Сборники статей


 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

АНАЛИЗ ПРИЧИН ВОЗНИКНОВЕНИЯ ДЕФЕКТОВ ПОЛЯ ЗРЕНИЯ ПОСЛЕ ВИТРЕОРЕТИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ МАКУЛЯРНОЙ ОБЛАСТИ


1----------

    на правах рукописи

    Алексеенко Денис Сергеевич

    АНАЛИЗ ПРИЧИН ВОЗНИКНОВЕНИЯ ДЕФЕКТОВ ПОЛЯ ЗРЕНИЯ ПОСЛЕ ВИТРЕОРЕТИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ МАКУЛЯРНОЙ ОБЛАСТИ

    14.01.07 — глазные болезни

    Автореферат

    диссертации на соискание ученой степени

    кандидата медицинских наук

    Москва — 2013

    Диссертационная работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт глазных болезней» Российской академии медицинских наук.

    Научный руководитель: Кандидат медицинских наук Сдобникова Светлана Владиленовна

    Официальные оппоненты:

    Шелудченко Вячеслав Михайлович, доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ «Научно-исследовательский институт глазных болезней» Российской академии медицинских наук, заведующий отделением морфофункциональной диагностики.

    Шишкин Михаил Михайлович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой глазных болезней института усовершенствования врачей ФГБУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения и социального развития РФ.

    Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский университет дружбы народов» Министерства образования и науки РФ

    Защита состоится «18» февраля 2013 г. в 14.00 на заседании диссертационного совета Д 001.040.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт глазных болезней» Российской академии медицинских наук по адресу: 119021, Москва, ул. Россолимо, д. 11А, Б.

    С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «НИИГБ» РАМН.

    Автореферат разослан «____» ____________ 2012 г.

    Ученый секретарь диссертационного совета,

    доктор медицинских наук Иванов М.Н

    ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

    Актуальность проблемы

    Идиопатическое макулярное отверстие (ИМО) является одним из наиболее часто встречающихся поражений центральной области сетчатки. Связь этого заболевания с тангенцальной тракцией кортикального витреума в зоне fovea была впервые описана Дональдом Гассом. Им же была предложена первая классификация макулярного отверстия [Gass J.D. 1988], впоследствии переработанная в соответствии с появлением данных оптической когерентной томографии (ОКТ) сетчатки [Gass J.D. 1995.]. Другим заболеванием макулярной области, подлежащим витреомакулярной хирургии, является эпимакулярный фиброз (ЭФ) [Kim CY.,2002].

    Дефекты поля зрения (ПЗ) являются частыми осложнениями хирургии идиопатического макулярного отверстия и возникают, по данным разных авторов, в 7%-70% случаев [Ezra E., 1996, Pendergast S.D., 1996., Bopp S.,1997. ]

    Данная проблема стала очевидной достаточно скоро после того, как в 1991 году Kelly N.E., и Wendel R.T предложили использовать витрэктомию с удалением задней гиалоидной мембраны и газовой тампонадой для закрытия макулярного отверстия. [Kelly N.E., Wendel R.T., 1991]

    Впервые сообщения о возникновении дефектов ПЗ после витрэктомии с применением газовой тампонады опубликовали Melberg N. и Thomas M. [Melberg N.S., Thomas M.A., 1995], и Kerrison JB. [Kerrison JB, 1996]

    По мнению большинства авторов, патогенез периферических дефектов ПЗ при хирургии макулярного отверстия связан с повреждением слоя нервных волокон перипапиллярного пространства в момент индукции задней гиалоидной отслойки. Некоторые авторы свидетельствуют о значительном снижении частоты возникновения дефектов в поле зрения при удалении ЗГМ только над макулярной зоной (без ее отделения над ДЗН). [Foos R.Y., 1973.]

    Ряд авторов считают основной причиной появления парацентральных дефектов ПЗ при хирургии ИМО и эпимакулярного фиброза (ЭФ) механическую травму слоя внутренних нервных волокон во время выполнения пилинга ВПМ или удаления эпимакулярной фиброзной ткани. [Haritoglou С.,2001, Kim CY.,2002]

    В литературе обсуждаются и другие причины появления дефектов ПЗ после макулярной хирургии: непрямая механическая травма перипапилярной зоны [Yan H, 1998], механическая травма слоя нервных волокон или сетчатки при смене инфузии (жидкость-воздух) [Takenaka 1999], механический [Ezra Е. 1996.] или дегидратационный [Welch J. 1997] эффект газовой тампонады, завышенное давление воздушной помпы [Hirata A, 2000]. Однако, до настоящего времени существует мало публикаций на данную тему, а вопрос механизмов возникновения периферических и парацентральных дефектов ПЗ остается до конца неизученным.

    Цель исследования:

    Провести анализ возможных причин возникновения дефектов полей зрения после витреоретинальной хирургии макулярной области.

    Задачи исследования:

    1. Определить характер, локализацию и частоту возникновения дефектов поля зрения после витреоретинальной хирургии ИМО и ЭФ.

    2. Проанализировать взаимосвязь возникновения дефектов поля зрения у пациентов после витреомакулярной хирургии с использованием разного давления воздушной помпы.

    3. Оценить роль пилинга ВПМ в патогенезе возникновения дефектов ПЗ после витреоретинальной хирургии ИМО и ЭФ.

    4. Изучить влияние используемого калибра инструментов на частоту возникновения дефектов ПЗ после витреомакулярной хирургии на основе клинических исследований и использования математической модели.

    5. Определить факторы риска возникновения дефектов ПЗ после витреоретинальной хирургии ИМО и ЭФ у пациентов с различными видами рефракции.

    6. Проанализировать взаимосвязь между данным компъютерной периметрии и изменениями показателей мультифокальной электроретинографиии у пациентов после витреомакулярной хирургии.

    Научная новизна:

    1. Впервые на достаточном количестве клинического материала произведена попытка выявления возможных причин возникновения дефектов поля зрения после витреоретинальной хирургии макулярной области.

    2. На основании современных клинико-диагностических методов исследовано соответствие изменений показателей компьютерной периметрии, оптической когерентной томографии, электроретинографии (общей и мультифокальной) у пациентов после витреоретинальной хирургии макулярной области.

    3. На основании полученных данных о механизмах возникновения дефектов поля зрения после витреоретинальной хирургии макулярной области сформулированы практические рекомендации, позволяющие снизить частоту их возникновения.

    Практическая значимость работы:

    1. На основе анализа выявленных причин возникновения периферических и парацентральных дефектов поля зрения после витреомакулярной хирургии разработаны практические рекомендации, позволяющие оптимизировать технику хирургического вмешательства и снизить процент осложнений при витреоретинальной хирургии макулярной области.

    2. Выявлен алгоритм до и послеоперационного обследования пациентов с идиопатическим макулярным отверстием и эпимакулярным фиброзом.

    Положения, выносимые на защиту

    1. У пациентов в послеоперационном периоде, после неосложненной витреомакулярной хирургии по поводу ИМО и ЭФ, выявляются дефекты поля зрения периферической и парацентральной локализации.

    2. Дефекты поля зрения различной локализации после неосложненной витреомакулярной хирургии по поводу ИМО и ЭФ имеют разные причины возникновения.

    3. Возникновение периферических дефектов ПЗ после витреомакулярной хирургии связано с механической травмой внутренней поверхности сетчатки направленной струей воздуха при завышенном давлении в воздушной помпе после полной замены жидкости.

    4. Возникновение парацентральных дефектов полей зрения после витреомакулярной хирургии связано с травматичностью манипуляций в ходе ILM-рексиса, которая в свою очередь зависит от степени сращения ВМП с внутренней поверхностью сетчатки и способа инициации макулорексиса.

    5. Близорукость и связанные с ней анатомо-физиологические особенности сетчатки и ЗН можно считать дополнительными факторами риска возникновения дефектов ПЗ в послеоперационном периоде.

    6. Наличие и площадь дефектов поля зрения после витреомакулярной хирургии по поводу ИМО и ЭФ коррелирует с изменениями электрофизиологических параметров. У всех пациентов при восстановлении нормального рельефа фовеолярной области и повышении зрительных функций имелась тенденция к нормализации топографии биопотенциала центральной зоны сетчатки. Вне зависимости от анатомического результата при выявлении дефектов ПЗ наблюдалось снижение электрочувствительности внутренних слоев сетчатки и проводимости зрительного нерва, снижение уровня КЧСМ, снижение общего биопотенциала сетчатки.

    Внедрение результатов работы в практику

    Результаты проведенных исследований внедрены в клиническую практику ФГБУ «НИИГБ» РАМН.

    Апробация результатов исследования

    Результаты работы доложены на конференциях:

    «ФЕДОРОВСКИЕ ЧТЕНИЯ-2011» июнь 2011 г., Москва; Актуальные проблемы офтальмологии,

    6 Всероссийская научная конференция молодых ученых, июнь 2011г., Москва;, IV Всеросcийский семинар- «круглый стол» «Макула —2010»,2010г.,Ростов-на-Дону.

    Публикации.

    По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, 2 из них — в журналах, входящих в перечень рецензируемых журналов и изданий, рекомендованных ВАК.

    Структура и объем диссертационной работы.

    Диссертация изложена на 113 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка используемой литературы. Работа иллюстрирована 21 рисунком, 16 таблицами. Библиографический указатель содержит 202 источников (23 отечественных и 179 зарубежных).

    СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

    Материалы и методы

    В основу данной работы положены результаты обследования 177 пациентов (177 глаз) с ИМО и ЭФ, находившихся на обследовании и лечении в ФГБУ НИИ глазных болезней РАМН в период с 2006 по 2011 год. В зависимости от этиологии заболевания пациенты были разделены на следующие группы.

    В I группу исследования вошли пациенты с ИМО (134 глаза), которые в зависимости от калибра используемых инструментов и давления воздушной помпы были подразделены на 2 подгруппы.

    В подгруппу I.1. вошли пациенты, оперированные с использованием инструментов 20G и давлением воздушной помпы 40мм.рт.ст. (44 глаза), подгруппа I.1. в свою очередь была разделена на под-подгруппы: I.1.а. — составили пациенты, которым выполнялся пилинг ВПМ (25 глаз) и I.1.б. — составили пациенты, которым пилинг ВПМ не выполнялся (19 глаз).

    В подгруппу I.2. вошли пациенты, оперированные с использованием инструментов 25G и давление воздушной помпы 40мм.рт.ст. (48 глаз), эта подгруппа была разделена на под — подгруппы: I.2.а.- составили пациенты, которым выполнялся пилинг ВПМ (27 глаз) и I.2.б.- составили пациенты, которым пилинг ВПМ не выполнялся (21 глаз).

    В подгруппу I.3. вошли пациенты, оперированные с использованием инструментов 25G и давлением воздушной помпы 25 мм.рт.ст. (42 глаза); всем пациентам данной подгруппы выполнялся пилинг ВПМ.

    Группу II составили пациенты с ЭФ (43 глаза), которые были оперированны с использованием инструментов 25G без использования воздушной помпы.

    В группах I.1 и I.2 техника хирургического вмешательства включала использование скрепера Тано, для провоцирования отслойки внутренней пограничной мембраны, и эндовитреального пинцета, для пилинга ВПМ, а в группе I.3 использовался лишь эндовитреальный пинцет.

    Все больные были обследованы с помощью традиционных методов исследования (визометрия, тонометрия, периметрия, биомикроскопия, офтальмоскопия) и дополнительных методов исследования(ОКТ, компьютерная периметрия (Исследование проводилось совместно с к.м.н. И.В. Козловой), Мф- и общая ЭРГ,ЭФИ и КЧСМ (Исследования проводились совместно с к.м.н. И.А. Ронзиной), цифровая фоторегистрация заднего отрезка. Все пациенты были прооперированы к.м.н. С.В. Сдобниковой. Срок наблюдения за больными составил от 1мес. до 4 лет. У пациентов учитывались только абсолютные скотомы. Скотомы были разделены на незначительные по площади (2-4 точки из 246) и выраженные (10 и более точек). Пациенты с возникшим концентрическим сужением поля зрения в данное исследование не вошли.

    Методика статистического анализа

    Обработку результатов исследования производили с помощью персонального компьютера с использованием статистического пакета SPSS v.11.5, программ Microsoft® Excel 2007 и СТАТИСТИКА 6.

    Результаты исследования

    3.1 Исследование частоты возникновения периферических дефектов полей зрения после витреомакулярной хирургии.

    3.1.1 Частота возникновения периферических дефектов поля зрения у пациентов с ИМО, оперированных инструментами 20G с давлением воздушной помпы 40мм.рт.ст. ( подгруппа I.1. (44 глаза))

    У 15 пациентов данной группы (34%), после неосложненной витрэктомии были выявлены периферические дефекты ПЗ, из них у 11 пациентов была произведена индукция ЗГО, а у 4х- эта манипуляция не производилась.

    В 30% случаев (13 пациентов) периферические дефекты ПЗ после витреомакулярной хирургии располагались в нижне — темпоральном квадранте, в 4% (2 пациента) в верхне — назальном квадранте.

    3.1.2 Частота возникновения периферических дефектов поля зрения у пациентов с ИМО, оперированных инструментами 25G с давлением воздушной помпы 40мм.рт.ст. (подгруппа I.2. (48 глаз))

    У пациентов после неосложненной витрэктомии выявлялись периферические дефекты ПЗ в 23% случаев (11 пациентов).

    У 7 пациентов (15%) данной группы периферические дефекты располагались в нижне — темпоральном квадранте, соответствующем расположению инфузионной канюли. У двух пациентов (4%) с нестандартным, нижне — назальным расположением порта ирригации, были выявлены нижне-назальные скотомы периферической локализации.

    У 42 пациентов данной группы (88%) в ходе витрэктомии выполнялась индукция ЗГО. У 6 пациентов (12%) данной группы имелась дооперационная ЗГО и, соответственно, индукция ЗГО не выполнялась, однако в послеоперационном периоде у 3-х из них было выявлены периферические секторальные дефекты ПЗ.

    3.1.3Частота возникновения периферических дефектов поля зрения у пациентов с ИМО, оперированных инструментами 25G с давлением воздушной помпы 25мм.рт.ст. (подгруппа I.3. (42 глаза))

    Пациентам данной группы давление воздушной помпы при замене жидкости на воздух было снижено до 25мм.рт.ст. У 38 пациентов (90%) производилась индукция ЗГО. В данной группе не было зафиксировано периферических дефектов ПЗ в послеоперационном периоде.

    3.1.4 Частота возникновения периферических дефектов поля зрения у пациентов с ЭФ, оперированных инструментами 20G

    (Подгруппа II.1. (9 глаз), подгруппа II.2. (34 глаза))

    У Пациентов данных подгрупп воздушная помпа во время витрэктомии не применялась. Восстановление нормального рельефа макулярной области наблюдалось через 1,5-2 месяца после операции. Периферические дефекты ПЗ группе II выявлены не были.

    3.1.5 Исследование частоты возникновения периферических дефектов поля зрения в зависимости от проведения пилинга ВПМ, в группе пациентов с ИМО, оперированных инструментами 20G с давлением воздушной помпы 40мм.рт.ст. ( подгруппа I.1. (44 глаза))

    В подгруппе подгруппа I.1.а зафиксировано возникновение периферических дефектов ПЗ в 36% случаев, а в подгруппе I.1.б — в 33% случаев.

    3.1.6 Исследование частоты возникновения периферических дефектов поля зрения в зависимости от проведения пилинга ВПМ, в группе пациентов с ИМО, оперированных инструментами 25G с давлением воздушной помпы 40мм.рт.ст. (подгруппа I.2. (48 глаз))

    Периферические дефекты поля зрения возникали в 22% случаев у пациентов в подгруппе I.2.а, и в 23 % случаев в подгруппе I.2.б.

    3.1.7 Исследование частоты возникновения периферических дефектов поля зрения в группе пациентов с ИМО, оперированных инструментами 25G с применением пилинга ВПМ и давлением воздушной помпы 25мм.рт.ст. (подгруппа I.3. (42 глаза))

    В данной подгруппе периферические дефекты ПЗ не возникали.

    3.1.8 Исследование частоты возникновения периферических дефектов поля зрения в зависимости от проведения пилинга эпиретинальной фиброзной ткани, в группе пациентов с эпимакулярным фиброзом, оперированных инструментами 25G (Группа II (43 глаза))

    Периферических дефектов ПЗ в данной группе выявлено не было.

    Заключение к главе 3.1: У пациентов, оперированных с использованием воздушной помпы, выявлялись периферические дефекты ПЗ с наиболее частой локализацией в темпоральная части полей зрения (20G-86,6%, 25G-63%). В нашем исследовании зафиксировано соответствие дефектов ПЗ расположению порта ирригации, в том числе, при нестандартном, нижне — незальном расположении. Данное осложнение не было выявлено у пациентов с ИМО при снижении давления в воздушной помпе до 25 мм.рт.ст. и в группе пациентов с ЭФ, где воздушная помпа не применялась.

    Периферические скотомы выявлялись как у пациентов, которым производили индукцию ЗГО, так и у пациентов с имеющейся дооперационной заднегиалоидной отслойкой; индукция ЗГО в таких случаях, соответственно, не производилась.

    Учитывая отсутствие достоверной разницы в частоте возникновения периферических дефектов ПЗ в подгруппах с пилингом ВПМ и без него, можно утверждать, что проведение пилинга ВПМ пациентам с витреомакулярной патологией не влияет на частоту возникновения периферических дефектов ПЗ.

    3.2 Математическая модель влияния изменения давления потока воздуха на внутренние слои сетчатки в зависимости от диаметра канюли и давления помпы

    В связи со снижением частоты возникновения периферических дефектов поля зрения с 34% до 23% при использовании инструментов 25го калибра, можно утверждать, что на частоту выявляемых периферических дефектов ПЗ может влиять калибр используемых инструментов.

    При использовании инструментов калибра 20G во время витрэктомии инфузионная канюля имеет длину металлического наконечника 6мм., а диаметр канюли равняется 0,9мм. При использовании инструментов калибра 25G во время витрэктомии инфузионная канюля имеет длину металлического наконечника 6мм., но диаметр канюли равняется 0,5мм.

    В данной математической модели рассматривается установившееся течение несжимаемой жидкости (воздуха) с постоянной вязкостью в тонкой цилиндрической трубке круглого сечения под действием постоянной разности давлений . Если предположить, что течение будет ламинарным и одномерным (иметь только компоненту скорости, направленную вдоль канала), то уравнение решается аналитически, и для скорости получается параболический профиль (часто называемый профилем Пуазейля) — распределение скорости в зависимости от расстояния до оси канала:

    

    На основании данного уравнения можно утверждать, что при увеличении радиуса (R) инфузионной канюли в 2 раза пневматическое давление ( ), увеличивается в 16 раз при одинаковом давлении воздушной помпы. Данная математическая модель объясняет увеличение процента возникновения периферических дефектов поля зрения при использовании инструментов 20G в ходе витрэктомии, так как при одинаковом исходном давлении воздушной помпы, засчет увеличения диаметра инфузионной канюли, увеличивается и сила воздействия струи воздуха на поверхность сетчатки.

    Заключение к главе 3.2 При увеличении радиуса инфузионной канюли в два раза пневматическое давление возрастает в 16 раз при одинаковом исходном давлении воздушной помпы. Данные результаты объясняют увеличение процента выявляемых периферических дефектов ПЗ в группе пациентов, оперированных инструментами 20G по сравнению с группой пациентов, оперированных инструментами 25G.

    3.3 Исследование частоты возникновения парацентральных дефектов полей зрения после витреомакулярной хирургии

    3.3.1 Частота возникновения парацентральных дефектов поля зрения у пациентов с ИМО, оперированных инструментами 25G с давлением воздушной помпы 40мм.рт.ст. (подгруппа I.2. (48 глаз))

    У пациентов данной группы производился надрыв ВМП с височной стороны сверху от фовеолы с помощью скрепера Тано, пилинг ВПМ производился эндовитреальным пинцетом. В подгруппе I.2.а парацентральные дефекты ПЗ возникали в 22% случаев. В подгруппе I.2.б парацентральных дефектов ПЗ выявлено не было. Выявлено топографическое соответствие участков истончения сетчатки (по данным ОКТ), зон воздействия скрепера Тано и локализации парацентральных дефектов поля зрения.

    3.3.2 Частота возникновения парацентральных дефектов поля зрения у пациентов с ИМО, оперированных инструментами 25G с давлением воздушной помпы 25мм.рт.ст. (подгруппа I.3. (42 глаза))

    У 39 пациентов (93%) выполнялся пилинг ВПМ с помощью эндовитреального пинцета, без использования скрепера Тано. Парацентральные дефекты ПЗ в данной группе возникли у 2х пациентов (5% случаев).

    3.3.3 Частота возникновения парацентральных дефектов поля зрения у пациентов с эпимакулярным фиброзом, оперированных инструментами 25G без использования воздушной помпы (Группа II (43 глаза))

    У пациентов группы II. (43 пациента) парацентральные дефекты ПЗ были выявлены у 10 пациентов (23% случаев). В послеоперационном периоде у пациентов отмечено соответствие зон парацентральных дефектов ПЗ и зон повреждения сетчатки, которые соответствуют зонам максимальной глубины пенетрации ее внутренних слоев пролиферативной тканью.

    Заключение к главе 3.3: Парацентральные дефекты ПЗ наиболее часто (в 23% случаев) возникали у пациентов с ЭФ. В группах с ИМО выявлена прямая зависимость между степенью ятрогенного повреждения сетчатки и наличием, характером парацентральных дефектов ПЗ после витреоретинального вмешательства. Выраженность такого повреждения определялась травматичностью манипуляций, которая, в свою очередь, зависела как от вариантов самой хирургической техники, так и от прочности контакта ВМП с поверхностью сетчатки.

    3.4 Функциональные результаты исследования у пациентов с ИМО и ЭФ после витрэктомии.

    Частота закрытия макулярного отверстия была выше у пациентов, оперированных с применением пилинга ВПМ и составила 93% (у 87 пациентов из 94). В группе, где пилинг ВПМ не производился, частота закрытия макулярного отверстия составила 75% (у 30 пациентов из 40). У пациентов с незакрывшимся ИМО в послеоперационном периоде острота зрения не изменялась. При восстановлении нормального рельефа фовеолярной области функциональные результаты также были выше в подгруппах, где применялся пилинг ВПМ. Исходная острота зрения в клинических подгруппах I.2.а; I.2.б; I.3; II составила 0,12?0,02, 0,17?0,02, 0,20?0,04 и 0,09?0,01 соответственно. В послеоперационном периоде зафиксировано улучшение остроты зрения, она составила 0,48?0,04; 0,4?0,06; 0,52?0,05; 0,34?0,06 соответственно.

    Заключение к главе 3.4: Функциональные результаты лечения у пациентов с ИМО были выше в подгруппах, где применялся пилинг ВПМ, а частота закрытия макулярного отверстия составила 93%. У 91% пациентов (85 из 94), которым производился пилинг ВПМ, при восстановлении нормального рельефа фовеолярной области острота зрения в послеоперационном периоде была в диапазоне от 0,3 до 0,8. В группе, где пилинг ВПМ не применялся, при восстановлении нормального рельефа фовеолярной области, острота зрения в диапазоне от 0,3 до 0,8 выявлялось в 75% случаев (у 30 пациентов из 40).

    3.5 Анализ частоты возникновения дефектов поля зрения в зависимости от особенностей хирургической техники.

    В группах I.1. и I.2. большинство скотом были периферическими (25G — 22%-23%, 20G — 33%-36%) и локализовались, преимущественно, в нижне-темпоральном квадранте; у двух пациентов с нестандартным, нижне-назальным, расположение порта ирригации, были выявлены нижне-назальные скотомы, В подгруппе I.3. и группе II периферические дефекты ПЗ также не выявлялись.

    У пациентов с ИМО нами не обнаружено значимых различий в частоте выявления периферических дефектов ПЗ после витрэктомии с использованием пилинга ВПМ и без него. Частота появления периферических секторальных дефектов ПЗ зависела от применяемой методики витрэктомии: при использовании техники 25G в подгруппе I.2.а- 22% случаев, подгруппе I.2.б- 23% случаев; при использовании техники 20G в подгруппе I.1.а 36% случаев, в подгруппе I.1.б 33% случаев. В подгруппе I.3. периферические скотомы не выявлялись, хотя всем пациентам проводили пилинг ВПМ, но давление воздушной помпы было снижено до 25 мм.рт.ст. В группе II периферических дефектов ПЗ так же выявлено не было, важно отметить, что воздушная помпа в этой группе вообще не применялась.(рис.1)

    

    В исследовании так же не выявлено влияния индукции ЗГО на частоту появления периферических дефектов ПЗ. Следует отметить, что в подгруппе I.2.а. у 6 из 27 пациентов не выполнялась индукция заднегиалоидной отслойки, однако в послеоперационном периоде у 3-х из них было выявлены периферические дефекты ПЗ. В этой связи нельзя однозначно утверждать, что обнаруженные скотомы являются следствием повреждения перипапиллярных нервных волокон в момент отделения ЗГМ . К тому же, в группе с ЭФ у большинства пациентов (92%) уже имелась дооперационная отслойка ЗГМ. (рис.2)

    При хирургии ИМО частота появления парацентральных скотом зависела от применяемой методики пилинга ВПМ. Наиболее часто парацентральные дефекты ПЗ встречались в группе ЭФ и составили (23%), В группе I.2. парацентральные скотомы были выявлены в 22%. В подгруппе I.3. зафиксировано лишь 5 % парацентральных дефектов ПЗ.

    Необходимо отметить, что в подгруппе I.3. для надрыва и пилинга ВПМ применялся эндовитреальный пинцет. Имелось топографическое совпадение расположения скотом и области воздействия скрепера Тано. Следует отметить, что после отказа от использования скрепера Тано частота выявления парацентральных дефектов ПЗ значительно снизилась.

    Заключение к глав 3.5: Частота появления периферических дефектов поля зрения зависела от применяемой методики витрэктомии, и значительно снижалась при использовании инструментов 25го калибра. Частота закрытия макулярного отверстия и функциональные результаты были выше при выполнении пилинга ВПМ.

    Периферические скотомы возникали:

    1) только при использовании воздушной помпы;

    2) возникали в квадранте, соответствующем расположению порта ирригации; 3)возникали, в том числе, у пациентов, которым не производилась интраоперационная индукция ЗГО.

    Исходя из сочетания перечисленных фактов, на наш взгляд, можно констатировать, что основной причиной появления периферических дефектов ПЗ после витрэктомии является механическая травма внутренней поверхности сетчатки направленной струей воздуха после полной замены жидкости. Степень повреждения сетчатки зависит от давления в воздушной помпе и, соответственно, силы ударной волны струи воздуха и, возможно, газовой смеси при обмене воздух/газ.

    Основными факторами возникновения парацентральных дефектов ПЗ при витреомакулярной хирургии являются травматичность манипуляций в ходе пилинга ВМП (по данным ОКТ).

     3.6 Исследование частоты проявления дефектов поля зрения после витреоретинальной хирургии ИМО и ЭФ у пациентов с различными видами рефракции.

    В подгруппе I.1. преобладали пациенты с гиперметропической рефракцией, они составили 57%, с миопической рефракцией — 36%, и с эметропической рефракцией — 7%. В подгруппе I.2 гиперметропия была выявлена в 48% случаев, миопия разной степени —29%, эметропия —23%. В подгруппе I.3. 52% пациентов имели гиперметропическую рефракцию, 29%- эметропическую рефракцию, и 19%- миопическую рефракцию. В подгруппе II 40% составили пациенты с гиперметропией, 35%  — с миопией разной степени , 25% — с эметропией.

    В подгруппе I.1. периферических дефекты ПЗ возникли в 18% случаев у пациентов с близорукостью, с гиперметропической рефракцией 11,5% случаев, а с эмметропией в 4,5% случаев.

    В подгруппе I.2. половина периферических дефектов ПЗ возникли у пациентов с миопической рефракцией, что составило 12,5%, с эметропической рефракцией — 8,5%, а с гиперметропической рефракцией — 2% случаев.

    В подгруппе I.2. 8% пациентов с парацентральными дефектами ПЗ имели миопию разной степени. У 6% пациентов была эмметропия. Парацентральные дефекты ПЗ не встречались у пациентов с гиперметропической рефракцией.

    В подгруппе I.3. среди всех пациентов, у которых возникли парацентральные дефекты, половина имела миопическую рефракцию выше —3,0 диоптрий, а половина — гиперметропическую. Периферические дефекты ПЗ в данной группе не возникали, что, по-видимому, связано с уменьшением давления помпы.

    В подгруппе II парацентральные дефекты ПЗ у пациентов с близорукостью обнаружены в 11,5%, у пациентов с гиперметропической рефракцией они встречались в 7% случаев, у пациентов с эметропической рефракцией — в 4,5% случаев.

    Заключение к главе 3.6: Исходная рефракция пациентов влияет на частоту проявления как периферических, так и парацентральных дефектов ПЗ. Близорукость и связанные с ней анатомо-физиологические особенности сетчатки и зрительного нерва (ЗН) можно считать дополнительным фактором риска возникновения дефектов ПЗ в послеоперационном периоде.

    3.7 Изменение функциональных параметров сетчатки у пациентов с послеоперационными дефектами поля зрения

    У пациентов, у которых имелась положительная динамика по данным ОСТ, и отсутствовали дефекты ПЗ в послеоперационном периоде, наряду с увеличением остроты зрения, имелось улучшение показателей, характеризующих функции центральной зоны сетчатки, а именно мф-ЭРГ и КЧСМ. Данные ЭФИ у этих пациентов оставались в пределах нормальных значений.

    У пациентов с возникшими послеоперационными дефектами ПЗ в дооперационном периоде показатели порога электрической чувствительности и лабильности практически не отличались от параметров здорового глаза. Показатели КЧСМ были несколько снижены.(таб. 1)

    В послеоперационном периоде, вне зависимости от локализации дефектов ПЗ (периферические или парацентральные), несмотря на положительную динамику по данным ОСТ, отмечалось повышение порога электрической чувствительности сетчатки, снижение лабильности (при дооперационном исследовании отсутствовали достоверные различия показателей ПЭЧ, ЛЗН при сравнении с парным, здоровым глазом).

    В группе с ЭФ наиболее выраженным было снижение лабильности зрительного нерва и критической частоты слияния мельканий. Изменение электрофизиологических показателей находилось в прямой зависимости от площади дефектов световой чувствительности (Таб. 1)

     У 100% пациентов с ИМО и ЭФ в дооперационном периоде по данным мФ-ЭРГ имелось снижение амплитуды Р1 (нВ/град) и увеличение латентности Р1 (мс). (таб. 2)

    У всех пациентов, при положительном анатомическом результате и повышении остроты зрения, но с возникшими дефектами ПЗ, независимо от того, были ли они периферическими или парацентральными, была обнаружена положительная динамика по данным мФ-ЭРГ, заключающаяся в повышении плотности биопотенциала центральной зоны сетчатки и тенденции к восстановлению нормальной топографии биопотенциала, что коррелировало с увеличением остроты зрения. Латентость Р1 (мс) в послеоперационном периоде была несколько увеличена по сравнению к дооперационным значением и средне — статистической нормой (Таб. 2).

    В дооперационном периоде у пациентов, по данным общей ЭРГ, отмечена небольшая ассиметрия в пределах 20-30 мкВ при сравнении глаз с МО и ЭФ и парных глаз.

    В послеоперацонном периоде у пациентов с выявленными дефектами ассиметрия становилась более выраженной. Выявлялась тенденция к уменьшению амплитуды и увеличению латентности по данным общей — ЭРГ (Таб. 3).

    Заключение к главе 3.7: Изменения электрофизиологических параметров после витреомакулярной хирургии ИМО и ЭФ коррелировали с площадью дефектов поля зрения. У всех пациентов, при восстановлении нормального рельефа фовеолярной области и повышении зрительных функций, имелась тенденция к нормализации топографии биопотенциала сетчатки. При выявлении дефектов поля у пациентов в послеоперационном периоде, вне зависимости от анатомического результата, выявлялось снижение электрочувствительности внутренних слоев сетчатки и проводимости зрительного нерва, снижение уровня КЧСМ, снижение общего биопотенциала сетчатки.

    ВЫВОДЫ:

    1. Проведено клиническое исследование причин возникновения дефектов поля зрения (скотом) после витрэктомии на 177 глазах пациентов с идиопатическим макулярным отверстием (134 случая) и эпимакулярным фиброзом (43 случая). На основании полученных данных выявлены основные факторы, способствующие возникновению послеоперационных скотом парацентральной и периферической локализации.

    2. Характер выявляемых дефектов поля зрения после хирургии витреомакулярного интерфейса зависел от этиологии процесса. У больных с эпимакулярным фиброзом преобладающим повреждением поля зрения являлись парацентральные скотомы различной конфигурации (23%), в то время как у больных с идиопатическим макулярным отверстием наблюдались периферические скотомы (20G-34%, 25G-23%), в подавляющем большинстве случаев локализованные в нижнее — темпоральном квадранте (20G-86,6%, 25G-63%).

    3. Периферические дефекты поля зрения возникали только в случаях использования во время операции процедуры воздухо — жидкостного обмена. Выявлено соответствие периферических дефектов поля зрения расположению порта ирригации, в том числе, при его нестандартном, нижне — назальном расположении.

    4. Использование хирургического доступа 25G вместо техники витрэктомии 20G, согласно проведенному математическому моделированию, позволяет снизить частоту возникновения периферических дефектов поля зрения у больных с идиопатическим макулярным отверстием с 34% до 23% за счет значительного (в 16 раз) уменьшения давления потока воздуха на выходе из порта ирригации при одинаковых исходных параметрах воздушной помпы.

    5. Основным фактором, способствующим возникновению периферических дефектов полей зрения при хирургическом лечении патологии макулярной области является ятрогенное повреждение внутренних слоев сетчатки струей воздуха при завышенном давлении в системе воздушной помпы (более 25 мм.рт. ст.). Снижение исходного давления воздушной помпы до 25 мм.рт. ст. позволяет исключить возникновение периферических дефектов поля зрения у пациентов с идиопатическим макулярным отверстием.

    6. На основании клинических данных компьютерной периметрии и оптической когерентной томографии было установлено, что основной причиной возникновения парацентральных дефектов поля зрения при витреомакулярной хирургии, явилась травматичность манипуляций в ходе пилинга ВПМ.

    7. В связи со значительным преобладанием среди пациентов с возникшими дефектами поля зрения различной локализации пациентов с миопической рефракцией (периферические дефекты поля зрения ИМО 20G — в 53% случаев , ИМО 25G — в 50% случаев ; парацентральные ИМО 25G — в 57% случаев , ЭФ — в 50% случаев) дополнительным фактором риска возникновения дефектов поля зрения в послеоперационном периоде можно считать миопию и связанные с ней анатомо-физиологические особенности сетчатки и зрительного нерва.

    8. Выявлена корреляционная связь между площадью дефектов поля зрения и изменением электрофизиологических параметров. У всех пациентов восстановление нормального анатомического взаимоотношения структур фовеа сопровождалось повышением зрительных функций и тенденцией к нормализации топографии биопотенциала центральной зоны сетчатки. При наличии послеоперационных дефектов поля зрения, вне зависимости от полученного анатомического результата, наблюдалось снижение электрической чувствительности внутренних слоев сетчатки, проводимости зрительного нерва, снижение уровня КЧСМ, а также общего биопотенциала сетчатки.

    Практические рекомендации

    1. При витреомакулярной хирургии с использованием воздушной помпы, с целью исключения появления периферических дефектов ПЗ в следствие ятрогенного повреждения внутренних слоев сетчатки струей воздуха при замене жидкости, целесообразно снизить давление в воздушной помпе до 25 мм.рт.ст.

    2. У пациентов с ЭФ, оперированных без использования воздушной помпы, в послеоперационном периоде происходит постепенное самостоятельное восстановление нормального рельефа макулярной области, в связи с чем, применение воздушной помпы у этой категории лиц не рекомендуется.

    3. С целью снижения степени повреждения внутренних слоев сетчатки при витреоретинальной хирургии ИМО и ЭФ целесообразно использовать эндовитреальный пинцет для инициации и пилинга ВПМ. Использование скрепера Тано приводит к возникновению стойких парацентральных дефектов ПЗ.

    4. Высокую частоту возникновения парацентральных дефектов ПЗ в послеоперационном периоде у пациентов с ЭФ и ИМО, в сочетании с миопической рефракцией, необходимо учитывать при определении показаний и выборе метода хирургического лечения.

    Список опубликованных работ:

    1. Алексеенко Д.С., Сдобникова С.В., Козлова И.В., Сидамонидзе А.Л. Влияние используемой методики на характер выпадения полей зрения посвитреомакулярной хирургии // VI Всероссийская научная конференция молодых ученых: Сб. науч. работ. — М., 2011. — С.29 —31.

    2. Сдобникова С.В., Дорошенко Е.В., Козлова И.В., Ронзина И.А., Алексеенко Д.С. Дополнительные критерии эффективности витреомакулярной хирургии // Федоровские чтения-2011: Научно-практическая конференция: Сб. науч. работ. — М., 2011 — С.143.

    3. Сдобникова С.В., Дорошенко Е.В., Козлова И.В., Ронзина И.А., Сидамонидзе А.Л., Сургуч В.К., Алексеенко Д.С., Троицкая Н.А, Малакян Н.Ю. Анализ причин выпадения полей зрения после витреомакулярной хирургии // Ростов-на-Дону,2010, IV Всеросcийский семинар- «круглый стол» «Макула —2010» стр.109 —123.

    4. Сдобникова С.В., Алексеенко Д.С., Козлова И.В., Сидамонидзе А.Л. Периферические дефекты поля зрения. Возможные причины возникновения // Катарактальная и рефракционная хирургия .- 2012. — Т.12 (№3). — С.21-23.

    5. Сдобникова С.В., Дорошенко Е.В., Козлова И.В.., Алексеенко Д.С. Миопия как фактор риска периферических и парацентральных дефектов поля зрения после витрэомакулярной хирургии // М-2012. Катарактальная и рефракционная хирургия. — 2012. — Т.12, № 3. — 2012.-Т.12 (№3).- С.31-33.

    Список сокращений

    ИМО идиопатическое макулярное отверстие

    ЭФ эпимакулярным фиброз

    ДЗН диск зрительного нерва

    ДДЗН диаметр диска зрительного нерва

    ЗОСТ задняя отслойка стекловидного тела

    СТ стекловидное тело

    ВМП внутренняя пограничная мембрана

    ОКТ оптическая когерентная томография

    СКП статическая компьютерная периметрия

    ПЭЧ порог электрической чувствительности

    ЛЗН лабильность зрительного нерва

    КЧСМ критическая частота слияния мельканий

    мф-ЭРГ мультифокальная электроретинография

    +ILM проведение пилинга ВПМ

    -ILM без проведение пилинга ВПМ

    ПЗ поле зрения

    ЗГМ задняя гиалоидная мембрана


Страница источника: 0

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru