Online трансляция


18-й Всероссийский конгресс катарактальных и рефракционных хирургов с международным участием
Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии
Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии
Москва
20-21 октября 2017 г.

Партнеры


Valeant thea
Allergan Фокус
santen tradomed
sentiss



Издания


Российская офтальмология онлайн Российская
Офтальмология Онлайн

№ 26 2017
№ 25 2017
№ 24 2017
№ 23 2016
№ 22 2016
...
Журнал Офтальмохирургия Журнал
Офтальмохирургия

№ 2 2017 г.
№ 1 2017 г.
№ 4 2016 г.
№ 3 2016 г.
№ 2 2016 г.
...
Журнал Новое в офтальмологии Новое в
офтальмологии

№ 2 2017 г.
№ 1 2017 г.
№ 4 2016 г.
№ 3 2016 г.
...
Российская детская офтальмология Российская
детская офтальмология

№ 2 2017
№ 1 2017
№ 4 2016
№ 3 2016
...
Современные технологии в офтальмологии Современные технологии
в офтальмологии

№ 5 2017
№ 4 2017
№ 3 2017
№ 2 2017
...
Восток – Запад Восток - Запад.
Точка зрения

Выпуск 4. 2017
Выпуск 3. 2017
Выпуск 2. 2017
Выпуск 1. 2017
...
Новости глаукомы Новости
глаукомы

№1 (41) 2017
№1 (37) 2016
№1 (33) 2015

....
Мир офтальмологии Мир офтальмологии
№3 (35) Август 2017
№2 (34) Май 2017
№1 (33) Март 2017
№ 6 (32) Декабрь 2016
№ 5 (31) Октябрь 2016
....


facebooklogo     youtubelogo



Сборники статей


 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст
УДК:617.7-091:616-053.32

Организация службы офтальмологической помощи недоношенным детям в г. Москве. История и перспективы


1Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова Министерства здравоохранения Российской Федерации

     Ретинопатия недоношенных (РН)-сосудисто-пролиферативное заболевание, при тяжелом течении приводящее к слабовидению и слепоте и являющееся одной из ведущих причин инвалидности детства по зрению. Впервые описано Terry в 1942 г. как ретролентальная фиброплазия. Термин «ретинопатия недоношенных» был применен к данному заболевания в 1956 г.

    В нашей стране о РН заговорили в начале 90-х гг. Сотрудники нашей кафедры были одними из первых в стране, которые вплотную занялись проблемой этого заболевания [10]. Первые научные работы, диссертации были посвящены выявлению факторов риска РН, описанию особенностей течения этого заболевания, поиску способов его профилактики и лечения [1, 3, 8, 11].

    Развитие службы офтальмологической помощи недоношенным начиналось с организации скрининговых осмотров детей и выявления РН в перинатальных центрах, отделениях выхаживания новорожденных и недоношенных детей (ОВННД) с использованием метода непрямой офтальмоскопии. Приоритетным являлось использование бинокулярного налобного офтальмоскопа, в случае его отсутствия в клинике применяли обычный ручной электрический офтальмоскоп, асферические линзы, векорасширители.

    Более сложным оказалась организация коагуляции сетчатки. На начальных этапах развития службы, также как и за рубежом, преимущественно проводилась криокоагуляция сетчатки в стационарах офтальмологического профиля [12].

    Лишь с начала 2000-х гг. получила широкое применение лазеркоагуляция сетчатки уже непосредственно в отделениях выхаживания недоношенных детей.

    Безусловно, становление службы не проходило гладко. Возникали сложности при переводе детей в стационары офтальмологического профиля, организации анестезиологического пособия этим детям во время хирургического вмешательства, отсутствовала преемственность между перинатальными центрами, офтальмологическими стационарами и амбулаторным этапом наблюдения за недоношенными, остро ощущался недостаток оборудования. Те, кто начинали первыми налаживать помощь недоношенным детям, не имели возможности пройти обучение методам диагностики и лечения РН, не было литературы на русском языке.

    К сегодняшнему дню, несмотря на все сложности, удалось наладить офтальмологическую помощь недоношенным в г. Москве на всех этапах наблюдения за ребенком.

    Основные задачи, стоящие перед неонатологами, офтальмологами и организаторами здравоохранения, на наш взгляд, состоят в следующем:

    1. Своевременная диагностика РН вызывает необходимость организации офтальмологического наблюдения недоношенных младенцев на ранних этапах выхаживания [2, 16].

    2. Быстрая организация хирургической помощи детям с РН. Наиболее действенным методом, стабилизирующим прогрессирование РН, в настоящее время считается коагуляция сетчатки. Нередко возникает экстренная необходимость в этом вмешательстве [2, 15]. В случае отсутствия стабилизации процесса после коагуляции сетчатки, развития отслойки сетчатки встает вопрос об организации витреоретинального вмешательства.

    3. Дистрофические и рубцовые изменения сетчатки и стекловидного тела после перенесенной РН, грубые аномалии рефракции, характерные для недоношенных, приводят к существенному снижению качества жизни ребенка [14]. Организация офтальмологического наблюдения за такими детьми, привлечение врачей смежных специальностей, организация восстановительного лечения является третьей задачей, решение которой может привести к снижению числа случаев слабовидения и слепоты среди данного контингента детей.

    Только методичная и правильная организация офтальмологической помощи на разных этапах развития заболевания поможет снизить частоту осложнений после перенесенных тяжелых форм РН и повысить качество жизни этих детей.

    Материал и методы

    В лечебно-профилактических учреждениях г. Москвы, на базах кафедры офтальмологии педиатрического факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова нами ежегодно наблюдается более тысячи детей с РН.

    В перинатальных центрах проходят скрининговые осмотры около 3 тыс. недоношенных детей, из них – около 1,5 тыс. детей группы риска ежегодно.

    В консультативно-диагностический кабинетах (кабинете «недоношенного ребенка» офтальмологического отделения КДЦ при Морозовской ДКБ, в центрах восстановительного лечения при перинатальных центрах (созданных на основании приказа ДЗ г. Москвы от 11 августа 2011 г. № 724) осматривается около 1,5 тыс. детей ежегодно.

    На базах нашей кафедры (в перинатальных центрах, в отделениях микрохирургии глаза Морозовской ДГКБ, в отделении неонатологии, неврологии и микрохирургии глаза для детей грудного возраста Морозовской ДГКБ) проводится более 600 коагуляций сетчатки и около 100 витреоретинальных вмешательств ежегодно.

    При офтальмологических осмотрах в активной стадии РН применяли: бинокулярную офтальмоскопию, обследование на широкопольной ретинальной педиатрической камере, ультразвуковое исследование.

    При осмотрах в рубцовой стадии РН помимо вышеперечисленных методов использовали: визометрию, рефрактометрию, оптическую когерентную томографию, регистрацию электроретинограммы, зрительных вызванных потенциалов, компьютерную периметрию.

     Результаты

    В настоящее время организация скрининговых осмотров недоношенных детей не вызывает затруднений. Во всех ОВННД г. Москвы предусмотрены ставки врачей-офтальмологов (согласно приказа № 409н от 1 июня 2010 г. рекомендуемые штатные нормативы в этих отделениях – 0,5 ставки врача-офтальмолога на 30 коек) [6].

    Согласно приказам Минздрава РФ от 22 июля 2011 г. № 791н и от 25.10.2012 г. № 442н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты», первичные осмотры детей группы риска (срок гестации до 35 нед., вес до 2000 г.) по развитию ретинопатии недоношенных проводятся врачом-офтальмологом. Осмотр недоношенных детей, рожденных в сроке менее 27 недель, проводится на 31 неделе гестации, рожденных в сроке более 27 недель – в возрасте 4 недель жизни в отделениях реанимации и интенсивной терапии для новорожденных, отделениях патологии новорожденных и недоношенных детей [5, 7]. Частота РН составляет 32-37% среди детей группы риска (по нашим данным последних 5-ти лет).

    Дети осматриваются преимущественно в ОВННД, в отделении реанимации, куда дети поступают из родильных домов, обследуются только дети, достигшие вышеуказанного возраста.

    Согласно вышеупомянутым приказам, выявление новорожденных недоношенных детей, у которых имеется риск развития ретинопатии недоношенных, осуществляется врачами-анестезиологами-реаниматологами отделений реанимации и интенсивной терапии для новорожденных и врачами-неонатологами ОВННД медицинских организаций. Данные специалисты организуют осмотр и наблюдение новорожденных недоношенных детей группы риска врачом-офтальмологом до выписки из медицинской организации [5, 7].

    Таким образом, ответственность за организацию как первичных, так и последующих офтальмологических осмотров лежит на врачах-анестезиологах-реаниматологах и врачах-неонатологах. Т.е. врачи обязаны знать, какой контингент детей относится к группе риска по развитию ретинопатии недоношенных, в какие сроки необходимо начинать осмотр недоношенных, а также знать кратность последующих осмотров.

    Дети из группы риска осматриваются каждые 2 недели до завершения васкуляризации сетчатки. При выявлении РН – 1 раз в неделю до регресса заболевания. Дети с задней агрессивной РН – каждые 3-4 дня в период максимальной активности и 1 раз в неделю до регресса заболевания.

    Осмотр проводится в затемненном помещении в кювезе или на пеленальном столике при медикаментозно расширенном зрачке методом обратной бинокулярной офтальмоскопии и (или) с помощью ретинальной педиатрической камеры [5, 7].

    Основной этап выхаживания, который определяет развитие и степень тяжести РН, – это этап реанимации. Соблюдение протокола кислородотерапии позволяет существенно снизить частоту РН, особенно ее тяжелых форм. Согласно международным стандартам, поддержание уровня сатурации при помощи пульсоксиметра в пределах от 85 до 93% и поддержание pO2 менее 80 мм рт.ст. позволяет снизить частоту РН и ее тяжелых форм [13, 17]. Ограниченное применение инвазивной ИВЛ, уровень концентрации используемого дополнительного кислорода не выше 40-45%, снижение его до 25-21% в течение первой недели способствует резкому снижению частоты тяжелых форм [9].

    После выписки из стационара ребенок направляется в консультативно-диагностические кабинеты (кабинеты отделений восстановительного лечения при перинатальном центре, кабинет «недоношенного ребенка» в офтальмологическом отделении КДЦ Морозовской ДКБ). Использование стандартных карт обследования недоношенного ребенка и цифровой фотосъемки глазного дна, осуществляемой на широкопольной ретинальной камере, позволяет осуществлять преемственность между стационаром и поликлиникой.

    Лазер-, криокоагуляция сетчатки у детей с РН относятся к разряду высокотехнологичной медицинской помощи. Согласно приказам, проведение коагуляции сетчатки должно проводиться не позднее 72 часов после выявления медицинских показаний [5, 7].

    Данное вмешательство проводится либо в отделении патологии новорожденных, либо в отделении микрохирургии глаза. Предпочтительнее проводить коагуляцию сетчатки там же, где ребенок выхаживается, т.к. в большинстве случаев у детей отмечаются различные поражения мозга и бронхо-легочной системы, что приводит к ухудшению общего состояния ребенка при транспортировке.

    В отделении микрохирургии глаза дети получают оперативное лечение при развитии отслойки сетчатки.

    После оперативного вмешательства (коагуляции сетчатки) ребенок в течение суток находится под наблюдением врачей в отделении реанимации либо в палате интенсивной терапии, что является обязательным условием безопасности жизни и здоровья ребенка.

    Если ребенок поступает в отделение микрохирургии глаза на оперативное вмешательство с амбулаторного этапа, наиболее приемлемым является пребывание такого ребенка в многопрофильном стационаре. С мая 2012 г. в Морозовской ДГКБ открылось и успешно функционирует отделение неонатологии, неврологии и микрохирургии глаза для детей грудного возраста. Данная структура полностью отвечает требованиям, предъявляемым к отделениям, где получают помощь недоношенные дети: оснащенная современным оборудованием микрохирургическая операционная, наличие реанимационной службы для детей грудного возраста, пребывание детей вместе с родителями в изолированных боксах, возможность динамического наблюдения неонатолога, невропатолога, проведения обследования не только глаз, но и других органов и систем.

    После регресса заболевания пациенты, перенесшие тяжелые формы РН с выраженными изменениями на глазном дне и в стекловидном теле, после лазер-, криокоагуляции, подвергавшиеся витреоретинальному оперативному вмешательству, наблюдаются нами в офтальмологическом отделении КДЦ Морозовской ДКБ до 14-18 лет, где проходят дополнительное обследование и лечение.

    Дети без выраженных поражений сетчатки (диспигментация, тонкие эпиретинальные мембраны на периферии глазного дна, не оказывающие тракционного воздействия на сетчатку), дети с аномалиями рефракции, амблиопией, косоглазием направляются в поликлинику по месту жительства.

    Детям с органическими поражениями сетчатки и зрительного нерва необходимо проведение курсов нейротрофической терапии. В нашей клинике приорететной считается двухэтапная методика, которая повышает эффективность нейротрофического лечения на 30% [4]. 1 этап – инфузионная терапия через ирригационные системы, установленные в ретробульбарное или теноново пространство с целью повышения биоэнергетического потенциала нервной ткани. 2 этап – нейростимулирующая терапия.

    Вариантом наблюдения ребенка с РН служит его пребывание в многопрофильной больнице или перинатальном центре с рождения до выписки с организацией амбулаторного этапа наблюдения и реабилитации при стационаре. То есть ребенок проходит все этапы выхаживания и лечения в одном месте.

    Таким образом, в схеме оказания офтальмологической помощи детям с РН в условиях крупного города должна прослеживаться тесная взаимосвязь перинатального центра, глазной поликлиники и многопрофильного стационара, лечебные и реабилитационные мероприятия в специализированном учреждении с привлечением специалистов смежных специальностей.


Страница источника: 9

Фемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всероссийская научно-практическая конференцияФемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всеросси...

Федоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практичес...

Федоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XIV Всероссийской научно-практической конференцииФедоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XI...

Актуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная ...

Восток – Запад 2017 Международная научно-практическая конференция по офтальмологииВосток – Запад 2017 Международная научно-практическая конфер...

Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru