности макулярной области и наличием мягких сливных друз, верифицированных с помощью ОКТ, имеет место у половины больных, у которых обнаружена друзеноидная отслойка РПЭ.

    В группе 1в (31 глаз с мелкими очажками атрофии РПЭ, локальной гиперпигментацией и перераспределением пигмента, остротой зрения от 0,5 до 0,9, 0,69±0,13) мелкие фокусы атрофии РПЭ не сопровождались электроретинографическими симптомами. На 16 глазах в группе 1г с более крупными очагами атрофии РПЭ, гиперпигментацией с остротой зрения от 0,1 до 0,4, в среднем, 0,23±0,12 выявлялись электроретинографические симптомы, отражающие нарушение функции нейросенсорной сетчатки в фовеа: удлинение латентности а-волны и снижение ретинальной плотности P1 компонента в центральном гексагоне. Снижение цветовой и контрастной чувствительности также выявлено в центральной зоне. Полученные результаты позволяют предположить, что при прогрессировании атрофии РПЭ увеличивается количество и площадь дефектов РПЭ, сопровождаясь расширением зоны дисфункции сетчатки (снижение амплитуды и ретинальной плотности P1 компонента в фовеальном и парафовеальном кольце), снижением цветовой и ахроматической чувствительности в зонах 1, 5 и 10 градусов и большей степенью изменений b- волны М-ЭРГ и P1 компонента мф-ЭРГ. Последнее позволяет предположить патологические изменения средних слоев сетчатки, в частности, ее биполярных клеток, обусловливающие отчасти и изменения цветовой и контрастной чувствительности и ограничивающие эффективность лечения на терминальных стадиях атрофии РПЭ.

    При очаговой атрофии РПЭ (включая глаза с мелкими и более крупными дефектами РПЭ) корреляционная взаимосвязь средней силы обнаружена между усредненной ретинальной плотностью P1 в кольцах 1-3, проекция которых соответствует зоне с радиусом от 0-12 градусов зрительного угла, и амплитудой b-волны М-ЭРГ на красный стимул (r=0,57, p=0,08), а также между средней амплитудой N1 компонента мф-ЭРГ в этих же кольцах и амплитудой а-волны М-ЭРГ на красный стимул (r=0,64, p=0,017). Корреляционная взаимосвязь средней силы также выявлена между средней латентностью N1 компонента в этой зоне и латентностью а-волны (r=0,52, p=0,013), а также между средней латентностью P1 компонента мф-ЭРГ и латентностью b-волны М-ЭРГ на красный стимул (r=0,36, p=0,02). Данные указывают на сходство основных источников генерации мф-ЭРГ и М-ЭРГ.

    Корреляционные взаимосвязи между показателями контрастной чувствительности и топографии биоэлектрической активности сетчатки при ВМД

    Методом ПКЧ исследовано 28 пациентов с ВМД (55 глаз) с очаговой атрофией РПЭ с низкой и высокой остротой зрения, выделенных из первой группы пациентов с неэкссудативной ВМД. В качестве стимула последовательно предъявлялись ахроматические контрастные решетки с пространственными частотами 0,5, 1, 2, 4, 8 и 16 циклов на градус. При исследованиях фиксировался порог контрастной чувствительности для каждой пространственной частоты. В данном разделе представляются результаты анализа ахроматической контрастной чувствительности и мф-ЭРГ при очаговой атрофии РПЭ с остротой зрения от 0,9 до 0,1 (30 глаз).

    Нами обнаружена достоверная прямая корреляция между изменениями ретинальной плотности P1 в центральном гексагоне и контрастной чувствительностью на пространственные частоты 16, 8, 4, 2 и 1 цикл/град. В то же время, корреляционная взаимосвязь между теми же показателями пространственной контрастной чувствительности и ретинальной плотностью в парацентральном кольце была недостоверна.

    Эти результаты могут указывать на взаимосвязь между изменениями ретинальной плотности в фовеа и контрастной чувствительности каналов парвосистемы, настроенных на восприятие «высоких» и «средних» пространственных частот.

    Чтобы проверить соответствие топографии изменений биоэлектрической активности и изменений ПКЧ, нами был также произведен корреляционный анализ между показателями ретинальной плотности в парацентральной зоне и показателями ПКЧ на всех частотах:от «низких» и «высоких». Корреляции средней степени были обнаружены только между изменениями ретинальной плотности P1 в парацентральном кольце и изменениями контрастной чувствительности на ПЧ в 1 и 0,5 цикл/град, a между изменениями P1 в парацентральном кольце и ПКЧ на остальные пространственные частоты взаимосвязи не обнаружено. Эти результаты, в свою очередь, свидетельствуют, что существует также согласованность изменений каналов контрастной чувствительности, настроенных на восприятие низких пространственных частот и снижения электрогенеза в парафовеа. Полученные данные могут свидетельствовать о взаимосвязи изменений каналов магноцеллюлярной системы, настроенных на низкие пространственные частоты с нарушением биоэлектрической активности в парафовеальной области.

    Таким образом, результаты впервые проведенного сопоставления ПКЧ и мф-ЭРГ указывают на корреляцию изменений каналов парво- и магносистем и топографии биоэлектрической активности у больных с ВМД и представляют собой новый, количественно оцениваемый, симптом ВМД.

    Наследственные заболевания сетчатки

    с преимущественным поражением палочковой системы

    Мф-ЭРГ в диагностике пигментного ретинита

    Пигментный ретинит (ПР) является наиболее распространенной наследственной дистрофией сетчатки. Нами обследовано 50 пациентов (100 глаз) с ПР в возрасте от 7 до 52 лет с остротой зрения от 1,0 до 0,1. Патологическая максимальная ЭРГ свидетельствовала о нарушении биоэлектрической активности периферической сетчатки уже на начальной стадии заболевания. Функция палочковой системы сетчатки оценивалась по результатам регистрации скотопической ЭРГ. Ее амплитуда также была снижена у пациентов с субнормальной максимальной ЭРГ.

    

    

    Степень снижения компонентов мф-ЭРГ соответствовала стадии ПР, определяемой по полю зрения (рис.12а-в), но не соответствовала распределению костных телец по глазному дну. Наибольшее снижение амплитуды N1 и P1, ретинальной плотности компонента мф-ЭРГ и наибольшая частота удлинения латентности N1 и P1 компонентов отмечается в периферических кольцах, соответствующих зоне от 16 до 32° (см. таблицу 3).

    Наибольшее снижение амплитуды а- и b-волн хроматической М-ЭРГ и наибольшая частота удлинения их латентности наблюдается на синий стимул (медиана, 25 и 75 персентиль амплитуды b-волны — 5,38, 3,25 и 9,57мкВ соответственно), наименьшее — на красный (амплитуда b-волны 4,04, 2,56 и 5,99 мкВ), что отражает прежде всего уменьшение числа синих колбочек.

    Был проведен корреляционный анализ амплитуды b-волны смешанной ганцфельд-ЭРГ и ретинальной плотности компонента P1 мф-ЭРГ. Выявленная корреляционная взаимосвязь средней степени (r=0,46, p<0,001) указывает на взаимосвязь между амплитудой максимальной ЭРГ и ретинальной плотностью в периферическом кольце и позволяет рассматривать этот компонент в качестве показателя стадии ПР.

    При сравнении М-ЭРГ на красный стимул и мф-ЭРГ от центральных 2х колец со сходным размером стимулируемой зоны обнаружена прямая корреляционная взаимосвязь средней степени между амплитудой b-волны М-ЭРГ на красный стимул и средней ретинальной плотностью P1 по двум центральным кольцам (r=0,48, p=0,0057). Выявлена также прямая корреляционная взаимосвязь средней степени

    между латентностью b-волны М-ЭРГ на красный стимул и средней латентностью компонента P1 по двум центральным кольцам (r=0,55, p=0,0019).

    Гетерогенность функциональных и клинических проявлений ПР определяет несколько выявленных нами вариантов морфофункциональных взаимоотношений.

    При пигментном ретините выявлено три типа изменений центральной сетчатки, различающихся характером изменений ретинальной функции: 1) истончение макулярной сетчатки преимущественно в центральной зоне; 2) сохранение толщины фовеальной сетчатки и истончение периферической части макулярной области; 3) увеличение толщины сетчатки и тотального макулярного объема вследствие отекa.

    В соответствии с данными амплитуды b-волны максимальной ЭРГ пациенты были разделены на группы. Выделенные нами группы согласовались с классификацией Л.А. Кацнельсона (1977).

    Топография биоэлектрической активности сетчатки

    в диагностике врожденной стационарной ночной слепоты

    Классификация СНС без изменений глазного дна основывается на данных ЭРГ исследований и включает две формы: 1) СНС с субнормальной ЭРГ типа Риггса и 2) СНС с «негативной» ЭРГ типа Шуберта-Борншайна.

    Обследовано 20 пациентов (40 глаз) с врожденной стационарной ночной слепотой (СНС), в возрасте от 7 до 39 лет (острота зрения с максимальной коррекцией от 1,0 до 0,3). Нами впервые разработан алгоритм дифференциальной диагностики СНС (рис. 13), который включает оценку максимально корригированной остроты зрения и рефракции, осмотр глазного дна, регистрацию ЭРГ по стандартам ISCEV, а также ЭРГ на длительный стимул, М-ЭРГ и мф-ЭРГ, выявления типа наследования.

    Обследованы 5 больных с типом Риггса, у которых регистрировалась субнормальная максимальная ЭРГ; ON-ответ ЭРГ на длительный стимул имел нормальную амплитуду и латентность (рис.15б), амплитуда OFF-ответа увеличена.

    Обследованы 15 больных с типом Шуберта-Борншайна c «негативной» конфигурацией ЭРГ (соотношение b/a<1). ЭРГ симптомами полной СНС (9 пациентов, 18 глаз) были субнормальная М-ЭРГ на красный (рис.14 в, г), снижение b-волны на зеленый (рис.14 д,е) и синий стимул (рис.14 ж,з). Выявлено селективное снижение b-волны ON-ответа ЭРГ на длительный стимул, что свидетельствует о том, что нормальный палочковый сигнал не достигает ON-биполяров (рис.15в).

    

    

    

    

    

    Рис.16. Мф-ЭРГ при полной форме СНС, представленная в виде: а — усредненного ответа мф-ЭРГ по кольцам; б — электроретинографических кривых в каждом гексагоне.

    При неполном типе СНС (6 пациентов, 12 глаз) нарушается передача сигнала на оба типа колбочковых биполяров, т.к. ЭРГ на длительный стимул характеризуется снижением амплитуды ON- и OFF — ответов (рис.15г). При этих заболеваниях конфигурация биопотенциала мф-ЭРГ меняется во всех топографических зонах, что указывает на вклад ON- и OFF- биполярных клеток в потенциал мф-ЭРГ (рис.16).

    Представлена в виде таблицы система критериев диагностики и дифференциальной диагностики наследственных заболеваний сетчатки (см.табл.4).

    Выводы

    1. Разработана клинико-функциональная система критериев дифференциальной диагностики наследственных и возрастных дегенераций сетчатки на основе оценки топографии биоэлектрической активности, глубины и распространенности патологического процесса в структурах сетчатки.

    2. Разработаны нормативные данные мф-ЭРГ для лиц детского и подросткового возраста (7-14 лет) и взрослых — молодых (21-30 лет) и пожилого возраста (55 лет и старше).

    3. Установлено, что ретинальная плотность компонента P1 мф-ЭРГ в центральном гексагоне и парацентральном кольце мф-ЭРГ и амплитуда b-волны М-ЭРГ на красный стимул при болезни Беста обратно коррелируют со стадией заболевания (Fishman G., 1993) и представляют собой новые диагностические критерии, отражающие стадию заболевания, распространенность патологического процесса в центральной сетчатке.

    4. Доказано вовлечение в патологический процесс при болезни Беста световых каналов в фовеа, оцениваемое по ВСМР на контрастный стимул светлее фона, что сопровождается пропорциональным снижением ретинальной плотности P1 в центральном гексагоне; поражение темновых каналов, оцениваемое по ВСМР на контрастный стимул темнее фона, сопровождается снижением амплитуды компонента N1 в центральном гексагоне.

    5. При болезни Беста установлен высокий коэффициент корреляции между амплитудой P1 компонента центрального сегмента мф-ЭРГ и толщиной фовеальной сетчатки (r=0,75, р<0,01) по данным стандартной оптической когерентной томографии, свидетельствующий, что чем меньше толщина сетчатки в фовеоле по сравнению с нормой, тем ниже биоэлектрическая активность в этой области; что доказывает возможность использования показателей ОКТ не только для оценки размера и характера содержимого в субретинальной кисте, но и для уточнения степени патологических изменений в нейросенсорной сетчатки в фовеа.

    6. При болезни Штаргардта дистрофические изменения макулярной области, выявляемые при офтальмоскопии, распространенность поражения центральной сетчатки можно точно оценить только посредством — мф-ЭРГ и топографии цветовой и контрастной чувствительности, а степень тяжести и глубину — посредством М-ЭРГ или мф-ЭРГ.

    7. При болезни Штаргардта установлено, что между максимальной корригированной остротой зрения (МКОЗ) и амплитудой а-волны М-ЭРГ на красный стимул и между МКОЗ и амплитудой b-волны на красный стимул существует высокая корреляционная взаимосвязь.

    8. При болезни Штаргардта чем меньше тотальный макулярный объем (ТМО) по сравнению с нормой, тем больше снижение ретинальной плотности P1 и b-волны М-ЭРГ на красный стимул; биоэлектрическая активность макулярной области, оцененная методами М-ЭРГ и мф-ЭРГ и ТМО — показатель дистрофических изменений в макулярной области — являются объективными функциональными показателями прогрессирования болезни Штаргардта в клинической офтальмологии.

    9. Впервые установлены функциональные симптомокомплексы каждой из форм неэкссудативной ВМД (твердых друз, мягких друз, очаговой атрофии с высокой и низкой остротой зрения), включающие характеристику топографии биоэлектрической активности, топографии контрастной и цветовой чувствительности, суммарной биоэлектрической активности макулярной области на красный, зеленый и синий хроматические стимулы и пространственной контрастной чувствительности, результаты регистрации паттерн-ЭРГ и ЭРГ на длительный стимул и ОКТ. Практическое использование этих симптомокомплексов усовершенствует неинвазивную функциональную диагностику неэкссудативных форм ВМД и объясняет неэффективность терапии на поздних стадиях атрофии РПЭ.

    10. Однонаправленные и коррелирующие между собой изменения амплитудных и временных параметров компонентов М-ЭРГ на красный стимул и мф-ЭРГ в центральных гексагонах при ВМД указывают на сходство их основных источников генерации.

    11. При мягких друзах (ВМД) сопоставление результатов топографии биоэлектрической активности по данным мф-ЭРГ и морфометрических показателей по данным стандартной ОКТ объясняет различие электрофизиологических показателей при сходной клинической картине различными структурными изменениями сетчатки (отсутствием и наличием микроотслоек пигментного эпителия), что позволяет своевременно диагностировать переход друз в друзеноидную отслойку РПЭ.

    12. Выявлено достоверное снижение ахроматической пространственной контрастной чувствительности (ПКЧ) при неэкссудативной ВМД. ПКЧ на высокие ПЧ, отражающие функцию парвоцеллюлярной системы сетчатки, снижается пропорционально снижению ретинальной плотности компонента P1 мф-ЭРГ в центральном гексагоне, а ПКЧ на низкие ПЧ, отражающие функцию магноцеллюлярной системы, снижается пропорционально изменению ретинальной плотности компонента P1 мф-ЭРГ в парацентральном гексагоне. Установлено топографическое соответствие между поражением каналов парвоцеллюлярной и магноцеллюлярной систем на уровне сетчатки и снижением ретинальной плотности P1 компонента мф-ЭРГ, расширяющее современное представление о патогенезе и диагностике неэкссудативной формы ВМД.

    13. При пигментном ретините, вне зависимости от типов наследования, выявлены три типа изменений центральной сетчатки: 1) истончение макулярной сетчатки преимущественно в центральной зоне; 2) сохранение толщины фовеальной сетчатки и истончение периферической части макулярной области; 3) увеличение толщины сетчатки и тотального макулярного объема вследствие отекa. Впервые установлено, что изменения толщины сетчатки сопровождаются снижением ретинальной функции. Функциональные и клинические проявления ПР определяются выявленными видами морфофункциональных взаимосвязей.

    14. Степень снижения компонентов мф-ЭРГ соответствует стадии ПР, определяемой по полю зрения, но не соответствует распределению костных телец по глазному дну. Выявлена корреляционная взаимосвязь средней степени (r=0,46, P<0,001) между амплитудой b-волны максимальной ЭРГ и ретинальной плотностью компонента P1 в кольце 5, который может служить дополнительным критерием прогрессирования.

    15. Впервые разработан и представлен в виде схемы алгоритм дифференциальной диагностики врожденной стационарной ночной слепоты, который, помимо традиционных методов диагностики (оценки максимальной корригированной остроты зрения, исследования рефракции и осмотра глазного дна) включает регистрацию ЭРГ по стандартам ISCEV, ЭРГ на длительный стимул и мф-ЭРГ.

    16. Однонаправленные и коррелирующие между собой изменения компонентов М-ЭРГ на красный стимул и мф-ЭРГ в центральных гексагонах при ВМД, пигментном ретините, болезни Штаргардта и болезни Беста подтверждают в клинических условиях доказанное экспериментально для приматов сходство основных источников генерации соответствующих компонентов, расположенных в наружных и средних слоях сенсорной сетчатки.

    Практические рекомендации

    1. Разработаны нормативы мф-ЭРГ для детского и подросткового возраста (7-14 лет), молодых лиц (21-30 лет) и старшей (55-72 лет) возрастной групп.

    2. В офтальмологической практике следует использовать в качестве количественных критериев для определения стадии заболевания и прогнозирования показатели клинико-функционального мониторинга болезни Беста (ретинальную плотность компонента P1 в центральном гексагоне и парацентральном кольце, амплитуду b-волны М-ЭРГ на красный стимул, сравнения их показателей с данными оптической когерентной томографии, показатели on-off-активности колбочковой системы).

    3. При болезни Штаргардта электрофизиологическими симптомами центральной формы являются: снижение ретинальной плотности компонента P1 мф-ЭРГ, амплитуды P1 и N1 мф-ЭРГ в центральной зоне сетчатки и b-волны М-ЭРГ на красный стимул, амплитуды ритмической ЭРГ на 30 Гц, амплитуды b-волны фотопической ЭРГ, снижение контрастной и цветовой чувствительности в центральном поле зрения. Симптомами смешанной формы служат снижение ретинальной плотности компонента P1, амплитуды N1 и P1 мф-ЭРГ в центральной и парацентральной зонах, снижение амплитуды ритмической ЭРГ на 30 Гц, фотопической и скотопической ЭРГ и снижение контрастной и цветовой чувствительности в центральной и парацентральной зонах поля зрения.

    4. При болезни Штаргардта усредненную амплитуду компонента P1 от трех центральных колец мф-ЭРГ или амплитуду b-волны М-ЭРГ на красный стимул в сочетании с тотальным макулярным объемом по ОКТ целесообразно использовать как показатели дистрофических изменений сетчатки в макулярной области, которые также являются объективными функциональными критериями оценки прогрессирования заболевания.

    5. При мягких друзах (ВМД) сопоставление результатов топографии биоэлектрической активности и морфометрических показателей при сходной клинической картине целесообразно для выявлений микроотслоек пигментного эпителия, характерных для начала развития субретинальной неоваскулярной мембраны (СНМ).

    6. У больных с неэкссудативной формой ВМД — очаговой атрофией РПЭ — поражение парвоцеллюлярной системы на уровне сетчатки рекомендуется оценивать методом визоконтрастометрии по степени снижения ПКЧ на высокие ПЧ, магноцеллюлярной системы — по степени снижения на низкие ПЧ.

    7. При пигментном ретините необходимо учитывать как функциональное состояние макулярной области по данным мф-ЭРГ и М-ЭРГ на красный стимул, так и особенности изменения структуры по данным ОКТ (дистрофия, отек макулы, макулярный разрыв). При диагностике форм врожденной стационарной слепоты вследствие отсутствия четких клинических различий следует пользоваться разработанным алгоритмом дифференциальной диагностики, основанным на результатах комплексного клинико-функционального исследования.

    8. С целью повышения эффективности дифференциальной диагностики рекомендуется использовать разработанную дифференциально-диагностическую систему критериев, основные положения которой относительно роли мф-ЭРГ и изменения этих показателей при заболеваниях сетчатки представлены в табл.4.

    Список опубликованных по теме диссертации научных работ

    1. Панкрушова Т.Г., Гурьева Н.В., Саксонова Е.О., Зольникова И.В., Шамшинова А.М. "Топография цветовой чувствительности в диагностике заболеваний сетчатки" // Тезисы юбилейной научной конференции, посвященной 80-летию проф. В.В. Волкова "Офтальмология на рубеже веков". — С.-Пб., 2001. — С.68-69.

    2. Зольникова И.В. Электроретинография и топография цветовой чувствительности в диагностике заболеваний макулярной области сетчатки // В сб.статей: «Клиническая физиология зрения». М., Научно-медицинская фирма MBN, 2002. — С.395-307.

    3. Шамшинова А.М., Дворянчикова А.П., Романова Е.В., Аракелян М.А., Егорова И.В., Зольникова И.В., Панкрушова Т.Г. Психофизические методы исследования в оценке функционального состояния макулярной области сетчатки // В сб.статей: «Клиническая физиология зрения»- М.: Научно-медицинская фирма MBN, 2002. — С.308-318.

    4. Pancrusheva T.G., Saxonova E.O., Zolnikova I.V., Shamshinova A.M. ERG and topography of color sensitivity in central and peripheral retinal diseases // Ophthalm.Res. EVER Abstracts — 2002. — P. 165.

    5. Зольникова И.В. Дистрофии сетчатки: полиморфизм функциональных и клинических проявлений // «Актуальные проблемы офтальмологии» — М.: Экономика, 2003.- С.366.

    6. Зольникова И.В. Современные электрофизиологические и психофизические методы диагностики при дистрофиях сетчатки (обзор литературы) // Офтальмохирургия и терапия —2004. —№2.– С.30-40.

    7. Зольникова И.В. Мультифокальная ЭРГ в диагностике заболеваний зрительного нерва // В сб. научных статей VIII научно-практической нейроофтальмологической конференции «Актуальные вопросы нейроофтальмологии». — М., 2004. — С.11-12.

    8. Слышалова Н.Н., Хватова Н.В., Зольникова И.В., Шамшинова А.М. Амблиопия высокой степени и патология зрительных путей // В сб. научных статей VIII научно-практической нейроофтальмологической конференции «Актуальные вопросы нейроофтальмологии» М., 2004. — С.25-26.

    9. Шамшинова А.М., Бровкина А.Ф., Пантелеева О.Г., Зольникова И.В., Пономарева Е.Н. Функциональные симптомы поражения зрительной системе при эндокринной офтальмопатии // В сб. научных статей VIII научно-практической нейроофтальмологической конференции «Актуальные вопросы нейроофтальмологии» — М., 2004. — C.37-38.

    10. Зольникова И.В. Мультифокальная электроретинография и дистрофия Штаргардта // В сб. научных статей. «Современные возможности в диагностике и лечении витреоретинальной патологии» — М.: Экономика, 2004. — С.132-135.

    11. Шамшинова А.М., Зольникова И.В., Егорова И.В. Мультифокальная электроретинография при глаукомной оптической нейропатии // В сб. научных статей всероссийской научно-практической конференции «Глаукома: проблемы и решения» М., 2004. — С. 65-68.

    12. Шамшинова А.М., Зольникова И.В., Пантелеева О.Г., Слышалова Н.Н., Пономарева Е.Н., Сеидова Ф.Г., Егорова И.В. Мультифокальная ЭРГ, настоящее и будущее // В сб. научных статей всероссийской научно-практической конференции «Глаукома: проблемы и решения» — М., 2004. — С.148-156.

    13. Markossian G., Tarutta E., Zolnikova I. Functional state of the retina in children with congenital myopia // Proceedings of 10th International Myopia conference — Cambridge, 2004. — P.28

    14. Шамшинова А.М., Зольникова И.В. Молекулярно-генетические основы патогенеза наследственных дистрофий сетчатки // Медицинская генетика —2004. — №4. —C. 160-169.

    15. Шамшинова А.М., Зольникова И.В. Молекулярная генетика наследственных дисфункций палочковой и колбочковой систем // Медицинская генетика — 2004. — №5. — C.202-209.

    16. Рогатина Е.В., Зольникова И.В. Односторонний пигментный ретинит, сочетающийся с врожденным пороком сердца // Вестник офтальмологии. — 2005. — №2.- С. 52-54.

    17. Зольникова И.В., Шамшинова А.М. Мультифокальная электроретинография: происхождение и диагностическое значение // Вестник офтальмологии — 2005. — №3.- С. 47-50.

    18. Зольникова И.В. Мультифокальная ЭРГ в диагностике заболеваний сетчатки // Тезисы докладов VIII съездa офтальмологов России — М., 2005- C.669.

    19. Зольникова И.В., Ахмеджанова Е.В. Мультифокальная ЭРГ и макулярная ЭРГ при макулярной дегенерации, связанной с возрастом // Тезисы докладов VIII съездa офтальмологов России. — М., 2005 — C.670.

    20. Zolnikova I.V. Multifocal ERG in optic neuropathy // Abstracts of 7th meeting of European Neuroophthalmology society (EUNOS) — Moscow, 2005. — P.9.

    21. Kutsapalau V.V., Seidova F., Zolnikova I.V., Shamshinova A.M. Multfocal electroretinography in different forms of myopia // ISCEV XLIII International Symposium — Glasgow, Scotland, 2005 — P.115.

    22. Shamshinova А.М., Zolnikova I.V., Seidova F. Macular and multifocal ERG in retinal disease diagnosis // Abstracts of ISCEV XLIII International Symposium — Glasgow, Scotland, 2005. — P.47.

    23. Зольникова И.В., Шамшинова А.М., Рогатина Е.В., Орловская Л.С., Внутрисемейный полиморфизм дистрофии Беста // Материалы научно-практической конференции «Вопросы офтальмогенетики» — М., 2005. — С.73-79.

    24. Shamshinova A., Arakeljan M., Zolnikova I.V. Macular ERG — 20 years of experience // Abstracts of BrICEV, Glasgow, Scotland, 2005. — P.21.

    25. Ponomareva E.N., Zolnikova I.V., Shamshinova A.M. Changes of color and contrast sensitivity in early stages of age-related macular degeneration // 16th European Student conference of the Charite for Students and Young Doctors, Berlin, Germany, 2005. — P.243.

    26. Зольникова И.В., Рогатина Е.В., Орловская Л.С., Пономарева Е.Н. Мультифокальная, макулярная и паттерн-ЭРГ при вителлиформной макулодистофии Беста // Офтальмология. — 2006. — Т.3.- №.2. — С. 29-36.

    27. Зольникова И.В. Мультифокальная электроретинография в норме // Офтальмология. 2006.- Т.3. — №3. — С.60-66.

    28. Шамшинова А.М., Зольникова И.В. Дисфункции и дистрофии колбочковой системы сетчатки // В монографии «Зрительные функции и их коррекция у детей» под ред. С.Э.Аветисова, Т.П.Кащенко, А.М.Шамшиновой. — М., Медицина. — 2005. — С.475-499.

    29. Зольникова И.В., Пономарева Е.Н., Ахмеджанова Е.В. Функциональные симптомы макулярной дегенерации, связанной с возрастом // в сб. статей «II Всероссийский (с международным участием) семинар — «круглый стол» «Макула —2006», Р/на Дону, 2006 — С. 98-103.

    30. Зольникова И.В., Ахмеджанова Е.В., Пономарева Е.Н. Мультифокальная электроретинография при макулярной дегенерации, связанной с возрастом // В сб. статей научно-практической конференции «Современные методы диагностики в офтальмологии.Анатомо-физиологические особенности патологии органа зрения» «Федоровские чтения»-М.,2006.– С.17-20.

    31. Зольникова И.В., Маркосян Г.А., Тарутта Е.П. Биоэлектрическая активность сетчатки в оценке поражения макулярной области при врожденной миопии у детей // Материалы научно-практической конференции «Детская офтальмология, итоги и перспективы»- М.,2006. — С. 211-213.

    32. Зольникова И.В. Врожденные нарушения цветового зрения и молекулярная генетика // Клиническая физиология зрения. — М., Научно-медицинская фирма MBN. — С.358-376.

    33. Зольникова И.В., Шамшинова А.М. Локальная и мультифокальная ЭРГ в диагностике заболеваний макулярной области сетчатки //в сб. «Ерошевские чтения»-Самара. — 2007.- С.340-343.

    34. Zolnikova I.V.,Achmedzhanova E.V., Karlova I.Z., Shamshinova A.M. Local and multifocal ERG in age-related macular degeneration. — Abstracts of EVER, Portoroz, Slovernia, 2007. — P.179.

    35. Шамшинова А.М., Тарутта Е.П., Зольникова И.В., Маркосян Г.А., Ситникова Д.Н. Биоэлектрическая активность сетчатки при врожденной миопии у детей // Вестник офтальмологии  — 2008.- Т.124  — №. 5 — С.44-50.

    36. Зольникова И.В., Карлова И.З., Шамшинова А.М. Состояние макулярной области сетчатки по данным морфометрических и функциональных методов исследования при наследственных заболеваниях сетчатки//в сб.«Глаукома: теории,тенденции,технологии.HRT-клуб 2007»-С.183-192.

    37. Зольникова И.В., Шамшинова А.М. ЭРГ в диагностике врожденной стационарной ночной слепоты // В сб.стaтей X научно-практической нейроофтальмологической конференции «Актуальные вопросы нейроофтальмологии» — М., 2007.-С. 88-90.

    38. Нероев В.В., Виадро Е.В., Карлова И.З., Рябина М.В., Зольникова И.В. Отдаленные результаты лазеркоагуляции пациентов с ранними стадиями ВМД//В сб.статей «IV Всероссийский семинар — «круглый стол» «Макула —2008», Р/на Дону,2008– С.415-417.

    39. Шамшинова А.М., Зольникова И.В.Локальная и мультифокальная электроретинография в диагностике патологических изменений макулярной области сетчатки» научный отчет,27с (2008 г).

    40. Зольникова И.В., Рогатина Е.В., Шамшинова А.М. Локальная и мультифокальная электроретинография в диагностике дистрофии Штаргардта// В сб.всероссийской конференции молодых ученых «Актуальные проблемы офтальмологии» на английском языке —М.,2007- С.36-37.

    41. Зольникова И.В., Рогатина Е.В. Макулярная и мультифокальная ЭРГ в диагностике дистрофии Штаргардта// В сб. статей научно-практической конференции под ред.В.В.Нероева «I Российский общенациональный офтальмологический форум»- М., 2009 — С.395-398.

    42. Zolnikova I.V., Rogatina E.V., Karlova I.Z. Local and multifocal electroretinography and macula imaging in Stargardt’s disease/fundus flavimaculatus // Abstracts of XLVI ISCEV Symposium–Morgantown, USA — 2008. — P.48.

    43. Zolnikova I.V. Multifocal and Macular Chromatic ERG in Retinitis Pigmentosa —– Мультифокальная и макулярная хроматическая электроретинография в диагностике пигментного ретинита // В сб. тезисов Всероссийской конференции молодых ученых «Актуальные проблемы офтальмологии» на английском языке «Advances in ophthalmology» — М.,2008. — С.42-43.

    44. Зольникова И.В. Мультифокальная электроретинография в диагностике заболеваний сетчатки и зрительного нерва //В сб.«Глаукома:теории,тенденции,технологии. HRT-клуб» — М.,2008.- C.251-259.

    45. Шамшинова А.М., Слышалова Н.Н., Зольникова И.В., Кащенко Т.П. Локальная и мультифокальная ЭРГ при амблиопии высокой степени и их роль в дифференциальной диагностике //В сб. научно-практической конференции «Федоровские чтения — 2008». — С.377-379.

    46. Зольникова И.В., Виадро Е.В, Карлова И.З., Пономарева Е.Н. Функциональное состояние макулярной области сетчатки при возрастной макулярной дегенерации //Вестник новых медицинских технологий — 2008.- Т.15  — № 2 .- С. 228-230.

    47. Зольникова И.В Мультифокальная и хроматическая макулярная электроретинограмма в диагностике пигментного ретинита // Вестник новых медицинских технологий — 2009. —Т.16.- №3. — С.171-174.

    48. Зольникова И.В., Карлова И.З., Пономарева Е.Н., Виадро Е.В., Шамшинова А.М. Макулярная и мультифокальная электроретинография в оценке функционального состояния макулярной области сетчатки при возрастной макулярной дегенерации // Вестник офтальмологии. — 2009. — Т.125. — №1.- С.27-32.

    49. Зольникова И.В., Карлова И.З., Рогатина Е.В. Макулярная и мультифокальная электроретинография в диагностике дистрофии Штаргардта // Вестник офтальмологии. — 2009. — №1. — Т.125 — С.41-46.

    50. Зольникова И.В., Виадро Е.В. Колбочковая система сетчатки при возрастной макулярной дегенерации: топография биоэлектрической активности, взаимосвязь показателей электрофизиологических и психофизических исследований // В сб. статей научно-практической конференции с международным участием под ред.В.В.Нероева «II Российский общенациональный офтальмологический форум» — М., 2009 — С.64-71.

    51. Зольникова И.В. Мультифокальная и хроматическая макулярная ЭРГ в комплексной оценке функции колбочковой системы при пигментном ретините и врожденной стационарной ночной слепоте// В сб.статей научно-практической конференции с международным участием под ред.В.В.Нероева «II Российский общенациональный офтальмологический форум»-М.,2009- С.189-194.

    52. Зольникова И.В., Виадро Е.В. Macular response topography and spatial contrast sensitivity in dry age-related macular degeneration // Всероссийская конференция молодых ученых «Актуальные проблемы офтальмологии» на английском языке «Advances in ophthalmology» — М., 2009  — P.34-35.

    53. Зольникова И.В. Мультифокальная электроретинография в оценке топографии биоэлектрической активности сетчатки: корреляция параметров электроретинографических, психофизических и морфометрических исследований при наследственных заболеваниях сетчатки // В сб. статей научно-практической конференции с международным участием, посвященной 110-летнему юбилею МНИИ ГБ им.Гельмгольца под ред.В.В.Нероева «III Российский общенациональный офтальмологический форум». —М., 2010. — Т.2.- C. 141-144.

    54. Зольникова И.В., Виадро Е.В., Егорова И.В. Мультифокальная и локальная (макулярная) ЭРГ в оценке развития возрастной макулярной дегенерации // В сб. статей научно-практической конференции с международным участием, посвященной 110-летнему юбилею МНИИ ГБ им.Гельмгольца под ред.В.В.Нероева «III Российский общенациональный офтальмологический форум». —М., 2010 — Т.2.- C. 145-148.

    55. I.Zolnikova, E.Viadro — Macular response topography and spatial contrast sensitivity in dry age-related macular degeneration //Abstracts of XLVII ISCEV Symposium, Abano Terme, Italy, 2009-P.56.

    56. Зольникова И.В., Рогатина Е.В. Дистрофия Штаргардта: клиника, диагностика, патогенез, лечение // Клиницист. — 2010. — №1 — С. 29-33.

    57. Zolnikova I., Egorova I., Viadro E., Rogatina E. Retinal topography and bioelectrical activity of the central retina in hereditary retinal degenerations // Symposium «Developments of the visual sciences: function meets morphology. In honour of Prof.G.Arden 80th birthday», Munich, Germany — 2010. — P.17.

    58. Zolnikova I.V., Rogatina E.V., Egorova I.V., Zueva M.V. Multifocal ERG, chromatic macular ERG and retinocortical time in congenital stationary night blindness // Abstracts of AXLVIII ISCEV Symposium, Fremantle, Australia, 2010. — P.86.

    59. Зольникова И.В., Виадро Е.В., Егорова И.В. Оценка развития возрастной макулярной дегенерации по данным электроретинографических показателей локальной и мультифокальной ЭРГ —// В сб.статей «IV Всероссийский семинар — «круглый стол» «Макула — 2010» — под общей редакцией Ю.А.Иванишко — Р/на Дону, 2010. — C.432-433.

    60. Зольникова И.В. Мультифокальная электроретинография в оценке топографии биоэлектрической активности сетчатки // Материалы XII научно-практической нейроофтальмологической конференции «Актуальные вопросы нейроофтальмологии» — М.,2011. — C.68-71.

    61. Зольникова И.В., Виадро Е.В., Егорова И.В. Динамика прогрессирования возрастной макулярной дегенерации по данным электрофизиологических методов исследования // Вестник новых медицинских технологий — 2011- Т.XVIII — № 2. — С.399-402.

    62. Зольникова И.В., Рогатина Е.В., Егорова И.В. Макулярная и мультифокальная ЭРГ при врожденной стационарной ночной слепоте // Вестник новых медицинских технологий — 2011- Т.XVIII, № 2. — С.402-405.

    63. Зольникова И.В., Рогатина Е.В., Егорова И.В. Электроретинографические и морфометрические симптомы колбочковой дисфункции // Вестник новых медицинских технологий — 2011- Т.XVIII, № 2. — С.406-409.

    64. Зольникова И.В., Рогатина Е.В. Патент РФ на изобретение №2444977 на «Способ диагностики ахроматопсии» от 20.03.12

    65. Шамшинова А.М., Зольникова И.В., Аракелян М.А. / Медицинская технология «Мультифокальная электроретинография» М.: ФГУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца», 2008.

    66. Шамшинова А.М., Важенков С.Н., Аракелян М.А., Зольникова И.В., Рогова С.Ю. /Медицинская технология «Стандартные методы электроретинографии». М.: ФГУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца», 2008.

    67. Шамшинова А.М., Аракелян М.А., Зольникова И.В., Важенков С.Н., Мансурина Н.Б., Рогова С.Ю. / Медицинская технология «Метод регистрации макулярной хроматической (локальной) электроретинограммы» М.,ФГУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца», 2009.

    СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

    АД аутосомно-доминантный

    ВМД возрастная макулярная дегенерация

    ВСМР время сенсомоторной реакции

    мф-ЭРГ мультифокальная электроретинограмма

    М-ЭРГ макулярная хроматическая электроретинограмма

    мкВ микровольт

    МКОЗ максимальная корригированная острота зрения

    мс миллисекунда

    нВ/град 2 нановольт на квадратный градус

    ОКТ оптическая когерентная томография

    Паттерн-ЭРГ паттерн-электроретинограмма

    ПР пигментный ретинит

    РПЭ ретинальный пигментный эпителий

    СНС стационарная ночная слепота

    ТМО тотальный макулярный объем

    ЭРГ электроретинограмма

    ЭФИ электрофизиологические исследования

    BriSCEV British Society of Clinical Electrophysiology of Vision

    DP diameter papillae

    EVER European Society for Eye Research

    FOK First Order Kernel

    HRT Heidelberg Retinal Tomography

    ISCEV International Society of Clinical Electrophysiology of Vision


Страница источника: 0

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru