Online трансляция


Юбилейная всероссийская научно-практическая конференция
Фемтосекундные технологии в офтальмологии
Фемтосекундные технологии в офтальмологии
Чебоксары
25-26 августа 2017 года


18-й Всероссийский конгресс катарактальных и рефракционных хирургов с международным участием
Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии
Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии
Москва
20-21 октября 2017 г.

Партнеры


Valeant thea
Allergan Фокус
santen tradomed
sentiss



Издания


Российская офтальмология онлайн Российская
Офтальмология Онлайн

№ 25 2017
№ 24 2017
№ 23 2016
№ 22 2016
№ 21 2016
...
Журнал Офтальмохирургия Журнал
Офтальмохирургия

№ 1 2017 г.
№ 4 2016 г.
№ 3 2016 г.
№ 2 2016 г.
...
Журнал Новое в офтальмологии Новое в
офтальмологии

№ 2 2017 г.
№ 1 2017 г.
№ 4 2016 г.
№ 3 2016 г.
...
Российская детская офтальмология Российская
детская офтальмология

№ 2 2017
№ 1 2017
№ 4 2016
№ 3 2016
...
Современные технологии в офтальмологии Современные технологии
в офтальмологии

№ 2 2017
№ 1 2017
№ 5 2016
№ 4 2016
...
Восток – Запад Восток - Запад.
Точка зрения

Выпуск 4. 2017
Выпуск 3. 2017
Выпуск 2. 2017
Выпуск 1. 2017
...
Новости глаукомы Новости
глаукомы

№1 (41) 2017
№1 (37) 2016
№1 (33) 2015

....
Мир офтальмологии Мир офтальмологии
№2 (34) Май 2017
№1 (33) Март 2017
№ 6 (32) Декабрь 2016
№ 5 (31) Октябрь 2016
....


facebooklogo     youtubelogo



Сборники статей


 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

PresbyMAX® – новейшая технология в коррекции пресбиопии


1----------

     Э.Н. Эскина – д.м.н., проф., зав. кафедрой офтальмологии факультета социальной медицины ФБГОУ ВПО ГКА им. Маймонида

    

    Возрастная дальнозоркость, или пресбиопия состояние, сопровождающееся уменьшением объема аккомодации, встречается у 100% взрослого населения в возрасте старше 45 лет. Теорий аккомодации очень много, но ни одна из них, к сожалению, полностью не отражает механизма аккомодации, а это значит, что мы до сих пор не знаем и не можем устранить истинную причину нарушения аккомодации, возникающую с возрастом (при пресбиопии). Однако мы точно знаем, что возможность фокусироваться на близком расстоянии снижается с возрастом. На рис. 1 видно, что острота зрения на близком расстоянии у эмметропа 55 лет значительно ниже, чем у эмметропа 23 лет. У многих пациентов пресбиопия комбинируется с аметропией. В этом случае традиционные методы коррекции (очковая, контактная) становятся затруднительными и создают пациенту дополнительные неудобства, вынуждая приобретать несколько пар очков и, в связи с прогрессирующим характером пресбиопии, часто их менять.

    Хирургическая коррекция пресбиопии уже очень давно является актуальной задачей для офтальмохирургов. Хирургия пресбиопии подразделяется на поверхностную (роговичную и склеральную) и интраокулярную с попыткой имплантировать аккомодирующие или мультифокальные ИОЛ.

    Эксимерлазерная абляция роговицы с целью создания на ней мультифокального профиля также имеет свою историю.

    Самый распространенный и доступный метод, применявшийся ранее, – это коррекция по принципу МОНОВИЖН, когда целевая рефракция доминантного глаза планируется как эмметропическая для достижения максимальной остроты зрения на дальнее расстояние, на недоминантном глазу формируется небольшая переносимая остаточная миопия, в результате чего глаз становится ведущим на близком расстоянии. В результате реализации подобного подхода у пациента формируется достаточно значимая анизометропия, снижается бинокулярная, максимально корригированная острота зрения, что, безусловно, можно отнести к недостаткам подхода МОНОВИЖН. Но тем не менее этот подход до сих пор используется, в том числе и в контактной коррекции.

     Следующий подход, реализуемый для коррекции пресбиопии, – это формирование бифокального профиля на роговице, в результате которого на ней образуются две различные оптические зоны: для дали и для близи. Такой подход позволяет в каждом глазу сформировать две фокусные плоскости для дальнего и ближнего (30-40 см) расстояния. Аналогичная концепция реализуется при формировании трифокального профиля. В результате подобных подходов значительно снижается качество зрения пациента, он становится зависимым от диаметра зрачка, появляются выраженные оптические аберрации, светорассеяние, «гало»-эффект. Все эти недостатки привели к снижению частоты использования подобных профилей.

    С применением лазерных систем с типом распределения энергии луча «летающая точка», появилась возможность создавать по-настоящему мультифокальный профиль роговицы. Но и здесь перед ученым стояла задача правильного выбора расположения зоны с максимальной преломляющей силой и светового распределения.

     Что же предложила компания SCHWIND для коррекции пресбиопии и чем отличается это предложение от существующих сегодня на рынке? Во-первых, оно уникально тем, что позволяет корректировать не только пресбиопический компонент, но и любую аметропию: близорукость, дальнозоркость и астигматизм. При этом коррекция производится в один этап – одномоментно. Компанией разработана методика PresbyMAX®, основанная на биасферическом мультифокальном профиле абляции, что позволяет сохранить высокое качество зрения. Одним из основных разработчиков и практических «родителей» этой методики является профессор Х. Алио из университета Аликанте (Испания). Каждая зона абляции имеет асферический профиль. Для каждого глаза он оптимизирует роговицу для области близкого, среднего и дальнего зрения. Пациенты получают удобное зрение на всех расстояниях, так как PresbyMAX® увеличивает глубину резкости и сводит к минимуму потери контрастности. На рис. 2 показано, как выглядит профиль абляции, который формируется на роговице. В центре область для зрения вблизи, эксцентричнее – для среднего расстояния и для дали. PresbyMAX® имеет зрачково-ориентированный профиль, поэтому требует прецизионной диагностики на предоперационном этапе. Рефракционный эффект в этом профиле достигается как за счет аддидации, так и за счет формирующейся дополнительной сферической абберации, увеличивающей глубину фокуса. Кроме того, для увеличения эффекта операции компанией SCHWIND была предложена концепция PresbyMAX®μ-Monovision, использование которой остается на усмотрение каждого конкретного хирурга. Согласно этой концепции формируется легкая анизометропия, не более чем 0,75 дптр, при этом целевая рефракция доминантного глаза остается эмметропической (рис. 3). На рисунке это – 0,12 дптр. На недоминантном глазу целевая рефракция – слабая близорукость, в пределах 0,75 дптр. Таким образом, он становится ведущим для близи. Очевидно, что компанией SCHWIND объединены все преимущества более ранних методик, кроме того, разработан уникальный биасферический профиль абляции, который позволяет значительно увеличить эффект и повысить качество зрения, добиваясь коррекции пресбиопии и аметропии одновременно. Световое распределение в профиле следующее: вблизи ~ 35- 40%, среднее расстояние ~15%, вдаль ~45-50%.

    Отбор пациентов с учетом возможностей и особенностей каждой методики чрезвычайно важен при проведении коррекции пресбиопии. В частности, у нас в клинике пациенты тратят около 6 часов на предварительное обследование. Очень важна подготовительная разъяснительная работа с подробным описанием особенностей восстановительного периода. Неудовлетворенность пациента может возникнуть и в связи с его неумением управлять условиями освещенности в зависимости от рабочей дистанции. Так, из-за уменьшения зрачка в условиях яркого света зрение вдаль может несколько снизиться и пациенту могут потребоваться очки для дали или солнцезащитные очки для достижения максимальной остроты зрения в условиях яркого освещения. Для высокого зрения на близком расстоянии необходима, наоборот, хорошая освещенность. Также пациенту требуется определенное время для адаптации к новому типу изображения. И последнее – нужно, конечно, учитывать вид профессиональной деятельности пациента.

    Необходимо обращать внимание на противопоказания к проведению операции по коррекции пресбиопии. Кроме стандартных, общеизвестных при эксимерлазерной хирургии, к ним относятся:

    • дислокация зрачка (более 1,0 мм от центра);

    • недостаточная реакция зрачка на различные условия освещенности;

    • высокие профессиональные требования пациентов к качеству зрения (водителей, летчиков, снайперов и др.);

    • завышенные ожидания пациентов.

     Все это подразумевает серьезную предварительную работу с пациентами. В нашей клинике проводится дополнительное психологическое тестирование и тестирование по европейскому опроснику для оценки качества зрения до и после операции.

    В необходимый объем обследования, который выполняется во время диагностики перед коррекцией пресбиопии, входит, в том числе, визометрия для различных расстояний. Она проводится и монокулярно, и бинокулярно в обязательном порядке, при этом определяется и аддидация, которая требуется для разных рабочих расстояний у данного пациента. Диагностическая платформа SCHWIND-Sirius позволяет, кроме оптической пахиметрии, кератометрии производить пупиллометрию и пупиллографию в различных стандартизированных этим прибором условиях освещенности. То есть он сам формирует уровень освещения и измеряет зрачок.

    На рис. 4 показано, как выглядит окно программы. Объем операции для каждого глаза рассчитывается отдельно, выделяется доминантный глаз и вводится аддидация в программное обеспечение.

     Аддидацию можно рассчитать автоматически по возрасту пациента или ввести вручную. Наша позиция – ручное введение аддидации для достижения максимального рефракционного эффекта. Поэтому при выборе объема операции необходимо учитывать не только сегодняшнее состояние аккомодационного аппарата пациента, но и выявить латентную гиперметропию (если таковая имеется). Специалисты нашей клиники являются сторонниками максимального эффекта от первого же оперативного вмешательства, хотя программное обеспечение позволяет провести повторную операцию и увеличить хирургическую аддидацию. Поскольку наши дальнейшие исследования показали, что даже максимальная в нашем случае аддидация (от 1,75 до 2,25 дптр) не приводит к сколько-нибудь значимому снижению контрастной чувствительности, следовательно, в интересах пациента – использование максимальной аддидации для максимально длительного сохранения эффекта операции, мы считаем необходимым добиваться максимального рефракционного аддидационного эффекта в ходе операции. Однако в случае если пациент недоволен результатами проведенного лечения, программное обеспечение позволяет полностью аннулировать результат коррекции и вернуть его к исходной рефракции. Как и везде в своих разработках, компания SCHWIND старается обеспечить максимальную безопасность пациента. При недовольстве пациента, ошибке в расчетах можно вернуть эту операцию назад. Подобный подход при аддидации +2,25 позволяет за счет остаточной миопии на недоминантном глазу получить тот самый объем аккомодации, который необходим для комфортного чтения на близком и среднем расстояниях. На рисунке изображен правый доминантный глаз пациента, видна целевая аметропия, равная нулю, на недоминантном глазу – -0,65. Все остальные параметры стандартны, это офф-сет зрачка, который учитывается в любом случае, при любых его значениях, даже самых минимальных. Возможен также выбор любого метода операции – от ФРК до femtoLASIK. Дальше программное обеспечение рассчитывает профиль абляции.

    На рис. 5 показан профиль абляции в окне расчетной программы. Имеется стандартное окно выбора диаметра оптической зоны. Для разных типов аметропии рекомендуется разный диаметр оптической зоны и здесь есть система безопасности, которая сообщает об остаточной толщине роговицы. Вносим данные об имеющейся у пациента аметропии. На рисунке расчет для глаза пациента с миопическим астигматизмом, коррекция которого рассчитана по программе PresbyMAX®. На рисунке представлена топограмма пациента после операции, позволяющая увидеть более чем достаточно эффективную оптическую зону, которая шире, чем диаметр зрачка, и можно видеть ее переходы, которые позволяют пациенту видеть вдаль и вблизи одновременно.

    Компанией SCHWIND было проведено мультицентровое исследование операций по коррекции пресбиопии по методикам LASIK или femtoLASIK. В группу исследуемых включены пациенты со сферической составляющей рефракции от – 7.00 до +3.25 дптр, астигматизмом до 3.00 дптр, аддидацией до +2.75 дптр. Операции подлежали интактные глаза, т.е. не перенесшие ранее рефракционных операций, предоперационная преломляющая сила роговицы колебалась от 40 дптр до 48 дптр, центральная пахиметрия роговицы более 500 μm, максимальная корригированная острота зрения вдаль (DBCVA) 20/25 (0.1 logMAR, десятичная 0,8) или выше, острота зрения вблизи J3 (0.2 logRAD или десятичная 0,6) или выше с аддидацией до +2.50 дптр. Пупиллометрия в фотопических условиях от 2.50 до 3.00 мм.

    

    Результаты

    Распределение бинокулярной остроты зрения отражено в таблице 1, которая получена при статистической обработке результатов лечения (данные, согласно международному стандарту представлены в логарифмических единицах).

    Для перевода логарифмических величин остроты зрения можно использовать следующие ориентиры:

    logMAR 0.0 => 20/20 футов => 1.00 в десятичной шкале,

    logMAR 0.1 => 20/25 футов => 0.80 в десятичной шкале,

    logMAR 0.2 => 20/32 футов => 0.63 в десятичной шкале,

    logMAR 0.3 => 20/40 футов => 0.50 в десятичной шкале.

    В раннем послеоперационном периоде 78% пациентов получили высокую, удовлетворяющую их остроту зрения как вдаль, так и вблизи. Некорригированная острота зрения вдаль составляла 0.3 logMAR или выше (0,5 или выше), вблизи эти данные были следующими – 0.3 logRAD или выше (0,5 или выше) (рис. 6).

    Через 6 месяцев после проведения коррекции: 97% прооперированных глаз получили остроту зрения вдаль 0.2 logMAR (0,6) или выше, 75% – остроту зрения вблизи 0.2 logRAD (0,6) или выше (рис. 7).

    Таким образом, подавляющее большинство пациентов, включенных в исследование, получили высокое качество жизни за счет независимости от очковой коррекции в быту.

    

    Обсуждение

    Эксимерлазерная коррекция пресбиопии является перспективным и эффективным методом хирургического вмешательства при данном состоянии зрительной системы. Однако применение этого метода требует тщательной подготовки и отбора пациентов, а также высокой квалификации специалистов.

    Особое значение приобретает разработка правильных критериев отбора пациентов для этой операции, способов ускорения зрительной адаптации.

    Необходимо понимать, что некорригированная острота зрения вдаль после операции не будет соответствовать максимально корригируемой остроте зрения до операции и монокулярно будет на 1-2 строчки ниже, а бинокулярно – всего на 0-1 строчку. Специфический профиль абляции может стать причиной возникающего у пациента эффекта «гало» или кругов светорассеяния в послеоперационном периоде в сумерках и темное время суток. Восстановление зрения в послеоперационном периоде в целом типично, однако сроки индивидуальны и могут варьировать, что необходимо учитывать и предупреждать об этом пациентов. В большинстве случаев с первого дня после операции пациент получает великолепное зрение вблизи. При этом в течение первого месяца послеоперационного периода острота зрения вдаль относительно невысока и составляет порядка 0,6-0,7. Вплоть до 3-го месяца послеоперационного периода зрение вблизи постепенно снижается до уровня J1-J2 и затем стабилизируется. В этот период острота зрения вдаль повышается до 0,8 и также стабилизируется.

    Пациенты могут нуждаться в очках при некоторых условиях и обстоятельствах. В солнечные дни на улице для улучшения остроты зрения вдаль желательны солнцезащитные очки. В помещении они не нужны, но необходима улучшенная освещенность для работы на близком расстоянии. Для работы на расстоянии менее 40 см и больших нагрузках могут потребоваться слабые очки. Для дальних расстояний для повышения четкости изображения могут понадобиться очки (~ -0.50 дптр).

    Таким образом, концепция PresbyMAX® высокоэффективна при коррекции пресбиопии при гиперметропии до 4.0 дптр, астигматизме до 3.0 дптр, миопии до -6.0 дптр. Диаметр зрачка пациентов в условиях дневного освещения не должен превышать 3.0 мм. n


Страница источника: 52

Федоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практичес...

Федоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XIV Всероссийской научно-практической конференцииФедоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XI...

Актуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная ...

Восток – Запад 2017 Международная научно-практическая конференция по офтальмологииВосток – Запад 2017 Международная научно-практическая конфер...

Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru