Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Одномоментное комбинированное хирургическое лечение катаракты и открытоугольной глаукомы на фоне псевдоэксфолиативного синдрома. Трехлетний опыт наблюдений


1МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии» Минздрава РФ

     Накопленный российскими офтальмохирургами многолетний опыт выполнения непроникающей глубокой склерэктомии (НГСЭ), последующее развитие этого направления с минимизацией зоны вмешательства (микроинвазивная НГСЭ – мНГСЭ) при открытоугольной глаукоме, результаты клинических исследований, подтверждающие высокую эффективность и безопасность хирургических методов ультразвуковой факоэмульсификации катаракты (ФЭК), позволили разработать и внедрить в клиническую практику ФЭК с одномоментной тоннельной НГСЭ [1,2,3]. Результаты исследований показали высокую эффективность и безопасность предложенной операции [1,2].

     Исследований по изучению эффективности одновременной ФЭК и мНГСЭ, в том числе и при лечении открытоугольной глаукомы и катаракты на фоне ПЭС, до настоящего времени не проводилось.

    Нами был выполнен сравнительный анализ результатов комбинированного хирургического лечения открытоугольной глаукомы (ОУГ) и катаракты методом микроинвазивной непроникающей глубокой склерэктомии (мНГСЭ) и факоэмульсификации катаракты с имплантацией ИОЛ (ФЭК+ИОЛ) с результатами двухэтапных операций (1 этап – мНГСЭ, 2 этап – ФЭК + ИОЛ) у пациентов с ПЭС.

     Под наблюдением находились 64 пациента (72 глаза) с катарактой и ОУГ разных стадий на фоне ПЭС. Средний возраст 30 мужчин и 34 женщин варьировал от 63 до 93 лет. В процессе исследования из них были сформированы 2 группы без статистически значимых различий по анализируемым параметрам (распределение глаз пациентов по стадиям глаукомы представлено на рис. 1). Всем больным до и после операции проводили стандартные офтальмологические исследования. До лечения острота зрения (ОЗ) и показатели ВГД у пациентов в обеих группах были без достоверных отличий (табл. 1, 2, рис. 2, 3). Число применяемых до операций местных гипотензивных препаратов в среднем по I группе составило 1,8, по II группе – 1,9.

    Пациентам I группы (42 глаза) проводилось одновременное комбинированное вмешательство мНГСЭ+ФЭК+ИОЛ двумя способами: из двух отдельных, разнесенных, доступов и единым склеро-лимбальным доступом по предложенной оригинальной методике [4].

    Всем пациентам I группы проводилась разработанная комплексная предоперационная медикаментозная подготовка с применением Доксихема, 0,5 % Бетоптика, ингибиторов карбоангидразы и Оковидита, направленная на нормализацию ВГД, уменьшение проницаемости гематоофтальмического барьера и характерных для ПЭС явлений псевдоувеита. Во всех случаях ВГД было компенсировано за неделю до операции при инстилляциях одного или двух гипотензивных препаратов или с дополнительным назначением общей гипотензивной терапии (в 12 случаях – 28,6%).

     В I группе исходное состояние глаз (ригидный зрачок, атрофия ткани радужки, слабость волокон цинновой связки, наличие задних синехий) потребовало в ходе операции ФЭК применения ирис – ретракторов, внутрикапсульных колец и синехиотомии в 15 случаях (35,7%) (табл. 3). В ходе выполнения операций в этой группе мы отметили разрыв задней капсулы у 1 пациента. Ему имплантировали мягкую эластичную ИОЛ на переднюю капсулу хрусталика. Других операционных осложнений не наблюдали.

    II группу (30 глаз) составили пациенты, которым выполнялась двухэтапная операция (1 этап – мНГСЭ, 2 этап – ФЭК + ИОЛ). Интервал между антиглаукоматозной операцией и экстракцией катаракты составил от 3-х месяцев до 2 лет (в среднем 9,8 ± 3,1 месяца*).

    Во II группе первым этапом всем пациентам выполнялась мНГСЭ, при которой операционных осложнений отмечено не было. В раннем послеоперационном периоде уровень ВГД составил 14,36 ± 0,897 мм рт.ст. Однако, в сроки от 3 месяцев до 2 лет после операции потребовалось дополнительное медикаментозное гипотензивное лечение на 8 глазах (26,7%), из них лазерное лечение (десцеметогониопунктура – ДГП) на 6 глазах (20,0%) и повторные мНГСЭ были выполнены на 2 глазах (6,7%) (рис. 3).

     Этап ФЭК+ИОЛ проводили только при достижении стойкого гипотензивного эффекта, без дополнительного гипотензивного лечения. Сроки между этапами лечения варьировали от 3 месяцев до 2 лет. Средний уровень ВГД перед ФЭК+

    ИОЛ составил 18,5 мм рт. ст. (рис. 3). За время достижения этого результата исходное состояние оперируемых глаз ухудшилось: отмечено прогрессирование глаукомы на 5 глазах (16,7%), снижение остроты зрения в связи с прогрессированием катаракты и глаукомного процесса на 21 глазу (70,0%) (рис. 2). Исходно тяжелое состояние глаз потребовало в ходе операции выполнения синехиотомии, пластики радужки, использования ирис-ретракторов и внутрикапсульных колец в 19 случаях (63,3%) (табл. 3). Среди операционных осложнений мы отметили незначительную геморрагию на 3 оперируемых глазах (10,0% случаев), вызванную механическим разделением синехии.

    Сроки наблюдения за глазами пациентов с ПЭС после окончания хирургического лечения в обеих группах колебались от 1 года до 3 лет.

    Достоверных различий в клинико-функциональных результатах лечения пациентов I группы с выполнением мНГСЭ и ФЭК + ИОЛ двумя разнесенными или единым склеро-лимбальным доступом не отмечено. На глазах пациентов 1 группы послеоперационный период протекал ареактивно в 37 случаях (88%); отек роговицы и десцеметит отмечены в 5 случаях (12%), воспалительная реакция I/II степени – в 2 случаях (4,8%), взвесь форменных элементов крови в передней камере – в 1 случае (2,4%) (рис. 4). На фоне проводимого консервативного лечения послеоперационные осложнения были купированы в течение 2-4 дней.

    Зрительные функции в I группе улучшились у всех пациентов (табл. 1). Через месяц после операции острота зрения в среднем по группе составила 0,83, повысилась до 0,9 через 6 месяцев после вмешательства и осталась стабильной на протяжении всего срока наблюдения.

    На глазах пациентов I группы отмечено стойкое снижение ВГД как в раннем, так и в отдаленном послеоперационном периоде на 38 из 42 прооперированных глаз (90,5%) (табл. 2) с формированием плоской, разлитой фильтрационной подушки во всех случаях (рис. 5). На 2 глазах (4,8% случаев) с ВГД 24-26 мм рт.ст. в раннем послеоперационном периоде для достижения давления цели были выполнены ДГП (табл. 4). После этого на глазу пациента с III стадией глаукомы и ареактивным течением послеоперационного периода в течение 2 лет после операции ВГД находится на уровне 14,0 мм рт.ст. без дополнительного гипотензивного лечения. На глазу пациента с I стадией глаукомы и разрывом задней капсулы во время операции ФЭК уровень ВГД оставался субкомпенсированным и после повторной ДГП. Пациенту был назначен капельный режим 2 гипотензивных препаратов, уровень ВГД в течение 2 лет наблюдения составил 21-24 мм рт.ст. Можно предположить, что неудовлетворительный эффект операции у этого пациента связан с имплантацией ИОЛ на переднюю капсулу хрусталика, контактом ИОЛ с отростками цилиарного тела, зоной основной продукции ПЭС у экваториальной зоны хрусталика и неустраненным контактом ИОЛ – задняя поверхность радужки, за счет чего процесс выброса пигмента в переднюю камеру продолжается. У 2 пациентов (4,8% случаев) с III стадией глаукомы через год после операции ВГД составило 20-21 мм рт.ст. и не соответствовало давлению цели для этой стадии. Поэтому этим пациентам дополнительно назначен селективный бета-блокатор (табл. 4). В I группе после операции число применяемых местных гипотензивных препаратов составило в среднем 0,07.

    Границы поля зрения в I группе не ухудшились ни у одного пациента, расширились – у 17 пациентов (в 40,5 % случаев) и остаются стабильными на протяжении всего срока наблюдения. У 2 пациентов стадия глаукомного процесса изменилась: с третьей на вторую и со второй – перешла в первую.

    На большинстве глаз пациентов II группы в раннем послеоперационном периоде отмечены различные особенности течения послеоперационного периода: отеки роговицы наблюдались на 19 глазах (63,3%), послеоперационная гипертензия – на 22 глазах (73,3%), воспалительная реакция I/II степени отмечена на 3 глазах (10,0%), взвесь форменных элементов крови в передней камере – в 2 случаях (6,7%) (рис. 4). Пациенты этой группы требовали более тщательного и длительного послеоперационного стационарного и амбулаторного наблюдения.

    В раннем послеоперационном периоде потребовалось дополнительное назначение гипотензивной терапии в 73,3% случаев (22 глаза) и только в 3 случаях гипертензия была купированная массажем. Стойкая потеря гипотензивного эффекта с назначением постоянного медикаментозного гипотензивного лечения отмечена в 63,3% случаев (19 глаз), в том числе в 10 случаях (33,3%) была выполнена дополнительно ДГП, а 4 пациентам (4 глаза – 13,3%) потребовалось проведение повторной операции мНГСЭ (табл. 4). После операции число применяемых местных гипотензивных препаратов составило в среднем 1,3. Несмотря на дополнительное гипотензивное лечение ВГД после второго этапа оставалось на более высоком, чем до его проведения уровне (19,3 мм рт.ст.), и медленно снижалось по мере выполнения повторных хирургических вмешательств в течение года после операции, достигнув в среднем уровня 16,8 мм рт.ст. (рис. 4).

    Сравнительный анализ динамики изменений поля зрения до первого и после второго этапа лечения во II группе показал расширение его границ у 3 пациентов (в 10,0% случаев), ухудшение отмечено у 8 пациентов (в 26,7% случаев), в том числе у 4 пациентов (13,4%) с ухудшением стадии глаукомного процесса.

    Во II группе послеоперационная ОЗ была достоверно ниже, чем у пациентов I группы (табл. 1). Через месяц после второго этапа ОЗ составила в среднем 0,59, затем медленно повышалась, достигнув уровня 0,79 через год после ФЭК+ИОЛ (рис. 2).

    Мы считаем, что в ранние послеоперационные сроки более низкая ОЗ у пациентов II группы (p<0,005) связана, во-первых, с исходно более тяжелым состоянием неоднократно оперируемых глаз, а во-вторых, с отеками роговицы и послеоперационной гипертензией, наблюдаемых у подавляющего числа пациентов. Нестабильность послеоперационного уровня ВГД, прогрессирование глаукомного процесса обусловили и более низкий уровень ОЗ в отдаленном послеоперационном периоде, чем у пациентов I группы (p>0,05) (табл. 4, рис. 2, 3).

    Сравнительный анализ результатов проведенных операций однозначно показал преимущества одномоментной хирургии как в плане эффективности (высокие зрительные функции, стабильный гипотензивный эффект в раннем послеоперационном периоде, короткие сроки реабилитации пациентов), так и в плане безопасности (меньше количество послеоперационных осложнений, проведение только 1 вмешательства) выполнения операции.

    Мы связываем выявленные тенденции, в том числе и с тем, что одномоментное комбинированное хирургическое лечение катаракты и ОУГ, осложненных ПЭС, методом мНГСЭ+ФЭК+ИОЛ нормализует анатомические взаимоотношения структур угла передней камеры, совмещает создание дополнительного пути оттока с удалением хрусталика, что, в свою очередь, частично ликвидирует источник образования псевдоэксфолиативного материала (ПЭМ) патологически измененными клетками базальной мембраны эпителия передней капсулы хрусталика и устраняет контакт между последней и задней поверхностью радужки, что препятствует выбросу пигмента и ПЭМ в переднюю камеру во время «игры» зрачка и соответственно их накоплению в дренажной зоне угла передней камеры (рис. 6).

    Практически ареактивное течение послеоперационного периода у пациентов I группы, более стойкий гипотензивный эффект мы также связываем с проведением разработанной предоперационной подготовки, которая наряду с нормализацией ВГД уменьшает проницаемость гематоофтальмического барьера и характерные для ПЭС явления псевдоувеита.

    

    Выводы

    1. Предпочтительным способом лечения пациентов с ПЭС, катарактой и ОУГ является одномоментная микроинвазивная непроникающая глубокая склерэктомия и факоэмульсификация катаракты с имплантацией заднекамерной эластичной ИОЛ.

    2. Стойкое снижение ВГД у пациентов после одновременной мНГСЭ+ФЭК+ИОЛ при послеоперационном наблюдении от 1 года до 3 лет, отсутствие его суточных колебаний способствует стабилизации глаукомного процесса, раннему, быстрому и полному восстановлению зрительных функций.

    3. Поэтапная хирургия ОУГ и катаракты на глазах с проявлениями ПЭС удлиняет сроки реабилитации пациентов до 2 лет, вызывает стойкую потерю гипотензивного эффекта в 63,3% случаев, требующую дополнительных гипотензивных вмешательств, и приводит к ухудшению стадии глаукомного процесса у каждого четвертого пациента.

    4. Комбинированное хирургическое лечение катаракты и глаукомы методом мНГСЭ+ФЭК+ИОЛ у пациентов с ПЭС является безопасным, эффективным, малотравматичным вмешательством, одновременно улучшающим оптические и функциональные результаты.

    5. Не выявлена корреляционная связь между клинико-функциональными результатами выполнения одновременной мНГСЭ и ФЭК+ИОЛ одним или двумя доступами на глазах с ПЭС.

    6. Практически ареактивному течению послеоперационного периода у пациентов с одновременной мНГСЭ и ФЭК+ИОЛ, получению более стойкого гипотензивного эффекта способствует разработанная предоперационная подготовка, которая, наряду с нормализацией ВГД, уменьшает проницаемость гематоофтальмического барьера и характерные для ПЭС явления псевдоувеита.

    7. Наличие ПЭС у пациентов с открытоугольной глаукомой и катарактой является показанием к их комбинированному хирургическому лечению, а раннее удаление катаракты у пациентов с ПЭС позволяет уменьшить риск операционных и послеоперационных осложнений и способствует стабилизации глаукомного процесса.


Страница источника: 74

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Занимательная аккомодологияЗанимательная аккомодология

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Заболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторонЗаболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторон

Интересное об известномИнтересное об известном

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru