Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст
УДК:617.758.1

Виды косоглазия и их классификация


1Национальная медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика
2Офтальмологический санаторий «Барвинок»

    Сложность структурной и функциональной организации зрительной и глазодвигательной систем обусловливает многообразие видов косоглазия (гетеротропии), являющихся следствием различных по этиологии и топике поражений органа зрения. Успешность лечения косоглазия, особенно хирургического, во многом зависит от правильного определения его вида. Этому во многом способствует рациональная классификация видов косоглазия, которая должна отражать их этиологию и облегчать выбор метода лечения. Предложены многочисленные клинические классификации косоглазия, в большей или меньшей мере учитывающие этиологические факторы этого заболевания, его основные клинические признаки. В 50-60-х гг. ХХ в. большинство офтальмологов различных стран придерживалось классификации, детально описанной в монографиях Белостоцкого Е.М. (1960), Добромыслова А.Н.. (1962), Пильман Н.И. (1964, 1967, 1979), Аветисова Э.С. (1977), Ковалевского Е.И. (1991).

    Стремительное развитие методов диагностики поражений различных отделов бинокулярной зрительной системы в конце ХХ в. способствовало уточнению этиологии уже известных видов косоглазия и выделению его новых клинических разновидностей, что привело к необходимости уточнения, расширения классификации этого заболевания. Сейчас офтальмологи Европы и Америки пользуются более сложными классификациями, которые полнее охватывают известные на данный момент виды косоглазия и точнее отражают их этиологию, клинические особенности [11, 24, 28, 32-34, 36, 38]. Ознакомление с этими классификациями показывает, что до настоящего времени остается клинически важным традиционное разделение косоглазия на содружественное и несодружественное. При содружественном косоглазии отсутствует нарушение подвижности глаз, первичный и вторичный углы девиации равны, одинаковы во всех направлениях взгляда, либо их различие не превышает 5 пр. дптр. Это так называемая базисная, или основная, форма содружественного косоглазия. В настоящее время к содружественному косоглазию относятся также такие виды, как косоглазие с синдромами А, V, Х, при которых угол девиации при поворотах глаз вверх и вниз отличается от величины угла девиации в первичном положении глаз более чем на 5 пр. дптр, а также диссоциированная горизонтальная девиация (англ. сокращ. DHD), при которой углы девиации при фиксации правым и левым глазами не одинаковы, их различие превышает 5 пр. дптр, но подвижность глаз в норме.

     Главным признаком несодружественного косоглазия является выраженное в большей или меньшей степени ограничение подвижности глаза, которое ранее большинство офтальмологов рассматривало как признак паралича или пареза глазодвигательных нервов. При несодружественном косоглазии первичный и вторичный углы девиации не равны, различны в одном или нескольких направлениях взгляда. Кроме истинного нейрогенного паралитического, паретического косоглазия, требующего в первую очередь обследования и лечения у невропатолога, ограничение либо отсутствие подвижности глаза свойственно псевдопаралитическому косоглазию, косоглазию с ограничением подвижности, вызываемому анатомическими аномалиями наружных мышц глаза, смещением их мест прикрепления к склере, заболеваниями и травмами орбиты, некоторыми общими заболеваниями организма. Косоглазие с ограничением подвижности глаза вплоть до ее отсутствия в одном или нескольких направлениях взгляда имеет место при хорошо известных офтальмологам синдроме Штиллинга-Тюрка-Дуана [5, 12, 14, 17, 20, 24, 27, 28, 34, 38, 39, 40], фиброзном перерождении наружных мышц глаза [12, 20, 24, 27, 28, 34, 38], при фиксированном косоглазии [12, 14, 20, 24, 32, 34, 40], при синдроме Брауна [12, 14, 17, 20, 24, 27, 28, 30, 33, 34, 38, 39, 40], при синдроме блокированного нистагма [12, 17, 18, 27, 33, 34, 40], при тиреоидной миопатии Грефе [14, 15, 27, 28, 32, 34, 40], при тяжелой миастении [17, 24, 27, 34, 40], при внутриорбитальных воспалениях, опухолях, переломах стенок орбиты [24, 27, 28, 34, 38, 40]. Косоглазие с ограничением подвижности либо с ее отсутствием может наблюдаться также у некоторых больных с относительно редкими наследственными мультисистемными нарушениями и заболеваниями (болезнь Крузона; синдромы Апера, Франческетти, Ваарденбурга, Гольденхара, Мебиуса, Прадера-Вилли; хроническая прогрессирующая миопатия: болезнь Грефе, болезнь Грефе «плюс»). В известных в странах СНГ классификациях эти формы косоглазия выделяются в группу под названием «Особые формы» или «Атипичные формы» [1, 2, 4, 9, 13, 19, 23]. С нашей точки зрения такое название не отражает ни этиологию этих видов косоглазия, ни их общих характерных признаков (несодружественность, ограничение подвижности). Неудивительно, что нередко такие формы косоглазия с нарушением подвижности глаза не распознаются, диагностируются как параличи или парезы глазодвигательных нервов. Вместо необходимого в таких случаях своевременного хирургического лечения проводятся бесполезные сложные неврологические обследования, лечение у невропатолога. В последние годы указанные выше формы косоглазия обозначаются термином «косоглазие с ограничением подвижности (англ. – restrictive strabismus)» [30-34]. Мы полагаем, что выделение непаралитических видов с ограничением подвижности в особую группу «Косоглазие с ограничением подвижности» или «Псевдопаралитическое косоглазие», во-первых, отражает их общий клинический признак, во-вторых, указывает на необходимость проведения дифференциального диагноза в первую очередь с паралитическим или паретическим косоглазием.

    В этиологии, клинике и лечении содружественного косоглазия важную роль играют состояния аккомодации и конвергенции. В зависимости от степени выраженности аккомодационного компонента принято выделять аккомодационное, частично-аккомодационное и неаккомодационное виды содружественного косоглазия [1, 2, 4, 6-10, 14, 15]. Еще в 1948 г. Costenbader F. разделил аккомодационное сходящееся косоглазие на два вида: типичное аккомодационное, при котором угол девиации при фиксации вдаль и при фиксации вблизи устраняется очковой коррекцией аметропии, и атипичное аккомодационное косоглазие, которое полностью устраняется при фиксации вдаль очковой коррекцией аметропии, но не компенсируется ею при фиксации вблизи. В 1950 г. Costenbader F. заменил термин «атипичное аккомодационное» на термин «гипоаккомодационное», полагая, что эзотропия для близи является результатом напряжения при фиксации вблизи чрезмерно ослабленной аккомодации, анормально высокого соотношения АК/А [1, 32, 37]. Пильман Н.И. (1979), Сердюченко В.И. с соавт. (1992), Дегтярева Н.М., Сердюченко В.И. (1998), ссылаясь на Costenbader F., разделяют аккомодационное сходящееся косоглазие на: 1) типичное аккомодационное, 2) атипичное аккомодационное, 3) гипоаккомодационное, 4) частично-аккомодационное. Причем, гипоаккомодационное подразделяют на два подвида: полное гипоаккомодационное и частичное гипоаккомодационное. Сопоставление описанных этими авторами клинических признаков обоих подвидов гипоаккомодационного косоглазия с клиническими признаками описанного ними атипичного аккомодационного не позволяет выявить между ними существенного различия в характере девиации, рефракции, влиянии оптической коррекции на величину угла девиации при фиксации вблизи и при фиксации вдаль. В основе их патогенеза лежит общий этиологический фактор – слабость аккомодации. Диагностика гипоаккомодационного косоглазия требует определения бинокулярной и монокулярной остроты зрения при фиксации вблизи и вдаль в условиях напряжения зрения и без его напряжения, что возможно далеко не у всех детей в возрасте до 4 лет, у которых, как правило, возникает этот вид косоглазия. Поэтому мы предпочли воспользоваться классификацией аккомодационного косоглазия, практикуемой в настоящее время офтальмологами Европы и Америки, в которой острота зрения не учитывается. В этой классификации вместо терминов типичное и атипичное аккомодационное сходящееся косоглазие используют термины «рефракционное» (вместо «типичное») и «нерефракционное» (вместо «атипичное»), которые более точно отражают этиологию этих видов эзотропии [11, 12, 24, 27, 32, 34, 35, 37-40]. Рефракционная аккомодационная эзотропия характеризуется наличием значительной аметропии (4-10 дптр и больше); одинаковой величиной углов девиации при фиксациях вдаль и вблизи, которые полностью устраняются очковой коррекцией аметропии; нормальной величиной соотношения АК/А. При нерефракционной аккомодационной эзотропии нет аметропии или она незначительна; угол девиации при фиксации вблизи больше угла девиации для дали; полная коррекция аметропии не устраняет девиацию, которая появляется каждый раз при напряжении аккомодации с целью достижения оптимальной остроты зрения; соотношение АК/А высокое. Кански Д. (2006) указывает, что нерефракционная аккомодационная эзотропия может быть двух подвидов: 1) подвид, вызванный высоким АК/А за счет эксцесса конвергенции (большая АК - аккомодационная конвергенция) при нормальном состоянии аккомодации (А), и 2) подвид, вызванный слабостью аккомодации (гипоаккомодационное косоглазие), вследствие чего высокое АК/А обусловлено низким значением А при нормальной величине АК, поэтому аккомодационное усилие вызывает эксцесс конвергенции [11]. Кроме этих двух форм аккомодационной эзотропии выделяют еще две ее формы – декомпенсированная аккомодационная эзотропия и смешанная (комбинированная) аккомодационная эзотропия. При декомпенсированной аккомодационной эзотропии имеется неаккомодационный компонент, возникающий вторично вследствие длительно существующей аккомодационной девиации. Переход аккомодационного в частично-аккомодационное, а порой и в неаккомодационное наблюдается у ряда больных при отсутствии или несистематичности их лечения, при ношении неполной оптической коррекции аметропии. В таких случаях, действительно, лучше применять термин «декомпенсированная аккомодационная эзотропия», чтобы отличить эту форму от общеизвестного первичного частично-аккомодационного косоглазия, при котором неаккомодационный компонент существует изначально. Смешанная аккомодационная эзотропия – это сочетание рефракционной и нерефракционной видов аккомодационной эзотропии. Она характеризуется наличием гиперметропии, превышающей возрастную; высоким АК/А; величина эзотропии для близи больше, чем для дали. У таких больных девиация устраняется бифокальными очками (верхняя часть – коррекция аметропии, нижняя часть – на 2-3 дптр больше) .

    В основе наиболее распространенного вида содружественной неаккомодационной эзотропии – основной, или базисной, формы лежит нарушение иннервации конвергенции и дивергенции: либо усиление иннервации конвергенции, либо ослабление, недостаточность иннервации дивергенции. При этой основной форме содружественной неаккомодационной эзотропии отсутствует аметропия либо она легкой степени, нормальная величина соотношения АК/А, нет нарушений аккомодации; угол девиации одинаков для близи и для дали, либо незначительно больше для близи (при эксцессе конвергенции), или незначительно больше для дали (недостаточность конвергенции) и не корригируется очковой коррекцией. Кроме этой основной формы выделяются: эссенциальная инфантильная содружественная эзотропия, микротропия, синдром и симптом слепого пятна, сенсорная эзотропия, циклическое косоглазие, косоглазие с острым началом, вторичная эзотропия. При эссенциальной (идиопатической) инфантильной (врожденной) эзотропии, возникающей с рождения или в первые шесть месяцев жизни ребенка, отсутствует аметропия или она незначительна, подвижность глаз сохранена. Этот вид эзотропии характеризуется наличием больших (более 30 пр. дптр) постоянных углов девиации, перекрестной фиксацией (“cross” fixation), в разной степени выраженного латентного нистагма, асимметрией оптокинетического нистагма, наличием синдромов A,V, Х, вертикального компонента [11, 12, 17, 20, 24, 25, 27, 28, 30, 32, 34, 38-40]. Такая форма неаккомодационной содружественной эзотропии вызывается аномалией развития зрительной системы, вследствие которой работа сенсорного и моторного аппаратов бинокулярного зрения обеспечивается преимущественно филогенетически более старой экстрагеникулополосатой системой на уровне среднего мозга. Инфантильная эзотропия требует раннего (в возрасте до двух лет) оперативного лечения, но даже при этом нормальное бинокулярное зрение достигается не у всех больных. У половины из них устанавливается ортотропия с периферической фузией без стереопсиса или с его незначительной величиной.

    В зависимости от величины угла девиации различают косоглазие с очень малым углом девиации – до 5 град. (микротропия), косоглазие с малым углом девиации – 5–12 град. (10–24 пр. дптр), косоглазие с углом девиации средней величины – 13–20 град. (26–40 пр. дптр), косоглазие с большим углом девиации – 21–35 град. (42–70 пр. дптр) и косоглазие с очень большим углом девиации – больше 35 град. [2, 4, 7, 34]. Микротропия или микрострабизм – это уникальная форма косоглазия с достаточно высокой степенью бинокулярного взаимодействия, но с неизменно пониженным или отсутствующим стереоскопическим зрением. Она характеризуется наличием угла девиации менее 5 град. (менее 10 пр. дптр) при полной очковой коррекции аметропии, часто сочетается с анизометропией, реже – с амблиопией. Чаще микротропия сходящаяся – эзомикротропия, редко – расходящаяся (экзомикротропия). Впервые это состояние описал Jampolsky J. в 1951 г. под названием «фиксационная диспаратность». В 1966 г. Lang J. предложил называть эту форму косоглазия микротропией, микрострабизмом или монофиксационным синдромом. Различают первичную микротропию и вторичную микротропию [11, 12, 17, 24, 26, 29, 31, 38]. Первичная микротропия (монофиксационный синдром) по этиологии является в сущности сенсорной, так как является результатом высокой степени адаптации зрительной системы к анормальной бинокулярной фиксации, часто отмечается при амблиопии с эксцентричной фиксацией и характеризуется анормальной корреспонденцией сетчаток АКС гармонического типа. При первичной микротропии угол девиации бинокулярно и монокулярно стабилен; установочные движения глаза при пробе с закрытием отсутствуют; угол девиации, угол аномалии и степень эксцентричности фиксации равны. У больных первичным микрострабизмом возможно лечение амблиопии, но угол косоглазия неустраним, оперативное лечение как правило, бесперспективно. Вторичная микротропия рассматривается как следствие моторных нарушений, часто возникает в ходе лечения (в основном оперативного) больших углов девиации и характеризуется, кроме микродевиации, наличием суррогата бинокулярного зрения с негармонической АКС и наличием установочных движений глаз при пробе с закрытием. Излечение больного вторичной микротропией возможно.

    В монографии «Исправление косоглазия у детей» (1979, стр. 135) Пильман Н.И. отметила: «Иногда при взгляде на близкое расстояние имеется конвергентный микрострабизм, а при взгляде вдаль – дивергентное косоглазие со значительным углом отклонения». Подобное состояние нам также приходилось наблюдать после операции исправления врожденной эзотропии. В 2005 г. Строгаль А.С. с соавт. сообщили о своих наблюдениях над группой больных, которые одновременно имели эзотропию для близи и экзотропию для дали. Такое состояние авторы назвали «мигрирующим косоглазием». Однако в работе нет данных о величине углов девиации для дали и для близи, о состоянии фузионной способности, аккомодации и конвергенции, о величине АК/А, в связи с чем пока нет достаточных оснований рассматривать описанные авторами случаи как самостоятельную форму косоглазия.

    Содружественную неаккомодационную эзомикротропию и эзотропию с малым углом девиации следует отличать от синдрома слепого пятна (синдром Свана) и от симптома (механизма) слепого пятна (симптом Свана) [38]. Синдром слепого пятна описан Swan в 1948 г. и характеризуется стабильным углом эзотропии, величина которого соответствует углу проекции слепого пятна в поле зрения (10-15 град. или 20-30 пр. дптр) и наличием нормальной корреспонденции сетчаток, хорошей остроты зрения обоих глаз. При симптоме (механизме) слепого пятна эзодевиация аналогичной величины сочетается с АКС, с амблиопией. Считают, что в обоих случаях слепое пятно отклоненного глаза исполняет роль функциональной скотомы, используется при бинокулярной фиксации для того, чтобы избежать диплопии. Оперативное исправление девиации при симптоме слепого пятна в отличие от синдрома слепого пятна мало эффективно.

    В течение последних десятилетий в зарубежной литературе прочно утвердилось понятие «сенсорное косоглазие», или косоглазие сенсорной депривации [11, 12, 24, 27, 28, 30, 38, 40]. Эта форма сходящегося или расходящегося содружественного неаккомодационного косоглазия возникает вследствие снижения остроты зрения при помутнении преломляющих сред, при заболеваниях сетчатки и зрительного нерва. Возможность функционального излечения (восстановление бинокулярного зрения) этого вида косоглазия зависит от возможности улучшения остроты зрения. В противном случае возможна только косметическая операция исправления косоглазия. К сенсорной форме следует отнести также сходящееся содружественное косоглазие при высокой миопии, которое устраняется очковой коррекцией миопии, благодаря значительному повышению остроты зрения [1]. Некоторые авторы вместо термина «сенсорное косоглазие» пользуются термином «вторичное косоглазие» [10, 17]. Но большинство офтальмологов вторичным содружественным неаккомодационным косоглазием считают косоглазие, противоположное по направлению первоначальному, которое возникает при очковой или хирургической гиперкоррекциях.

    Циклическое косоглазие – это содружественное косоглазие, которое появляется через равные периоды времени. В период без косоглазия у больного имеется нормальное бинокулярное зрение [1, 10, 11, 14, 16, 27, 38, 40]. Этиология этого вида косоглазия точно не установлена, полагают, что оно обусловлено нарушениями в центральной нервной системе (ЦНС), поэтому лечение, в первую очередь, неврологическое. Некоторые авторы вместо термина «циклическое косоглазие» обозначают это состояние термином «интермиттирующее или перемежающееся косоглазие». С нашей точки зрения, чтобы не путать этот вид косоглазия с альтернирующим, которое также иногда называют перемежающимся, лучше пользоваться термином «циклическое косоглазие».

    Косоглазие с острым началом (острое косоглазие) – это внезапно возникающая у детей школьного возраста и у взрослых девиация, сопровождающаяся диплопией, но имеющая все признаки содружественности [11, 14]. Это косоглазие обусловлено не парезом глазодвигательных нервов, а декомпенсацией гетерофории вследствие психологических травм, стресса, нервного перенапряжения, утомления.

    Расходящееся содружественное неаккомодационное косоглазие разделяется на два вида: постоянное и периодическое [11, 12, 17, 24, 28, 32, 34, 38]. Постоянная содружественная неаккомодационная экзотропия подразделяется на инфантильную (врожденную), возникающую в первые шесть месяцев жизни ребенка и имеющую те же симптомы, что и инфантильная эзотропия, кроме нистагма; сенсорную (вследствие органических изменений преломляющих сред глаза, сетчатки и зрительного нерва); вторичную (вследствие длительного ношения convex sphere, хирургического гиперэффекта); базисную, или основную, в основе которой лежит отсутствие конвергенции (угол экзодевиаций для близи и для дали одинаковый) либо ее значительное ослабление (угол экзодевиации для близи больше, чем для дали). Периодическая содружественная неаккомодационная экзотропия имеет две фазы или стадии. В І фазе отклонение кнаружи одного глаза возникает при пробе с окклюзией и изредка при выключении внимания больного, при рассеянном взгляде вдаль. Во ІІ фазе экзодевиация наблюдается при фиксации вдаль и периодически при фиксации вблизи. Лечение ІІ фазы, как правило, оперативное.

    Чрезмерная иннервация дивергенции вызывает эксцесс дивергенции, который проявляется в постоянном отклонении одного из глаз при бинокулярной фиксации вдаль, в то время как при фиксации вблизи наблюдается ортотропия с нормальным бинокулярным зрением и нормальной конвергенцией.

    Кроме наиболее распространенной формы содружественного вертикального косоглазия с признаками содружественности, отсутствием диплопии, птоза, вынужденного поворота головы, которое можно определить как основную форму [1-3, 17], выделяют также диссоциированную вертикальную девиацию (англ.сокращ. DVD) и расходящееся вертикальное косоглазие. DVD впервые описал в 1940 г. Bielshowsky A. Это состояние известно также под названием «окклюзионная гипертропия», «альтернирующая гипертропия» и проявляется попеременным отклонением кверху то правого, то левого глаз [11, 17, 27, 38-40]. В 1973 г. G. Noorden описал расходящееся вертикальное содружественное косоглазие, при котором один глаз отклоняется кверху, а при фиксации этим глазом, другой отклоняется книзу. Нередко на отклоненном книзу глазу наблюдается псевдоптоз, исчезающий при фиксации этим глазом [1-3, 11, 12, 24].

    Кроме общеизвестной смешанной формы горизонтального и вертикального косоглазия, которая в зависимости от величины горизонтального и вертикального углов девиации подразделяется на горизонтальное (сходящееся или расходящееся ) косоглазие с вертикальным компонентом, если угол горизонтальной девиации больше угла вертикального отклонения, и на вертикальное (гипертропия или гипотропия) с горизонтальным компонентом, если угол вертикального отклонения больше угла горизонтальной девиации, Э.С. Аветисов в 1979 г. описал особою форму смешанного косоглазия – перемещающаяся вертикально-горизонтальная девиация (синдром Э.С. Аветисова). При этой форме смешанного содружественного косоглазия имеет место горизонтальное отклонение одного глаза и вертикальная девиация другого, парного глаза при фиксации первого.

    Что касается разделения содружественных гетеротропий на односторонние и альтернирующие, а также их классификации в зависимости от состояния бинокулярного зрения, от состояния монокулярной зрительной фиксации, от наличия и степени амблиопии, то мы считаем вполне справедливым мнение Н.И. Пильман (1967) и Л.А. Дымшица (1970) о том, что такое разделение не отражает этиологию вида косоглазия и не имеет смысла, так как состояния перечисленных выше факторов не специфичны для какого-либо вида косоглазия.

    Паралитическое, паретическое виды несодружественного косоглазия возникают при ядерных, фасцикулярных, базилярных (стволовых), орбитальных поражениях глазодвигательных нервов. Однако разделение паралитического, паретического косоглазия в зависимости от топики поражения глазодвигательных нервов требует специфических методов исследования состояния головного мозга. Самостоятельно, без помощи невропатолога, офтальмолог не может осуществить топическую диагностику большинства поражений глазодвигательных нервов за исключением орбитальных. Между тем косоглазие, диплопия, нарушение подвижности глаза нередко являются первым проявлением различных по этиологии патологических процессов в ЦНС, в связи с чем больной прежде всего обращается к офтальмологу. В таких случаях офтальмологу необходимо определить предварительный диагноз на основании глазной симптоматики и оценки общего состояния больного. В этом плане офтальмологу более полезна классификация паралитического, паретического косоглазия в зависимости от того, какой нерв поражен, от численности пораженных нервов (изолированный паралич одного из глазодвигательных нервов или офтальмоплегия), от сочетания поражения глазодвигательного нерва с поражением других черепно-мозговых неглазодвигательных нервов (синдромы Ваален-

    берга, Фовилля, Градениго, Гублера-Милларда, Вебера, Бенедикта, синдром верхушки орбиты, синдром верхне-орбитальной щели). Некоторые авторы выделяют паралитическое косоглазие при кортикальных (корковые глазодвигательные центры) и субкортикальных (проводящие пути от корковых центров к ядрам глазодвигательных нервов) поражениях ЦНС [19, 23]. Однако при таких поражениях возникают параличи, парезы взгляда, нарушаются произвольные повороты обоих глаз в стороны, параличи или парезы конвергенции и дивергенции при сохранении монокулярной подвижности глаз. В связи с одинаковым недостатком иннервации к соответствующим глазным мышцам обоих глаз косоглазие отсутствует. Наличие косоглазия при кортикальных и субкортикальных поражениях ЦНС означает вовлечение в процесс ядер глазодвигательных нервов, о присоединении ядерных параличей и парезов.

    С учетом всего вышесказанного нами разработаны клинические классификация содружественного косоглазия (рис. 1) и классификация несодружественного косоглазия (рис. 2), основанные на этиологии, патогенезе, клинических особенностях известных на данный момент видов, типов косоглазия, которые наиболее часто наблюдаются в практике офтальмологов. Мы понимаем, что предлагаемые нами классификации не идеальны, но они более полно отражают многообразие известных на данный момент видов косоглазия, их этиологию, главные клинические признаки, что должно помочь офтальмологу более точно определить характер глазодвигательного нарушения, правильно провести дифференциальный диагноз, обоснованно выбрать наиболее эффективную лечебную тактику.


Страница источника: 45

Федоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XIV Всероссийской научно-практической конференцииФедоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XI...

Восток – Запад 2017 Международная научно-практическая конференция по офтальмологииВосток – Запад 2017 Международная научно-практическая конфер...

Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru