Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Анализ результатов кросслинкинга роговичного коллагена в лечении прогрессирующего кератоконуса по данным оптической когерентной томографии


1Волгоградский филиал «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава РФ

     Кератоконус является прогрессирующим, невоспалительным, двусторонним (но обычно асимметричным) заболеванием роговицы, которое характеризуется истончением, ослаблением и эктазией её параксиальных зон, что приводит к искажению роговичной поверхности. Потеря зрения происходит в основном от нерегулярного астигматизма и близорукости. Актуальность проблемы лечения кератоконуса определяется многими причинами: современными тенденциями к росту заболеваемости, широким возрастным диапазоном встречаемости – от 10 до 89 лет, двусторонним поражением органа зрения, а также социальной значимостью в связи с прогрессирующим характером течения, приводящим пациентов к инвалидизации по зрению в молодом и трудоспособном возрасте [1]. Основным методом лечения прогрессирующего кератоконуса в настоящее время признан кросслинкинг роговичного коллагена, предложенный в 1999 г. Т. Зайлером с соавт., базирующийся на эффекте фотополимеризации стромальных волокон под воздействием фоточувствительной субстанции (раствор рибофлавина) и низких доз ультрафиолетового излучения. Было доказано, что под влиянием УФ-излучения и рибофлавина происходит элиминация радикалов кислорода, усиление поперечных внутримолекулярных связей роговичного коллагена с образованием димеров из двух альфа-цепей без дегенерации коллагеновых белков, что, в свою очередь, способствует уплотнению стромы роговицы и остановке прогрессирования кератоконуса [2, 3]. При проведении классического варианта кросслинкинга роговичного коллагена под местной инстилляционной анестезией механически шпателем удаляется эпителий в зоне диаметром 7-9 мм, в течение 20-30 минут инстиллируется 0,1%-ный раствор рибофлавина на 20%-ном растворе декстрана Т500 до появления диффузного желтого окрашивания роговицы, а также появления рибофлавина во влаге передней камеры. Затем проводится облучение ультрафиолетом спектра А длиной волны 365 нм и интенсивностью 3МВт/см2 (5,4 Дж/см2) в течение 30 минут с дополнительными инстилляциями раствора рибофлавина для подержания его концентрации в роговице каждые 5 минут [4]. В раннем послеоперационном периоде назначаются антибиотики, до полной эпителизации нестероидные противовоспалительные препараты, репаранты, а после завершения эпителизации – кортикостероиды. Для уменьшения роговичного синдрома возможно ношение мягкой контактной линзы.

    С 2009 г. в клинике Волгоградского филиала ФБГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. С.Н. Федорова» помимо классической проводится модифицированная авторская методика кросслинкинга роговичного коллагена (Патент на изобретение № 2434616 от 27.11.2011 г.). Этап полной механической деэпителизации заменен на дозированную эксимерлазерную деэпителизацию с оставлением базального эпителиального слоя, что уменьшает операционную травму, ускоряет и улучшает качество эпителизации. Клиническая эффективность процедуры кросслинкинга роговичного коллагена оценивается не только по стабилизации и улучшению визуальных показателей, рефракции, цилиндрического компонента, офтальмометрических параметров, но и по морфологическим изменениям, происходящим в роговице после проведения операции [5]. В раннем послеоперационном периоде и на более поздних сроках при офтальмобиомикроскопии и проведении оптической когерентной томографии (OCT) переднего отрезка определяются характерные стромальные изменения в виде «заднего стромального хейза» или «демаркационной линии».

    Цель – провести анализ результатов кросслинкинга роговичного коллагена в лечении прогрессирующего кератоконуса по данным OCT переднего отрезка.

    Материал и методы

     Оценивались результаты лечения 16 пациентов (16 глаз), оперированных в клинике Волгоградского филиала МНТК «Микрохирургия глаза» им. С.Н. Федорова» по поводу кератоконуса I-III степени с 2011 по 2012 гг. Исследовались 2 группы пациентов: 1-я группа – включала пациентов, оперированных классическим способом кросслинкинга роговичного коллагена – 6 чел., 6 глаз, средний возраст группы – 26,6 лет (от 13 до 38 лет), мужчин – 5, женщин – 1 чел. 2-я группа – пациенты, оперированные модифицированным способом кросслинкинга – 10 чел., 10 глаз, средний возраст – 24,5 лет (от 18 до 31 лет), мужчин – 9, женщин – 1 чел. Перед и после операций на сроках 1, 3, 6 и 12 мес. всем пациентам проводилось расширенное офтальмологическое обследование, включающее визометрию с определением некорригированной и максимально корригированной остроты зрения вдаль (НКОЗ и МКОЗ), авторефрактометрию, обследование на АПО «Sirius» (Schwind, Германия), многоточечную пахиметрию, определение плотности эндотелиальных клеток (ПЭК), OCT переднего отрезка (ОCТ RS-3000, Nidek, Япония), офтальмобиомикроскопию. Данные предоперационного обследования в 1-й группе были следующие (М±m): средняя некорригированная острота зрения (НКОЗ) составила 0,15±0,1, максимальная корригированная острота зрения (МКОЗ) – 0,45±0,15, среднее значение пахиметрии – 465,5±25 мкм, среднее значение офтальмометрии – 49,5±5,5 дптр, толщина роговичного эпителия – 55±0,5 мкм. При биомикроскопии переднего сегмента глазного яблока у 6-ти пациентов определялись клинические признаки кератоконуса: линии Фогта, кольцо Флейшера.

    Во 2-й группе – средние значения показателей НКОЗ и МКОЗ составили 0,18±0,15 и 0,4±0,15, среднее значение пахиметрии – 475,5±30 мкм, среднее значение офтальмометрии – 50,6±6,0 дптр, толщина роговичного эпителия – 55±0,5 мкм. При офтальмобиомикроскопии у 4-х пациентов определялись линии Фогта, кольцо Флейшера. При проведении операции по модифицированной методике дозированная деэпителизация осуществлялась с помощью эксимерного лазера с опцией интраоперационной он-лайн пахиметрии «Швинд-Амарис»-500 Гц» (Германия). Ультрафиолетовое облучение осуществлялось с помощью прибора «UV-X» –версия 1000» (Швейцария). До наступления реэпителизации всем пациентам назначались мягкие силикон-гидрогелевые контактные линзы. Медикаментозное сопровождение раннего послеоперационного периода в исследуемых группах включало назначение в течение недели инстилляций 0,3%-ного раствора тобрамицина по 1 капле 4 раза в день, после наступления полной реэпителизации 0,1%-ного раствора дексаметазона по 1 капле 3 раза в течение трех недель.

    Результаты

    В раннем послеоперационном периоде при офтальмобиомикроскопии на сроке наблюдения до двух недель в обеих исследуемых группах определялись явления стромального отека, который полностью разрешился на фоне инстилляций кортикостероида. У всех наблюдаемых пациентов при проведении ОКТ переднего отрезка и изучении оптического среза роговицы уже на сроке наблюдения 1 мес. наблюдалось появление линейного помутнения в средних и задних слоях стромы – так называемой «демаркационной линии» или «заднего стромального хейза». Происхождение этих изменений, по данным литературы, связано с чрезмерным синтезом внеклеточного матрикса активизированными процедурой кросслинкинга кератоцитами, временной дезорганизацией коллагеновых структур, повышенным отложением коллагена в указанной зоне [6]. Также полагают, что «демаркационная линия» представляет собой интерфейс между передней стромой, где эффект кросслинкинга более выражен, и задними слоями роговицы, где воздействие ультрафиолета было минимально [7]. При обследовании пациентов 1-й группы после проведения стандартной методики кросслинкинга роговичного коллагена на срок наблюдения 1, 3, 6 и 12 мес. глубина залегания «демаркационной линии» составила в среднем 320±20 мкм (~70% толщины роговицы) (рис. 1). Во 2-й группе, после проведения модифицированной методики кросслинкинга роговичного коллагена, глубина залегания «демаркационной линии» составила 270±20 мкм (~56% толщины роговицы) (рис. 2). В обеих исследуемых группах максимальная оптическая плотность «демаркационной линии» определялась на сроках 3 и 6 мес. после операции; на срок 12 мес. данные изменения стали оптически менее плотными. Изменений толщины эпителия после операции у 15 пациентов по данным ОКТ не выявлено, и лишь у одного пациента из 2-й группы на сроке наблюдения 12 мес. обнаружена гиперплазия эпителия в центральной оптической зоне (107 мкм против исходных 60 мкм). Значительного увеличения значения пахиметрии в этом случае не было выявлено в связи с выраженными явлениями компактизации стромы (рис. 3). Появление «заднего стромального хейза» не повлияло на НКОЗ и МКОЗ пациентов как в раннем, так и в позднем послеоперационном периоде. Положительная динамика по всем исследуемым показателям наблюдалась с 3-х мес. после операции в обеих исследуемых группах. Увеличение НКОЗ на сроке наблюдения 12 мес. составило 1 строку, МКОЗ – 2 строки, уменьшение цилиндрического компонента – в среднем на 2±1,0 дптр, снижение офтальмометрии – в среднем на 1,5±1,0 дптр, увеличение пахиметрических значений – в среднем на 15±5 мкм.

    Выводы

    При проведении анализа результатов кросслинкинга роговичного коллагена в лечении прогрессирующего кератоконуса по данным ОКТ переднего отрезка в средних и глубоких слоях стромы определялись специфические морфологические изменения в виде «демаркационной линии». Хотя при проведении кросслинкинга роговичного коллагена с полной механической деэпителизацией глубина залегания и, следовательно, максимального эффекта процедуры выше, чем после модифицированной методики, клиническая эффективность у обеих вариантов лечения прогрессирующего кератоконуса сравнима.


Страница источника: 301

XVII Всероссийская школа офтальмологаXVII Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2018 ХVI Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Роговица II. Топография роговицы. Аберрации глаза 2018 Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица II. Топография роговицы. Аберрации глаза 2018 Научн...

 ХV Юбилейный конгресс Российского глаукомного общества ХV Юбилейный конгресс Российского глаукомного общества

Сателлитные симпозиумы в рамках ХV Юбилейного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХV Юбилейного конгресса Росс...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Эндокринная офтальмопатия Научно-практическая конференцияЭндокринная офтальмопатия Научно-практическая конференция

Сателлитные симпозиумы в рамках X Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках X Российского общенациональн...

Фемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всероссийская научно-практическая конференцияФемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всеросси...

Федоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практичес...

Федоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XIV Всероссийской научно-практической конференцииФедоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XI...

Актуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная ...

Восток – Запад 2017 Международная научно-практическая конференция по офтальмологииВосток – Запад 2017 Международная научно-практическая конфер...

Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Рейтинг@Mail.ru