Сборники статей


 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Опыт витреоретинального хирургического лечения детей с 4 стадией активной ретинопатии недоношенных (РН). Клинические и функциональные результаты


1Научно-исследовательский клинический институт педиатрии имени академика Ю.Е. Вельтищева

    Ретинопатия недоношенных (РН) – тяжелое витреоретинальное заболевание глаз недоношенных детей, возникающее вследствие незрелости ретинальной сосудистой сети и рубцовой трансформации стекловидного тела, приводящее в терминальных стадиях к грубому нарушению формирования зрительных функций.

    Однако значимость проблемы РН определяется не столько ее частотой выявления (заболевание может спонтанно регрессировать на ранних стадиях развития, не приводя к структурным и функциональным изменениям), сколько тем, что обладая прогрессирующим течением, РН часто достигает терминальных стадий с развитием тотальной отслойки сетчатки в раннем возрасте [1, 9, 11, 18]. При этом риск прогрессирования заболевания зависит от ряда сопутствующих факторов (общесоматического характера), а также своевременности проведенного профилактического лечения – медикаментозного, лазер- и криокоагуляции [2, 4, 5]. Поэтому, благодаря применению в клинической практике профилактического лечения в адекватные сроки, частота терминальных стадий РН в развитых странах существенно снизилась [14, 16, 17].

    Несмотря на явные достижения в развитии оборудования и методик выявления и лечения РН, во многих странах мира, в том числе и в России, в настоящее время эта заболевание является одной из основных причин слепоты и слабовидения с детства [6]. Связано это с тем, что до настоящего времени остается несовершенной система ранней диагностики и своевременного профилактического, а также специализированного витреоретинального хирургического лечения до момента развития тотальной отслойки сетчатки. Дети поступают в офтальмологический стационар уже с 5 стадией патологического процесса, когда все методики и высокотехнологичное оборудование не позволяют сохранить ребенку зрение [3]. Причем отмечается высокий процент (до 70%) ошибочной диагностики (врожденная катаракта, помутнение роговицы, врожденная глаукома) или занижения стадии РН (3-4 вместо 5 стадии) при направлении на хирургическое лечение. Все вышесказанное свидетельствует о низком уровне знаний о патогенезе и клинике РН, неумении интерпретировать изменения на глазном дне, нехватке специального оборудования у офтальмологов в отделениях выхаживания недоношенных детей районных и областных детских стационаров.

    Важность своевременной диагностики 4 стадии РН определяется необходимостью проведения раннего хирургического лечения при начальной отслойке сетчатки. Чем раньше будет проведено витреохирургическое вмешательство, тем лучший функциональный эффект будет достигнут при развитии зрения у недоношенного ребенка [3, 7, 10, 12, 19]. Особенностью ранней хирургии при 4 стадиях РН является возможность использования высокотехнологичных методик и инструментов, позволяющих проводить манипуляции на стекловидном теле и сетчатке с сохранением хрусталика через микродоступы размером менее 0,5 мм. Вышесказанное способствует улучшению зрительных функций в послеоперационном периоде [8, 13], существенно сокращает длительность нахождения в стационаре, а также медикаментозную нагрузку на ребенка.

    При тотальной отслойке сетчатки ( 5 стадия) и при высоких локальных отслойках (4А и 4В стадии, особенно вулканообразные) сохранить хрусталик не удается, а использование технологии 23G и 25G технически нецелесообразно. Разумеется, функциональные результаты такой хирургии будут значительно хуже.

    Цель

    Изучить клинические и функциональные результаты витреоретинального хирургического лечения при начальной отслойке сетчатки в 4 стадии активной ретинопатии недоношенных.

    Материал и методы

     Общее количество пациентов составило 26 человек (48 глаз) с 4 стадией активной РН. Всех пациентов, которым проводилось хирургическое лечение, разделили на две группы.

    В первой группе новорожденных с 4А стадией (12 глаз) и 4В стадией (8 глаз) была проведена закрытая ленссберегающая витрэктомия. Во вторую группу вошли пациенты с 4A стадией (6 глаз) и 4В стадией (22 глаза), у которых проведена ленсвитрэктомия.

    Показанием к ленсвитрэктомии являлось наличие плотного контакта фиброзных мембран или отслоенной сетчатки с задней капсулой хрусталика, и только в единичных случаях удавалось отделить рубцовую ткань от хрусталика без повреждения его задней капсулы.

    При проведении оперативных вмешательств использована офтальмологическая комбинированная хирургическая установка Accurus (Alcon, США) и микрохирургический инструмент 23G и 25G (Grishaber, Швейцария).

    У 19 детей (38 глаз) в анамнезе имелись данные о проведении лазерного и у 6 детей (12 глаз) комбинированного крио-лазерного профилактического лечения на пороговых стадиях РН, а у 2 детей (4 глаза) – на допороговой стадии (при выявлении злокачественных форм РН).

    Масса тела при рождении оперированных детей колебалась от 580 до 1650 г, а срок гестации – от 25 до 32 недель. Постконцептуальный возраст на момент операции составлял от 40 до 45 недель (календарный – от 2 до 4 мес.). Сроки наблюдения в послеоперационном периоде – от 6 мес. до 3 лет.

    Нами так же был проанализирован анамнез 62 детей (124 глаза), которым была произведена витрэктомия (на 47 глазах) и ленсвитрэктомия (на 77 глазах) по поводу РН 4А стадии (42 глаза), РН 4В стадии (35 глаз) и РН ранней 5 стадии (47 глаз) в других офтальмологических стационарах. Сроки гестации: 25-36 недель, масса тела при рождении – от 720 до 2100 г. У этих детей до проведения витрэктомического вмешательства на 27 глазах проведена криокоагуляция и на 36 – лазерная коагуляция аваскулярных зон сетчатки. Возраст детей на момент операции: от 2 до 12 мес. Сроки наблюдения в послеоперационном периоде – от 6 мес. до 3 лет.

    Оценивались клинические и функциональные результаты оперативного лечения по уровню развития остроты зрения, состоянию глазного дна и данным УЗ-исследования.

    Стадии РН приведены согласно международной классификации [15].

    Результаты

    В результате проведенного на 4 стадии РН оперативного лечения отмечалась практически полная стабилизация прогрессирования патологического процесса и развитие регресса или перехода в рубцовую фазу в течение 2-3 недель после проведенного вмешательства.

    Витрэктомия, проведенная с сохранением хрусталика, давала возможность существенно лучшего развития остроты зрения у недоношенных детей. В отличие от этого, ленсвитрэктомия, несмотря на раннее назначение контактной или очковой афакической коррекции, затрудняла процесс формирования зрительных функций и требовала значительно больших временных ресурсов, а так же усилий со стороны медиков, тифлопедагогов и родителей.

    Необходимо отметить, что в большинстве случаев длительность хирургического вмешательства при 4В стадии была больше, чем при 4А, что, соответственно, увеличивало продолжительность анестезиологического пособия. При отслойках сетчатки с захватом макулярной области существенно чаще, чем при отсутствии ее вовлечения в патологический процесс, в послеоперационном периоде формировались складки сетчатки.

    При проведении витреоретинальных вмешательств, геморрагические осложнения интраоперационно и в раннем послеоперационном периоде встречались чаще при высоких отслойках сетчатки (особенно при тотальных отслойках) с фиксацией к задней поверхности хрусталика и радужки. Это требовало увеличения использования диатермокоагуляции во время проведения операции, а иногда повторного хирургического вмешательства для удаления гемофтальма.

    В сравнении с результатами, полученными при лечении 5 стадии активной РН, разница была еще более ощутимой. Так, несмотря на проведенное хирургическое лечение, только у одного ребенка (1 глаз) удалось развить предметное зрение, да и то исключительно вследствие малого срока существования тотальной отслойки сетчатки (менее недели). У 8 детей (12 глаз), несмотря на полное прилегание сетчатки и хороший анатомический результат, острота зрения не формировалась выше уровня распознавания контура хорошо освещенного объекта.

    Результаты исследования систематизированы и представлены в табл. 1 и на рис. 1.

    Установлено, что клинические и функциональные результаты значительно лучше при оперативном вмешательстве на ранних стадиях отслойки сетчатки по сравнению с отсроченным хирургическим лечением. Сказанное может служить бесспорным доказательством необходимости проведения тщательного наблюдения за состоянием глазного дна у детей с допороговыми и пороговыми стадиями РН (особенно при отсутствии эффекта от профилактического крио- или лазерного лечения) и своевременного направления в специализированный стационар при выявлении первых признаков развития отслойки сетчатки для экстренного хирургического лечения.

    Проведение подобных операций требует наличия в офтальмологическом стационаре высокотехнологичного оборудования, всех необходимых одноразовых расходных материалов, а так же специально подготовленного медицинского персонала (неонатологов, офтальмохирургов, анестезиологов) со знанием методик витрэктомии и особенностей ее проведения у недоношенных детей. Понимание патогенеза РН и правильная тактика хирургического вмешательства позволяет справиться с возникающими трудностями во время и после операции.

    Основными затруднениями при оперативном вмешательстве на 4В и 5 стадиях (особенно при рубеозе и неоваскуляризации радужки) были: недостаточное расширение зрачка мидриатиками, что требовало использования ряда специальных приспособлений – ирис-ретракторов, а также выраженная ригидность сетчатки при развитии межретинальных спаек и сращений, что приводит к ятрогенным отрывам от зубчатой линии и разрывам сетчатки в зоне максимальной тракции.

    Серьезной проблемой при проведении операции являются кровотечения из ретинальных сосудов и новообразованных сосудов радужки, как во время вмешательства, так и в послеоперационном периоде. Поэтому в некоторых случаях (при «плюс»- болезни и задней злокачественной РН), несмотря на рано проведенную хирургию, процесс прогрессировал до 5 стадии из-за систематических обширных геморрагий в полость стекловидного тела.

    Нельзя не отметить существенные сложности при проведении витрэктомий у детей, которым на пороговых стадиях РН была проведена обширная лазерная коагуляция аваскулярных зон сетчатки. В ряде случаев (особенно при злокачественных формах РН) это приводило к резкому увеличению субретинальной экссудации и могло послужить стимулом для стремительных вулканообразных отслоек сетчатки, развивавшихся до момента созревания коагулятов. Такие отслойки сопровождались выраженной резистентностью к проводимому лечению и чаще приводили к образованию высоких складок сетчатки впоследствии. Термическое поражение сетчатки при многочисленных коагулятах (иногда более 2000 на одном глазу) приводило к резкому стимулу роста новообразованных сосудов, что затрудняло проведение витрэктомии и ухудшало послеоперационный период вследствие геморрагических осложнений.

    Из особенностей проведения ленссберегающей витрэктомии на глазах с 4А стадией и некоторых глазах с 4В стадией (без фиксации или с невыраженным контактом фиброзного процесса с задней поверхностью хрусталика) необходимо отметить сложность использования технологии 25G из-за наличия достаточно длинных металлических туннелей в трокарной системе набора для витрэктомии Alcon 25G. Данные туннели не укорачиваются и поэтому затрудняют манипуляцию эндовитреального инструмента на близком от окончания туннеля расстоянии. Они также достаточно опасны для применения у маловесных недоношенных детей из-за высокого риска травматизации задней капсулы хрусталика при доступе через плоскую часть ресничного тела. В таких случаях лучше использовать набор Alcon 23G с пластиковыми туннелями, которые к тому же можно уменьшить по длине.

    Успешно проведенное оперативное лечение с хорошим клиническим результатом иногда сводится на нет центральными поражениями зрительной коры головного мозга и проводящих зрительных путей. Полагаем, что решение хирурга на выбор метода и тактики хирургического вмешательства не должно зависеть от возможного прогноза.

    Заключение

    Лучшим способом снижения инвалидности по зрению с детства вследствие РН является профилактика развития ее терминальных стадий. Ранние хирургические операции с применением высокотехнологичных методик позволяют существенно влиять на исход активного процесса с развитием высоких зрительных функций. Поэтому основные усилия при лечении РН в настоящий момент необходимо приложить для ранней диагностики отслойки сетчатки и своевременного проведения витрэктомического вмешательства.


Страница источника: 29

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru