Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Клинический случай удаления роговичного клапана для лечения сочетанных осложнений после операции ЛАЗИК


1МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии» Минздрава РФ

     Миопия – один из самых распространенных видов рефракционных нарушений. В индустриально развитых странах число близоруких среди взрослого населения колеблется от 10 до 25% [1].

    В настоящее время наиболее распространенной рефракционной оптической операцией для коррекции аметропии практически во всех клиниках мира является лазерный in situ кератомилез (ЛАЗИК). Среди преимуществ данной технологии следует отметить высокую предсказуемость рефракционного результата, безопасность и быстрое восстановление зрительных функций [2]. Обязательными условиями для достижения высоких результатов в рефракционной хирургии являются профессионализм и строгое соблюдение технологии на всех этапах оперативного вмешательства, а также использование современного диагностического и хирургического оборудования [3]. Несоблюдение данных условий чаще всего лежит в основе развития интра- и послеоперационных осложнений [4].

    J.M. Jacobs и M.J. Taravella (2002) на основе данных, полученных из 28 лазерных центров США, выполнивших 9542 операции, провели анализ интраоперационных осложнений ЛАЗИК. При этом общий процент осложнений составил 0,3, из которых чаще встречалось неполное выкраивание лоскута (0,099%), слишком тонкий неровный срез (0,087%) и отверстие в лоскуте (button-hole – 0,07%). Реже имело место полное срезание лоскута (free flap – 0,012%) [5].

     Среди послеоперационных осложнений cмещение роговичного клапана встречаются с частотой до 1,5% [6], диффузный ламеллярный кератит (от 1 до 5%) [7], врастание эпителия под клапан (от 0,2 до 2%) [8]. При этом, несмотря на колоссальный опыт в проведении коррекции рефракционных нарушений методом ЛАЗИК, лечение сочетанных осложнений, ввиду их крайне редкой встречаемости, представляет большие трудности для практического врача.

    Клинический случай: пациент М., 39 лет, обратился в эксимерлазерное рефракционное отделение ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» с жалобами на низкое зрение и двоение правого глаза. Из анамнеза: 1 мес. назад на правом глазу в частной клинике была проведена операция ЛАЗИК для коррекции миопии слабой степени (дооперационный сфероэквивалент рефракции правого глаза -1,5 дптр). Острота зрения до операции составляла: OD = 0,3 sph -1,0 cyl -1,0 Ax 25 =1,0; OS= 0,3 sph -1,0 cyl -1,0 Ax 90=1,0. Со слов пациента, после операции он отметил низкое зрение, не корригируемое очками, выраженную болезненность, покраснение и слезотечение. Вследствие обширной травмы у пациента наблюдалось более длительное заживление. Была назначена антибактериальная, противовоспалительная, репаративная и слезозамещающая терапия в течение трех недель. Болезненность, покраснение и слезотечение были купированы за 7-10 дней, а низкое зрение сохранялось на всем протяжении послеоперационного периода без существенной динамики, появилась монокулярная диплопия.

     Объективно: правый глаз спокоен, отмечается центральный линейный дефект роговичного клапана с врастанием эпителия по центру оптической зоны и по краю клапана, неровный край малого по диаметру роговичного клапана, край клапана визуализируется на всем его протяжении (рис. 1).

    Анализ снимка глаза, сделанного с помощью компьютерного кератотопографа TMS-4 (Tomey, Япония) показал выраженную деформацию колец Плачидо в центральной зоне роговицы (рис. 2).

    Острота зрения правого глаза составила 0,4 н/к; ВГД – 14 мм рт.ст.; толщина роговицы в центре – 586 мкм.

    При анализе кератотопограммы правого глаза индекс асимметричности поверхности роговицы (индекс SAI) составил 2,92, индекс регулярности поверхности роговицы (индекс SRI) 1,75, что намного превышает нормальные показатели и свидетельствует о наличии выраженного неправильного астигматизма в оптической зоне роговицы, приводящего к существенному снижению зрения пациента (рис. 3).

     По данным оптической когерентной томографии переднего отрезка глаза (Visante OCT, Carl Zeiss Meditec Inc., Германия) выявлено: роговичный клапан имеет неравномерную толщину от 70 до 120 мкм в центре с истончением до 26 мкм на периферии. На 9 и 3 часах в центральной оптической зоне визуализируется локальное уплотнение и утолщение эпителия размерами 2 на 3,5 мм (рис. 4, 5).

    По данным конфокальной микроскопии (ConfoScan4, Nidek, Япония) в интерфейсе визуализируются множественные гиперэхогенные включения металлической природы, эпителиальные клетки, фиброзные элементы. В области центрального рубца клапана отмечается: выраженный фиброз и врастание эпителия, на периферии клапана – обширная зона врастания эпителия (рис. 6).

    Анализ данных проведенного обследования позволил произвести реконструкцию событий: во время операции произошло интраоперационное осложнение, приведшее к формированию свободного роговичного клапана малого диаметра неправильной формы с неравномерной толщиной и линейным сквозным дефектом. Далее хирург выполнил абляцию, согласно имеющемуся исходно рефракционному нарушению, и уложил клапан на стромальное ложе. Через сквозной дефект клапана и под его край произошло врастание эпителия, что привело к формированию неправильного астигматизма, реализовавшегося в низкой некорригируемой остроте зрения и монокулярной диплопии.

     Для коррекции выявленного комплекса интра- и послеоперационных осложнений нами было принято решение о проведении удаления роговичного клапана с последующей возможной коррекцией рефракционных нарушений с помощью отсроченной операции ФРК.

    Операция проводилась под местной анестезией и заключалась в отслаивании роговичного клапана с помощью шпателя и очищении стромального ложа от эпителиальных клеток и фиброзных элементов с помощью скарификатора. После завершения операции была наложена бандажная контактная линза. Медикаментозная коррекция не отличалась от стандартной при ФРК и включала инстилляции антисептиков до завершения эпителизации (на 3-и сутки), а в дальнейшем: стероидные противовоспалительные средства по снижающейся схеме с 6 до 1 раза в течение 2,5 мес. с профилактическим назначением гипотензивных препаратов и слезозаместителей. Контрольные осмотры проводились в сроки 3 дня, 2 недели, 1 и 3 мес. после операции. На 3 сутки после операции, после завершения эпителизации и удалении контактной линзы, острота зрения составила 0,5, с диафрагмой 3 мм – 0,8.

    Анализ клинико-функциональных результатов производился через 3 мес. после операции. Субъективно на этом сроке пациент отмечал повышение остроты зрения и исчезновение монокулярной диплопии.

    Объективно: центральная зона роговицы при биомикроскопии прозрачная (рис. 7). Острота зрения правого глаза составила 0,7 cyl -1,5 дптр аx 10°=1,0; ВГД – 15 мм рт.ст. На кератотопограмме (рис. 8) в зоне 3 мм остаточный астигматизм составлял 1,7 дптр. Кератотопографический индекс SAI составил 0,28, индекс SRI – 0,08, что свидетельствовало о восстановлении регулярности формы роговицы.

    По данным оптической когерентной томографии переднего отрезка глаза толщина роговицы правого глаза пациента в проекции центра оптической зоны составила 522 мкм. По данным конфокальной микроскопии: фиброцеллюлярный каркас роговицы без признаков локальных уплотнений, эпителий равномерный с регулярной морфоструктурной организацией (рис. 9, 10).

    Заключение

    В случаях интраоперационного повреждения клапана следует провести операцию в полном объеме и выполнить абляцию согласно имеющемуся исходно рефракционному нарушению. При отсутствии адаптации клапана его удаляют. Для достижения более высокой остроты зрения в качестве второго этапа реабилитации подобных пациентов через 1 год и более может быть выполнена операция ФРК по стандартной или оптимизированной по данным кератотопограммы технологии.


Страница источника: 245

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Занимательная аккомодологияЗанимательная аккомодология

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Заболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторонЗаболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторон

Интересное об известномИнтересное об известном

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru