Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Биомеханический анализ новых теорий аккомодации


1Питерком-Сети / МС
2Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова
3Институт физиологии им. И.П. Павлова Российской академии наук

    Взрывной характер числа публикаций по новым теориям аккомодации за последние годы говорит о явной актуальности проблемы. Действительно, до настоящего времени мы не только не имеем общепринятых представлений о теории аккомодации, но даже достоверно выявленные нормы аккомодации при одновременной работе обоих глаз пока отсутствуют. Следует констатировать, что нет единого мнения об исполнительных механизмах хрусталиковой аккомодации по Гельмгольцу [29] и пока не вошла в практику разработанная общая классификация всех имеющихся в глазу механизмов аккомодации [22, 25].

    За последние два десятилетия классическая теория аккомодации Г. фон Гельмгольца [34], представляющая собой яркий пример научного прозрения, подверглась необоснованной критике со стороны R.A. Schachar [40] и его последователей. Кроме того, опубликовано несколько новых теорий аккомодации, причем некоторые из них находятся в явном противоречии с теорией аккомодации Гельмгольца [1-6, 31, 32].

    Наш углубленный биомеханический и физиологический анализ исполнительных механизмов аккомодации и теории Гельмгольца показал, что эта теория полностью адекватна законам механики и теории управления [8, 9-15, 17, 18, 22, 25-28, 36-40, 43-47]. Анализ ошибочных взглядов R.A. Schachar, который полностью отвергает теорию аккомодации Гельмгольца, в наших публикациях уже был проведен, поэтому на этом останавливаться не будем [23].

    Отметим, что Гельмгольц, как высококлассный физик и механик, рассматривал аккомодацию как однонаправленный процесс и ввел в своей основополагающей классической работе [34] два физиологических понятия: «есть аккомодация» (взгляд вблизь) и «нет аккомодации» (взгляд вдаль), и, естественно, о «покое аккомодации» при среднем расположении цилиарной мышцы (ЦМ) не упоминал вовсе. Немецкий офтальмолог K. Mutze в 1954 г. попытался в очередной раз «поправить» Гельмгольца и ввел понятие «покой аккомодации» [41]. В СССР это понятие было введено в 1973 г. на основании исследований K. Mutze авторами работы [3]. Анализ ошибочных представлений K. Mutze, предложившего понятие «покой аккомодации» в результате некорректного эксперимента, был проведен А.И. Горбанем и нами и представлен в совместной монографии и статьях [9, 15, 26, 44]. Из этого анализа следует сделать непростой вывод: понятие «покой аккомодации» необходимо исключить из офтальмологической практики [9, 12, 14, 15, 17] и заменить на введенное нами адекватное законам механики понятие «предустановка аккомодации» [12, 14, 15, 17, 44].

    Если не следовать основанным на законах механики представлениям Гельмгольца, то тогда необходимо ввести революционные поправки в его теорию аккомодации и начать говорить не только о покое аккомодации, но также и об активной аккомодации как вблизь, так и вдаль, что мы, зачастую, и наблюдаем на практике [1, 2, 31, 32]. При этом весь возможный диапазон активной аккомодации вдаль оценивается сторонниками этой «теории» всего в 0,5-1,5 диоптрии [4]. Наиболее ярким сторонником теории активной аккомодации вдаль является проф. В.В. Страхов с соавт. [1, 4, 31, 32], предлагающий кардинально изменить теорию аккомодации Гельмгольца, представляя эти изменения как дальнейшее развитие его (Гельмгольца) теории. Мы неоднократно и достаточно корректно критиковали на различных конференциях и в статьях как сами эти воззрения, так и проводимые эксперименты в их защиту, поэтому не будем повторяться и отсылаем читателей к опубликованным материалам [11, 17, 28].

    Теперь рассмотрим так называемые «аккомодационно-гидродинамические» теории аккомодации, возникшие внезапно в самое последнее время [5, 6]. Смысл этих теорий состоит в том, что якобы перетекание водянистой влаги из передней камеры в венозный синус склеры или в супрацилиарную щель будет изменять ВГД [6] и форму стекловидной камеры [5], которая, в свою очередь, будет округлять хрусталик. Начнем с терминологии, т.к. это по-настоящему поможет вникнуть в суть проблемы. Само по себе словосочетание «гидродинамика глаза» является не вполне точным, поскольку предполагает наличие заметной «скорости перетекания внутриглазной жидкости» [19].

    «Перетекание» водянистой влаги (ВВ) в глазу происходит относительно медленно, фактически ВВ пассивно фильтруется через 3 фильтра в глазу: сквозь юкстаканаликулярную ткань трабекулярной зоны, сквозь межволоконный матрикс ЦМ и, наконец, сквозь склеру. Регуляция этого своеобразного медленного дренирования ВВ (как в настольном фильтре для очистки воды) осуществляется за счет выработки внутриглазным эпителием катализаторов оттока – естественных простагландинов и, возможно, пока еще не открытых ингибиторов оттока. Заметим, что склера богата рецепторами простагландинов [2]. Вышеуказанный процесс прохождения ВВ по путям оттока точнее всего можно охарактеризовать с помощью науки «Гидравлика» [33], которая описывает, в том числе, и стационарные медленные передвижения жидкости, т.е. «гидростатику глаза».

    Сказанное иллюстрирует то обстоятельство, что фильтрация водянистой влаги из передней камеры в супрацилиарную щель сквозь межволоконный матрикс ЦМ происходит достаточно медленно. Например, если представить себе, что весь продуцируемый минутный объем ВВ (до 8,5 мм3/мин) перетекает из передней камеры только сквозь ЦМ, то за 1 сек в супрацилиарную щель профильтруется 8,5 мм3/мин : 60 с ≈ 0,14 мм3, т.е. около 14 сотых (!) долей кубического миллиметра. Это на языке механики означает состояние статики, а не динамики, когда заметное динамическое перетекание ВВ фактически отсутствует, но фильтрация со скоростью 0,14 мм3/сек имеется.

    Согласно обобщенному материалу сайта www.glazamed.ru, скорость аккомодативных реакций такова (цитируем): «При переводе взгляда с далеко расположенных предметов на близлежащие затрачивается 0,64 с, а в обратном направлении этот процесс происходит быстрее (0,56 с)… В ответ на предъявление стимула аккомодация реагирует в среднем через 0,36 с, т. е. медленнее, чем зрачок на свет (0,26-0,3 с). [Lovenstein О., 1958; Campbell F., Westheimer G., 1959]».

    При взгляде полностью вблизь увеосклеральный отток перекрыт, т.е. перетекание ВВ в супрацилиарную щель отсутствует [7, 8, 10, 16, 21]. Это означает, что априори «аккомодационно-гидродинамическая» теория в этой фазе аккомодации, в принципе, не работает. Но даже если предположить, что это не так, и если помнить о том, что хрусталик под воздействием изменяющей свою форму стекловидной камеры перемещается при взгляде вблизь кпереди на 0,3-1,2 мм [35], то объем ВВ, необходимой для перемещения хрусталика кпереди за счет изменения формы (сдавливания «с боков») стекловидной камеры, по нашей приближенной оценке должен составлять не менее 6 мм3. То есть время, необходимое для перетекания этого объема ВВ из передней камеры в супрацилиарную щель будет составлять не менее 6 мм3: 0,14 мм3/сек = 43 сек. Очевидно, что механизм «перетекания» ВВ не успевает принять участие в акте аккомодации, поскольку это два совершенно разные по скорости процесса. Поэтому так называемую «гидродинамическую теорию аккомодации» [5] нельзя считать в полной мере обоснованной. К аналогичному выводу пришли и другие авторы [20]. Заметим, что в уточненном нами механизме аккомодации по Гельмгольцу необходимое изменение формы стекловидной камеры обеспечивается в полном соответствии с законами механики усилием ЦМ через растяжение куполообразно расположенных структур хороидеи и их смещение (под действием возросшего натяжения со стороны ЦМ) кнутри [11-14, 17, 18, 22, 25-27, 28, 39, 47].

    Автором работы [6] предложена (цитируем) «энергосберегающая гидрогемодинамическая теория работы аккомодационного аппарата глаза». Создатель этой оригинальной теории, как и R.A. Schachar, полностью отвергает теорию аккомодации Гельмгольца, исключает прямое участие ресничной мышцы в натяжении и расслаблении волокон ресничного пояска и предлагает объяснить процесс аккомодации с помощью исполнительного механизма изменения уровня ВГД в глазу, под влиянием которого якобы и происходит уплощение или округление хрусталика. При этом автор не говорит о том, в чем неправ, с его точки зрения, Гельмгольц, а просто отодвигает его в сторону.

    Корректно и полно критиковать данную теорию «работы аппарата глаза» в принципе невозможно, поскольку в ней использованы явно ошибочные с точки зрения механики положения. Отметим лишь, в частности, то, что автор, по-видимому, не вполне понимает, что уплощенная форма хрусталика при взгляде вдаль не может быть связана с действием ВГД, поскольку все структуры хрусталика несжимаемые и изменить его форму с помощью изменения наружного давления невозможно. Приведем пример. Всем хорошо известен факт принятия хрусталиком шарообразной формы при атмосферном давлении после его удаления из глаза: перерезанные волокна РП перестают растягивать капсулу хрусталика и он под действием упругих сил наружной сумки изменяет свою уплощенную форму на сферическую [30]. И эта сферическая форма хрусталика не изменится под действием любого, даже огромного внешнего давления: сжать структуры хрусталика невозможно! Уплощенная форма хрусталика регулируется другим исполнительным механизмом и обусловлена как натяжением передней и задней порций волокон ресничного пояска (РП) во всех фазах аккомодации, так и «ответной реакцией» со стороны стекловидной камеры, к которой прижат хрусталик во всех этих фазах [11, 12, 14, 39].

    Учитывая вышеизложенное, трудно согласиться с собственной оценкой автора в том, что (цитируем) «энергосберегающая гидрогемодинамическая теория аккомодации расширяет наши представления о механизме изменения клинической рефракции глаза при зрительной работе и открывает новые подходы к активизации аккомодационной способности глаза». На наш взгляд, эта еще одна из тех многочисленных теорий аккомодации, которые не разъясняют проблему, а наоборот, еще больше затуманивают ее.

    Подводя итог всему вышесказанному, отметим, что классическая теория аккомодации Гельмгольца с честью выдерживает испытание временем. Безусловно, необходимые уточнения и дополнения в виде, например, обобщенной классификации всех исполнительных механизмов аккомодации [24, 28], надо вносить в эту теорию, но заложенные в нее адекватные законам механики принципы работы как системы аккомодации в целом, так и ее исполнительных механизмов уже навсегда будут оставаться неизменными.


Страница источника: 34

Федоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XIV Всероссийской научно-практической конференцииФедоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XI...

Восток – Запад 2017 Международная научно-практическая конференция по офтальмологииВосток – Запад 2017 Международная научно-практическая конфер...

Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru