Online трансляция


Научно-практическая конференция с международным участием
Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий
Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий
Москва. Гостиница Holiday Inn Sokolniki
4 февраля 2017 г.



15-я Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием
Современные технологии лечения витреоретинальной патологии
Современные технологии лечения витреоретинальной патологии
Сочи, 16-17 марта 2017
Официальный сайт

Партнеры


Valeant thea
Allergan Фокус
santen tradomed
sentiss



Издания


Российская офтальмология онлайн Российская
Офтальмология Онлайн

№ 22 2016
№ 21 2016
№ 20 2015
№ 19 2015
№ 18 2015
...
Журнал Офтальмохирургия Журнал
Офтальмохирургия

№ 4 2016 г.
№ 3 2016 г.
№ 2 2016 г.
№ 1 2016 г.
...
Журнал Новое в офтальмологии Новое в
офтальмологии

№ 4 2016 г.
№ 3 2016 г.
№ 2 2016 г.
№ 1 2016 г.
...
Российская детская офтальмология Российская
детская офтальмология

№ 4 2016
№ 3 2016
№ 2 2016
№ 1 2016
...
Современные технологии в офтальмологии Современные технологии
в офтальмологии

№ 5 2016
№ 4 2016
№ 3 2016
№ 2 2016
...
Восток – Запад Восток - Запад.
Точка зрения

Выпуск 4. 2016
Выпуск 3. 2016
Выпуск 2. 2016
Выпуск 1. 2016
...
Новости глаукомы Новости
глаукомы

№1 (41) 2017
№1 (37) 2016
№1 (33) 2015

....
Мир офтальмологии Мир офтальмологии
№ 6 (32) Декабрь 2016
№ 5 (31) Октябрь 2016
№ 3 (29) Июнь 2016
№ 2 (28) Апрель 2016
№ 1 (27) Март 2016
....


Сборники статей


 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст
УДК:617.7-085.849.19

Новые лазерные технологии в лечении задней агрессивной ретинопатии недоношенных


1Калужский филиал «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии»

    Задняя агрессивная ретинопатия недоношенных (ЗАРН) является наиболее тяжелой, прогностически неблагоприятной формой заболевания [15], приводящей при отсутствии своевременного выявления и проведения адекватного лечения к необратимой потере зрительных функций [2, 8, 9].

    На сегодняшний день общепризнанным подходом в лечении задней агрессивной РН является лазеркоагуляция аваскулярной зоны сетчатки, которая проводится транспупиллярно с использованием налобного бинокулярного офтальмоскопа либо стационарной лазерной щелевой лампы [1, 3].

    Однако эффективность традиционной лазерной коагуляции при данной форме заболевания, по данным разных авторов, не превышает 72% [6, 11, 13], что диктует необходимость оптимизации методики и уточнения сроков проведения лазерного лечения.

    В последнее время за рубежом в лечении задней агрессивной РН делают попытки использовать препараты, обладающие антиангиогенным действием (бевацизумаб), как изолированно, так и в сочетании с лазеркоагуляцией сетчатки и витреальной хирургией [5, 10, 12]. Полученные результаты говорят о целесообразности внедрения в практику комбинированного подхода и необходимости определения четких показаний и доз введения препарата. Однако в отечественной детской офтальмологии бевацизумаб не разрешен для применения.

    Разработка и внедрение инновационных лазерных технологий, а именно сканирующей паттерной лазеркоагуляции, в практику офтальмологии, открывает новые перспективы в повышении эффективности лечения и улучшении анатомических и функциональных исходов тяжелых форм ретинопатии недоношенных.

    Цель

    Оценка эффективности паттерной сканирующей лазеркоагуляции сетчатки в лечении задней агрессивной ретинопатии недоношенных.

    Материал и методы

     Под наблюдением находились 25 недоношенных новорожденных (50 глаз) с задней агрессивной РН. Гестационный срок детей составил от 24 до 31 недели (в среднем 28,1±1,2 недель), масса тела при рождении – от 750 до 1480 грамм (в среднем 1100±120 граммов). Срок наблюдения после лазеркоагуляции – от 3 до 6 мес.

    Всем младенцам в Калужском филиале ФГБУ МНТК «Микрохирургия глаза» выполняли непрямую бинокулярную офтальмоскопию, ретиноскопию и морфометрию сетчатки и ретинальных сосудов [4] с использованием цифровых ретинальных педиатрических систем «RetCam Shuttle» или «RetCam-120» (Massie Research Laboratories Inc., Dublin, США). Цифровые изображения заднего полюса глаза анализировали с помощью компьютерной программы «3D-EYE»: измеряли диаметр магистральных сосудов заднего полюса глаза (d артерий и d вен), коэффициент извитости артерий (КИ), определяли отношение площади васкуляризированной сетчатки к ее общей площади – коэффициент васкуляризации (КВ).

    При выявлении клинических признаков задней агрессивной РН всем младенцам проводили транспупиллярную лазерную коагуляцию аваскулярной сетчатки.

    Лазерную коагуляцию выполняли под ингаляционным масочным наркозом (смесь севофлурана, закиси азота и кислорода) в положении ребенка лежа на боку, на специальном столике-приставке с регулируемой высотой подъема (в условиях максимального медикаментозного мидриаза).

    Все дети с задней агрессивной РН были разделены на 2 группы в зависимости от применяемой методики транспупиллярной лазеркоагуляции.

    1-ю группу составили 26 глаз 13 младенцев, которым выполняли паттерную лазеркоагуляцию сетчатки на полуавтоматическом сканирующем лазерном офтальмокоагуляторе «PASCAL Photocoagulator» (Optimedica, США) с использованием контактной роговичной линзы.

     Во 2-й группе (24 глаза 12 младенцев) лазерная коагуляция проводилась по стандартной методике (в режиме одиночного импульса) на диодном лазере «Visulas 532s» (Carl Zeiss Meditec, Германия).

    Офтальмоскопическая картина младенцев в обеих группах существенно не отличалась и характеризовалась следующими клиническими признаками. Васкуляризация сетчатки прослеживалась в пределах 1-й зоны (рис. 1а) либо 1-й зоны и задней части 2-й зоны глазного дна (КВ 0,19±0,03). Отмечался значительный отек васкуляризированной части сетчатки на границе с аваскулярной зоной (толщина сетчатки в fovea до 210±7 мкм), выраженная извитость и расширение концевых сосудов (усиление сосудистого рисунка) на границе с аваскулярной сетчаткой, множественные артериовенозные шунты и петехиальные геморрагии из капилляров в этой области. Отличительной особенностью течения заболевания являлась выраженная сосудистая активность, сопровождавшаяся значительным увеличением диаметра магистральных артерий до 98,75±3,25 мкм, вен – до 135,55±2,75 мкм, КИ – до 1,4. Во всех случаях, минуя стадию формирования демаркационной линии как при классическом течении РН, появлялся широкий проминирующий демаркационный вал. Он выявлялся на границе с аваскулярной сетчаткой с назальной стороны и распространялся на 4-6 часовых меридианов по границе васкуляризированной сетчатки, признаков экстраретинального роста в проекции вала не было зарегистрировано ни в одном случае. Различия между назальными и темпоральными сосудистыми аркадами были стерты.

    Методика паттерной лазерной коагуляции. Лазерные аппликации наносили в виде матричных паттернов (от 3x3 до 5x5 точек), последовательно, от крайней периферии до демаркационного вала, по всей площади аваскулярной сетчатки. С учетом выбранной конфигурации паттернов осуществляли их позиционирование по отношению друг к другу на расстоянии, соответствующем интервалу между лазерными точками в каждом паттерне. Плотность паттерна (расстояние между лазерными коагулятами) варьировала от 0,25 до 0,5 диаметра коагулята. На заключительном этапе лазерной процедуры проводили дополнительное нанесение лазерных аппликаций на оставшиеся интактными участки аваскулярной сетчатки с использованием матричных паттернов с малым количеством точек (2x2) либо в режиме одиночного импульса.

    Энергетические параметры лазерной коагуляции: мощность излучения – от 150 до 300 мВт, экспозиция – 0,02-0,03 сек, диаметр пятна – 400 мкм. Общее количество коагулятов – от 1250 до 2500, в зависимости от площади аваскулярной зоны. Во всех случаях необходимый объем лазеркоагуляции выполняли в течение одного сеанса.

    Методика стандартной лазерной коагуляции. Лазерные аппликации наносили по всей площади аваскулярной сетчатки от крайней периферии (зубчатой линии) по направлению к васкуляризированной сетчатке за исключением макулярной области и располагали их на расстоянии 1/2 d коагулята друг от друга.

     Параметры лазеркоагуляции: мощность излучения – 120-180 мВт, экспозиция – 0,1 сек, диаметр пятна – 300-500 мкм. Во всех случаях интенсивность коагуляции соответствовала 2-й степени по классификации F. L’Esperance (1983). Общее число коагулятов варьировало в пределах от 1750 до 2500, необходимый объем коагуляции выполняли в течение одного сеанса.

    Оценку эффективности лазерной коагуляции сетчатки осуществляли по клиническим признакам: уменьшению, уплощению и исчезновению демаркационного вала, регрессу экстраретинальной пролиферации – и морфометрическим показателям: уменьшению диаметра магистральных сосудов заднего полюса глаза и толщины сетчатки в макулярной области (в течение 3-4 недель после лазеркоагуляции), – что характеризовало устойчивый регресс заболевания.

    Результаты

    Проведен сравнительный анализ клинико-функционального состояния 50 глаз 26 недоношенных новорожденных с задней агрессивной РН до и после контактной транспупиллярной лазерной коагуляции сетчатки с использованием сканирующей паттерной и стандартной (в режиме одиночного импульса) методик.

    Послеоперационный ретиноскопический и морфометрический мониторинг состояния сосудов сетчатки осуществлялся не реже 1 раза в 3-5 дней в течение первых 3-4 недель после проведенного лечения, затем каждые 7-10 дней в течение следующего месяца и при стабилизации процесса 1-2 раза в месяц до 6 мес. наблюдения.

    Через сутки после выполнения паттерной ЛК (рис. 1б) в 1-й группе младенцев в 12 из 26 глаз (46%) было зарегистрировано реактивное увеличение кровенаполнения магистральных сосудов и артериовенозных шунтов. Отмечено увеличение d артерий в среднем по группе с 98,75±3,25 до 104,50±2,50 мкм, d вен – с 135,55±2,75 до 140,75±2,25 мкм, которое купировалось самостоятельно в течение 2-3 дней после операции. Во 2-й группе после проведения лазеркоагуляции аналогичного объема, но по стандартной методике, реактивное расширение ретинальных сосудов наблюдалось на 13 глазах из 24, что составило 54% случаев.

    На 5-7 сутки после лечения в 1-й группе на глазном дне всех 26 глаз было зафиксировано снижение сосудистой активности: диаметр магистральных артерий уменьшился до 92,25±1,25 мкм, вен – до 122,75±2,50 мкм, КИ – до 1,4±0,04. Через 13-16 дней было отмечено побледнение и уменьшение протяженности демаркационного вала: в 18 глазах – до 1-2 часовых меридианов, в 5 глазах – до 2-4 часовых меридианов, в 3 глазах – до 5 часовых меридианов. На 20-23 сутки после лечения в 20 глазах регистрировался полный регресс демаркационного вала. Через 1 мес. (рис. 1в) в этих же глазах обнаруживались признаки роста ретинальных сосудов в зону коагуляции (ранее аваскулярную зону). При этом КВ составлял 0,22±0,03, d артерий – 82,50±2,25 мкм, d вен – 110,75±2,50 мкм, толщина сетчатки в центральной зоне 154±3 мкм. Через 2 мес. (рис. 1г) позитивная динамика процесса подтверждалась зафиксированной нормализацией морфометрических и томографических показателей (d артерий составил 72,75±2,50 мкм, d вен – 94,50±2,25 мкм, КИ – 1,3±0,03, КВ – 0,75±0,05, толщина в fovea centralis – 132±4 мкм). Через 6 мес. после лечения регистрация морфометрических параметров сетчатки не выявила их выраженных изменений.

    Ни в одном случае не было отмечено специфических осложнений паттерной лазеркоагуляции, в том числе при выполнении коагуляции большого объема (до 2500 коагулятов) в ходе одного сеанса.

    В целом в 1-й группе младенцев, которым проводили паттерную лазеркоагуляцию аваскулярной сетчатки, стабильный регресс задней агрессивной РН достигнут в 20 случаях, что составило 77%.

    Картина регресса заболевания во 2-й группе, после проведения лазерной коагуляции по стандартной методике, носила схожий характер с таковой в 1-й группе. Клиническая эффективность лечения во 2-й группе составила 71% (на 17 глазах из 24 произошел регресс задней агрессивной РН).

    Особо следует отметить сокращение времени сеанса лечения при проведении паттерной лазерной коагуляции. Так, в 1-й группе длительность сеанса лазеркоагуляции составила в среднем 15 минут, во 2-й группе – 40 минут. Соответственно, продолжительность наркозного пособия в 1-й группе была в 2,6 раза меньше, чем во 2-й группе.

    Кроме того, в 1-й группе на протяжении всего периода наблюдения ни в одном случае не отмечено образования зон сливной коагуляции, в отличие от глаз 2-й группы, где такие зоны присутствовали.

    Обсуждение

    Лазерная коагуляция продолжает оставаться золотым стандартом в лечении различных заболеваний сетчатки, в том числе и ретинопатии недоношенных.

    Стандартная лазеркоагуляция выполняется одиночными импульсами длительностью 100-200 мсек. В 2005 г. в клиническую практику была внедрена технология паттерной лазерной коагуляции, которая автоматизировала процедуру нанесения коагулятов: одним нажатием педали наносится несколько аппликаций в заранее определенной последовательности в виде паттерна [7]. Для получения такого результата длительность импульса каждого коагулята была снижена до 10-30 мсек.

    В литературе приводятся результаты использования паттерной лазерной коагуляции в лечении пролиферативной диабетической ретинопатии, ишемической окклюзии ретинальных вен, макулярных отеков различной этиологии, ретинальных разрывов [14].

    В данной работе мы впервые применили технологию паттерной лазерной коагуляции в лечении задней агрессивной ретинопатии недоношенных. Анализ полученных результатов показал, что эффективность новой методики сопоставима с таковой при использовании стандартной лазеркоагуляции в режиме одиночного импульса: 77 и 71% соответственно. При этом отмечается менее выраженная реакция на лазерное воздействие со стороны сосудов сетчатки.

    Основными преимуществами методики транспупиллярной паттерной сканирующей лазеркоагуляции сетчатки в лечении задней агрессивной РН являются: значительное сокращение продолжительности процедуры – в 2,6 раза, которое достигается за счет нанесения группы коагулятов по предварительно выбранному шаблону (паттерну) с высокой скоростью сканирования, повышение точности постановки лазерных коагулятов, исключение возможности перекрывания лазерных пятен между собой и, соответственно, эффекта гиперкоагуляции; обеспечение высокой дозированности лазерного воздействия, оптимальное соотношение мощности и экспозиции лазерного воздействия со снижением суммарной плотности энергии лазерного излучения, возможность выполнения лазерной коагуляции необходимой площади аваскулярной сетчатки за один сеанс, вне зависимости от локализации патологического процесса, минимальная инвазивность и максимальная безопасность лазерной процедуры.

    Заключение

    Применение технологии паттерной сканирующей коагуляции в лечении задней агрессивной ретинопатии недоношенных является перспективным. Она позволит существенно сократить длительность лазерного воздействия и наркозного пособия недоношенному ребенку, повысить эффективность и безопасность лечения, значительно снизить риск осложнений за счет оптимизации параметров лазерной энергии, а также частоту неблагоприятных исходов заболевания.


Страница источника: 5
Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Занимательная аккомодологияЗанимательная аккомодология

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Заболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторонЗаболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторон

Интересное об известномИнтересное об известном

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru