Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст
УДК:617.73-085

Ирригационная терапия – высокоэффективный метод лечения заболеваний сетчатки и зрительного нерва у детей


1Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова Министерства здравоохранения Российской Федерации

     Дистрофические изменения зрительного нерва и сетчатки после перенесенных воспалительных заболеваний и травм у детей приводят к слепоте и слабовидению в 17-25% случаев. Проблема подведения лекарственных препаратов к тканям заднего отрезка глаза и повышение их терапевтической концентрации в очаге поражения по- прежнему сохраняет свою актуальность, так как попытки преодоления гематоофтальмического барьера остаются неудачными. Широкий спектр заболеваний воспалительной этиологии, травмы и дистрофии сетчатки и зрительного нерва требуют комплексного, интенсивного лечения с применением разных групп лекарственных препаратов. Исход острых воспалительных заболеваний и травм заднего отрезка глаза существенно зависит от своевременно начатого лечения. Современная медицина располагает достаточным количеством медикаментов, влияющих на различные звенья патогенеза, однако сложность подведения этих препаратов к поврежденным тканям остается основной проблемой лечения заболеваний сетчатки и зрительного нерва.

    Для решения этой проблемы предлагаются все новые и новые методики подведения лекарственных препаратов к оболочкам глаза [1, 5-7, 11]. Однако практические врачи по-прежнему весьма консервативны в выборе методов введения лекарственных препаратов и, оценивая новые методы, отдают предпочтение традиционной терапии, а именно глазным инъекциям. Внедрению новых способов в клиническую практику, как правило, мешает техническая сложность многих способов введения, необходимость наркоза, ограничение подвижности, отсроченная эксплуатация, что значительно осложняет внедрение этих методов в широкую практику и особенно – детскую офтальмологию.

    Предложенный проф. Д.С. Кроль [5] и модернизированный коллективом кафедры офтальмологии педиатрического факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова под руководством проф. Е.И. Сидоренко метод ирригационной терапии оказался не только эффективным, но и технически простым, что способствовало успешному его внедрению в практическую деятельность офтальмологических стационаров. Метод позволил поддерживать терапевтическую концентрацию лекарственного вещества в тканях глаза на должном уровне благодаря 4-6-разовому ретробульбарному введению медикаментов, широко комбинировать лекарственные препараты, подбирать адекватную терапию, а также снизить до минимума риск возможных осложнений [12, 13] .

     Тщательно изучив существующие методики, а также их положительные стороны и недостатки, мы уделили большое внимание разработке собственных методик постановки ирригационных систем, так как от простоты и надежности способа зависит эффективность лечения и безопасность, а значит внедрение в практику работы офтальмологических стационаров[1, 4, 5, 18, 19].

    Доказательством эффективности введения лекарственных препаратов в ретробульбарное и теноново пространство стали результаты проведенной на кафедре экспериментальной работы.

    Экспериментальный этап состоял из двух серий исследований. В 1-й серии исследований был изучен фармакокинез флуоресцеина на уровне заднего отрезка глаза при различных способах его введения. Кроликам первой экспериментальной группы флуоресцеин вводили в ретробульбарную клетчатку. Кроликам второй экспериментальной группы флуоресцеин вводили в теноново пространство через силиконовую трубочку, установленную по предложенной нами методике. Флюоресцентную ангиографию проводили на автоматической фундус-камере в течение часа с момента введения флуоресцеина.

    Данные, полученные в результате эксперимента, показали, что появление флуоресцеина в сосудах глазного дна отмечено через 10 сек. после его введения. Флюоресценция сосудов сетчатки и хороидеи быстро нарастает в течение 5 мин, а затем уменьшается и исчезает к 24 мин. от момента введения контрастного вещества. В сосудах сетчатки и хороидеи контрольного глаза также отмечается флюоресценция. Быстрое появление и исчезновение контраста в сосудах глазного дна исследуемого глаза, а также наличие флуоресцеина на глазном дне контрольного глаза свидетельствуют о гематогенном пути его распространения. Таким образом, данная часть исследований показала, что контрастное вещество попадает в сосуды сетчатки и хороидеи, но быстрое снижение уровня концентрации препарата является серьезным недостатком данного способа введения.

    При введении флуоресцеина в теноново пространство, появление контрастного вещества в сосудах сетчатки и сосудистой отмечено значительно позже (через 5 мин.) после введения. Снижение ее начинается через 30 мин после введения флуоресцеина и продолжается более часа.

    Позднее начало флюоресценции, медленное нарастание интенсивности свечения и сохранение его в течение длительного промежутка времени, очевидно, свидетельствуют о преобладании диффузионного распространения контрастного вещества из тенонова пространства [9, 17]. Проводя сравнительную характеристику двух способов введения лекарственных препаратов, мы отметили, что, несмотря на меньшую эффективность введения медикаментов в ретробульбарную клетчатку, метод привлекает простотой, не требует наркоза, позволяет немедленно приступить к лечению острого заболевания, что является очень важным критерием в его пользу, особенно учитывая характер патологии и возраст наших пациентов.

    В связи с этим мы продолжили поиск способов повышения эффективности введения в ретробульбарное пространство.

     С этой целью экспериментально была проведена сравнительная оценка эффективности однократного и капельного введения одинакового объема радиоактивного NaI в ретробульбарную клетчатку, измеряя остаточную концентрацию введенного вещества в оболочках глаза через час. Однократное введение осуществлялось путем ретробульбарной инъекции, дробное – в катетер с помощью автоматического инсулинового дозатора.

    В эксперименте установлено, что максимальная концентрация радиактивного NaI через 1 час была достигнута методом дробного введения и оказалась в 9 раз выше концентрации, достигнутой одномоментным введением всей дозы. Последующие клинические исследования привели к разработке новых методик введения лекарственных препаратов с высокой терапевтической эффективностью.

    В качестве ретробульбарной ирригационной системы нами было предложено использовать периферический катетер типа «VENFLON», состоящий из внутренней металлической части (иглы) и мягкой наружной (катетер), плотно надетой на иглу (рис. 1).

    Применение периферического катетера в качестве ирригационной системы значительно упрощает технику постановки катетера, так как сводится к однократной ретробульбарной инъекции, что сокращает время процедуры и риск инфицирования.

    Сокращение количества манипуляций приводит к уменьшению травматизации парабульбарных тканей. Благодаря толщине иглы с катетером риск проникающего ранения сводится к минимуму. Интенсивность лечения при необходимости увеличивали за счет использования инсулинового дозатора «Электроника» с автономным источником питания и с режимом работы: инъекция длительностью до 15 сек, повторяющаяся 4 раза в час (рис. 2). Вливания продолжались в течение 8-10 часов по 0,06 мл за одно введение. Суточный объем вливаний составил 2-2,5 мл. Устройство является носимым прибором и закрепляется на теле больного с помощью специального пояса (рис. 3) [10, 14, 15]. Проанализировав динамику лечения в группах наблюдения, мы установили, что при кратном и дробном методе введения медикаментов раньше отмечалось начало положительной динамики, быстрее купировался отек, нормализовались поля зрения и ЭФИ показатели, а также данные компьютерной томографии. Быстрее достигалась максимальная острота зрения, средние значения которой в данной группе также были наиболее высокими. Когда больным требовалось нейротрофическое лечение, нами использовалось введение лекарственных препаратов в теноново пространство, при острых процессах, требующих быстрой смены лекарственных препаратов и интенсивного лечения – в ретробульбарное пространство [2, 3, 8, 10].

    Ирригационная терапия как метод введения лекарственных препаратов является методом выбора при лечении острых и хронических заболеваний заднего отрезка глаза. За время апробации данный метод доказал свою эффективность и в настоящее время является одним из самых востребованных в клинической практике детских стационаров различных клиник [10].

    Цель

    Оценить эффективность, практическую значимость и выживаемость метода с момента его внедрения в практику на примере работы детского офтальмологического стационара Морозовской детской клинической больницы г. Москвы.

    Материал и методы

    В течение 3 лет (2008-2010 гг.) сравнивали частоту выбора лечащими врачами традиционных методов введения медикаментов и использование ирригационных систем при лечении тяжелых форм воспалительных заболеваний и травм с повреждением структур сетчатки и зрительного нерва.

    Оценивали частоту использования ирригационного метода с постановкой катетера в ретробульбарное и теноново пространство, парабульбарных и ретробульбарных инъекций.

    Клинические исследования включали наблюдения за динамикой лечения пациентов с хориоретинитами различной этиологии, эндофтальмитами, невритами, контузионными изменениями, проникающими ранениями с поражением структур заднего отрезка глаза, вторичными дистрофическими изменениями сетчатки и зрительного нерва.

    Все пациенты получали соответствующее патологии комплексное лечение (интенсивность лечения определялась возможностями методов введения препаратов). Кратность введения при использовании ирригационных систем варьировала от 5 до 7 введений по 0,3-0,5 мл (рис. 4). Суточная доза составляла 2,5-3,0 мл в день, при использовании инъекций – однократное введение 0,5 мл.

    Результаты

    В результате проведенного анализа установлено, что за исследуемый период через офтальмологические отделения МДКБ прошло 122 пациента с проникающими ранениями и вовлечением структур заднего отрезка глаза. В 2008 г. прошло 42 пациента, в 2009 г. – 37 пациентов; в 2010 г. – 42 пациента.

    С контузионными изменениями заднего отрезка глаза наблюдалось 502 человека: в 2008 г. – 150 человек; в 2009 г. – 186 человек; в 2010 г.– 166 человек.

    С заболеваниями сосудистой оболочки (хориоретиниты) наблюдалось 140 человек: в 2008 г. – 42 пациента; в 2009 г. – 45 пациентов; в 2010 г. – 53 пациента.

    С невритами и вторичными дистрофическими заболеваниями зрительного нерва и сетчатки было 462 пациента: в 2008 г. – 153 пациента; в 2009 г. – 148 пациентов; в 2010 г. – 161 пациент.

    Постановка ирригационных систем методом пункционной орбитотомии за анализируемый период была проведена 664 пациентам: 149 пациентам в 2008 г. (в 39% случаев в общей структуре заболеваний, в 68% случаев острой патологии); 219 пациентам – в 2009 г. (в 53% случаев в общей структуре заболеваний, в 74% случаев острой патологии); 296 пациентам – в 2010 г. (в 70% случаев в общей структуре заболеваний, в 95% случаев острой патологии).

    В настоящее время методу ирригационной терапии с введением катетера в ретробульбарное пространство отдают предпочтение в 98% случаев при лечении больных с невритами и хориоретинитами; в 96% случаев – при лечении больных с тупой травмой заднего отрезка глаза. При лечении больных с проникающими ранениями используют ретробульбарное введение катетера в 62% случаев, введение катетера в теноново пространство – в 15% случаев. Аналогичное соотношение наблюдается при лечении больных с дистрофическими заболеваниями сетчатки и зрительного нерва (66 и 18% соответственно). Введение катетера в теноново пространство сопутствует хирургическому вмешательству при проникающих ранениях и плановых реваскуляризирующих операциях. За время использования метода не было зарегистрировано ни одного случая осложнения травматического или воспалительного характера. Критериями выбора для врачей служили такие показатели, как эффективность, доступность, техническая простота исполнения, поведение ребенка во время процедуры. Несмотря на большую эффективность применения дозатора для дробного введения медикаментов (по данным экспериментально-клинического исследования), из-за отсутствия офтальмологической модели прибора данный метод используется редко у детей с острой патологией высокой степени тяжести.

    В настоящее время методом постановки систем владеют все врачи отделения, а также врачи-интерны и ординаторы, обучающиеся на клинических базах кафедры (более 150 человек за 10 лет с момента внедрения метода). Метод также внедрен в работу офтальмологических детских и взрослых стационаров г. Москвы и России.

    Заключение

    Метод ирригационной терапии прочно вошел в клиническую практику детских стационаров. Он отличается высокой эффективностью и интенсивностью, технически прост, позволяет создавать новые схемы лечения, безопасен, является методом выбора, которому отдают предпочтение при лечении тяжелых форм патологии заднего отрезка глаза. Подтверждением вышесказанному является ежегодный рост числа пункционных орбитотомий на примере отдельно взятого офтальмологического стационара г. Москвы – Морозовской детской клинической больницы.


Страница источника: 39
Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Занимательная аккомодологияЗанимательная аккомодология

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Заболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторонЗаболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторон

Интересное об известномИнтересное об известном

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

«Живая» хирургия в рамках XVI Всероссийской конференции с международным участием «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии»«Живая» хирургия в рамках XVI Всероссийской конференции с ме...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Секундо В. Трансплантация рефрактивной лентикулы  используя VisuMax как способ лечения осложнений операции Lasik. ВидеопрезентацияСекундо В. Трансплантация рефрактивной лентикулы  используя ...

Симпозиум компании «Алкон» с демонстрацией показательных операцийСимпозиум компании «Алкон» с демонстрацией показательных операций

Осложненная катаракта: особенности хирургии и фармакотерапииОсложненная катаракта: особенности хирургии и фармакотерапии

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии XVI Всероссийская конференция с  международным участием Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Бактериальные инфекции глаза: взгляд офтальмолога и офтальмохирургаБактериальные инфекции глаза: взгляд офтальмолога и офтальмо...

Офтальмология: диагностика проблем, пути решенияОфтальмология: диагностика проблем, пути решения

Глаукома:теория и практика. Новый взглядГлаукома:теория и практика. Новый взгляд

Актуальные вопросы в лечении и профилактике ВМДАктуальные вопросы в лечении и профилактике ВМД

Современные аспекты и новые возможности ОКТСовременные аспекты и новые возможности ОКТ

Патология глазной поверхности и глаукома. Новые возможности и новые перспективы в решении «старых» проблемПатология глазной поверхности и глаукома. Новые возможности ...

Новейшие достижения в офтальмологииНовейшие достижения в офтальмологии

X Съезд офтальмологов России X Съезд офтальмологов России

Иммуномодулирующая и противовирусная терапия при лечении воспалительных заболеваний глаз различной этиологииИммуномодулирующая и противовирусная терапия при лечении вос...

«Нова Медика»: новые горизонты офтальмологии«Нова Медика»: новые горизонты офтальмологии

Рейтинг@Mail.ru