Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст
УДК:617.761-009.11

Косоглазие с малыми углами и методика их измерения


1Центр микрохирургии глаза

     Впервые термин «косоглазие с малым углом девиации» был предложен в середине прошлого века Jampolsky A. [16], который считал малым углом угол меньше 15 призменных диоптрий (ПД). Однако на сегодняшний день офтальмологи предполагают не только разные градации малых углов девиации, но при этом используют и разную терминологию.

    Наряду с понятием малых углов косоглазия в 60-ые гг. прошлого столетия в зарубежной литературе появился термин «микрострабизм», под которым понимали очень малый угол девиации. В зарубежной литературе встречаются и другие термины, характеризующие микрострабизм: «микротропия», «фузионная диспарантность», «фиксационная диспарантность», «минимальное косоглазие», «монофиксационный синдром», «ультрамалый угол», а также «retinal slip», «flicker cases», «eso-flick», «foveal slip» [19, 23].

    Таким образом, мнения авторов разделились: одни при косоглазии выделяли только малый угол девиации, другие – еще и очень малый угол. Что касается градации углов, то и в этом вопросе ни в прошлом, ни в настоящем не существовало и не существует единого мнения.

    Так, Lang J. [17] еще в 60-ые гг. прошлого столетия предложил понимать под микрострабизмом угол девиации до 5 град., что соответствует 10 ПД, а под малым уголом – угол от 6 до 10 град. (12-20 ПД). В это же время Helveston E. [15] опубликовал результаты своих исследований, предложив микрострабизмом считать угол девиации до 6 ПД, а малым углом – угол девиации от 6 до 15 ПД. В конце прошлого столетия Richards R. малым углом девиации назвал угол, составляющий 15-25 ПД [20], не упомянув при этом о микрострабизме. В начале нынешнего века Rowe F. назвал малым углом девиацию менее 20 ПД [22], также не выделив микрострабизма, а Rose K., наоборот, выделил микрострабизм с девиацией меньше 8-10 ПД, но не выделил косоглазия с малым углом, считая девиацию от 10 до 20 ПД уже средним углом [21].

    Каллахан А. в 1965 г. рассматривал девиацию меньше 15 ПД как небольшой угол тропии, понимая под этим, по-видимому, малый угол. Аветисов Э.С. в конце прошлого века предложил выделять очень малый угол косоглазия (до 5 град., что соответствует 10 ПД), т.е. микрострабизм, и небольшой угол косоглазия (6-10 град., соответствующий 12-20 ПД) [1, 2]. Некоторые авторы малым углом считают девиацию от 10 до 15 град., соответствующую 20-30 ПД [3], другие – девиацию от 5 до 12 град., соответствующую 10-24 ПД, [13], третьи – девиацию до 10 град. (20 ПД) [11], при этом только некоторые из них выделяют микрострабизм. Последняя отечественная классификационная характеристика была дана в 2008 г. Сенякиной А.С. и Рыковым С.А. [12], которые под очень малым углом девиации (микротропией) рассматривают девиацию до 5 град. (10 ПД), а под малым углом – девиацию 5-12 град. (10-24 ПД).

    Таким образом, все вышесказанное свидетельствует об отсутствии четкого разделения больных косоглазием в зависимости от величины угла девиации. Однако, если учесть, что большинство офтальмологов все же микротропией считает угол косоглазия до 5 град. (10 ПД) [2, 7, 17], а средним углом девиации – угол более 12 град. (24 ПД), следует согласиться, что за малый угол необходимо принять девиацию от 5 до 12 град. (10-24 ПД) [12, 13, 21].

    Принято различать первичное и вторичное косоглазие с малым углом девиации. Так называемое первичное косоглазие с малым углом девиации имеет малый угол отклонения уже с момента своего возникновения; при вторичном – малый угол отклонения формируется в результате ортоптического или хирургического лечения больных с большими углами девиации [1, 2, 7]. Ланг И. отметил, что малый угол косоглазия может возникнуть также вследствие декомпенсации микрострабизма [7].

     Приведенные данные показывают, что в настоящее время офтальмологи считают целесообразным выделять микрострабизм (микротропию) как особую форму косоглазия и дифференцировать ее с косоглазием с малым углом отклонения. Основным критерием различия этих подвидов косоглазия является величина его угла, поэтому принципиальное значение имеет выбор метода страбометрии и его точность. С нашей точки зрения, вышеуказанные разногласия в значительной степени обусловлены различиями в применяемых методах диагностики и измерениях угла косоглазия.

    Большинство зарубежных офтальмологов в настоящее время при выборе метода страбометрии отдают предпочтение тестам с прикрыванием глаз в комбинации с призмами и считают их наиболее подходящими для измерения микрострабизма, малых углов косоглазия [4, 18, 20, 24]. Для измерения гетеротропии используется монолатеральный тест с прикрытием и призмами, при котором кратковременно (на 1-2 сек.) прикрывается фиксирующий глаз, а перед косящим глазом ставятся возрастающей силы призмы. После каждой смены призмы заслонку перед фиксирующим глазом удаляют на 3-5 сек. для восстановления бинокулярного зрения. Сила призмы, при которой исчезают установочные движения косящего глаза, соответствует величине явного косоглазия в ПД.

    Наиболее часто применяемый метод призменной страбометрии, который позволяет определить общую девиацию (гетеротропию вместе с гетерофорией) – это тест с альтернирующим прикрытием глаз в комбинации с приставлением призм. Поэтому величина девиации, измеренная данным методом, зачастую больше, чем величина девиации, измеренная с помощью теста с монолатеральным прикрытием глаза. При тесте с альтернирующей окклюзией и приставлением призм возрастающей силы попеременная окклюзия правого и левого глаза длится несколько секунд и настолько быстро переносится с одного глаза на другой, что больной почти все время фиксирует одним глазом, следовательно, бинокулярное зрение исключается.

    Необходимо подчеркнуть, что в то время как страбологи дальнего зарубежья для измерения угла косоглазия даже более полувека назад уже использовали призмы, отечественные офтальмологи и страбологи стран СНГ и до сегодняшнего дня преимущественно используют метод Гиршберга, при котором угол девиации определяется визуально в градусах, что не может не привести к высокой погрешности в измерениях, а значит обеспечивает выраженный субъективизм в оценке полученных данных.

    Цель

    Разработать методологию и создать набор призм для страбометрии, а также апробировать данную методику у больных с малыми углами косоглазия и сравнить ее с другими методиками.

    Материал и методы

    На первом этапе работы был разработан набор призм на основе модифицированных призм Френеля и методика страбометрии с его помощью, о чем будет указано ниже.

    На втором этапе была проведена апробация методики измерения угла косоглазия альтернирующим тестом с призмами и прикрытием глаз. С этой целью нами были обследованы 35 больных содружественным сходящимся неаккомодационным косоглазием (эзотропией) с углами девиации от 5 до 15 град. по Гиршбергу. Дети были в возрасте от 2,5 до 18 лет (средний возраст 9,09±0,78 лет), из них дошкольного возраста – 18 человека (51,4%). Средняя величина остроты зрения у исследованных составила 0,81±0,02, рефракция в преобладающем большинстве случаев была гиперметропической. Всем детям проведено комплексное исследование: визометрия, скиаскопия, страбометрия методом Гиршберга и с помощью призм, исследование на синоптофоре (определение объективного угла, состояние фузии), исследование конвергенции методом Уорса, исследование бинокулярного зрения с помощью цветотеста и полосчатых стекол Баголини, исследование стереоскопического зрения с помощью теста Titmus.

    При измерении угла косоглазия методом Гиршберга определялось месторасположение роговичного светового рефлекса отклоненного глаза относительно центра его зрачка в градусах (°) и переводилось в призменные диоптрии (ПД). Одна ПД соответствует приблизительно 0,5° (34’’). При диаметре зрачка 3,5-4 мм проекция светового рефлекса на точку между центром и краем зрачка соответствует углу девиации 5-6 ° (10-12 ПД), у края зрачка – 12-15° (24-30 ПД), на краю зрачка – 15 град.(30 ПД).

    Призменная страбометрия проводилась с помощью разработанного набора призм (см. ниже).

    Проведен сравнительный анализ результатов призменной страбометрии и страбометрии методом Гиршберга.

    Результаты и обсуждение

    Для оптимизации призменной страбометрии нами совместно с сотрудниками Института проблем регистрации информации НАН Украины были модифицированы призмы Френеля и на их основе разработан прибор для диагностики косоглазия [9, 10], который прошел государственную регистрацию и разрешен к применению в медицинской практике как набор компенсаторов косоглазия призменных КК-42 (рис. 1).

    Модифицированные призмы лишены недостатков, характерных для известных стеклянных и пластиковых призм. В отличие от пластиковых эластических призм Френеля, которые легко деформируются, загрязняются и быстро изнашиваются, новые призмы изготовлены из жесткой пластмассы, которая не деформируется и не вызывает оптические аберрации. Защитная пластина, которая покрывает микропризменный рельеф, обеспечивает его герметичность и возможность длительного использования таких призм, их очищения и дезинфекцию водными или спиртовыми растворами. Ошибка изготовления незначительна: ±0,05 ПД для призм от 0,5 до 5 ПД, ±0,1 – от 5 до 15 ПД, ±0,15 – от 15 до 30 ПД.

    Созданный набор КК-42 состоит из 42 призменных компенсаторов косоглазия. Форма и размеры компенсаторов косоглазия соответствуют конструкции стандартных пробных очковых оправ. Призменные компенсаторы легко устанавливаются в линзодержатель оправы при необходимости вместе с линзами, корригирующими аметропию. Мини-

    мальная сила такой призмы составляет 0,5 ПД, максимальная – 30 ПД. Набор КК-42 позволяет измерять угол косоглазия в более широком диапазоне (от 0,5 до 60 ПД), чем общеизвестные наборы призм и призменные компенсаторы. Дискретный шаг призм набора КК-42 в диапазоне от 1 до 10 ПД равняется 1 ПД, от 10 до 30 ПД – 2 ПД, что позволяет измерять малые углы косоглазия с точностью ±1 ПД.

    Кроме того нами был разработан алгоритм альтернирующего теста прикрытия глаз с призмами набора КК-42 (рис. 2).

    Для проведения призменной страбометрии больному одевалась пробная универсальная очковая оправа с установленным межзрачковым расстоянием. Первоначально определялся угол косоглазия в градусах по методу Гиршберга. Величина угла девиации в градусах переводилась в призменные диоптрии путем умножения на два. Затем в линзодержатель оправы перед лучше видящим или чаще фиксирующим глазом устанавливалась призма, сила которой сначала была на 8-10 ПД меньше величины угла девиации, определенной методом Гиршберга в ПД. Призма устанавливалась таким образом, чтобы вершина треугольного маркера призмы соответствовала направлению косоглазия. Поскольку у всех обследованных нами больных наблюдалось сходящееся косоглазие, направление вершины призмы было назальным. Проводился альтернирующий тест прикрытия (поочередно на 2-3 сек. закрывали правый и левый глаз), обращая внимание на наличие или отсутствие установочных движений. Если подобные движения наблюдались, сила призмы увеличивалась или уменьшалась до полного исчезновения установочных движений. Если призма силой 30 ПД перед одним глазом не устраняла установочные движения, ставили призмы возрастающей силы и перед другим глазом, добиваясь полной нейтрализации установочных движений (призмы произвольно распределялись между двумя глазами). Альтернирующую окклюзию продолжали проводить до момента нейтрализации установочных движений. Сила призм, нейтрализующая движения глаз, определяла величину угла косоглазия в ПД. Альтернирующий тест с призмами и прикрытием позволил определить общую девиацию – явную и латентную (гетеротропию и гетерофорию).

    Апробация этой методики проведена в ходе обследования 35 больных содружественной неаккомодационной эзотропией. У этих больных угол девиации был одинаковой величины при фиксации взгляда вблизи и вдаль как с коррекцией, так и без коррекции аметропии. Полученные результаты призменной страбометрии сравнивались с величинами углов косоглазия, определенных методом Гиршберга.

    У больных неаккомодационной содружественной эзотропией наименьшими были величины угла девиации, установленные методом Гиршберга. Так, величины угла девиации в пределах 10-20 ПД по данным страбометрии методом Гиршберга наблюдались у 10 из 35 обследованных (28,6±7,6%), а при призменной страбометрии были выявлены у 5 пациентов (14,3±5,9%). Проценты пациентов с углами девиации в пределах 20-26 ПД при двух методах страбометрии были приблизительно одинаковы: 11,4±5,4% и 14,3±5,9% соответственно. У большинства больных данной подгруппы (21 ребенок – 60,0±8,3%) при страбометрии методом Гиршберга величина угла девиации равнялась 30 ПД. По данным призменной страбометрии угол девиации такой величины наблюдался у меньшего количества пациентов (14 детей – 40,0±8,3%), однако различие процентов 60,0±8,3% и 40,0±8,3 статистически недостоверно (p>0,05). У значительной части пациентов (28,6±7,6%) при тесте с призмами величина угла девиации была больше 30 ПД, чего не наблюдалось при использовании метода Гиршберга.

    Среднее значение угла девиации у больных неаккомодационной содружественной эзотропией при страбометрии методом Гиршберга составило 25,8±1,0 ПД, в то время как по данным призменной страбометрии статистически достоверно этот показатель был больше (29,1±1,0 ПД). Вышеприведенные данные показывают, что величина угла девиации у обследованных больных при различных методах страбометрии не одинакова. Данные разных методов совпадали относительно редко. Совпадения данных призменной страбометрии с результатами метода Гиршберга наблюдались у 11 из 35 обследованных. Информация о характере и величине расхождения результатов разных методов страбометрии приведена в табл.1.

    Несовпадение результатов призменной страбометрии с таковыми при страбометрии методом Гиршберга наблюдалось больше, чем у половины обследованных – у 24 больных (68,6±7,8%). Так, сопоставление результатов призменной страбометрии с данными метода Гиршберга показало, что чаще всего (17 больных – 48,6±8,4%) величина угла девиации по результатам теста с призмами превышала аналогичный показатель, установленный методом Гиршберга на 2-20 ПД. Причем, у 10 пациентов (28,6±7,6%) завышение величины угла девиации при призменной страбометрии в сравнении с тестом Гиршберга было значительным (на 8-20 ПД). Занижение величины угла девиации при призменной страбометрии отмечалось в 1,4 раза реже, чем завышение (7 больных – 20,0±6,8%); и величина различия была менее значительной (2-6 ПД). Средняя величина занижения размера угла девиации при призменной страбометрии (4,6±0,6 ПД) была статистически достоверно (p<0,01) меньше средней величины завышения размера угла девиации тестом с призмами в сравнении с методом Гиршберга (8,4±1,1 ПД).

    Проведенный нами сравнительный анализ результатов страбометрий методом Гиршберга и по разработанной нами методике призменного альтернирующего теста с помощью набора КК-42 у больных содружественной эзотропией с малым углом подтвердил общеизвестное мнение о том, что величина угла косоглазия нестабильна и зависит от метода, условий исследования, от состояния аккомодации и конвергенции [24]. Полученные различия в измерениях этими методами можно объяснить неточностью метода Гиршберга, ошибка при котором составляет 5 град. (10 ПД), а по мнению некоторых авторов – 7,5-10 град. (15-20 ПД), что соответствует величине малых углов [4, 6, 24]. Поэтому метод Гиршберга, с нашей точки зрения, не пригоден для измерения малых углов косоглазия. Наши исследования показывают, что в большинстве случаев величина угла косоглазия, определенная методом Гиршберга, имела меньшие значения в сравнении с таковыми, полученными при призменной страбометрии. Это позволяет предположить, что получаемый офтальмологами частый гипоэффект антистрабических операций при косоглазии с малыми углами, дозированных с учетом величины девиации, определенной методом Гиршберга [5, 8, 14, 22], связан с неточность этого метода страбометрии. При измерении методом Гиршберга удается определяет не всю девиацию, поскольку страбометрия с его помощью проводится в условиях бификсации. Альтернирующий тест с призмами осуществляется в условиях монофиксации, при котором угол косоглазия увеличивается за счет эзофории или уменьшается за счет экзофории.

    Выводы

    1. Призменная страбометрия является наиболее точным количественным методом измерения угла косоглазия, который обеспечивает дифференциальную диагностику малых углов и микрострабизма, с одной стороны, и малых углов и углов средней величины, с другой стороны.

    2. Страбометрия с помощью разработанного набора компенсаторов косоглазия призменных КК-42 позволяет с высокой точностью (±1 ПД) измерять малые углы косоглазия.

    3. Для планирования и дозирования антистрабических оперативных вмешательств с целью устранения малых углов содружественного косоглазия целесообразно проводить страбометрию альтернирующим тестом прикрытия с призмами для выявления общей девиации (гетеротропии с гетерофорией).


Страница источника: 39

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Занимательная аккомодологияЗанимательная аккомодология

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Заболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторонЗаболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторон

Интересное об известномИнтересное об известном

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru