Сборники статей


 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Практический взгляд на роль нестероидных противовоспалительных препаратов в офтальмологии. Фокус на катарактальную и рефракционную хирургию


1----------

     Продолжение. Начало «круглого стола» читайте в № 1’2013.

    

     Комбинирование НПВП и стероидных противовоспалительных препаратов (СПВП)

     Ugay Devgan: Есть ли преимущества в комбинировнном назначении НПВП и СПВП?

    

     Elizabeth A. Davis: Существует ряд исследований, показывающих, что комбинированное применение НПВП и СПВП при лечении кистозного макулярного отека имеет лучший эффект, чем использование одного из них. Что касается профилактики, то Raizman и соавт. показали, что пациенты, получавшие только стероиды, чаще страдали от кистозного макулярного отека, чем пациенты, получавшие стероид и диклофенак. Другие исследования выявили клиническую эффективность непафенака и кеторолака 0,4% в сочетании со стероидом для профилактики этого заболевания. Все вышеперечисленное убедительно свидетельствует в пользу комбинации НПВП и СПВП для профилактики и лечения кистозного макулярного отека.

    

     James P. Gillis: Я согласен с целесообразностью применения комбинации НПВП и СПВП до, во время и после операции. Это действительно приносит пользу.

    

     Johnny Gayton: Если вы вспомните патофизиологию воспалительного процесса и примените некоторые базовые знания из биохимии, то поймете, что эти препараты — стероиды и нестероидные противовоспалительные средства — синергисты в контроле за воспалительным процессом. Стероиды уменьшают количество свободной арахидоновой кислоты с помощью блокирования фермента фосфолипазы. Стероид не в состоянии полностью блокировать синтез арахидоновой кислоты, которая является субстратом фермента циклооксигеназы, образующей с ее помощью ряд побочных провоспалительных продуктов. НПВП включается в процесс ингибированием этого превращения с помощью блокирования фермента циклооксигеназы. НПВП и СПВП действуют вместе, чтобы обеспечить быстрый и полный контроль над воспалением.

    

     Практическое использование НПВП в рефракционной хирургии

     НПВП также применяют для купирования боли после рефракционных операций. Только кеторолак 0,4% и диклофенак 0,1% одобрены FDA для этой цели. Бромфенак и непафенак также прошли испытания. Sher и соавт. доказали, что бромфенак, так же как и кеторолак эффективен для снижения болевого синдрома после фоторефрактивной кератэктомии (ФРК). Galdwell и соавт. выявили, что непафенак также уменьшает боль после ФРК.

     Ugay Devgan: Каким образом вы используете НПВП при рефракционных операциях?

    

     Elizabeth A. Davis: Я использую НПВП ограниченно в течение 3 дней после ФРК, а затем прекращаю. Есть пациенты, которые абсолютно не испытывают послеоперационного дискомфорта, и если им известно, что мы назначаем эти препараты только с целью обезболивания, они их не капают. Я не применяю их при операции ЛАЗИК, хотя есть исследование, в котором показано, что предварительное и интраоперационное использование кеторолака 0,5% уменьшает боль после операции. Дискомфорт после ЛАЗИК ощущается лишь в течение первых двух часов, так что я не думаю, что это необходимо.

    

     Johnny Gayton: Я использую исключительно методы поверхностной кератоабляции, поэтому применяю НПВП. Как правило, начинаю их инстиллировать за 1 день до операции и продолжаю в течение трех дней после процедуры. Я представлял результаты исследования, в котором мы сравнивали три наиболее распространенных НПВП: кеторолак 0,4%, непафенак и бромфенак. Мы обнаружили, что в группе пациентов, получавших непафенак, отмечалась статистически значимая более медленная скорость эпителизации роговицы по сравнению с кеторолаком и бромфенаком; болевой синдром лучше купировался в группе бромфенака.

     Применение НПВП действительно сделало ФРК более комфортной для пациентов, поскольку при этом мы лучше контролируем болевой синдром.

    

     Ugay Devgan: Аналогичное исследование Trattler и соавт., посвященное послеоперационному заживлению после ФРК, говорит о похожих результатах. Оно было остановлено по показаниям безопасности. Еще одно исследование, которое также включало пациентов после ФРК, не обнаружило замедления заживления при инстилляции непафенака. Таким образом, данные об эпителиальных проблемах, связанных с непафенаком, не получили подтверждения.

    

     Меры по улучшению соблюдения пациентом назначений НПВП

     Ugay Devgan: Один из основных факторов, влияющих на исход лечения, это соблюдение пациентом рекомендаций врача относительно послеоперационной терапии. Что мы можем сделать, чтобы оптимизировать исход лечения с помощью НПВП? Если рассматривать соблюдение пациентом рекомендаций, то чем реже необходимо применять назначаемый препарат, тем больше вероятность того, что он будет это делать.

    

     Elizabeth A. Davis: Я считаю идеальным послеоперационным состоянием такое, при котором пациент не нуждается в медикаментах. Вы приблизитесь к этому, если максимально снизите частоту инстилляций и длительность терапии. Я использую бромфенак, поскольку его надо капать только 1 раз в день.

    

     Ugay Devgan: Многие из нас назначают местные противовоспалительные препараты в течение нескольких недель (до и после операции). Как быть с соблюдением пациентом рекомендаций при этом?

    

     Elizabeth A. Davis: Это очень серьезная проблема, особенно у пациентов старшей возрастной группы. Иногда они забывают проинформировать нас о других проблемах со здоровьем, в связи с которыми они получают различные медикаменты в течение дня. Это осложняет ситуацию. Подвижность некоторых пациентов ограничена, например, в связи с артритом. При этом далеко не все их попытки закапать себе капли в глаза оказываются удачными. Это еще более затруднительно, если препараты надо применять 3 или 4 раза в день. Я полагаю, что закапывание в середине дня крайне неудобно и имеет высокую вероятность быть пропущенным. Если пациент находится вне дома и не взял с собой препарат, то, скорее всего, он забудет о дневной процедуре.

    

     Johnny Gayton: Зачастую наши пациенты имеют помощников из числа родственников или патронажных сестер. Они могут посетить пациента один или два раза в день, чтобы помочь ему, но не чаще. Если вам надо принимать что-то 1 или 2 раза в день, то вероятность соблюдения рекомендаций колеблется около 90%; если 4 раза в день — менее 60%. При наличии помощника очень важно постараться назначать пациенту такие препараты, которые можно применять редко.

    

     James P. Gillis: С целью улучшения соблюдения пациентом назначений я рекомендую 1 каплю НПВП, 1 каплю СПВП и 1 инъекцию триамцинолона ретробульбарно. Если пациент забудет закапать любой из препаратов, то это не страшно, поскольку он находится под защитой триамцинолона. Где-то около трети или больше пациентов не следуют рекомендациям врача относительно применения препаратов.

    

     Ugay Devgan: Естественно, применение ретробульбарных инъекций триамцинолона не является типичным в стандартной практике. Для большинства хирургов инстилляции препарата предпочтительнее, кроме того, это менее инвазивно и может быть легко прекращено в случае, например, развития стероид-индуцированной глаукомы. Я предпочитаю упрощенный режим, состоящий из НПВП 1 раз в сутки в течение нескольких недель, СПВП 1 раз в сутки в течение более короткого времени и антибиотика 2 раза в день в течение 1 недели.

    

     Безопасность НПВП

     С увеличением длительности лечения после катарактальной хирургии, особенно у пациентов, которым имплантированы ИОЛ премиум-класса или которые находятся в группе повышенного риска развития кистозного макулярного отека, более актуальной становится проблема токсичности НПВП. Временное ощущение жжения — частое явление при их инстилляции. Случаи расплавления роговицы описаны при использовании диклофенака 0,1%, кеторолака 0,5%, непафенака 0,1% и бромфенака 0,09%. В 1999 г. многочисленные случаи расплавления роговиц после применения дженериков диклофенака привели к отзыву данных препаратов из клинической практики. Осталось невыясненным, что послужило причиной данного осложнения: неправильное использование препарата или недостаточное наблюдение за пациентами.

    

     Ugay Devgan: Различаются ли побочные эффекты у разных НПВП или они одинаковы для всех препаратов? Есть ли угроза получить расплавление роговицы при использовании любого НПВП? В таблице 2 приведены данные литературы о таких случаях для каждого НПВП.

    

     James P. Gillis: Я уверен, что сегодняшняя статистика намного лучше имеющейся ранее. Применение НПВП в малых и средних дозировках должно снизить частоту расплавлений роговицы. Я считаю, что пациенты с тяжелым синдромом «сухого глаза» и те, у кого нет полного смыкания глазной щели, не должны подвергаться подобному лечению. Я видел несколько случаев расплавления роговицы, развившихся в ответ на применение дженериков диклофенака. Это произошло у пациентов с синдромом «сухого глаза» более 15 лет назад, и причиной мог стать растворитель, который применялся при приготовлении препарата. Я никогда не встречался с подобными осложнениями при назначении других НПВП.

    

     Ugay Devgan: Я полагаю, есть много причин для назначения НПВП в возможно минимальных концентрациях и дозировках. При применении любого НПВП хирург должен быть особенно внимателен к пациентам группы повышенного риска, например, с эпителиальными дефектами, недостаточно скомпенсированным сахарным диабетом, тяжелым синдромом «сухого глаза» или ревматоидным артритом. Но нужно иметь в виду, что преимущества НПВП намного превышают потенциальный риск при их применении у абсолютного большинства пациентов.

     Если говорить о длительном применении НПВП, то недавние доклады, представленные на съезде членов Американской академии офтальмологии в 2010 г., показали, что кеторолак, непафенак или бромфенак, могут безопасно использоваться пациентами, по крайней мере, в течение 3 месяцев. Данное исследование включало некоторых пациентов, применявших НПВП до 120 месяцев. Больные, у которых выявляли расплавление роговицы, могли иметь и сопутствующие заболевания, такие, как диабет или аутоиммунные состояния, что повысило риск развития данного осложнения. Вероятность расплавления роговицы, описанная в данном докладе, составила 1 случай на 500000 пациентов.

     Роль НПВП после хирургических вмешательств

     Имплантация специальных линз после экстракции катаракты

     Ugay Devgan: Какова роль применения НПВП после операции у таких пациентов?

    

     Elizabeth A. Davis: Я полагаю, что применение НПВП может способствовать не только повышению комфорта и уменьшению воспалительной реакции в передней камере, но и уменьшению субклинического кистозного макулярного отека, т.е. повышению качества, контрастности и остроты зрения.

    

     Ugay Devgan: А что вы скажете относительно профилактики фиб-

     роза капсулы хрусталика или его уменьшения у пациентов, которым имплантируются аккомодирующие ИОЛ? Я полагаю, что длительное применение противовоспалительных препаратов может помочь предотвратить выраженный фиброз капсулы хрусталика и, в свою очередь, — смещение и неправильное расположение ИОЛ.

    

     James P. Gillis: Трудно провести исследование, способное определить, помогают ли стероиды уменьшить фиброз. Но поскольку отмечалось большое количество случаев развития фиброза капсульного мешка, некоторые хирурги прекратили имплантировать такие линзы. Сейчас ситуация стала немного лучше, так как появились биасферичные линзы. Я полагаю, что пациенты, которым их имплантировали, находятся в более благоприятном положении относительно риска развития кистозного макулярного отека, чем те, которым имплантировали мультифокальные ИОЛ.

    

     Хирургия бурых или набухающих катаракт

     Ugay Devgan: Ожидаете ли вы более выраженное послеоперационное воспаление после экстракции бурой катаракты? Измените ли рекомендуемое медикаментозное лечение?

    

     James P. Gillis: Наличие бурой катаракты не слишком отличается от стандартного случая. Если я предвижу развитие более выраженной воспалительной реакции, то просто увеличу дозу стероида и нестероидных противовоспалительных препаратов до 2 раз в день, а также дозу ретробульбарно вводимого триамцинолона до 1,5 мл.

    

     Ugay Devgan: Будете ли вы вводить трипановый синий при экстракции молочной катаракты? Я предполагаю, что даже небольшое количество трипанового синего может привести к выраженной воспалительной реакции. В таких случаях, особенно если катаракта плотная и требуется большая энергия ультразвука во время операции, я ожидаю более выраженной послеоперационной воспалительной реакции и применяю НПВП и СПВП в течение более длительного периода.

    

     Elizabeth A. Davis: Это зависит от того, набухающая ли это катаракта, насколько много энергии ультразвука было использовано на ее дробление и от причины ее развития. Если молочная катаракта появилась в результате витреоретинальной операции, пациент находится в группе высокого риска развития кистозного макулярного отека. В случае травматической катаракты может потребоваться комплексное хирургическое вмешательство. Я считаю, что лучше быть готовым ко всему и относиться к лечению глаза с белой катарактой, как к ситуации с повышенным риском послеоперационного воспаления. Это тот случай, когда необходимо назначить НПВП в послеоперационном периоде.

    

     Johnny Gayton: Я отношу большинство катаракт, особенно молочных и бурых, к группе повышенного риска и начинаю лечить их НПВП за 1 неделю до операции.

    

     Патология сетчатки, выявленная во время операции по поводу катаракты

     Ugay Devgan: Используете ли вы какие-либо специфические схемы при назначении НПВП, СПВП в до- и послеоперационном ведении пациентов с патологией заднего сегмента глаза, таких как диабетическая ретинопатия или сухая форма ВМД?

    

     James P. Gillis: Это зависит от результатов ОКТ: если срезы сетчатки достаточно плоские, то я назначаю пациентам с диабетом нестероидные противовоспалительные капли до операции, а в послеоперационном периоде — интравитреальные инъекции по необходимости. Если ОКТ выявляет значительный отек сетчатки (более 300 мкм), то я ввожу триамцинолон и бевацизумаб интравитреально. Затем я провожу контрольную ОКТ и удостоверяюсь, что сетчатка стала плоской. Эффект от лечения обычно длится 3 недели, затем, как правило, отек рецидивирует. Таким пациентам необходимо проконсультироваться у специалиста по лазерному лечению сетчатки относительно будущей лазеркоагуляции, поскольку инъекции — это временные меры. Таким образом, вы назначаете временное лечение диабетической ретинопатии после экстракции катаракты, а затем направляете пациента к специалисту по сетчатке на проведение лазерного лечения.

    

     Ugay Devgan: Я предпочел бы проконсультировать такого пациента у витреоретинального хирурга до операции, чтобы прояснить ситуацию. На предоперационном приеме специалист по сетчатке также может провести интравитреальную инъекцию или начать лечение местными НПВП.

    

     Хирургия катаракты на глазах

     с патологией сосудистой оболочки

     Ugay Devgan: Ожидаете ли вы более выраженного воспаления при экстракции катаракты на глазах с увеитом? Как вы измените свои назначения?

    

     Johnny Gayton: У пациентов с хроническим воспалением во время операции я произвожу интравитреальную инъекцию триамцинолона в добавок к более интенсивному назначению местных НПВП и СПВП.

    

     Ugay Devgan: Вероятно, стоит ожидать более выраженного воспаления на глазах, где производили больше манипуляций с радужкой, чем обычно, например, при разделении задних синехий. В добавок, глаза с увеитом имеют более высокий риск развития кистозного макулярного отека в послеоперационном периоде. В этих случаях я иногда применяю бромфенак в течение месяцев после экстракции катараты.

    

     Elizabeth A. Davis: Манипуляции на увеальных тканях повышают риск воспаления не только в передней, но и в задней камере (например, развитие кистозного макулярного отека). Таким пациентам необходимо проводить интенсивную терапию НПВП и СПВП.

    

     Хирургические вмешательства

     на глазах с глаукомой/синдромом пигментной дисперсии

     Ugay Devgan: Может имеет смысл отменить стероиды и назначить более интенсивный и длительный курс НПВП для купирования воспаления после проведения операции на глазах с глаукомой или синдромом пигментной дисперсии?

    

     James P. Gillis: Я наблюдаю за пациентами с глаукоматозной оптической нейропатией в послеоперационном периоде с помощью кератотопографии и назначаю им НПВП и стероиды по индивидуальным схемам. Больные с глаукомой должны быть под пристальным наблюдением для уверенности, что их внутриглазное давление (ВГД) находится в передлах нормы. Очень сложно правильно его измерить у пациента, которому была сделана радиальная кератотомия (РК), поэтому необходимо пристально следить за изменением диска зрительного нерва и пользоваться для этих целей наиболее точным методом, имеющимся в арсенале.

     РК, как правило, приводит к гиперметропическому сдвигу в течение 2-4 недель после операции из-за отека роговичных насечек. Я обычно добавляю от 0,5 до 1,0 диоптрии к расчетной силе имплантируемой линзы, поскольку около 80% глаз после РК в итоге остаются с гиперметропической рефракцией. Я предупреждаю об этом пациента и в послеоперационном периоде назначаю раствор хлорида натрия, а также стероиды 6 раз в день до тех пор, пока не получу целевую рефракцию.

    

     Elizabeth A. Davis: Что касается медикаментозной терапии, то если пациенты с глаукомой до операции применяют аналоги простагландинов, это может повысить риск послеоперационных воспалительных осложнений и кистозного макулярного отека. Я уверена, что данные пациенты нуждаются в НПВП и в определенных ситуациях в более длительном курсе их приема. Я бы использовала и стероиды при тщательном мониторинге ВГД.

    

     Johnny Gayton: Действительно стоит беспокоиться о пациентах со значительным сужением полей зрения. Таким пациентам я делаю эндолазерную циклоабляцию или эндоскопическую циклофотокоагуляцию. Я считаю, что комбинация НПВП и СПВП является очень эффективной для контроля над воспалительной реакцией после циклоабляции. Необходимо очень внимательно контролировать подъемы уровня ВГД. Мы обычно наблюдаем за такими пациентами в течение нескольких часов после операции и повторно через несколько часов в тот же день, чтобы быть абсолютно уверенными в том, что нет подъема ВГД. Потом мы проводим осмотр на следующий день. При выявлении подъема уровня ВГД проводим декомпрессию передней камеры. По моему мнению, НПВП сделали использование эндоскопической циклофотокоагуляции более безопасным из-за возможности контролировать воспалительный процесс. Одна из проблем циклодеструктивных или циклоаблирующих процедур — это послеоперационное воспаление. Применение НПВП позволяет сделать их безопаснее и пролонгировать гипотензивный эффект за счет контроля за воспалительными реакциями.

    

     James P. Gillis: Мы контролируем ВГД у всех пациентов в раннем послеоперационном периоде после экстракции катаракты. Измерение ВГД с помощью пневмотонометра должно быть выполнено в первый раз через 20 минут после окончания операции. Если невозможно сделать это бесконтактным методом, следует использовать методы аппланационной тонометрии. Пациенты, которым имплантируются ИОЛ премиум-класса, остаются в клинике под наблюдением в течение 1 часа. Им производится измерение ВГД дважды: через 20 минут и через 1 час после операции.

    

     Заключение

     Роль НПВП в последние годы возрастает как в лечении офтальмопатологии, так и при различных офтальмохирургических вмешательствах. Популярность препаратов этой группы обеспечивается, в том числе, увеличением безопасности современных НПВП, а также упрощением схем их применения. Соблюдение пациентом назначенного врачом режима их использования является ключом к улучшению исхода лечения, а упрощение схем применения повышает вероятность того, что пациент будет им следовать.

     Уменьшение количества случаев развития кистозного макулярного отека после экстракции катаракты — очень важный показатель для назначения НПВП, поскольку возникновение данного осложнения приводит к существенному снижению зрительных функций и требует комплексного и длительного лечения. Повышение популярности линз премиум-класса также требует включения НПВП в режим послеоперационного лечения, поскольку воспаление в данном случае может также негативно повлиять на ре-

     зультаты процедуры.

     НПВП могут сделать методы поверхностной кератоабляции более комфортными для пациента. Дополнительное их включение в медикаментозную схему как катарактальной, так и рефракционной хирургии может улучшить исход данных вмешательств. Дискуссионными в настоящий момент остались вопросы длительности назначения НПВП, а также подходы к отбору пациентов для оптимизации результатов лечения.

     A practical look at the role of NSAIDs in ophthalmology. Focus on cataract and refractive procedures.– Ophthalmology Times (Suppl.).– March 1.– 2011.– P. 6-11.

     Фотографии представлены доктором Ugay Devgan

    

     Индивидуальные режимы терапии

     Каждый из участников дискуссии представил собственный режим назначения медикаментов при катарактальной хирургии. Препараты, приведенные здесь, являются приоритетными для каждого хирурга. Некоторые из препаратов используются «не по показаниям»

    

    

     Ugay Devgan

     1. До операции: бромфенак в форме для применения 1 раз в сутки и антибиотик фторхинолонового ряда за 3 дня.

     2. После операции: антибиотик фторхинолонового ряда в течение недели, стероид — 3 недели, бромфенак в форме для применения 1 раз в сутки — 6 недель.

     Для пациентов с высоким риском развития кистозного макулярного отека: послеоперационная ОКТ с направлением к витреоретинальному хирургу в случае выявления утолщения сетчатки.

    

     James P. Gills

     1. До операции: бромфенак 2 раза в день в течение трех дней.

     2. В конце операции: введение в переднюю камеру ванкомицина, цефтазидима и дексаметазона.

     3. Ретробульбарная инъекция 1,0 мл ацетонида триамцинолона (Kenalog®).

     4. В послеоперационном периоде: 1 капля бромфенака 1 раз в день и 1 капля ацетата преднизолона (Pred Forte®) в течение 6 — 7 недель.

     Elizabeth A. Davis

     1. До операции: азитромицин в течение 1 недели до операции, бромфенак однократно за 1 день до операции.

     2. После операции: бромфенак в форме для применения 1 раз в сутки и преднизолон в течение 4-6 недель, моксифлоксацин в течение 2-3 недель.

     Johnny Gayton

     1. До операции: азитромицин в течение одной недели, бромфенак в форме для применения 1 раз в сутки (если страховая компания не диктует другие медикаменты):

     а) за 1 неделю до операции в случае если пациент относится к группе повышенного риска,

     б) за 2 дня до операции в стандартных случаях.

     2. После операции: фторхинолоновый антибиотик (гатифлоксацин или моксифлоксацин) каждые 2 часа в день операции, затем 3 раза в день в течение 13 дней; бромфенак в форме для применения 1 раз в сутки, по крайней мере, 6 недель (если пациент находится в группе риска развития кистозного макулярного отека или отмечаются признаки макулярного отека препарат назначается дольше 6 недель), стероид каждые 2 часа в день операции, затем:

     а) если используется ацетат преднизолона, то 4 раза в день в течение двух недель, затем 2 раза в день в течение еще 2 недель,

     б) если используется дифлюпреднат (Dure-zolTM), то 2 раза в день в течение двух недель, затем 1 раз в день в течение еще 2 недель.


Страница источника: 32

Фемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всероссийская научно-практическая конференцияФемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всеросси...

Федоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практичес...

Федоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XIV Всероссийской научно-практической конференцииФедоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XI...

Актуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная ...

Восток – Запад 2017 Международная научно-практическая конференция по офтальмологииВосток – Запад 2017 Международная научно-практическая конфер...

Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru