Субмакулярная хориоидальная неоваскуляризация является частой причиной необратимой потери центрального зрения у пациентов с возрастной макулярной дегенерацией. Возникновение субмакулярной хориоидальной неоваскулярной мембраны является следствием дегенеративных изменений в хориоидеи, мембране Бруха и пигментном эпителии сетчатки.

    В современной офтальмологии одним из перспективных и широко применяемых методов лечения пациентов с субмакулярной хориоидальной мембраной является интравитреальное введение ингибиторов эндотелиального фактора роста сосудов (ИЭФРС), которые показали свою эффективность и минимальные побочные эффекты как системные, так и глазные. Однако ряд исследователей сообщают о таких нежелательных эффектах после их применения, как митохондриальное разрушение во внутреннем сегменте фоторецепторов и усиление их апоптоза.

    Учитывая значимость метаболической функции хориоидеи для пигментного эпителия и внешних слоев сетчатки, исследование сосудистой оболочки при дегенеративных заболеваниях сетчатки вызывает огромный интерес.

    Последние достижения в области оптической когерентной томографии (ОКТ) дали возможность измерять толщину сосудистой оболочки. По данным ряда авторов, средняя толщина хориоидеи колеблется в зависимости от возраста пациентов: у молодых людей толщина сосудистой оболочки составляет около 320 мкм, у людей старше 50 лет она уменьшается до 230 мкм, а старше 70 лет — до 160 мкм.

    Цель — определить влияние ингибиторов эндотелиального фактора роста сосудов на толщину хориоидеи пациентов с субмакулярной неоваскулярной мембраной при влажной форме возрастной макулярной дегенерации сетчатки.

    Материал и методы

    Было обследовано 24 пациента (24 глаза) с наличием хориоидальной неоваскуляризации. Средний возраст пациентов составил 48,1±13,4 года. Пациенты жаловались на снижение зрения, искажение линий и предметов, пятно перед глазом. Максимально корригированная острота зрения — 0,01-0,6, в среднем — 0,30±0,16. Средняя толщина фовеальной зоны и хориоидеи была 364,2±99,7 и 201,8±53,7 мкм соответственно. Контролем служили парные глаза с начальной «сухой» макулярной дегенерацией.

    Всем пациентам с наличием хориоидальной неоваскуляризации (24 глаза) выполняли интравитреальное введение ингибиторов эндотелиального фактора роста сосудов (ранибизумаб 0,5 мг) в условиях операционной под местной анестезией с соблюдением правил асептики по стандартной методике.

    Для сравнительного анализа состояния сетчатки и хориоидеи использовали прибор SPECTRALIS HRA+OCT фирмы Heidelberg Engineering. Исследование проводились перед введением ранибизумаба и после через 1 мес.

    В контрольной группе острота зрении с максимальной коррекцией составила 0,69±0,18, толщина фовеальной зоны сетчатки и хориоидеи равнялись 237,1±20,5 и 248,2±68,5 мкм соответственно.

    Результаты

    Все интравитреальные инъекции прошли без осложнений. В первые сутки пациенты отмечали появление или увеличение «мушек, волосков» перед оперированным глазом. В последующие 7-14 дней субъективно было отмечено повышение остроты зрения, уменьшение искажения предметов, уменьшение пятна перед глазом. Через 1 мес. после инъекции ранибизумаба 0,5 мг острота зрения с максимальной коррекцией в среднем повысилась с 0,30±0,16 до 0,46±0,22. Снизились средние значения толщины фовеальной зоны сетчатки через 1 мес. с 364,2±99,7 до 282,0±71,3 мкм. Средняя толщина хориоидеи через 1 мес. уменьшилась с 201,8±53,7 до 180,4±37,0 мкм.

    
Обсуждение

    Применение ИЭФРС направлено на блокирование фактора роста эндотелия сосудов, уменьшение отека сетчатки с частичным или полным рассасыванием кровоизлияний. Интравитреальное введение ИЭФРС позволяет уменьшить экссудативный компонент, но не приводит к облитерации сосудов неоваскулярной мембраны. Требуются многократные инъекции, связанные с риском таких осложнений, как эндофтальмиты, отслойка сетчатки, повреждение хрусталика, гемофтальмы. По данным многочисленных публикаций, количество интравитреальных инъекций составляет от 3 до 12 в год.

    У пациентов с хориоидальной неоваскуляризацией возможны такие осложнения, как разрывы мембраны Бруха, развитие неоваскулярной мембраны, субретинальные кровоизлияния, атрофия пигментного эпителия сетчатки и хориокаппиляров.

    Сосудистая оболочка с возрастом истончается, по данным Lumbroso B., за 1 год толщина хориоидеи снижается на 2,3 мкм. Истончение хориоидеи сопровождается нарушением кровообращения в заднем полюсе глаза, что является одним из факторов риска развития новообразованных сосудов.

    Нами выявлено, что средняя толщина хориоидеи в контрольной группе составила 248,2±68,5 мкм, а при наличии хориоидальной неоваскулярной мебраны она была 201,8±53,7 мкм. Учитывая эти показатели, следует с особым вниманием относиться к пациентам, у которых толщина хориоидеи меньше средних значений.

    Применение ИЭФРС направлено на замедление пролиферации эндотелиальных клеток, предотвращение неоваскуляризации и транссудации. Эндотелиальный фактор роста сосудов играет важную роль в обеспечении жизнедеятельности хориокапилляров и при его блокировании может приводить к их атрофии. В результате проведенной нами работы выявлено, что при интравитреальном введении ИЭФРС происходит снижение активности неоваскулярной мембраны и уменьшение толщины хориоидеи.

    Принимая во внимание влияние ИЭФРС как на патологическую неоваскуляризацию, так и на нормальные сосуды хориоидеи, необходимо с большим вниманием относиться к изменениям в сосудистой оболочке глаза. Возможно, временная ишемия сосудистой оболочки может приводить к дегенерации клеток пигментного эпителия сетчатки с последующей его атрофией. Исследование хориоидеи открывает новые возможности в патогенезе, диагностике и лечении пациентов с хориоидальной неоваскулярной мембраной.

    Заключение

    После однократного введения ингибитора эндотелиального фактора роста сосудов нами установлено уменьшение средней толщины хориоидеи с 201,8±53,7 до 180,4±37,0 мкм. Требуется проведение дополнительных экспериментальных и клинических исследований для определения как положительных, так и отрицательных эффектов применения ИЭФРС.