Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст
УДК:617.7:23.18

Особенности течения увеитов у детей


1Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова Министерства здравоохранения Российской Федерации

     Эндогенные увеиты относятся к числу актуальных, социально важных проблем в связи со значительной распространенностью этого заболевания среди детей. Заболеваемость увеитами у детей составляет 5-12% в структуре глазной патологии и 5-7% среди больных стационара.

    Увеиты различной этиологии, развивающиеся у детей, отличаются по симптоматике и характеру течения воспаления сосудистой оболочки в отличие от взрослых. Чем меньше возраст ребенка, тем меньше патогномоничных признаков, позволяющих установить этиологию увеита, заболевание носит полиморфный характер, имеет малозаметное начало, как правило, приобретает хроническое и рецидивирующее течение.

    До настоящего времени при увеитах у детей сохраняется высокий уровень слепоты и слабовидения – до 25%, а также большая частота различных осложнений, обусловливающих инвалидизацию по зрению у 8-50% переболевших. За последние годы в отечественной и зарубежной офтальмологии накоплена значительная информация об этиопатогенетических аспектах увеитов, что позволило разработать новые принципы их профилактики и терапии, а также повысить эффективность реабилитационных мероприятий [1–4].

    Характерной особенностью увеитов у детей является мало выраженные субъективные ощущения. У больных не выражены светобоязнь, слезотечение и блефароспазм, отсутствует или имеется незначительная болезненность при пальпации области цилиарного тела, характерна билатеральность процесса, частое вовлечение в процесс стекловидного тела с разной степенью его помутнения и швартообразования, отек сетчатки, особенно макулярной зоны, реактивный папиллит, короткие ремиссии и частые рецидивы, что приводит к постепенному снижению остроты зрения.

    Анализ заболеваемости эндогенными увеитами в г. Москве за последние 30 лет показал увеличение заболеваемости этой патологией у детей начиная с 1983 г. интенсивный показатель для данной патологии в 1993-2003 гг. составил 0,1% в то время как в 1973-1982 гг. интенсивный показатель составлял 0,02%. Пик заболеваемости увеитами пришелся на период 1983-2010 гг. Если в период 1973-1981 гг. количество госпитализированных детей с увеитами в глазной стационар (где основным контингентом являются дети, проживающие в Москве) Морозовской детской городской клинической больницы г. Москвы ежегодно составил 45-65 пациентов (57 детей в среднем) при общем количестве детей в Москве 1 356 300 человек, то 1983-1993 году количество больных увеитами возросло до 103-142 человек ( в среднем 103 пациента) при общем количестве детей в Москве 1 554 988 человек в 1993 году. За период 1994-2010 гг. ежегодно в глазном стационаре количество детей с увеитами оставалось высоким – 128-103 пациента, и только начиная с 2011 года количество детей с увеитами уменьшилось с 95 до 78 пациентов в 2012 году. При этом необходимо учитывать тот факт, что возраст детей, подлежащих госпитализации в детское отделение, в настоящее время достигает 18 лет, в то время как в предыдущие годы он составлял 14 лет, а количество детей до 18 лет в Москве достигает 1 500 000 (2012 г.).

    Более половины госпитализированных c впервые выявленным увеитом были дети школьного возраста (79% случаев). Отмечается выраженная тенденция к увеличению числа больных увеитом среди детей 7-12 лет (56%). Соотношение количества впервые выявленных и рецидивирующих увеитов у мальчиков и девочек остается постоянным, встречаясь чаще у девочек (58%).

    Более чем у половины госпитализированных детей Москвы преобладают впервые выявленные увеиты. За последние 10 лет отмечается снижение рецидивирующих увеитов до 38% случаев у школьников, до 16% и 8% случаев у дошкольников и детей ясельного возраста соответственно, благодаря дифференцированному лечению этой патологии.

    Сравнительный анализ частоты различных этиологических факторов в развитии увеитов установил, что у детей преобладает стрепто- и стафилококковые инфекционно-аллергические увеиты (фокальные), ассоциированные с хроническими очагами инфекции (25%), и вирусные увеиты (25%). Отмечается увеличение увеитов туберкулезной этиологии (дO24%), и в сочетании с вирусно-бактериальной инфекцией этот показатель увеличивается на 3%. Четко прослеживается тенденция к умень­шению числа больных с ювенильным ревматоидным и токсоплазмозным увеитом, соответственно 9% и 3% случаев.

    Характерна взаимосвязь этиологии увеита и возраста больного. Фокальные инфекционно-аллергические увеиты чаще возникают у детей 4-6 и 7-12 лет, вирусные увеиты – преимущественно у школьников (71-88%), особенно у детей 7-12 лет. Туберкулезные увеиты в 4 раза чаще встре­чаются у школьников, преимущественно в 13-15 лет. За последнее десятилетие, наряду с уменьшением случаев ревматоидного увеита у детей младшего возраста, увеличилась заболеваемость этой патологией у школьников 7-12 лет.

    Тяжесть течения увеита у детей отличается билатеральным поражением глаз при первичных и рецидивирующих увеитах, что подтверждает аутоиммунный характер заболевания, соответственно 48% и 55% случаев. Характерной клинической чертой является зависимость симметричности поражения глаз от этиологии увеита: при ревматоидной этиологии – 79% больных, токсоплазменной – 59% и смешанной – 52% случаев. Достаточно часто двустороннее поражение глаз было при инфекционно-аллергическом туберкулезном (35%) и фокальных (40%) увеитах. Частота двустороннего поражения сосудистой оболочки увеличивается при экссудативно-пролиферативном течении воспалительного процесса при увеите. В основном одностороннее заболевание было характерно для увеитов вирусной этиологии – 94% случаев.

    На основании изучения более 3000 наблюдений детей, больных увеитами, установлено, что ведущей формой увеита у детей разного возраста является иридоциклит – 65%-82% случаев, периферический увеит с преимущественным поражением плоской части цилиарного тела с выраженными экссудативными изменениями стекловидного тела – у 45% больных. У детей до 3 лет выявлены в основном передние увеиты и панувеиты: 0-1 год передний увеит – 85% случаев, панувеит – 15%, 2-3 года – соответственно 73% и 27% случаев. Также часто иридоциклит возникал у детей в возрасте 13-15 лет – 80% случаев. Хориоретиниты наиболее часто были у школьников (11-15%). Панувеиты выявлялись во всех возрастных группах и чаще у детей 2-3 лет.

    В оценке тяжести течения увеита важным является острота воспалительного процесса, которая коррелирует с этиологией увеита и возрастом больных. При первичных увеитах в 71% случаев наблюдалось острое течение процесса, в то время как при рецидивирующих увеитах преобладало подострое – 69% случаев.

    Для ревматоидных увеитов характерно подострое течение (77%) практически во всех возрастных группах. Туберкулезные увеиты с подострым течением (66%) встречались в основном у школьников (58%). При фокальных увеитах подострое течение выявлено у 62% больных и также чаще у школьников (68%).

    При увеитах у детей преобладают процессы

    пролиферации, как ме­нее совершенная реакция. Экссудативно-пролиферативный характер воспалительной реакций наблюдается в 75% случаев первичных и рецидивирующих увеитов. Выявленные определенные закономерности в локализации воспалительного процесса в сосудистой оболочке в зависимости от этиологии увеита и возраста ребенка позволяют уточнить диагноз при неуточненных случаях увеитов.

    Хронизация процесса, вялое течение, частые рецидивы сопровож­дают развитие осложнений увеитов в 100% случаев заболевания. При этом значительно чаще, чем при впервые выявленных увеитах, раз­вивается последовательная катаракта (44%), дистрофия роговицы (15%). Ведущее место занимают перипапиллярный и макулярный отек сетчатки (67%), выраженное помутнение стекловидного тела и мембраношвартообразование (60% и 4%). Вовлекается в воспалительный процесс сет­чатка: ретиноваскулиты (20%), оптические невриты (6%), хориоретинальная дистрофия (24%), кровоизлияния на глазном дне (4%), гемофтальм (1%), отслойка сетчатка (2%). Такие осложнения, как стойкая гипотония, приводящая к субатрофии глазного яблока, в основном наблюдается у детей первого года жизни (3%). Тяжелое течение увеитов особенно раннего возраста приводит к развитию вторичной глаукомы у 6% больных.

    Функциональный исход увеитов зависит от развития и выраженности увеальных осложнений. Анализ результатов лечения больных в возрастном и этиологическом аспектах показал, что наилучшие функциональные исходы наблюдаются у детей старших возрастных групп и больных с вирусной этиологией (87% выздоровления). Течение первичных увеитов, где количество осложнений было значительно ниже, чем при рецидивирующих, сопровождалось выздоровлением в 79% случаев, и острота зрения выше 0,4 была у 87% детей. При рецидивирующих увеитах острота зрения 0,6 и выше при выписке из стационара была в 25% случаев, 0,4 – у 34% больных.

    У 73% больных увеитами установлено снижение интенсивности кровообращения в сосудах цилиарного тела, особенно при периферических увеитах (в 2,5 раза) с патоморфологическими изменениями плоской части цилиарного тела и периферии глазного дна.

    У больных увеитами происходит активация процессов перекисного окисления липидов и повышение функциональной активности полиморфно-ядерных лейкоцитов в плазме крови, что играет важную роль в патогенезе заболевания и служит наиболее информативным тестом, характеризующим остроту, тяжесть увеита, его завершенность, эффективность проводимой терапии.

    Выявлена корреляция между тяжестью течения увеита и состоянием антиоксидантных резервов сыворотки крови ребенка с увеитом, когда повышение активности плазмы крови и церулоплазмина свидетельствовало о сбалансированности процессов перекисного окисления липидов и антиокислительной системы у этих больных, а снижение свидетельствует об истощении запасов антиоксидантов, что диктует назначение адекват­ной антиоксидантной терапии.

    У больных увеитами происходит увеличение экскреции кислых гликозамингликанов и аминокислоты оксипролина (специфической метки коллагена) с мочой. Выявлено изменение фракционного состава гликозамингликанов в зависимости от этиологии увеита, характера поражения глаз и остроты воспалительного процесса. Увеличение фракций гиалуроновой кислоты и оксипролина в суточной моче больных является дополнительным тестом для уточнения этиологии, особенно при ревматических заболеваниях сосудистой оболочки, указывает на остроту воспалительного процесса. Изменение фракционного состава гликозамингликанов при общей нормальной экскреции их и оксипролина на фоне клинического выздоровления свидетельствует о необходимости более длительной терапии этих больных.

    У больных увеитами, особенно при хроническом и рецидивирующем течении, уменьшены фракции свободного и белковосвязанного гидрокортизона в сыворотке крови при увеличении кортикостерона, обладающего при его увеличении провоспалительным эффектом. Эти изменения косвенно указывают на состояние иммунодефицита у больных и требуют назначения иммунокоррегирующей терапии, а также являются биохимическими критериями прогноза увеитов и определяют основные подходы к назначению гормональной терапии этих больных.

    Таким образом, исследования показывают, что особенности течения увеитов у детей разного возраста, несмотря на разные этиологические факторы, отличаются постоянством, и осложнения возникают на ранних стадиях заболевания. Нередко в пределах одной нозологической формы встреча­ется разная степень и локализация поражения сосудистой оболочки, приводящие к возникновению серьезных осложнений и низким функциональным исходам. Все эти изменения обусловлены сложными патогенетическими механизмами, общими и местными нейрогуморальными, биохимическими и иммунными реакциями. В связи с этим значение и обнаружение офтальмологических признаков, знание некоторых механизмов патогенеза увеитов у детей является насущной необходимостью для своевременного и обоснованного патогенетически ориентированного увеоретинопротекторного терапевтического и хирургического лечения увеитов и их осложнений у детей.


Страница источника: 22
Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Занимательная аккомодологияЗанимательная аккомодология

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Заболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторонЗаболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторон

Интересное об известномИнтересное об известном

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

«Живая» хирургия в рамках XVI Всероссийской конференции с международным участием «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии»«Живая» хирургия в рамках XVI Всероссийской конференции с ме...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Секундо В. Трансплантация рефрактивной лентикулы  используя VisuMax как способ лечения осложнений операции Lasik. ВидеопрезентацияСекундо В. Трансплантация рефрактивной лентикулы  используя ...

Симпозиум компании «Алкон» с демонстрацией показательных операцийСимпозиум компании «Алкон» с демонстрацией показательных операций

Осложненная катаракта: особенности хирургии и фармакотерапииОсложненная катаракта: особенности хирургии и фармакотерапии

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии XVI Всероссийская конференция с  международным участием Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Бактериальные инфекции глаза: взгляд офтальмолога и офтальмохирургаБактериальные инфекции глаза: взгляд офтальмолога и офтальмо...

Офтальмология: диагностика проблем, пути решенияОфтальмология: диагностика проблем, пути решения

Глаукома:теория и практика. Новый взглядГлаукома:теория и практика. Новый взгляд

Актуальные вопросы в лечении и профилактике ВМДАктуальные вопросы в лечении и профилактике ВМД

Современные аспекты и новые возможности ОКТСовременные аспекты и новые возможности ОКТ

Патология глазной поверхности и глаукома. Новые возможности и новые перспективы в решении «старых» проблемПатология глазной поверхности и глаукома. Новые возможности ...

Новейшие достижения в офтальмологииНовейшие достижения в офтальмологии

X Съезд офтальмологов России X Съезд офтальмологов России

Иммуномодулирующая и противовирусная терапия при лечении воспалительных заболеваний глаз различной этиологииИммуномодулирующая и противовирусная терапия при лечении вос...

«Нова Медика»: новые горизонты офтальмологии«Нова Медика»: новые горизонты офтальмологии

Рейтинг@Mail.ru