Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Оптимизация сроков хирургии катаракты на глазах с первичной глаукомой


1Тамбовский филиал «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии»

    Сочетание катаракты с глаукомой встречается в 7-81% случаев [1]. Richburg F.A. и Hugo S.S. [8] определили, что толщина катарактальных хрусталиков составляла в среднем 5,32±0,67 мм, при колебаниях от 3,23 до 6,91 мм. Результаты многочисленных исследований показали, что на глаукомных глазах толщина хрусталика больше, по сравнению с аналогичными по возрасту группами с нормальным офтальмотонусом [3, 6]. Увеличение толщины хрусталика характерно, прежде всего, для пациентов с закрытоугольной глаукомой. Сведения о частоте глаукомы нормального давления среди больных с первичной открытоугольной глаукомой разноречивы и колеблются в пределах 10-50%. По данным Московского городского глаукомного центра на базе ГКБ № 15, в 1998 г. частота нормотензивной глаукомы среди 285 больных с первичной открытоугольной глаукомой составила 7,2%. Особенности течения нормотензивной глаукомы характеризуются тем, что при нормальном или низком ВГД имеется высокий фактор риска глаукомной оптической нейропатии [4]. Поскольку при нормотензивной глаукоме показатели ВГД не информативны, оценка динамики заболевания может проводиться только на основании данных компьютерной периметрии и ОКТ, т.е. методов, требующих определенной прозрачности оптических сред глаза.

    Катарактальные хрусталики больных глаукомой отличаются клиническими и морфологическими особенностями, касающимися всех структур, и, прежде всего, передней и задней капсул. Наблюдения показывают, что задняя капсула хрусталика у больных глаукомой имеет слабую прочность, истончение, вплоть до появления в ней разрывов. Это наблюдается у больных, ранее перенесших фистулизирующую операцию [2].

    Таким образом, литературные данные убедительно свидетельствуют о частом сочетании катаракты и глаукомы, о наличии особенностей развития катаракты на глаукомных глазах и о взаимном влиянии двух патологических процессов. На сегодняшний день также очевидно, что для адекватной диагностики и динамического наблюдения за течением глаукомного процесса необходимы не столько контроль ВГД, сколько оценка морфологических и функциональных изменений сетчатки и зрительного нерва, т.е. компьютерная периметрия и оптическая когерентная томография. Однако наличие катаракты затрудняет, а порой делает невозможным применение этих методов обследования, что создает угрозу неконтролируемой прогрессии глаукомной оптической нейропатии (ГОН) и безвозвратной потери зрения в глазах с сочетанием катаракты и глаукомы.

    Цель – определить оптимальные сроки хирургии катаракты на глазах с первичной глаукомой с учетом необходимости динамического контроля за глаукоматозной оптической нейропатией с использованием современных инструментальных методов.

    Материал и методы

    Для реализации цели данной работы проводилось исследование остроты зрения у пациентов с осложненной катарактой и оперированной или компенсированной глаукомой, при которой было возможно проведение обследования на лазерном ретинотомографе HRT II. Отбирались пациенты с остротой зрения 0,1 и выше. Мужчин было 18, женщин – 26 пациентов. Открытоугольная глаукома I стадии наблюдалась в 20 случаях, II стадии – в 16 случаях, III стадии – в 6 случаях. Пациентов с закрытоугольной глаукомой было 2 глаза. Из них количество пациентов с компенсированной глаукомой с помощью гипотензивных препаратов составляло 33 глаза, с декомпенсированной глаукомой – 11 глаз.

    У всех пациентов, которые были обследованы с целью определения параметров ДЗН, роговица была прозрачна. Глубина передней камеры составляла в среднем 2,81±0,72 мм, толщина хрусталика составляла 3,84±0,85 мм. Помутнения под задней капсулой хрусталика наблюдались в 10 глазах (23%), в корковом слое – 16 (36%), в ядре – 6 (14%), диффузные помутнения – в 12 (27%) глазах.

    Для определения минимальной остроты зрения, при которой возможно проведение исследований компьютерных полей зрения, проанализированы результаты исследований 37 пациентов с осложненной катарактой и компенсированной глаукомой. Отбирались пациенты с остротой зрения от 0,1 и выше. Мужчин было 16, женщин – 21 пациент. Открытоугольная глаукома I стадии наблюдалась в 3 глазах, II стадии – в 16, III стадии – в 18 глазах, из них количество пациентов с компенсированной глаукомой с помощью гипотензивных препаратов составляло 26 глаз, с оперированной глаукомой – 11 глаз, с закрытоугольной глаукомой было 2 глаза.

    У двух пациентов, которые были обследованы с целью определения параметров компьютерных полей зрения, наблюдалось старое помутнение роговицы. Глубина передней камеры составляла в среднем 3,08±0,64 мм, толщина хрусталика составляла 4,56±0,78 мм. Помутнения под задней капсулой хрусталика наблюдались в 12 глазах (32%), в корковом слое – 8 (21 %), в ядре – 17 глазах (47%).

    Наиболее сложным вопросом являлось определение предельной остроты зрения, при которых возможна детальная прямая и обратная офтальмоскопия. Здесь наблюдалась прямая зависимость не только от прозрачности оптических сред, но и от величины зрачка с максимальным мидриазом. Проведен анализ 84 произвольно отобранных пациентов с осложненной катарактой и оперированной или компенсированной глаукомой, которые были обследованы при помощи прямой и обратной офтальмоскопии. Мужчин было 41, женщин – 43 пациента. Открытоугольная глаукома I стадии наблюдалась в 6 глазах, II стадии – в 49, III стадии – в 29 глазах. Из них количество пациентов с компенсированной глаукомой с помощью гипотензивных препаратов составляло 53 глаза, с оперированной глаукомой – 31 глаз. С открытоугольной глаукомой было исследовано – 75 глаз, с закрытоугольной – 9 глаз.

    Узкий, ригидный зрачок II и III степени наблюдался в 46 глазах, причем II степени – в 27 глазах, III степени – в 21 глазу.

    Результаты

    По данным наших исследований минимальная острота зрения, при которой возможно получение изображения ДЗН при помощи конфокальной лазерной сканирующей офтальмоскопии на лазерном ретинотомографе HRT II для анализа его параметров, составляет 0,29±0,14.

    Анализ полученных данных показал, что исследование на автоматическом сферопериметре с регистрацией результатов стандартной автоматизированной периметрии возможно у пациентов с минимальной остротой зрения 0,2 и выше.

    Проведенное исследование позволило определить, что прямая или обратная офтальмоскопия с широким зрачком возможна при минимальной остроте зрения, равной 0,05-0,1. При наличии ригидного зрачка II, III степени, для проведения офтальмоскопии через узкий зрачок требовалась большая прозрачность оптических сред, обеспечивающая остроту зрения 0,1-0,2.

    Обсуждение

    Проведенные исследования показали, что при остроте зрения ниже 0,3 начинает теряться контроль врача за состоянием диска зрительного нерва и сетчатки. Это особенно опасно при глаукоме низкого давления, когда значения ВГД, укладывающиеся в возрастную норму, успокаивают офтальмолога, давая ему ложные надежды на стабилизацию глаукомного процесса. Осмотр пациента один раз в три месяца или полгода явно недостаточен, если не проводится детальное обследование состояния ДЗН и сетчатки на HRT, детальная офтальмоскопия, исследование полей зрения на компьютерном сферопериметре. Суточные колебания ВГД могут скрадывать его повышение и у пациентов с обычным глаукомным процессом, что приводит к его дальнейшему развитию. Отказ от хирургического вмешательства по поводу глаукомы мотивируется стабилизацией ВГД, отказ от хирургического лечения катаракты – нежеланием риска при достаточно высокой остроте зрения. Все эти факторы приводят к прогрессированию глаукомной оптической нейропатии, снижению качества жизни глаукомного больного и ухудшению прогноза операции. С другой стороны, известно, что глаукома характеризуется ухудшением оттока ВГЖ за счет увеличения толщины хрусталика и смещением вперед иридохрусталиковой диафрагмы, прогрессированию дистрофических изменений передней и задней капсулы, а также связочного аппарата хрусталика, увеличению ригидности зрачка, что заставляет проводить операцию экстракции катаракты с имплантацией ИОЛ в гораздо худших условиях. Основной метод экстракции катаракты на глаукомных глазах – это, несомненно, факоэмульсификация. В Тамбовском филиале 96% всех операций экстракции катаракты на глаукомных глазах проводится методом ФЭК. Чего же мы боимся, отказывая пациенту в ранней факоэмульсификации катаракты на глаукомном глазу? Прежде всего, риска операционных и ранних послеоперационных осложнений. И действительно, глаукома, пожилой возраст, наличие таких сопутствующих заболеваний, как атеросклероз, сахарный диабет, миопия являются факторами риска развития экспульсивной геморрагии [5]. По данным литературы [7], несостоявшаяся экспульсивная геморрагия встречается в 1,2% случаев при плановой ЭЭК и в 0,81% случаев при ФЭК, особенно если она сопровождается пролапсом радужки. Першин К.Б. [5] отмечает несостоявшуюся экспульсивную геморрагию в семи случаях (0,028%) на 25000 факоэмульсификаций. Автор отмечает, что у всех удалось сохранить зрительные функции, а у пяти из них остроту зрения 0,2 и выше. В Тамбовском филиале МНТК «Микрохирургия глаза» с 2006 по 2010 гг. проведено 21294 факоэмульсификаций, при этом супрахориоидальное кровоизлияние наблюдалось на 8 глазах, что составило 0,037%.

    Выводы

    1. При сочетании катаракты и глаукомы динамический контроль за глаукомной оптической нейропатией при помощи конфокальной лазерной сканирующей офтальмоскопии возможно осуществлять при остроте зрения 0,29±0,14 и выше.

    2. Острота зрения 0,2 и выше обеспечивает получение достоверных данных при компьютерной периметрии на глазах с сочетанием катаракты и глаукомы.

    3. Прямая или обратная офтальмоскопия с широким зрачком возможна при минимальной остроте зрения, равной 0,05-0,1. При наличии ригидного зрачка II, III степени для проведения офтальмоскопии требовалась большая прозрачность оптических сред, обеспечивающая остроту зрения 0,1-0,2.

    4. Отсутствие возможностей адекватного контроля за развитием ГОН при сочетании катаракты и глаукомы является показанием к ФЭК с имплантацией ИОЛ при максимальной корригированной остроте зрения не ниже 0,25-0,3.

    5. Проведение факоэмульсификации катаракты на глаукомных глазах позволяет свести риск возникновения экспульсивной геморрагии до минимума.


Страница источника: 118

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Занимательная аккомодологияЗанимательная аккомодология

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Заболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторонЗаболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторон

Интересное об известномИнтересное об известном

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru