Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Артифакия и аккомодация. Пути оптимизации рефракционных результатов в хирургии катаракты у пациентов со сферичным хрусталиком


1Санкт-Петербургский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии

    Принято считать, что факичный глаз обеспечивает точную фокусировку на сетчатке объектов, находящихся на разных расстояниях, за счет сложного и тонкого механизма аккомодации, открытого и описанного Германом фон Гельмгольцем еще в XIX в. Уже в наше время великолепными экспериментами на приматах Adrian Glassser из университета в городе Хьюстоне в Техасе убедительно доказал правоту теории Гельмгольца, в соответствии с которой аккомодация осуществляется за счет активного сокращения цилиарной мышцы, что приводит к увеличению оптической силы хрусталика.

    В артифакичном глазу в силу отсутствия способности у искуственного хрусталика менять свою кривизну этот механизм не работает. Тем не менее, как известно из клинической практики, артифакичные пациенты с эмметропической рефракцией не только хорошо видят на разных расстояниях, но нередко и читают без очков. Из этого можно сделать вывод, что артифакичный глаз способен обеспечить зрение на разных расстояниях за счет других механизмов, не связанных с тем, который был открыт Гельмгольцем. Для того, чтобы понять суть этих механизмов, следует критически проанализировать сложившиеся представления о работе аккомодационного аппарата.

    В большинстве руководств указывается, что дальнейшая точка ясного зрения, которую эмметропичный глаз видит без включения механизма аккомодации, находится в бесконечности [1]. Aккомодацией называется «способность глаза устанавливаться к лучам света, исходящим из разных точек пространства, ближе его дальнейшей точки» (Н.И. Андогский, 1930) [2]. Соответственно, по мнению М.И.Авербаха, только лучи, исходящие из этой точки, соберутся на сетчатке и дадут ясное изображение. «Без аккомодации глаз видел бы, скажем, луну, но не видел бы предметов, находящихся на конечном расстоянии», – писал Михаил Иосифович Авербах [1].

    Из этих представлений можно сделать несколько важных заключений:

    1. Аккомодация должна включаться всякий раз при переводе взгляда с луны (по М.И. Авербаху) на горизонт, с горизонта на берег и т.д. Таким образом, аккомодационная мышца должна непрерывно в течение бодрствования находиться в состоянии той или иной степени напряжения.

    2. Пресбиопический или артифакичный глаз, лишенный аккомодационной способности в понимании классиков, мог бы четко видеть только в дальнейшей точке ясного зрения, т.е. луну или звезды по Авербаху.

    Оба этих заключения, однако, не соответствуют реальности. Во-первых, в организме человека, если исключить сердечную мышцу, практически нет других мышц, которые могли бы непрерывно находиться в состоянии напряжения. Как показано академиком А.В. Лебединским еще в 40-е гг., цилиарная мышца, циркулярное сокращение которой в водной среде требует большой затраты энергии, в состоянии находиться в максимально сокращенном состоянии не более 20-30 минут. Кроме того, необходимость такого непрерывного напряжения противоречит закону естественной экономии, который был сформулирован еще в античный период. «Созданный богами порядок вещей должен подчиняться универсальному закону естественной экономии: в природе нет ничего лишнего или избыточного. Процессы, в ней происходящие, протекают с минимальными затратами» (цит. по A.M. Smith, 1994) [3]. Кроме того, простой расчет показывает, что перевод точки фиксации, например, со 100 метров на 50 от наблюдателя требовал бы изменения аккомодации всего на 0,01 дптр, а со 100 на 200 метров – на 0,005 дптр. Такие величины находятся за пределами возможности измерения, да и сама система аккомодации не может работать с такой точностью.

     С точки зрения геометрической оптики оптическая система глаза представляет собой широкоугольный светосильный объектив типа «рыбий глаз» с углом зрения около 150°. Особенностью широкоугольных объективов является их малая чувствительность к дефокусировке.

    Если ввести в формулу указанные цифровые значения, получаем в результате 525,45 мм, или 52,5 см. Это и есть расстояние, далее которого все предметы будут казаться резкими при установке глаза на бесконечность.

    Отсюда вытекает вывод о том, что так называемая активная аккомодация вдаль вряд ли может существовать, поскольку в ней нет необходимости. Кроме того, само определение термина аккомодация должно быть изменено. На наш взгляд, более адекватно считать, что аккомодация – это процесс временной миопизации глаза для обеспечения ясного зрения на расстоянии ближе гиперфокального.

     Роль глубины фокуса в освобождении аккомодационного аппарата от излишнего напряжения хорошо известна физиологам и специалистам по физиологической оптике. Так, В.К. Вербицкий, в то время доцент Новороссийского университета в Одессе (1930), написавший раздел об оптических свойствах глаза в руководстве по глазным болезням под редакцией Л.Г. Беллярминова, писал: «Наличие фокусной глубины, или глубины резко изображаемого пространства, в пределах которого мы видим одинаково хорошо, избавляет от необходимости излишней игры аккомодации, и мы можем покойно работать» [4]. К слову, автор был опытным фотографом-любителем, хорошо знакомым с основами оптики.

    Также и в известном руководстве по физиологии зрения R.K. Moses (1981) писал: «Depth of field reduces the necessity for precise accommodation; indeed, the accommodative mechanism is usually exerted only the minimum required for clear vision» [5].

    Известный американский офтальмолог и математик, автор популярной формулы для расчета оптической силы интраокулярных линз J. Holladay предложил даже способ коррекции пресбиопии за счет уменьшения диаметра зрачка путем имплантации в толщу роговицы непрозрачного диска с отверстием в центре диаметром 1,6 мм. Этот способ уже успешно апробирован в клинической практике [6].

    Цель – выявить факторы, влияющие на способность пациентов с имплантированной сферичной интаокулярной линзы (ИОЛ) видеть вдаль и вблизи и определить степень их влияния.

    Материал и методы

     В исследовании участвовали 33 пациента (44 глаза), из них 15 мужчин, 18 женщин. Средний возраст пациентов составил 65±11 (51-87). Операция факоэмульсификации катаракты производилась через тоннельный роговичный разрез 2,75 мм, капсулорексис 5,0-5,5 мм. Во всех случаях в капсульный мешок была имплантирована модель AcrySof Natural SN60AT (Alcon Lab.).

    Через 6 мес. после операции производилась оценка остроты зрения вдаль (по Snellen'у), острота зрения вблизи (по Сивцеву-Головину) при коррекции вдаль. Измерялась минимальная аддидация положительными линзами для достижения остроты зрения 0,5 вблизи (L=35 см) и острота зрения вдаль с этой коррекцией (NCDVA). Оценивались диаметр зрачка и амплитуда движения ИОЛ (Visante OCT, Karl Zeiss) в условиях покоя аккомодации, при естественном аккомодационном напряжении, после инстилляции мидриацила 1,0%, а также пилокарпина 1,0%. Производилось исследование аккомодации при зрении вдаль и вблизи путем последовательной дефокусировки на фороптере линзами от +4,0 до -4,0 дптр.

    Критериями исключения в данном исследовании были интра- и послеоперационные осложнения, сопутствующий диагноз глаукомы, помутнения капсулы хрусталика, роговичный астигматизм ≥1,5 дптр, послеоперационная острота зрения вдаль без коррекции не менее 0,7, с коррекцией – не менее 0,8.

    Результаты

    В ходе исследования в условиях естественного напряжения аккомодации и при медикаментозном расширении и сужении зрачка не выявлено достоверно значимого движения ИОЛ (0,001±0,04 μm, P=0,93; 0,03±0,05 μm, P=0,003 и -0,09±0,17 μm, P<0,005 соответственно) (рис. 1). Однако в ряде случаев таковое зарегистрировано, но линзы при одинаковых условиях зачастую двигались разнонаправлено. Так, при инстилляции пилокарпина 15 ИОЛ остались неподвижны, 21 в той или иной степени сместились кпереди, а в 8 случаях отмечалось незначительное смещение кзади.

     Среди факторов, которые могли бы повлиять на аккомодационное движение ИОЛ, были выбраны возраст пациента, глубина передней камеры, длина переднезадней оси глаза и преломляющая сила ИОЛ. Однако ни с одним из факторов не установлено значимой корреляции (табл. 1).

    Около одной трети глаз (n=15, 34,1%) при исследовании остроты зрения вблизи с коррекцией вдаль острота зрения оказалась 0,5 и выше. После инстилляции пилокарпина такое зрение получили более половины (n=24, 54,5%) при среднем диаметре зрачка 2,07±0,37 мм (P =0,0013). В условиях мидриаза зрение вблизи ухудшалось (рис. 2).

    Минимальная аддидация, при которой корригированные вдаль пациенты достигают остроты зрения 0,5 вблизи, также зависела от диаметра зрачка. При естественном напряжении следовало добавлять в среднем 0,91±0,58 дптр, при медикаментозном миозе – 0,62±0,57 дптр и в условиях мидриаза – 1,24±0,82 дптр.

    При минимальной аддидации острота зрения вдаль не менее 0,5 была получена на 29 глазах (65,9%), а в условиях миоза – на 40 (90,9%) (P<0,005) (рис. 4). Таким образом, подавляющее число пациентов при наличии узкого зрачка и миопии слабой степени могут не пользоваться очками.

    На рисунке 5 видно, что кривая дефокуса для близи пересекает аналогичную кривую для дали в точке, которой соответствует миопическая рефракция около 1,25 дптр и острота зрения 0,4.

    Наш собственный опыт показывает, что миопия слабой степени около 0,75 дптр является наиболее комфортной рефракцией для пациентов, особенно пожилых людей. Как бы врач ни пытался объяснять до операции, что в случае эмметропии скорее всего будет необходимость в ношении очков для чтения, пациент ожидает большего и после операции нередко, при отсутствии достаточного зрения вблизи, высказывает претензии.

    Описанный нами подход не нов, но когда во врачебной практике возросли ожидания пациентов, их информированность и требования к качеству жизни, а в современной хирургии катаракты появилась возможность точнее прогнозировать рефракцию, врач обязан предложить весь имеющийся арсенал средств.

    Выводы

    • Диаметр зрачка – основной механизм псевдоаккомодации.

    • AcrySof Natural практически неподвижна при естественном напряжении аккомодации, амплитуда ее движения при медикаментозном сужении/расширении зрачка минимальна.

    • Не выявлено достоверной корреляции между амплитудой движения ИОЛ и возрастом пациента, ПЗО, ПК и силой ИОЛ.

    • Для большинства пациентов в послеоперационном периоде миопия слабой степени (0,75-1,0 дптр) позволяет не пользоваться очками для чтения и для дали.


Страница источника: 141
Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Занимательная аккомодологияЗанимательная аккомодология

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Заболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторонЗаболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторон

Интересное об известномИнтересное об известном

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

«Живая» хирургия в рамках XVI Всероссийской конференции с международным участием «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии»«Живая» хирургия в рамках XVI Всероссийской конференции с ме...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Секундо В. Трансплантация рефрактивной лентикулы  используя VisuMax как способ лечения осложнений операции Lasik. ВидеопрезентацияСекундо В. Трансплантация рефрактивной лентикулы  используя ...

Симпозиум компании «Алкон» с демонстрацией показательных операцийСимпозиум компании «Алкон» с демонстрацией показательных операций

Осложненная катаракта: особенности хирургии и фармакотерапииОсложненная катаракта: особенности хирургии и фармакотерапии

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии XVI Всероссийская конференция с  международным участием Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Бактериальные инфекции глаза: взгляд офтальмолога и офтальмохирургаБактериальные инфекции глаза: взгляд офтальмолога и офтальмо...

Офтальмология: диагностика проблем, пути решенияОфтальмология: диагностика проблем, пути решения

Глаукома:теория и практика. Новый взглядГлаукома:теория и практика. Новый взгляд

Актуальные вопросы в лечении и профилактике ВМДАктуальные вопросы в лечении и профилактике ВМД

Современные аспекты и новые возможности ОКТСовременные аспекты и новые возможности ОКТ

Патология глазной поверхности и глаукома. Новые возможности и новые перспективы в решении «старых» проблемПатология глазной поверхности и глаукома. Новые возможности ...

Новейшие достижения в офтальмологииНовейшие достижения в офтальмологии

X Съезд офтальмологов России X Съезд офтальмологов России

Иммуномодулирующая и противовирусная терапия при лечении воспалительных заболеваний глаз различной этиологииИммуномодулирующая и противовирусная терапия при лечении вос...

«Нова Медика»: новые горизонты офтальмологии«Нова Медика»: новые горизонты офтальмологии

Рейтинг@Mail.ru