Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст
УДК:617.7

О современных требованиях к высшему и последипломному образованию офтальмологов


1Питерком-Сети / МС
2Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова
3Институт физиологии им. И.П. Павлова Российской академии наук

Несмотря на то что в мире и России уже появилось новое современное высокотехнологичное диагностическое и лечебное оборудование, однако использовать его корректно и в полном объеме для борьбы со многими заболеваниями глаз, на наш взгляд, во многом не вполне получается. Причин у вышесказанного, вероятно, три, и все они, по-видимому, объективны [10].

Причина 1. Врачам сегодня катастрофически не хватает знаний «на стыке» в области фундаментальных дисциплин – в первую очередь физики, механики, гидравлики и теории управления. Например, современное высокотехнологичное диагностическое или клиническое оборудование требует серьезных знаний в области прикладной физики, однако даже обязательный вступительный экзамен по физике в медицинские ВУЗы России на протяжении ряда лет перестал проводиться, а количество выделенных часов на изучение в медицинском ВУЗе фундаментальных законов природы (физики и биомеханики) предельно сокращено. Однако новые технологии всегда требуют адекватных специалистов. Парадоксально, что мы сегодня имеем наисовременнейшее диагностическое и клиническое оборудование, но для того, чтобы полноценно работать на нем, у нас, в ряде случаев, нет по-настоящему подготовленных высококвалифицированных кадров.

Например, согласно требованиям Программы, утвержденной Минздравом России в 2002 г., на первом курсе в течение 279 часов изучаются физика, биофизика, медицинская аппаратура, элементы высшей математики и теории вероятностей, основы математической статистики. Цитируем: «Этот лекционный курс включает разделы, которые закладывают фундамент теоретических знаний, необходимых для понимания процессов жизнедеятельности, самоорганизации живых систем, процессов их эволюции и взаимодействия с окружающей средой, вопросы моделирования сложных нелинейных систем на примерах экологической модели, фармакокинетической модели, модели иммунных процессов и др.».

Предполагается, что можно за два месяца научить студента системно мыслить и дать глубокие знания (цитируем) «по основам практически всех современных методов функциональной диагностики, таких, например, как электрография, компьютерная томография, магниторезонансная спектроскопия и других, а также ряда методов лечения в электро-, магнито- и лазеротерапии и т.д.». Такое «клиповое знание фундаментальных основ» не придаст уверенности будущему врачу в его клинической деятельности, что мы сегодня часто наблюдаем на практике, особенно при попытках некоторых наших врачей подтвердить свой медицинский диплом по стандартной процедуре за рубежом.

Стало совершенно очевидно, что невозможность получения необходимых фундаментальных знаний в высшей медицинской школе или во время циклов усовершенствования врачей неотвратимо и достаточно скоро переведет нашу медицину в современных условиях в разряд сообщества, основанного только на вере, а не на знаниях о законах природы. Отсутствие необходимых знаний по фундаментальным дисциплинам приводит к тому, что некоторые офтальмологические публикации имеют серьезные недостатки, связанные как с постановкой задачи, так и с трактовкой результатов исследований в части несоблюдения основных законов механики, т.е. законов природы. И, по сути, сами офтальмологи в этом не виноваты – их реально недоучили. Такое исключительно неблагоприятное положение в части произошедшей за последние десятилетия переустановки акцентов в образовательных программах врачей-офтальмологов надо срочно менять, если мы хотим, чтобы наша страна смогла оставаться конкурентоспособной в этой сфере. Да и инновационное развитие офтальмологии без учета фундаментальных основ, видимо, невозможно.

И хорошо, что первые необходимые шаги уже сделаны. Согласно приказу Минобрнауки РФ № 86 от 24.01.2011 г. «О внесении изменений в перечень вступительных испытаний в образовательные учреждения высшего профессионального образования, имеющие государственную аккредитацию» физика опять внесена в перечень экзаменационных дисциплин. Практическая организации кафедры офтальмологии на факультете «Фундаментальной медицины» в МГУ (2007) и более углубленное изучение фундаментальных дисциплин на лечебном факультете в СПбГУ (2005), а также первое в нашей новейшей истории появление механиков, например, в числе сотрудников Самарского НИИ глазных болезней (директор – проф. А.В. Золотарев), ярко демонстрируют тенденцию: в современной офтальмологии необходим синергетический междисциплинарный подход с использованием опыта специалистов разных областей знаний. Насущную необходимость такого подхода, на наш взгляд, уже хорошо прочувствовали руководители большинства офтальмологических школ постсоветского пространства. Как показала многолетняя практика обучения клинических ординаторов в Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования (ГОУ ДПО СПбМАПО), врачи-выпускники из Санкт-Петербургского государственного университета или Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, фактически имеющие за плечами системное университетское образование, значительно превосходят по своему клиническому мышлению выпускников медицинских вузов.

В связи с вышеизложенным, отметим относительно высокую популярность у офтальмологов начиная с 1998 года уже международных конференций по «биомеханике глаза», проводимых с нашим участием на базе МНИИ ГБ им. Гельмгольца. Понятие «биомеханика глаза» практически прочно вошло сегодня в научную офтальмологическую среду. Нам представляется, что не за горами появление в списках рецензентов и в редколлегиях научных офтальмологических журналов, а также и в штате ведущих офтальмологических и исследовательских центров РФ офтальмомехаников высокого уровня. Такие специалисты способны не только заметить и исключить ошибки при постановке и трактовке результатов экспериментальных и клинических исследований, но и обеспечить их адекватность фундаментальным законам природы. То есть дать возможность получить практически быстрый и реальный инновационный эффект и сэкономить денежные средства, выделяемые на исследования, поскольку снизится число ошибок при постановке задачи исследования.

Отметим, что количество офтальмологов, имеющих хорошее образование в области фундаментальных наук и способных ставить задачи клинических исследований адекватно законам механики, за последние 10 лет, по нашим наблюдениям, явно увеличилось. Уже есть примеры и в России, когда свое первое высшее медицинское образование врачи направленно дополняют фундаментальными знаниями в области физики и механики за счет второго высшего образования. Именно поэтому сегодня подготовка офтальмологов, например, в Германии проводится, в том числе, и на базе крупных технических университетов, таких, например, как Мюнхенский технический университет, что позволяет дать врачу необходимое фундаментальное образование при общем сроке обучения 5-7 лет. Заметим в связи с этим, что программа последипломного образования в РФ для современного врача-офтальмолога должна иметь обязательный раздел «Физические основы оборудования для диагностики и лечения» (не менее 25 часов), что уже реализовано на сертификационных циклах кафедры офтальмологии в СПбМАПО (сегодня – Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова), где также читается и новейший подраздел «Физиология глаза» (16 часов).

Непростой вывод, который следует сделать, однозначен: произошедшее в СССР выделение медицинских факультетов из общеобразовательных университетов в самостоятельные высшие медицинские учебные заведения было системной ошибкой, которую в современных условиях необходимо, безусловно, исправлять.

Примеров, когда самообразование в фундаментальных разделах науки, а также привлечение к исследованиям специалистов из сопредельных областей знаний помогало достичь высоких вершин в физиологии или медицине, в истории достаточно: Г. фон Гельмгольц (физик, механик), нобелевские лауреаты А. Гульстранд (увлекался механикой, мечтал о карьере инженера) и И.И. Мечников (окончил легендарный Харьковский общеобразовательный университет), И.М. Сеченов (военный инженер), В.И. Козлов (военно-морской инженер), А.И. Симановский (инженер-ракетчик), а также ряд отечественных офтальмологов и «по сути и духу» биофизиков: В.В. Волков, Л.И. Балашевич, В.М. Малов, А.А. Рябцева, Э.В. Бойко и ныне ушедшие Т.И. Ерошевский, А.П. Нестеров, С.Н. Федоров, А.И. Горбань, Ю.З. Розенблюм и А.М. Шамшинова.

Причина 2. Причина, не позволяющая, на наш взгляд, уйти от явных ошибок при офтальмологических исследованиях – это отсутствие общепринятых представлений о физиологии взаимосвязанной работы внутриглазных систем. До настоящего времени в мире отсутствует, насколько нам известно, монография или серьезный основополагающий учебник по «физиологии глаза». Отдельные отрывочные сведения о работе систем глаза получены, как правило, 50 и более лет назад, не сведены системно в единую физиологическую концепцию, а многотомные руководства полны противоречий и недомолвок. Например, даже вопрос о парасимпатической или симпатической иннервации порций цилиарной мышцы оказался настолько запутан многочисленными исследованиями, что полярность мнений разных авторов в этом фундаментальном вопросе можно охарактеризовать не иначе, как «физиологический завал» [6]. Изложенное говорит о том, что необходимо направить усилия исследователей, в первую очередь, на раскрытие фундаментальных физиологических процессов в глазу.

Кардиохирург Christiaan Barnard (1922-2001) [1, 13], впервые в мире успешно пересадивший сердце от человека к человеку, в последние годы жизни подчеркивал в многочисленных интервью о необходимости «пересмотреть все наши представления о работе сердца». И он был абсолютно прав, поскольку появилось диагностическое оборудование, позволяющее наблюдать за работой сердца in vivo. Кстати, своим непосредственным учителем, к которому он дважды приезжал в СССР, Chr. Barnard считал Владимира Петровича Демихова (1916-1998) – основоположника мировой кардиохирургии и трансплантологии, имеющего великолепное фундаментальное образование (биологический факультет МГУ им. М.В. Ломоносова). За предложенную в 1954 году технологию маммарно-коронарного шунтирования В.П. Демихов стал лауреатом Госпремии только в 1988 году, когда с помощью этих операций продлевали жизнь руководителям страны. Причем на последнем этапе своей научной деятельности этот выдающийся самоучка особенно подвергался гонениям и умер в Российской Федерации в безвестности и бедности в период «перестройки».

В офтальмологии, на наш взгляд, необходимо «по К. Барнарду» решительно сделать то же самое и коренным образом пересмотреть наши представления о работе глаза. В частности, мы до сих пор находимся в плену мифов о главенстве в глазу трабекулярного, а не увеосклерального пути оттока водянистой влаги (ВВ), не используем на практике базовый принцип регуляторного взаимодействия внутриглазных систем – безусловный приоритет системы управления аккомодацией над системой управления оттоком, не понимаем главного физиологического предназначения стекловидной камеры и плохо представляем себе, какой процент от суммарного оттока водянистой влаги попадает в нее через хрусталик, не понимаем функциональной роли склеры в регуляции объема глаза и уровня ВГД, а также то, какой процент оттока ВВ дренирует сквозь структуры склеры в норме и при патологии [2-7, 9, 10,14-16]. Этот перечень можно продолжать бесконечно, но ясно одно: без решения ряда фундаментальных вопросов корректно проработать патофизиологию ряда заболеваний глаз до уровня создания обобщенной теории невозможно.

Причина 3. Эта причина вытекает из первой и связана с методическими и инструментальными погрешностями офтальмологических измерений. Не учет этих погрешностей – это еще один из многочисленных рифов, который придется преодолеть офтальмологии. Из всего моря научных статей или диссертаций по офтальмологии нам известно не более десятка, в которых хоть как-то учитываются погрешности измерений. Приведем пример: погрешности измерений ВГД составляют, по разным оценкам, от 25 до 60% [4, 9], т.е. мы должны объективно фиксировать в истории болезни не цифру тонометрического ВГД, например, 28,6 мм рт.ст. (при принадлежности пациента в молодости к высокой зоне истинного ВГД по А.П. Нестерову – 17-21 мм рт.ст.), а обязательно прибавлять к ней погрешность измерений не менее ±25%, что дает в итоге 26,8±6,7 мм рт.ст. (не путать с РАЗБРОСОМ полученных данных, которые мы так любим указывать в научных статьях «для убедительности», не понимая, что этим мы низводим сам факт измерений до абсурда!). Такая метрологическая «арифметика» переводит вышеуказанное повышенное тонометрическое ВГД у пациента в разряд или высокой нормы (26,8 – 6,7 = 20,1 мм рт.ст.), или офтальмогипертензии (26,8 + 6,7 = 33,5 мм рт. ст.), причем оба эти заключения будут объективно правомерны! В технике погрешность измерений в эксперименте не должна превышать 2%, иначе полученные результаты не могут считаться заслуживающими доверия.

Отсутствие «метрологической культуры» в современной медицине во многом превращает так называемую «доказательную медицину», как это не горько слышать, в «филькину грамоту» или религию. О том, что и как мы некорректно измеряем или трактуем, можно написать многотомную монографию. Сегодня стало окончательно ясно, что не учет погрешностей измерений в клиническом эксперименте, как методических, так и инструментальных, не только не позволяет провести сравнение разных способов измерения [8], но и зачастую не дает возможности объективно считать полученные результаты доверительно достоверными. Первые офтальмологические публикации в этом направлении уже есть: это работы проф. А.А. Шпака с соавт. [12].

Таким образом, для эффективного использования высокотехнологичного офтальмологического оборудования необходимо ускоренно расширять уровень базовых знаний офтальмологов в области фундаментальных дисциплин.


Страница источника: 23
Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Занимательная аккомодологияЗанимательная аккомодология

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Заболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторонЗаболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторон

Интересное об известномИнтересное об известном

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

«Живая» хирургия в рамках XVI Всероссийской конференции с международным участием «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии»«Живая» хирургия в рамках XVI Всероссийской конференции с ме...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Секундо В. Трансплантация рефрактивной лентикулы  используя VisuMax как способ лечения осложнений операции Lasik. ВидеопрезентацияСекундо В. Трансплантация рефрактивной лентикулы  используя ...

Симпозиум компании «Алкон» с демонстрацией показательных операцийСимпозиум компании «Алкон» с демонстрацией показательных операций

Осложненная катаракта: особенности хирургии и фармакотерапииОсложненная катаракта: особенности хирургии и фармакотерапии

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии XVI Всероссийская конференция с  международным участием Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Бактериальные инфекции глаза: взгляд офтальмолога и офтальмохирургаБактериальные инфекции глаза: взгляд офтальмолога и офтальмо...

Офтальмология: диагностика проблем, пути решенияОфтальмология: диагностика проблем, пути решения

Глаукома:теория и практика. Новый взглядГлаукома:теория и практика. Новый взгляд

Актуальные вопросы в лечении и профилактике ВМДАктуальные вопросы в лечении и профилактике ВМД

Современные аспекты и новые возможности ОКТСовременные аспекты и новые возможности ОКТ

Патология глазной поверхности и глаукома. Новые возможности и новые перспективы в решении «старых» проблемПатология глазной поверхности и глаукома. Новые возможности ...

Новейшие достижения в офтальмологииНовейшие достижения в офтальмологии

X Съезд офтальмологов России X Съезд офтальмологов России

Иммуномодулирующая и противовирусная терапия при лечении воспалительных заболеваний глаз различной этиологииИммуномодулирующая и противовирусная терапия при лечении вос...

«Нова Медика»: новые горизонты офтальмологии«Нова Медика»: новые горизонты офтальмологии

Рейтинг@Mail.ru