Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

АЛГОРИТМ ПОДГОТОВКИ ПАЦИЕНТОВ С ИНДУЦИРОВАННЫМИ ИЗМЕНЕНИЯМИ ГЛАЗНОЙ ПОВЕРХНОСТИ К КЕРАТОРЕФРАКЦИОННЫМ ОПЕРАЦИЯМ


1----------

    На правах рукописи

    КОНДАКОВА ОЛЬГА ИГОРЕВНА

    АЛГОРИТМ ПОДГОТОВКИ ПАЦИЕНТОВ С ИНДУЦИРОВАННЫМИ ИЗМЕНЕНИЯМИ ГЛАЗНОЙ ПОВЕРХНОСТИ К КЕРАТОРЕФРАКЦИОННЫМ ОПЕРАЦИЯМ

    14.01.07 — глазные болезни

    Автореферат

    диссертации на соискание ученой степени

    кандидата медицинских наук

    Москва — 2011

    Работа выполнена в ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии»

    Научный руководитель:

    доктор медицинских наук

    Дога Александр Викторович

    

    Официальные оппоненты:

    доктор медицинских наук

    Борзенок Сергей Анатольевич

    доктор медицинских наук

    Анисимова Светлана Юрьевна

    Ведущая организация:

    

    Учреждение Российской академии медицинских наук НИИ глазных болезней РАМН

    Защита состоится «14» октября 2011 г. в 14 часов на заседании диссертационного совета Д.208.014.01 при ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии» по адресу: 127486, г. Москва, Бескудниковский бульвар, д. 59А.

    С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии»

    Автореферат разослан «14» ноября 2011 г.

    Ученый секретарь

    диссертационного совета,

    доктор медицинских наук В.В. Агафонова

    Список сокращений

    ВРСП — время разрыва слезной пленки

    ГП — глазная поверхность

    КЛ — контактные линзы

    КМ — конфокальная микроскопия

    КРО — кераторефракционные операции

    ЛАЗИК — лазерный интрастромальный кератомилез in situ

    ЛТК — лазерная термокератопластика

    НЭ — нейротрофическая эпителиопатия

    ОКТ — оптическая когерентная томография

    ПДРК — передняя дозированная радиальная кератотомия СЖ — слезная жидкость

    СП — слезная пленка

    СПВС — стероидные противовоспалительные средства

    СЭФ — субэпителиальная фиброплазия

    ТКП — термокератопластика

    ТКК — термокератокоагуляция

    ФРК — фоторефрактивная кератэктомия

    ФСК — функциональный слезный комплекс

    

    ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

    Актуальность проблемы

    Перенесенная хирургическая травма и хроническая ирритация роговицы контактными линзами (КЛ) оказывают повреждающее воздействие на глазную поверхность (ГП). ГП — собирательный термин, подразумевающий роговицу, слезную пленку, тарзальную и бульбарную конъюнктиву и интермаргинальный край век (Beuerman R.W. et all, 1998, Stapleton F. et all, 2006). При этом помимо прямого механического воздействия, в тканях глаза возникает комплекс местных метаболических, функциональных и морфологических изменений (Burnstein Y. et all, 1996, Майчук Н.В., 2008). Формирование грубых нарушений состояния ГП, сложная оптическая поверхность роговицы, вариабельность сопутствующей клинической симптоматики затрудняют выбор и проведение повторных КРО для докоррекции индуцированной или остаточной аметропии, а также повышают риск развития дисрегенераторных послеоперационных осложнений (Румянцева О.А., 2001, Savini G. et all, 2004, Ambrosio R. Jr. et all, 2008).

    На сегодня существуют единичные работы, посвященные изучению функционального слезного комплекса (ФСК), биохимического исследования слезной жидкости (СЖ) (Бржеский В.В. 1990, Петрович Ю.А. и соавт., 1990), морфологическому анализу роговицы с помощью конфокальной микроскопии (КМ) роговицы (Cavanagh D. et all, 1993, Efron N. et all, 2007). Однако эти исследования касаются только отдельных корнеальных структур и не носят системного характера, особенно при описании особенностей роговицы у пациентов с индуцированными изменениями ГП и определения возможности проведения им дополнительных КРО.

    Требуют решения также и вопросы, касающиеся рациональных подходов к предоперационной медикаментозной подготовке данных пациентов для проведения повторных КРО. При огромном выборе медикаментозных средств профилактики и лечения КРО до сих пор не разработано единого комплексного подхода к терапии подобных нарушений (Волик Е.И., 2000, Кашникова О.А. и соавт., 2002, Егоров Е.А., 2004).

    Цель исследования: Разработать и оценить лечебно-диагностический алгоритм для повышения эффективности подготовки пациентов с измененной глазной поверхностью к кераторефракционным операциям.

    Задачи исследования

    1. Сравнить состояние функциональных и морфологических параметров глазной поверхности у пациентов с дистрофическими заболеваниями, после длительного ношения контактных линз, перенесенных кераторефракционных операций.

    2. Провести дифференциальную диагностику между индуцированными изменениями глазной поверхности после длительного ношения контактных линз, перенесенных кераторефракционных операций и дистрофическими заболеваниями роговицы.

    3. Разработать на основании данных анализа функционального слезного комплекса, конфокальной микроскопии и биохимического исследования слезной жидкости диагностические критерии степени поражения глазной поверхности у пациентов с ее индуцированными изменениями.

    4. Предложить методы индивидуальной, патогенетически ориентированной медикаментозной терапии индуцированных поражений глазной поверхности.

    5. Определить критерии показаний и противопоказаний к проведению кераторефракционных операций у пациентов с индуцированными изменениями глазной поверхности на основе проведенных клинических и клинико-лабораторных исследований.

    Научная новизна результатов исследования

    1. Впервые доказано, что адекватная оценка состояния регенераторных резервов роговицы может быть получена с помощью проведения комплексного неинвазивного исследования глазной поверхности, включающего анализ функционального слезного комплекса, конфокальную микроскопию и биохимическое исследование слезной жидкости (для пациентов, пользовавшихся контактными линзами).

    2. Впервые установлено, что у пациентов в отдаленном периоде после кераторефракционных операций, а также у пациентов с первичными дистрофическими изменениями преобладают структурные изменения роговицы при отсутствии метаболических сдвигов в слезной жидкости.

    3. Впервые выявлено, что у пациентов, пользующихся контактными линзами, независимо от срока ношения, определяются метаболические и функциональные изменения глазной поверхности, выявляемые биохимическим исследованием слезной жидкости и анализом функционального слезного комплекса, имеющие прямую связь со степенью структурных изменений роговицы, определяемых с помощью конфокальной микроскопии.

    4. С помощью метода конфокальной микроскопии впервые выявлены обратимые, частично обратимые и необратимые морфофункциональные изменения роговицы у пациентов после перенесенных кераторефракционных операций и ношения контактных линз.

    5. Впервые установлено, что тип структурных изменений роговицы и степень их обратимости определяют длительность назначения лекарственных препаратов для подготовки пациентов к кераторефракционным операциям.

    Практическая значимость результатов работы

    1. Анализ функционального слезного комплекса и конфокальной микроскопии у пациентов с аметропией, индуцированными изменениями глазной поверхности после перенесенных кераторефракционных операций и ношения контактных линз показал, что 64,9% пациентов в предоперационном периоде нуждаются в проведении патогенетической медикаментозной терапии обратимых и частично обратимых выявленных нарушений роговицы.

    2. Конфокальная микроскопия, включенная в объем диагностического исследования, позволяет на раннем клиническом уровне выявить клинически декомпенсированные формы первичных дистрофий роговицы, частота которых по данным проведенного исследования составляет 13,7% от общего объема пациентов.

    3. Назначение лекарственных препаратов репаративного, противовоспалительного, антиоксидантного и слезозаместительного действия с индивидуализацией сроков лечения пациентам с выявленными изменениями глазной поверхности позволяет снизить частоту возникновения вторичного синдрома сухого глаза после проведения операции ЛАЗИК по стандартной технологии с 40,1% до 11,6%, нейротрофической эпителиопатии — с 23,7% до 4,3%, сочетания вторичного сухого глаза и нейротрофической эпителиопатии — с 36,4% до 10,8%, дезадаптации роговичного клапана — с 4,5% до 2,7%.

    Основные положения, выносимые на защиту

    1. Разработанный комплексный подход, включающий анализ функционального слезного комплекса и изучение роговицы с помощью конфокальной микроскопии, позволяет выявлять пациентов с клинически декомпенсированными формами первичных дистрофий, которым не показано проведение кераторефракционных операций, а также выделять группу пациентов, нуждающихся в медикаментозной подготовке в предоперационном периоде (64,9% от объема общей выборки).

    2. Назначение лекарственных препаратов репаративного, противовоспалительного, антиоксидантного и слезозаместительного действия пациентам после перенесенных кераторефракционных операций или ношения контактных линз по индивидуальным схемам в зависимости от типа выявленных изменений роговицы, определяемых конфокальной микроскопией, и степени метаболических изменений по данным биохимического исследования слезной жидкости позволил снизить частоту возникновения вторичного синдрома сухого глаза с 40,1% до 11,6%, нейротрофической эпителиопатии — с 23,7% до 4,3%, сочетания вторичного сухого глаза и нейротрофической эпителиопатии — с 36,4% до 10,8%, дезадаптации роговичного клапана — с 4,5% до 2,7%.

    3. С помощью конфокальной микроскопии, анализа функционального слезного комплекса и биохимического исследования слезной жидкости (для пациентов, пользовавшихся контактными линзами) выявлены обратимые, частично обратимые и необратимые морфофункциональные изменения роговицы, на основании которых определены критерии показаний и противопоказаний к проведению кераторефракционных операций у пациентов с индуцированными изменениями глазной поверхности.

    Апробация работы

    Работа прошла апробацию на научно-практической конференции ФГУ «МНТК «Микрохирургии глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии» совместно с кафедрой глазных болезней ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава (Москва, 2011).

    Основные положения диссертации доложены и обсуждены на III, IV Всероссийских конференциях молодых ученых с участием иностранных специалистов «Актуальные проблемы офтальмологии» (Москва 2008, 2009); IX, X, XI Международных научно-практических конференциях «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии» (Москва 2008, 2009, 2010); V Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии (Екатеринбург, 2009); VIII, IX Научно — практических конференциях с международным участием «Федоровские чтения» (Москва 2009, 2010); XXXII Итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУ (Москва, 2010); IX Съезде офтальмологов России (Москва, 2010); Международном юбилейном симпозиуме по применению лазеров в медицине (Москва, 2010); XXV, XXVI Конгрессах азиатской и тихоокеанской академии офтальмологии (Пекин, 2010; Сидней, 2011).

    Публикации

    По теме диссертации опубликованы 17 печатных работ, в том числе 3 — в журналах, рекомендованных ВАК для публикации результатов диссертационного исследования.

    Реализация результатов работы

    Результаты исследований внедрены в практическую работу Центра лазерной хирургии ФГУ "МНТК "Микрохирургия глаза" им. акад. С.Н.Федорова Росмедтехнологии" (г. Москва).

    Структура и объем работы

    Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Работа иллюстрирована 17 таблицами и 37 рисунками. Список литературы включает 189 источников, из них 55 отечественных и 134 иностранных авторов.

    Клиническая часть работы, включающая отбор, обследование, проведение кераторефракционных операций и послеоперационное наблюдение пациентов проводилось в Центре лазерной хирургии ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии» (зав. Центром — к.м.н. Г.Ф. Качалина, зав. отделением — к.м.н. Ю.И. Кишкин). Биохимические исследования слезной жидкости осуществлялись на базах клинико-диагностических лабораторий Центрального клинического госпиталя МВД РФ и лаборатории клинической биохимии Института хирургии им. А.В.Вишневского РАМН.

    СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

    Материал и методы

    Клиническая характеристика пациентов, распределение по группам

    Для исследования были отобраны 445 пациентов (890 глаз) методом случайной выборки, которые обратились в МНТК «Микрохирургия глаза» для проведения КРО. Вследствие проведения первичного обследования из них были сформированы 4 группы:

    1. Первая основная группа (ОI) — пациенты с аметропией и исходно измененной роговицей вследствие перенесенных кераторефракционных вмешательств, которым планировались дополнительные КРО: ОIа — 47 пациентов (94 глаза) с миопией после ПДРК; ОIб — 53 пациента (106 глаз) с миопией после ЛАЗИК; ОIв — 50 пациентов (100 глаз) с миопией после ФРК; ОIг — 48 пациентов (96 глаз) с гиперметропией после ТКП: 23 пациента (46 глаз) после ТКК и 25 пациентов (50 глаз) после ЛТК.

    2. Вторая основная группа (ОII) — 156 пациентов (312 глаз) с миопией, пользовавшиеся мягкими силикон-гидрогелевыми КЛ различных производителей, плановой (2 недели, 1 месяц) замены и длительностью ношения более 1 года, планировавшие проведение КРО.

    3. Третья основная группа (ОIII) — пациенты с кератоконусом и первичными дистрофиями роговицы: ОIIIа — 17 пациентов (34 глаза) с кератоконусом; ОIIIб — 13 пациентов (26 глаз) с пеллюцидной дистрофией роговицы; ОIIIв — 15 пациентов (30 глаз) с дистрофией боуменовой мембраны и базального эпителия роговицы; ОIIIг — 16 пациентов (32 глаза) с эндотелиальной дистрофией роговицы.

    4. Контрольная группа (КI) — соматически здоровые волонтеры с интактной роговицей, не пользовавшиеся КЛ, 3 подгруппы по 10 пациентов (20 глаз): КIа — с эмметропией; КIб — с миопией; КIв — с гиперметропией.

    Группы были сопоставимы по гендерному и возрастному критериям.

    Для сравнительной оценки течения послеоперационного периода при проведении КРО для коррекции индуцированных аметропий был проведен ретроспективный анализ архивных данных 310 амбулаторных карт и протоколов операций у пациентов, прооперированных по стандартной технологии ЛАЗИК без предварительной медикаментозной подготовки в период с 2005 по 2008 годы.

    Всем пациентам помимо стандартных общеофтальмологических методов обследования (биомикроскопия, офтальмоскопия, визометрия, офтальмометрия, рефрактометрия, кератопахиметрия, компьютерная кератотопография, ретинометрия, периметрия, тонометрия, тонография, ультразвуковая эхобиометрия, электрофизиологические исследования) была проведена неинвазивная комплексная оценка состояния ГП: 1) Тест Ширмера-1. 2) Тест Ширмера-2 (модификация Jones). 3) Оценка времени разрыва слезной пленки (проба по Норну). 4) Оценка состояния эпителия роговицы. 5) Биохимическое исследование СЖ: изучали на автоматических анализаторах «Express Plus» («Bayer», США) и «Hitachi-912» (Франция) уровень мочевины (показатель белкового обмена) и активность α-амилазы (показатель энергетического обмена). Для оценки непереносимости КЛ при их длительном использовании определяли коэффициент К (Петрович Ю.А., Майчук Н.В. и соавт., 2005). 6) Конфокальная микроскопия с помощью прибора Confoscan 4 (Nidek, Japan) — для исследования гистоморфологии роговицы пациентов in vivo. 7) Оптическая когерентная томография переднего отрезка глаза на приборе Visante OCT (Carl Zeiss Meditec Inc., Germany) — для визуализации отдельных корнеальных структур.

    У пациентов контрольной группы неинвазивный диагностический комплекс проводился однократно, у пациентов основных групп — в соответствии с нозологией при первичном обследовании и в динамике на фоне медикаментозной коррекции изменений ГП.

    Статистическая обработка: с помощью программ STATISTICA 5.0 (StatSoft Inc.USA); модуль — ос¬новные статистики (Basic statistics/Tables).

    Результаты собственных исследований

    Оценка глазной поверхности у пациентов с интактной роговицей

    Изменения данных ФСК и биохимического исследования СЖ у пациентов с различной рефракцией не выходили за рамки установленных значений (Майчук Н.В., 2008). За норму при сравнении показателей ФСК в контрольной и трех основных группах были приняты средние величины: тест Ширмера-1 — 19,5?1,1 мм, тест Ширмера-2 — 12,4?0,3 мм, ВРСП —20,1?1,1сек, состояние эпителия роговицы — 1,7?0,1 баллов. У всех обследованных пациентов структура роговицы при исследовании с помощью КМ была схожей и соответствовала критерию «норма» (Майчук Н.В., 2008).

    Оценка глазной поверхности у пациентов с дистрофическими заболеваниями роговицы

    При обследовании пациентов, поступивших для проведения КРО, была выделена группа с дистрофическими заболеваниями роговицы: как с клинически выраженными, так и с подозрением на дистрофические изменения по данным кератотопографической картины.

    При анализе результатов оценки ФСК не было выявлено статистически значимых отличий изучаемых параметров у пациентов с дистрофиями от таковых у пациентов с интактной роговицей. Изменения ФСК носили неспецифический характер. Только при оценке состояния эпителия роговицы на 8 глазах (40%) с дистрофией боуменовой мембраны и базального эпителия роговицы и на 3 глазах (15%) с первичной эпителиально-эндотелиальной дистрофией отмечалось поражение эпителия до 2-3 баллов. В остальных случаях — не более 1-2 баллов.

    При обследовании пациентов с помощью КМ были определены специфичные для каждого вида дистрофий изменения структуры роговицы.

    На 25-ти из 34 глаз (73,5%) пациентов с выявленными клиническими признаками кератоконуса основным патогномоничным признаком заболевания явились оптически негативные вертикальные стрии в глубоких и средних слоях. На 9-ти глазах (26,5%) были выявлены инструментально-диагностированные признаки субклинического течения кератоконуса: снижение плотности, вертикально ориентированные кератоциты и ацеллюлярные линии разрежения стромы в глубоких слоях.

    У 13 пациентов (26 глаз) была обнаружена пеллюцидная дистрофия: горизонтальные стрии в глубоких и средних слоях стромы.

    У 15 пациентов (30 глаз) была выявлена дистрофия боуменовой мембраны и базального эпителия роговицы: метаплазия и участки гиперрефлективности базального и поверхностного эпителия, складчатость и снижение прозрачности боуменовой мембраны.

    На 12 глазах (37,5%) была обнаружена дистрофия Фукса («клубничная роговица»): утолщение и проминенция десцеметовой мембраны, большое количество «гутт» в эндотелии — каплевидных оптически негативных образований диаметром 20 — 60 мкм. На 20 глазах (62,5%) — начальная стадия первичной эпителиально-эндотелиальной дистрофии («cornea guttata»): «гутты» размером 20 — 40 мкм среди неизмененных клеток эндотелия.

    Выявление подобных изменений роговицы при обследовании пациентов основных групп I и II служило критерием исключения пациентов из исследования и отказа в проведении ЛАЗИК по стандартной технологии, так как дистрофии характеризуются грубыми структурными изменениями всех слоев и прогрессирующим течением, а КРО способны усугубить процесс.

    Комплексное обследование пациентов с измененной роговицей вследствие перенесенных кераторефракционных вмешательств

     При оценке ФСК у пациентов, перенесших ПДРК, ЛАЗИК, ТКП, отмечалась тенденция к снижению базальной слезопродукции и ВРСП. Лишь у пациентов после ФРК не было выявлено достоверно значимых отличий от аналогичных показателей у пациентов с интактной роговицей. Кроме того, у пациентов после ПДРК и ТКП отмечалось прокрашивание эпителия в 2-3 балла в проекции кератотомических рубцов и коагулятов (табл. 1).

    Проведение КМ роговицы выявило ряд гистоморфологических особенностей, специфичных для каждого вида КРО.

    У пациентов после ПДРК в центральной зоне структура роговицы не имела специфических отличий от роговицы неоперированных глаз. В области насечек были установлены 2 различных варианта рубцевания: на 64 глазах (68,1%) — 1-й тип рубцевания (линейные рубцы с плотной фиброзной тканью в передних и средних слоях стромы роговицы без расхождения краев, с сохранной окружающей клеточной структурой стромы и эндотелия); на 30 глазах (31,9%) — 2-й тип рубцевания (единичные элементы фиброзной ткани по периферии насечки с расхождением краев, гипо– и/или ацеллюлярными зонами), из них на 11-ти глазах (11,7%) отмечено сквозное прорезание 1й и более насечек с дефектом десцеметовой мембраны и эндотелия.

    У пациентов после ЛАЗИК в роговичном клапане: микрострии; тонкие, извитые нервы терминального сплетения Райзера, с большим количеством разветвлений и анастомозов. Причем, нервные волокна визуализировались на всей площади клапана роговицы — на 74 глазах (70%), что трактовалось как полное восстановление иннервации; только в области ножки клапана — на 18 глазах (17%); единичные нервы либо полное отсутствие — на 14 глазах (13%). В интерфейсе у всех пациентов: гиперрефлекторные включения металлической плотности. Фиброцеллюлярный каркас по обеим сторонам интерфейса имел упорядоченную структуру, лишь на 16-ти из 94 глаз (15,1%) наблюдалась гипоцеллюлярность, из них на 3-х глазах (2,8%) глубина ацеллюлярной зоны составляла более 1/3 стромы. На кератотопограмме — проминирование центральной зоны роговицы (начальная послеоперационная кератэктазия). Кератоциты глубоких слоев стромы и эндотелиоциты имели нормальную плотность и структуру с единичными «активными клетками».

    У 41 из 50 пациентов после ФРК (82%) наблюдалась гиперплазия эпителия до 80±7 мкм на фоне его нормальной цитоархитектоники. При этом на 36 глазах (36%) гиперплазия сочеталась с наличием СЭФ (сочетание грубой псевдоцеллюлярной мембраны, сформированной на уровне удаленной боуменовой мембраны, и очагов фиброплазии). У 9 пациентов (18%) структура и толщина эпителия не отличалась от нормы. Под псевдоцеллюлярной мембраной в проекции лазерного воздействия на 3х глазах (3%) выявлялась зона ацеллюлярности глубиной до 48,6±12,7 мкм. Реиннервация роговицы была завершена: нервы располагались параллельно друг другу, структура их почти не отличалась от нормы. В строме — единичные «активные» кератоциты, слабый плеоморфизм эндотелия.

    У пациентов после ТКК выявлялись кератокоагуляты на всю толщину стромы, десцеметову и боуменову мембраны с повреждением эндотелия: на 28 из 46 глаз (60,9%) — из плотной фиброзной ткани, на 18 глазах (39,1%) — из единичных фиброзных элементов с вакуолями и экстрацеллюлярным матриксом со сниженной прозрачностью. На 42-х глазах (91,3%) в проекции коагулятов отмечалась плотная «эпителиальная пробка» до 100 — 110 мкм. Лишь на 4-х глазах (8,7%) эпителий был близок к интактному с локальными очагами псевдокератинизации. Между соседними коагулятами: «линии натяжения» стромы и сохранные нервы. На 44-х глазах (95,7%) — локальное истончение роговицы с «подтягиванием» внутреннего контура по данным ОКТ. На 9-ти глазах (20%) истончение достигало 1/3 толщины роговицы.

    У пациентов после ЛТК кератокоагуляты занимали около 2/3 толщины роговицы с сохранными глубокими слоями стромы и эндотелием. На 48 из 50 глаз (96%) коагуляты были сформированы из относительно гомогенной плотной рубцовой ткани, на 2-х глазах (4%) — из единичных фиброзных элементов и непрозрачного экстрацеллюлярного матрикса. Эпителий в проекции коагулятов имел нормальную структуру. В строме определялись «линии натяжения» между коагулятами и сохранные интрастромальные нервы. Локальных истончений стромы по данным ОКТ выявлено не было.

    Комплексное обследование пациентов с измененной глазной поверхностью вследствие длительного ношения контактных линз

    Распределение обследованных пациентов по 3 равные группы в зависимости от срока ношения КЛ (1-5 лет, 5-10 лет, >10 лет) выявило, что общей закономерностью являлась выраженность токсико-гипоксических изменений при увеличении срока ношения КЛ: тенденция к снижению параметров ФСК и увеличению процента выявления неоваскуляризации роговицы, постепенное снижение толщины роговицы (от 510±15,4 мкм до 490±15,6 мкм соответственно). Однако на 16-ти из 104 глаз (15,4%) выраженные изменения выявлялись и при сроке ношения КЛ от 1 до 5 лет. При ношении КЛ в сроки от 5 до 10 лет на 23-х из 106 глаз (21,7%) отмечались слабые изменения ГП, на 21-м глазу (19,8%) — выраженные. При ношении КЛ >10 лет на 5-ти из 102 глаз (4,9%) встречались слабые изменения ГП. Отсутствие однозначной взаимосвязи между длительностью ношения КЛ и выраженностью изменений состояния ГП позволяет говорить об индивидуальном ответе организма каждого пациента на травмирующее действие КЛ, зависящем от гомеостатических резервов организма, что подтвердило выявление 3-х различных степеней поражения ГП.

    Изменения, определенные нами как слабые, отмечены на 140-ка из 312 глаз (44,9%): показатели ФСК и биохимического коэффициента находились в пределах нормы (тест Ширмера-1: 18,1±0,7мм, тест Ширмера-2: 12,2±0,4мм, ВРСП: 14,9±1,3сек, состояние эпителия: 1,1±0,3 баллов, К=7,3±1,1), при КМ выявлялись умеренная метаплазия поверхностного эпителия, единичные клетки Лангерганса на уровне боуменовой мембраны, ослабление активности нервов, отдельные «активные» кератоциты в строме, незначительный полимегатизм и плеоморфизм эндотелия.

    Изменения, определенные нами как умеренные, отмечены на 74-х из 312 глаз (23,7%) и сопровождались снижением слезопродукции (тест Ширмера-1: 13,9±1,1мм, тест Ширмера-2: 7,2±0,4мм), нарушением стабильности слезной пленки (ВРСП: 6,9±1,1сек), локальными очагами эпителиопатии (состояние эпителия: 2,7±0,3 баллов); состоянием субкомпенсации по данным биохимического коэффициента (К=21,3±2,3); при биомикроскопии на 32 глазах (43,2%) отмечена неоваскуляризация роговицы >0,5 мм; при КМ выявлялись псевдокератинизация поверхностного эпителия, клетки Лангерганса на уровне боуменовой мембраны, активация нервов субэпителиального сплетения, «активные» кератоциты, слабый отек экстрацеллюлярного матрикса, умеренное нарушение структуры эндотелия.

    Изменения, определенные нами как выраженные, отмечены на 98-ми из 312 глаз (31,4%) и сопровождались резким снижением параметров ФСК (тест Ширмера-1: 8,9±1,8мм, тест Ширмера-2: 4,1±0,7мм, ВРСП: 5,4±1,4сек), выраженной эпителиопатией (состояние эпителия: 3,5±0,9 баллов); декомпенсацией по данным биохимического коэффициента (К=42,3±2,7); при биомикроскопии на 48 глазах (48,9%) — неоваскуляризация роговицы >0,5 мм; при КМ: выраженная псевдокератинизация поверхностного эпителия, нарушение прозрачности боуменовой мембраны, большое количество клеток Лангерганса, нарушение гомогенности и снижение количества нервов, множество «активных» кератоцитов и депозитов в строме, отек матрикса, выраженный полимегатизм и плеоморфизм эндотелия.

    Проведенные исследования позволили разработать I этап лечебно-диагностического алгоритма коррекции индуцированных изменений ГП: диагностику состояния нарушенной ГП с учетом оценки метаболических, функциональных и морфологических параметров (рис. 1).

    

    Разработка индивидуальной патогенетической медикаментозной терапии индуцированных изменений глазной поверхности

    В результате обследования пациентов I и II основных групп были выявлены общие закономерности нарушения течения регенерации при повреждениях КРО и КЛ, что позволило провести медикаментозную терапию исходя из выявленных изменений ГП и степени их выраженности.

    Пациентам, пользовавшимся КЛ и планировавшим проведение КРО, было отменено ношение КЛ. При выраженном отеке стромы назначались препараты с антиоксидантным действием («Эмоксипин» или «ВитА-ПОС»). При различных нарушениях цитоархитектоники роговицы — средства репаративной терапии («Корнерегель» — при преимущественном поражении эпителия роговицы, «Баларпан» или «Оквис» — при нарушении структуры стромы). В случаях наличия клеток Лангерганса и «активных» кератоцитов пациентам назначались СПВС («Офтан-дексаметазон» или «Дексапос»). Пациентам со снижением количественной слезопродукции рекомендовались слезозаместители низкой вязкости («Хило-Комод» или «Систейн», или «Хилабак»). При нарушении стабильности СП — слезозаместители высокой вязкости («Видисик» или «Визмед-гель», или «Офтагель»).

    Критериями нормализации состояния ГП являлись: восстановление структуры эпителия, повышение количества и стабильности СП до минимальных значений нормы с нормализацией метаболических параметров, исчезновение/уменьшение количества клеток Лангерганса, нормализация состояния нервных волокон и структуры стромы, исчезновение/уменьшение отека и повышение прозрачности экстрацеллюлярного матрикса.

    Динамический контроль состояния ГП проводили через каждые 2 недели. Анализ динамики ответа состояния ГП на проводимую терапию позволил определить сроки лечения пациентов с выявленными изменениями в зависимости от их степени выраженности: от 2-3 недель при слабых до 8-12 месяцев при выраженных изменениях. При сопоставлении ответа каждого вида выявленных изменений на проводимую медикаментозную коррекцию и выявлении общих специфических критериев было предложено деление различных повреждений ГП в зависимости от степени их потенциальной обратимости на обратимые, частично обратимые и необратимые (табл. 2).

    Полученные результаты позволили предложить индивидуальный патогенетически обоснованный подход к медикаментозной терапии

    

    индуцированных изменений ГП перед проведением КРО: 1) при обратимых изменениях ГП целесообразным является назначение репарантов, СПВС, антиоксидантов; 2) при частично обратимых изменениях эффективно назначение слезозаместителей, репарантов; 3) необратимые изменения (с угрозой или без угрозы возникновения интра- и послеоперационных осложнений) необходимо учитывать при проведении КРО.

    Пациентам I и II основных групп (65 пациентов — 130 глаз) с необратимыми индуцированными изменениями и угрозой возникновения интра- и послеоперационных осложнений (отсутствие иннервации, обширные ацеллюлярные зоны и СЭФ, 2 тип рубцевания насечек, истончение до 1/3 толщины роговицы, неоваскуляризация >1,0 мм) было отказано в проведении КРО. Остальным (289 пациентов — 578 глаз) была проведена стандартная операция ЛАЗИК с предварительной индивидуальной медикаментозной терапией. При этом частота наблюдаемых послеоперационных осложнений (вторичный сухой глаз (67 глаз — 11,6%), НЭ (25 глаза — 4,3%), сочетание вторичного синдрома сухого глаза и НЭ (62 глаз — 10,8%), дезадаптация клапана (16 глаз — 2,7%)) была существенно ниже, чем при традиционном подходе согласно анализу архивных данных 310 амбулаторных карт и протоколов операций (вторичный сухой глаз (249 глаз — 40,1%), НЭ (147 глаз — 23,7%), дефекты клапана и врастание эпителия (39 глаз — 6,3%), ятрогенные кератэктазии (15 глаз — 2,4%), причем, более чем в 50% случаев — сочетанные осложнения).

    Таким образом, проведенные исследования позволили разработать II этап лечебно-диагностического алгоритма: коррекцию рефракционных нарушений на измененной ГП (рис. 2).

    Критерием показаний к проведению стандартной операции ЛАЗИК являются обратимые и частично обратимые индуцированные изменения ГП после проведения дифференцированной медикаментозной терапии. У пациентов с необратимыми изменениями ГП без угрозы возникновения осложнений в послеоперационном периоде возможно проведение операции ЛАЗИК с учетом структурных особенностей. К критериям противопоказаний относятся относительные (необратимые изменения с угрозой возникновения осложнений, требующие длительного лечения в послеоперационном периоде) и абсолютные изменения ГП (дистрофии роговицы).

    

    Согласно вышеизложенным результатам исследований, снижение количества осложнений доказывает эффективность предложенных принципов индивидуальной патогенетической медикаментозной терапии индуцированных изменений ГП.

    Практическое использование разработанных нами принципов медикаментозной коррекции индуцированных поражений ГП перед проведением КРО у 445 пациентов (890 глаз) убедительно доказывает их высокую эффективность и востребованность, что позволяет рекомендовать их к широкому клиническому применению.

    ВЫВОДЫ

    1. С помощью алгоритма комплексной неинвазивной сравнительной оценки состояния измененной глазной поверхности с помощью анализа функционального слезного комплекса, биохимического исследования слезной жидкости и конфокальной микроскопии роговицы было показано, что у пациентов после перенесенных кераторефракционных операций и с дистрофическими заболеваниями роговицы преобладают грубые структурные изменения со слабо выраженными метаболическими и функциональными нарушениями, а у пациентов после длительного ношения контактных линз наблюдаются слабо выраженные морфологические изменения роговицы с выраженными метаболическими и функциональными нарушениями.

    2. Методом конфокальной микроскопии на доклиническом уровне были выявлены клинически декомпенсированные формы первичных дистрофий роговицы у 13,7% пациентов от общего объема случайной выборки.

    3. С помощью комплексного исследования глазной поверхности у пациентов после перенесенных кераторефракционных операций и ношения контактных линз были выявлены три типа изменений (обратимые, частично обратимые и необратимые), в 64,9% случаев требовавших медикаментозной терапии перед проведением хирургической коррекции аметропий.

    4. Проведение предложенной патогенетически ориентированной медикаментозной терапии выявленных изменений глазной поверхности, заключающейся в назначении лекарственных средств репаративного, противовоспалительного, антиоксидантного и слезозаместительного действия с индивидуализацией сроков лечения в зависимости от типа нарушений, позволило снизить частоту возникновения вторичного синдрома сухого глаза у пациентов после проведения операции ЛАЗИК по стандартной технологии с 40,1% до 11,6%, нейротрофической эпителиопатии — с 23,7% до 4,3%, сочетания вторичного сухого глаза и нейротрофической эпителиопатии — с 36,4% до 10,8%, дезадаптации роговичного клапана — с 4,5% до 2,7%.

    5. На основании результатов подготовки пациентов с индуцированными изменениями глазной поверхности к проведению рефракционной коррекции аметропии, согласно разработанному лечебно-диагностическому алгоритму, доказано, что критерием показаний к проведению стандартной операции ЛАЗИК являются обратимые и частично обратимые индуцированные изменения, критериями противопоказаний относительными являются необратимые изменения, требующие длительного лечения с последующей оценкой состояния в послеоперационном периоде и абсолютными — дистрофические заболевания роговицы.

    ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

    1. Пациентам после перенесенных кераторефракционных операций для оценки состояния глазной поверхности и определения возможности последующей хирургической коррекции рефракционных нарушений необходимо проведение конфокальной микроскопии.

    2. Пациентам после ношения контактных линз для оценки состояния глазной поверхности и определения показаний и противопоказаний к хирургической коррекции рефракционных нарушений необходимо проведение анализа функционального слезного комплекса, биохимического исследования слезной жидкости и конфокальной микроскопии.

    3. Критерием противопоказаний к проведению кераторефракционных операций у пациентов служит выявление первичных дистрофических изменений роговицы, в том числе ранних клинически декомпенсированных форм.

    Список работ, опубликованных по теме диссертации

    1) Качалина Г.Ф., Кишкин Ю.И., Майчук Н.В., Кондакова О.И. Особенности проявления дистрофии Фукса: клинический случай бессимптомного течения у пациента с артифакией и лазерным интрастромальным кератомилезом // Медицинская помощь. — М., 2009. — №2.– С. 38-40.

    2) Качалина Г.Ф., Кишкин Ю.И., Майчук Н.В., Кондакова О.И. Особенности проявления эндотелиальной дистрофии Фукса по данным конфокальной микроскопии // Материалы V Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии. — Екатеринбург, 2009.– С. 310-311.

    3) Кондакова О.И., Дога А.В., Качалина Г.Ф., Майчук Н.В. Прогнозирование, диагностика и медикаментозная профилактика осложнений кераторефракционной хирургии у пациентов с гипоксической кератопатией // Актуальные проблемы офтальмологии: IV Всерос. науч. конф. молодых ученых: Сб. науч. работ. — М., 2009. — С. 147-149.

    4) Дога А.В., Качалина Г.Ф., Майчук Н.В., Кондакова О.И. Диагностика и лечение пациентов с аметропиями и гипоксической кератопатией // VIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Федоровские чтения — 2009»: Сб. тез. — М., 2009. — С. 163-164.

    5) Дога А.В., Кишкин Ю.И., Майчук Н.В., Кондакова О.И. Сравнительный анализ гистоморфологии роговиц in vivo после формирования поверхностного клапана с помощью механического микрокератома и фемтосекундного лазера // Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии–2009:Сб. науч. статей. — М., 2009.– С. 255-260.

    6) Захарова И.А., Кишкин Ю.И., Качалина Г.Ф., Кондакова О.И. Персонализированная эксимерлазерная абляция на установке «Technolas-217 Z 100» (Perfect Vision, Германия) // Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии — 2009: Сб. науч. cтатей. — М., 2009. — С. 267-269.

    7) Кондакова О.И., Дога А.В., Качалина Г.Ф., Кишкин Ю.И., Майчук Н.В. Гипоксическая кератопатия: диагностика, профилактика, коррекция // Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии — 2009: Сб. науч. cтатей. — М., 2009. — С. 293-297.

    8) Кондакова О.И., Дога А.В., Майчук Н.В., Каримова А.Н. Разработка тактики кераторефракционных вмешательств у пациентов после радиальной кератотомии // Актуальные проблемы офтальмологии: V Всерос. науч. конф. молодых уч.: Сб. науч. работ. — М., 2010. — С. 111-113.

    9) Каримова А.Н., Дога А.В., Майчук Н.В., Кондакова О.И. Разработка клинико-диагностического комплекса для неинвазивной оценки состояния посткератопластической роговицы в определении тактики хирургической коррекции индуцированной аметропии после сквозной кератопластики // Актуальные проблемы офтальмологии: V Всерос. науч. конф. молодых ученых: Сб. науч. работ. — М., 2010. — С. 101-102.

    10) Качалина Г.Ф., Петрович Ю.А., Майчук Н.В., Кондакова О.И. Новый биохимический коэффициент прогнозирования осложнений кераторефракционных операций у пациентов, пользующихся контактными линзами // IX Съезд офтальмологов России: Сб. науч. работ. — М., 2010. — С. 95-96.

    11) Кишкин Ю.И., Майчук Н.В., Кистень Ю.А., Кондакова О.И. Профилактика дисрегенераторных послеоперационных осложнений суббоуменового фемтокератомилеза // IX Съезд офтальмологов России: Сб. науч. работ. — М., 2010. — С. 89.

    12) Мушкова И.А., Майчук Н.В., Кондакова О.И. Роль визуализации роговицы in vivo в определении тактики повторных кераторефракционных вмешательств после коррекции гиперметропии различными методами термокератопластики // Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии — 2010: Сб. науч. cтатей. — М., 2010. — с. 306-310.

    13) Дога А.В., Семенов А.Д., Мушкова И.А., Майчук Н.В., Кондакова О.И. Тактика коррекции индуцированных рефракционных нарушений после различных методов термокератопластики // Офтальмохирургия. — М., 2011. — №2. — с. 6-11.

    14) Дога А.В., Майчук Н.В., Кондакова О.И. Клинико-диагностический алгоритм оценки состояния глазной поверхности у пациентов с длительным ношением контактных линз // Офтальмология. — М., 2011. — том 8, №1. — с. 15-19.

    15) G.F. Kachalina, N.V. Maychuk, O.I. Kondakova Femtosecond laser and mechanical microkeratome: corneal hystomorphology in vivo after flap formation // international symposium on laser medical applications. The 50th anniversary of lasers: book of abstract. — July, 5-6. —М., 2010.–P. 149-150.

    16) A.V. Doga, N.V. Maychuk, O.I. Kondakova The algorithm of diagnostics, pharmacotherapy and surgical ametropies correction in eyes with the hypoxic keratopathy // APAO 2010, China XXV congress

    17) A.V. Doga, N.V. Maychuk, O.I. Kondakova The Algorithm Of The Diagnostics And Surgical Ametropia Correction In Patients After Radial Keratotomy // APAO 2011, Sydney, XXVI congress

    Биографические данные

    Кондакова Ольга Игоревна, 1982 года рождения, в 2006 году окончила Российский Государственный Медицинский Университет по специальности «Лечебное дело».

    С 2006 по 2008 год проходила обучение в клинической ординатуре по специальности «офтальмология» на базе ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии».

    С 2008 по 2011 год обучалась в очной аспирантуре на базе ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии».

    


Страница источника: 0

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Занимательная аккомодологияЗанимательная аккомодология

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Заболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторонЗаболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторон

Интересное об известномИнтересное об известном

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru