Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Изучение лечебных возможностей ранней поэтапной ферментно-лазерной терапии фибринозного экссудата у больных после факоэмульсификации возрастной катаракты с имплантацией ИОЛ


1Хабаровский филиал «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии»
2Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения Министерства здравоохранения Хабаровского края

    Современные технологии хирургии возрастной катаракты (ВК) обеспечивают ареактивное течение раннего послеоперационного периода и высокие зрительные функции более чем в 90% оперированных глаз [7, 8], однако полностью не исключают возможности возникновения реактивного воспаления с отложениями фибринозного экссудата в области зрачка и на поверхности ИОЛ.

    По данным разных авторов, фибринозные экссудативные реакции после экстракции катаракты с имплантацией ИОЛ встречаются в 0,3-34% случаев и представляют серьезную угрозу для возникновения осложнений в отдаленном послеоперационном периоде и ухудшения остроты зрения [1, 3, 9].

    Проблема максимально раннего устранения фибринозного экссудата в артифакичных глазах не решена до настоящего времени, поэтому поиски эффективных методов лечения данного осложнения продолжаются.

    В последние годы предпринимаются попытки ускорить процесс рассасывания фибриновых сгустков в зрачковой области и средах глаза при внутриглазном воспалении и кровоизлияниях путем YAG-лазерной фрагментации [3, 6, 9, 10], однако широкое применение данной методики сдерживает высокий риск активации воспалительной реакции и повышения внутриглазного давления после проведенного лечения. Основным способом профилактики данных осложнений является уменьшение количества и энергии лазерных импульсов.

    В то же время нам представилось целесообразным использовать препарат «Гемаза» – рекомбинантный активатор плазминогена урокиназного типа, который способен лизировать фибриновые сгустки перед проведением лазерной терапии для усиления эффективности последней [2-5].

    Цель – изучение эффективности поэтапного применения гемазы и YAG-лазера в лечении фибринозного экссудата при воспалительной реакции глаза после факоэмульсификации возрастной катаракты с имплантацией ИОЛ.

    Материал и методы

    Объектом клинического наблюдения явились 15 пациентов с выраженным фибринозным экссудатом в проекции зрачка и на поверхности ИОЛ, который появился через сутки после удаления ВК. Всем больным была выполнена факоэмульсификация катаракты (ФЭК) через роговичный разрез 2,2 мм на аппарате Stellaris (B&L, США) с имплантацией ИОЛ моделей Aqua Sense (Rumеx, США), Acrysof Natural (Alcon, США) и MI-60 (B&L, США). Возраст оперированных пациентов варьировал от 59 до 72 лет (в среднем 65±4,4 года). Острота зрения в день выявления фибринозного экссудата после ФЭК у 7 пациентов была крайне низкой и соответствовала правильной светопроекции, у 8 пациентов острота зрения составила 0,005-0,03 (в среднем в группе – 0,01±0,007). Послеоперационное ведение больных включало максимальную медикаментозную терапию – кортикостероиды, антибиотики в виде инстилляций, субконъюнктивальных инъекций и внутривенного введения, а также инстилляции мидриатиков и нестероидных противовоспалительных средств.

    После исчезновения кератопатии и воспалительной клеточной взвеси во влаге передней камеры (ПК) всем пациентам проводили фрагментацию фибриновых отложений в проекции зрачка и на поверхности ИОЛ с использованием лазера Visulas YAG II plus (Carl Zeiss, Германия). Для решения поставленной в исследовании цели больные с фибринозной экссудативной реакцией после ФЭК с имплантацией ИОЛ были поделены на 2 группы исследования.

    В 1 группу нами было включено 8 пациентов, которые до проведения лазерного лечения дополнительно получали ежедневно в течение 4-5 дней парабульбарные инъекции по 5000 ЕД гемазы. Остальные 7 больных составили 2 группу, в лечение которых до проведения лазерного вмешательства не входили инъекции гемазы.

    Обе группы наблюдения были сопоставимы по возрасту, клиническим особенностям и степени зрелости ВК, исходной остроте зрения до операции, общеклиническому статусу и структуре сопутствующей патологии (p≥0,05). Офтальмологическое обследование до операции и в динамике послеоперационного наблюдения включало: визометрию, биомикроскопию, тонометрию, офтальмоскопию и при необходимости А- и В-методы ультразвукового сканирования. Обследование пациентов в течение 10-14 дней после операции осуществляли ежедневно, затем на протяжении 1 мес. – 1 раз в неделю и последующие 5-6 мес. – ежемесячно.

    Результаты и обсуждение

    Все операции прошли без осложнений и интраоперационных повреждений радужки и задней капсулы хрусталика. На следующий день после ФЭК у всех 15 больных диагностировали появление послеоперационного иридоциклита (III степень воспалительной реакции по С.Н. Федорову, Э.В. Егоровой, 1992). Клиническими признаками воспаления выступали смешанная инъекция глазного яблока, диффузный отек роговицы с десцеметитом, феномен Тиндаля II-III степени и фибринозный экссудат на поверхности ИОЛ и в области зрачка.

    У пациентов в 1 группе исследования на фоне проводимой антибактериальной и противовоспалительной терапии, дополненной парабульбарным введением гемазы, клинические признаки воспаления были полностью купированы в течение 4-5 дней после операции. Было отмечено исчезновение феномена Тиндаля, существенно уменьшилась интенсивность фибринозного экссудата на ИОЛ и в проекции зрачка. В результате применения гемазы рассасывание значительной части фибрина позволило в глазах этих пациентов при проведении YAG-лазерного вмешательства достичь фрагментации оставшегося фибрина и разобщения его адгезивных связей с поверхностью ИОЛ. При этом использовались деликатные параметры энергетического режима: не более 20 импульсов с энергией на выходе 0,8-1,0 мДж. При данном энергетическом режиме, сразу после завершения лазерного воздействия на сгустки фибрина и через сутки после операции, роговица и радужка остались интактными. Через 1-2 суток у всех 8 пациентов 1 группы исследования наступило полное рассасывание фибрина в области зрачка и на поверхности ИОЛ. Ни в одном случае мы не наблюдали сращений радужки с листками передней капсулы хрусталика. Некорригированная острота зрения при выписке пациентов 1 группы исследования из стационара повысилась до 0,5-0,7 (в среднем – 0,59±0,09).

    Через 3 и 6 мес. после поэтапного ферментно-лазерного лечения у всех пациентов 1 группы стабильно сохранялась прозрачность оптических сред глаза. Острота зрения в эти сроки в среднем составила 0,73±0,05 и 0,75±0,07 соответственно. Субъективно было отмечено полное удовлетворение пациентов функциональным результатом операции, выполненной по поводу ВК.

    Менее эффективной оказалась YAG-лазерная терапия у пациентов 2 группы исследования с фибринозным экссудатом после ФЭК с имплантацией ИОЛ, которые не получали парабульбарные инъекции гемазы до YAG-лазерного вмешательства. У этих пациентов, как и в 1 группе исследования, YAG-лазерную терапию проводили на 4-5 день после операции при полном исчезновении инъекции глазного яблока, отека роговицы, опалесценции влаги ПК на фоне противовоспалительной терапии. Однако, в отличие от пациентов 1 группы, к 4-5 дню после ФЭК на глазах всех больных 2 группы вместо рыхлых сгустков фибрина в проекции зрачка и на поверхности ИОЛ выявлялась довольно плотная фибринозная мембрана. Лечебный эффект разрушения этой мембраны был достигнут при использовании более высокого энергетического режима лазерного воздействия: энергия импульса на выходе – 1,2 до 1,5 мДж, количество импульсов – от 20 до 40.

    После YAG-лазерного вмешательства в 5 глазах пациентов 2 группы полностью отсутствовали клинические проявления реактивного синдрома. Через 2-3 суток у них наступила резорбция всех фрагментов фибриновой пленки в области зрачка и на поверхности ИОЛ и повышение остроты зрения до 0,5-0,6. У остальных 2 пациентов этой группы через сутки после YAG-лазерного вмешательства было отмечено появление феномена Тиндаля II степени, выпадение новых нитей и сгустков фибрина на поверхности ИОЛ, что потребовало проведения дополнительных 7-10 инъекций кортикостероидов. При выписке этих больных из стационара, после купирования воспалительной реакции, острота зрения оперированных глаз оставалась низкой (0,05 и 0,1) вследствие наличия на поверхности ИОЛ депозитов организовавшегося фибрина, что существенно затрудняло офтальмоскопию.

    Спустя 3-4 мес. у этих 2 больных зафиксировано наличие задних синехий и вторичной катаракты. После выполнения YAG-дисцизии острота зрения в одном случае повысилась до 0,4, в другом была низкой (0,05) вследствие макулярного отека.

    Выводы

    1. Выполненные исследования показали безопасность и эффективность предлагаемого нами ферментно-лазерного подхода в лечении фибринозного экссудата после ФЭК с имплантацией ИОЛ, основанного на поэтапном проведении энзимотерапии гемазой и YAG-лазерного воздействия на отложения фибрина.

    2. Предварительное введение гемазы перед YAG-лазерным вмешательством у больных с экссудативно-фибринозной реакцией глаза после ФЭК вызывает лизис значительной части фибрина, препятствует стабилизации и организации остатков фибринозного экссудата в проекции зрачка и на поверхности ИОЛ и позволяет использовать для их разрушения щадящий режим лазерного воздействия, исключающий активацию процессов внутриглазного воспаления.

    3. Окончательным клиническим результатом ферментно-лазерного метода в лечении послеоперационного фибринозного экссудата у больных после ФЭК явилось повышение остроты зрения, превышающее в среднем в 1,5 раза аналогичный показатель у пациентов после YAG-лазерного вмешательства без лечения гемазой.


Страница источника: 22
Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Занимательная аккомодологияЗанимательная аккомодология

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Заболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторонЗаболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторон

Интересное об известномИнтересное об известном

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru