Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Центральная дистрофия Кунта-Юниуса: сроки ее возникновения и тактика лечения


1МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии» Минздрава РФ

    Центральные дистрофии сетчатки вылечить невозможно, так как в основе их возникновения лежат склеротические процессы сосудов сетчатки и хориоидеи у пациентов с различными сосудистыми заболеваниями (атеросклероз, гипертоническая болезнь или вертебро-базилярная недостаточность и др.). Но задержать или замедлить процессы прогрессирования вполне возможно. Более того, диагноз «центральная дистрофия» выставляется офтальмологом, как правило, когда в центральной области определяются выраженные органические грубые изменения в виде рубцов, пролиферации или псевдотуморозные образования. По данным анамнеза у пациентов выяснить, когда возник процесс, не представляется возможным. Изменения, как правило, развиваются на 2-х глазах неодновременно. Это зависит от степени выраженности склеротических процессов в организме и крупных магистральных сосудах того или другого глаза.

    Цель — определить сроки возникновения центральной дистрофии Кунта-Юниуса и тактику лечения в начале заболевания и на протяжении всех лет наблюдения.

    Материал и методы

    Под наблюдением одного врача с 1980 по 2012 гг. в Центре лазерной хирургии МНТК «МГ» находилось 99 пациентов (198 глаз), которые были разделены на 2 группы:

    I группа — 31 пациент (62 глаза), с 1980 по 1996 гг.

    II группа — 68 пациентов (136 глаз), с 1997 по 2012 гг.

    Всем пациентам проводилось обследование: визометрия, периметрия, тонометрия, допплерография и ФАГ глазного дна. Во 2-й группе к обследованиям добавился метод оптической когерентной томографии заднего отрезка глаза (ОКТ).

    В 1-й группе мы всем пациентам рекомендовали наблюдение у терапевта и невропатолога, но во второй группе было обязательным требованием обследование у терапевта и невропатолога на основе заключения о состоянии сосудов глазного дна нашего офтальмолога.

    Пациенты с диабетом и глаукомой были исключены из исследования. В обеих группах начальные обследования были проведены в 45-55 лет, когда пациенты обращались с жалобами на снижение зрения. Кроме подбора очков у всех пациентов проводилось исследование глазного дна. Были обнаружены различные изменения в макулярной области сетчатки. Эта группа пациентов и наблюдалась в лазерном отделе в течение 15-16 лет. Начальные изменения в обеих группах были идентичны: друзы в макуле разной формы и величины, отеки, умеренная эпиретинальная фиброплазия или ее элементы.

    Тактика лечения пациентов 1-ой группы. На тот период всем пациентам проводилось консервативное лечение: капельное, подконъюнктивальное, эпибульбарное, ретробульбарное введение стероидов, витаминных и сосудистых препаратов. Спустя 5-6 лет у данных пациентов стали появляться локальные или множественные отслойки нейроэпителия или пигментного эпителия. Проводилась пороговая лазерная коагуляция сетчатки. К концу нашего наблюдения сформировалась типичная дистрофия Кунта-Юниуса с развитием геморрагической, пролиферативной, псевдотуморозной формы с резким снижением зрительных функций. Всем были проведены 2-3 сеанса лазерной коагуляции сетчатки. Если вначале у них была высокая острота зрения с коррекцией до 0,8-0,9, то в конце нашего исследования — от 0,09 до 0,1-0,2 с коррекцией.

    Ретроспективный анализ данных обследования и результатов консервативной терапии позволил нам внести изменения в тактику лечения таких пациентов.

    Во 2-й группе пациентов — консервативные методы лечения непосредственно глаз мы не применяли, было обращено пристальное внимание на обследование и лечение у терапевта и невропатолога (если пациент в силу разных причин отказывался от предложенной тактики, то он не включался в общую группу исследования). Обязательными условиями являлись: рациональная коррекция артериального давления, контроль уровня холестерина, протромбина крови и лечение у невропатолога по поводу вертебро-базилярной недостаточности.

    В течение 1-1,5 лет наблюдения мы заметили появление новых изменений: наличие элементов плазморрагии в сетчатке вокруг капилляров и в макулярной области. Как правило, на это пациенты не обращали внимания, и только когда плазморрагии стали появляться в стекловидном теле в виде «мушек», взвесей и нитей, у них появились жалобы на «туман».

    Через 2-3 года появились жалобы на искривление линий, деформацию букв при чтении и, по данным ОКТ, было обнаружено диффузное пропитывание слоев сетчатки и увеличение толщины до 320-420 мкм, стали появляться элементы фиброплазии в виде секторальных участков в парацентральной области.

    Через 5-6 лет были обнаружены единичные кисты в парацентральных и центральных областях, а в некоторых случаях кровоизлияния в слои сетчатки.

    Необходимо отметить, что развитие отека и кровоизлияний в слои сетчатки провоцировались различными нарушениями в питании, поведении больного. Это приводило к подъемам артериального давления. Лазерное лечение данным пациентам проводилось только после компенсации артериального давления.

    Лазерное лечение мы начинали очень рано, при первых признаках плазморрагии в сетчатку. В качестве подготовки за 2-3 дня назначались инстилляции диклофа 0,1% или индоколлира 0,1% 2-3 раза в день и продолжали их в течение 10 дней после операции. Проводили субпороговую фокальную лазерную коагуляцию сетчатки в зоне плазморрагий.

    Рассасывание плазморрагий — хороший показатель, так как в их зоне не будут формироваться элементы фиброплазии. В случае обнаружения эпиретинального фиброза любой локализации в сетчатке мы проводили субпороговую секторальную лазерную коагуляцию сетчатки по всей зоне тракции, по линии формирования коагулятов с наличием пигмента, коагулировали элементы фиброплазии, тем самым исключали развитие дальнейших тракций и отеков в этой зоне. При появлении отслойки нейроэпителия и пигментного эпителия проводилась субпороговая прямая и непрямая лазерная коагуляция (в 2-3 этапа). При наличии ретинальных кровоизлияний проводилась прямая субпороговая сплошная лазерная коагуляция сетчатки под контролем рассасывания крови. Рассасывание крови положительно отражается на сетчатке: в данной области не будет происходить формирование тракции и фиброплазии. На протяжении 15-16 лет каждому пациенту было выполнено от 18 до 26 субпороговых лазерных коагуляций разной локализации, как по форме, так и протяженности.

    Обсуждение

    На протяжении 15-16 лет в 1-й группе процесс активно прогрессировал: транссудативная форма — на 30 глазах; транссудативно-пролиферативная форма — на 17 глазах; псевдотуморозная форма — на 15 глазах. В половине случаев наблюдалась Retinitis circinata.

    Во 2-й группе процесс также прогрессировал, по месту появления транссудации и фиброплазии проводилась субпороговая лазерная коагуляция сетчатки, которая позволяла осуществлять отток жидкости по коагулятам, не происходило отложения в ткани сетчатки холестерина, гиалина, солей и плазмы. Поэтому ни в одном случае мы не наблюдали формирования Retinitis circinata. В результате из 136 глаз развилась сухая форма дистрофии на 95-ти глазах. На 38-ми глазах в зонах дистрофии были рецидивы в виде отслойки нейроэпителия, кист или ретинальные кровоизлияния. На 2-х глазах наблюдался выраженный фибропластический процесс, в 1-м случае — псевдотуморозная форма. Зрительные функции вначале были аналогичны первой группе: от 0,7 до 0,9, а через 15-16 лет острота зрения составила от 0,5 до 0,6.

    В обеих группах часть пациентов была прооперирована по поводу катаракты.

    Таким образом, необходимо учитывать, что полученные положительные результаты лечения связаны не только и не столько со своевременной лазерной субпороговой коагуляцией сетчатки, но в этом большая заслуга врачей общего профиля. Так как эти врачи не видят сосудов глазного дна, то подробная выписка офтальмолога для них является определенной помощью в лечении таких пациентов.

    Допплерография магистральных сосудов шеи через 10 лет наблюдений показала замедление кровотока в сосудах с обеих сторон. Необходимо заметить, что во 2-й группе 17 пациентов получали препараты, снижающие уровень холестерина крови строго по показаниям и назначению терапевта или кардиолога.

    Выводы

    1. Начало возникновения дистрофии Кунта-Юниуса происходит в течение 10-15 лет до момента развития транссудативно-геморрагической или псевдотуморозной формы. При этом процесс может быть замедлен или ускорен с учетом общего состояния сосудистой системы пациента.

    2. На ранних этапах возникновения процесса в сетчатке (плазморрагия, фиброплазия, отек в слоях сетчатки) флюоресцентная ангиография не информативна. Основную и существенную помощь в диагностике на данном этапе оказывает оптическая когерентная томография.

    3. Прежде чем начать лечение сетчатки, необходимо тщательное офтальмологическое обследование и заключение терапевта и невропатолога о состоянии сердечно-сосудистой системы пациента.

    4. Ранние субпороговые (фокальные, секторальные, круговые) и другие лазерные коагуляции, а при необходимости — пороговые коагуляции в центральной области, не могут вылечить дистрофию Кунта-Юниуса, но на длительное время сохранят зрительные функции.

    5. Ранняя местная консервативная терапия глаз не эффективна и может быть использована только в осложненных случаях с целью временного снятия отека сетчатки и рассасывания кровоизлияния.


Страница источника: 99

Федоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XIV Всероссийской научно-практической конференцииФедоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XI...

Восток – Запад 2017 Международная научно-практическая конференция по офтальмологииВосток – Запад 2017 Международная научно-практическая конфер...

Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru